骨科手術(shù)與靜脈血栓預(yù)防

關(guān)于骨科手術(shù)與靜脈血栓預(yù)防第1頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月國內(nèi)骨科專家的多方努力2004年3月起，中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會組織國內(nèi)50多位骨科專家對骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)病率、危險因素、預(yù)防策略等16個子課題進(jìn)行調(diào)研，參考ACCP7指南等大量國內(nèi)外文獻(xiàn)，起草了《預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議（草案）》2009年6月，《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓預(yù)防指南》出爐。邱貴興，戴尅戎，楊慶銘等，預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議，中華骨科雜志，2005，25：636-640第2頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月2009《指南》正文部分主要改動一、危險因素部分更新ACCP-8的DVT發(fā)生率二、骨科大手術(shù)DVT預(yù)防部分

1．增加利伐沙班的作用特點

2．更新藥物預(yù)防的注意事項

3．增加基本預(yù)防

4.增加骨科大手術(shù)圍手術(shù)期DVT預(yù)防三、修訂骨科大手術(shù)DVT預(yù)防方案

1．DVT預(yù)防開始時間

2．DVT預(yù)防持續(xù)時間第3頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月2009《指南》附表主要改動修改VTE臨床決策規(guī)則簡化DVT臨床診斷流程簡化PE臨床診斷流程第4頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月骨科大手術(shù)本《指南草案》特指 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR） 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR） 髖部骨折手術(shù)（HFS）下肢大的組織修復(fù)手術(shù)；關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等脊柱手術(shù)（目前暫不歸入指南中）第5頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月深靜脈血栓形成-肺栓塞

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一個需要整體理解的概念靜脈血栓栓塞癥（Venousthromboembolism，VTE）深靜脈血栓形成（Deepvenousthrombosis，DVT）肺血栓栓塞癥（Pulmonarythromboembolism，PTE）

VTE=DVT+PTEDVT與PTE在發(fā)病上的一致性

—同一疾病在不同階段不同部位的表現(xiàn)第6頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月DVT與PE的聯(lián)系第7頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月血栓發(fā)生部位

下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈第8頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月血栓形成后果少數(shù) 自行消融或局限于發(fā)生部位大部分 擴(kuò)展至整個肢體深靜脈主干

不及時診斷和處理 血栓形成后遺癥影響生活和工作質(zhì)量少數(shù) 并發(fā)肺梗塞（pulmonaryembolism，PE） 后果嚴(yán)重甚至死亡圍手術(shù)期對高危患者采取有效預(yù)防措施重視第9頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)肺梗塞死亡率極高；教訓(xùn)深刻；終身難忘！第10頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月DVT形成后綜合征第11頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率極高術(shù)式DVT*PE總發(fā)生率%近端發(fā)生率%總發(fā)生率%致命性%THR45-5723-360.7-300.1-0.4TKR40-849-201.8-70.2-0.7髖骨骨折術(shù)36-6017-364.3-243.6-12.9術(shù)式DVT(%)PE(%)總發(fā)生率近端發(fā)生率總發(fā)生率致命性%THR42-5718-360.9-280.1-2.0TKR41-855-221.5-100.1-1.7髖骨骨折46-6023-303-110.3-7.5ACCP-7ACCP-8第12頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月GeertsWH,PineoGF,HeitJA,etal.Preventionofvenousthromboembolism.Chest2004;126:340S骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞的危害ACCP統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：接近10%的院內(nèi)死亡由肺動脈栓塞(PE)所致VTE患者住院期間死亡率為12％，1年內(nèi)死亡率為29％－34％第13頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月亞洲骨科大手術(shù)后DVT發(fā)病率2002.7-2003.3 亞洲19個中心407例患者

THR175例（43.0%）TKR136例（33.4%） 髖部骨折手術(shù)96例（23.6%） 其中278例（77.6%）靜脈造影入選中心中國：北京協(xié)和、北大人民、上海六院 韓國、馬來西亞、菲律賓、臺灣、印尼、泰國結(jié)果128例患者（43.2%）發(fā)生DVTAIDA研究第14頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月國內(nèi)

邱貴興等報道THA及TKA術(shù)后DVT發(fā)生率 低分子肝素預(yù)防組術(shù)后發(fā)生率11.8%(8/68)

未預(yù)防組術(shù)后30.8%(16/52)

兩組術(shù)后下肢DVT發(fā)生率有明顯差異(P0.05)

余楠生等報道2001~2005

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率20.6%(83/402)

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率58.2%(109/187)

第15頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月骨科大手術(shù)是VTE高危因素低度危險

手術(shù)<30分鐘無危險因素＜40歲中度危險

手術(shù)<30分鐘有危險因素＜40歲

無危險因素40～60歲手術(shù)>30分鐘無危險因素＜40歲高度危險

手術(shù)<30分鐘有危險因素＞60歲手術(shù)>30分鐘有危險因素（既往VTE

病史，腫瘤，高凝狀態(tài)）40～60歲極高危

手術(shù)>30分鐘有多項危險因素（既往VTE

病史、腫瘤、高凝狀態(tài)）＞40歲髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)髖部骨折手術(shù)重度創(chuàng)傷脊髓損傷骨科大手術(shù)均為高危以上第16頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月骨科大手術(shù)患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術(shù)）均為VTE極高危人群流行病學(xué)調(diào)查證實亞洲骨科大手術(shù)患者具有很高的DVT發(fā)生率骨科大手術(shù)患者必需常規(guī)預(yù)防DVT第17頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月第18頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月第19頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防

臨床上尚不能根據(jù)DVT的臨床、遺傳、生化、免疫等預(yù)測高危病例還不能根據(jù)個體危險因素對患者進(jìn)行預(yù)防現(xiàn)階段應(yīng)對所有下肢大型骨科手術(shù)患者進(jìn)行積極預(yù)防患者伴隨的相關(guān)基礎(chǔ)疾病，要請相關(guān)科室配合治療按指南進(jìn)行正規(guī)預(yù)防，還是有發(fā)生PE可能，但如果發(fā)生醫(yī)療糾紛，進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，醫(yī)方可免責(zé)？如術(shù)后出血，醫(yī)方有責(zé)任嗎？預(yù)防是綜合的，藥物不是唯一！第20頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月骨科大手術(shù)DVT預(yù)防方法

基本預(yù)防措施物理預(yù)防藥物預(yù)防第21頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月基本預(yù)防措施

手術(shù)操作應(yīng)輕巧避免靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用術(shù)后抬高患肢鼓勵足趾主動活動深呼吸咳嗽動作盡早下床活動術(shù)中和術(shù)后補液避免脫水而增加血液粘度建議患者改善生活方式戒煙控制血糖血脂建議患者多飲水/飲料戒酒第22頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月物理預(yù)防方法梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（IPC）術(shù)后下肢DVT發(fā)病率足底加壓泵（VFP）第23頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月物理預(yù)防方法特點

利用機(jī)械原理促使下肢V血流加速降低DVT發(fā)病率與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用療效更佳單獨物理預(yù)防適用于合并凝血異常疾病有高危出血因素的患者患肢無法或不適宜物理預(yù)防時可在對側(cè)肢實施預(yù)防第24頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月間歇充氣加壓裝置（IPC）

彈力襪（GCS）

禁忌皮膚條件不好皮炎壞疽近期接受皮膚移植手術(shù)等血管條件不好嚴(yán)重動脈硬化癥或其它缺血性血管病已發(fā)生DVT軟組織條件不好腿部大范圍水腫或由充血性心力衰竭引發(fā)肺部水腫骨骼條件不好腿部嚴(yán)重畸形骨折第25頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月足底靜脈泵（VFP）

禁忌證充血性心力衰竭已出現(xiàn)深靜脈血栓癥血栓(性)靜脈炎或肺部栓塞第26頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月

藥物預(yù)防方法普通肝素低分子肝素

維生素K拮抗劑－－華法林

Xa因子抑制劑間接磺達(dá)肝癸鈉直接利伐沙班第27頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月

重點介紹低分子肝素骨科臨床使用較多磺達(dá)肝癸鈉

利伐沙班新口服抗凝藥第28頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月低分子肝素

(Lowmolecularweightheparin)與普通肝素比較低分子肝素優(yōu)勢較少與血漿蛋白結(jié)合生物利用度接近90%出血并發(fā)癥少安全無需常規(guī)監(jiān)測第29頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月磺達(dá)肝癸鈉

Fondaparinux

高度選擇性Xa因子抑制劑薈萃分析表明較依諾肝素更顯著降低靜脈血栓發(fā)生率安全性相似第30頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月利伐沙班口服

固定劑量與食物和藥物的相互作用少較依諾肝素更顯著降低靜脈血栓發(fā)生率安全性相似

無需監(jiān)測第31頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物預(yù)防

注意事項（一）參閱藥物說明書

第32頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物預(yù)防

注意事項（二）應(yīng)考慮患者的腎功能對于腎功能損害的患者應(yīng)注意LMWH使用劑量磺達(dá)肝癸鈉不適于嚴(yán)重腎損害的患者

第33頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物預(yù)防

注意事項（三）注意預(yù)防椎管周圍血腫椎管周圍血腫雖然少見后果嚴(yán)重行椎管內(nèi)操作（如手術(shù)、穿刺等）后的短時間內(nèi)，應(yīng)注意小心使用或避免使用抗凝藥物(4~6小時）

第34頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物預(yù)防

注意事項（四）對于區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛（腰叢等）應(yīng)注意用藥、停藥時間應(yīng)用預(yù)防量LMWH后術(shù)前12小時停藥；應(yīng)用利伐沙班術(shù)前1天停藥；拔管后4~6小時后給予下次預(yù)防；如果應(yīng)用華法林，建議避免硬膜外麻醉；由于磺達(dá)肝癸鈉半衰期較長，建議在硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛時不使用磺達(dá)肝癸鈉；

第35頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物抗凝絕對禁忌證

出血：如未開始抗凝應(yīng)推遲；如已開始立即停止骨筋膜室綜合征

HIT（heparin-inducedthrombocytopenia，肝素誘發(fā)血小板減少癥）孕婦禁用華法林嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于20，000/uL第36頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物抗凝相對禁忌證

既往顱內(nèi)出血既往胃腸道出血急性顱內(nèi)損害/腫物血小板減少（thrombocytopenia）或凝血障礙（coagulopathy）類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血血小板在20,000-100,000/uL第37頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月DVT預(yù)防的推薦關(guān)節(jié)置換術(shù)

膝關(guān)節(jié)

髖關(guān)節(jié)

髖骨骨折第38頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT預(yù)防（1）手術(shù)12小時前或術(shù)后12～24小時皮下低分子肝素（或術(shù)后4～6小時常規(guī)劑量一半次日增至常規(guī)劑量）或術(shù)后開始調(diào)整劑量的華法林治療目標(biāo)INR(internationalnormalizedratio)2.5

范圍2.0-3.0(正常0.8-1.5)或磺達(dá)肝癸鈉（fondaparinux）術(shù)后6-24h應(yīng)用聯(lián)合用藥增加出血可能性不推薦聯(lián)合用藥第39頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT預(yù)防(2)

物理預(yù)防與藥物聯(lián)合使用藥物禁忌者建議物理預(yù)防不推薦低劑量普通肝素(LDUH)阿司匹林右旋糖酐和IPC單獨使用不鼓勵預(yù)防性置入下腔V（IVC）過濾器第40頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月高出血危險患者VFPIPC

出血危險降低后改為或附加藥物預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防DVT建議（3）

第41頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)12小時前或術(shù)后12～24小時皮下低分子肝素（或術(shù)后4～6小時常規(guī)劑量一半次日增至常規(guī)劑量）或術(shù)后開始調(diào)整劑量的華法林治療目標(biāo)INR(internationalnormalizedratio)2.5

范圍2.0-3.0(正常0.8-1.5)或磺達(dá)肝癸鈉（fondaparinux）術(shù)后6-24h應(yīng)用聯(lián)合用藥會增加出血可能性故不推薦聯(lián)合用藥髖部骨折術(shù)后DVT預(yù)防（1）第42頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月建議自入院始到手術(shù)12小時前用低分子肝素預(yù)防如術(shù)前已用藥物抗凝盡量避免區(qū)域阻滯麻醉（硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔）高出血危險患者VFP/IPC出血危險降低后改為或附加藥物預(yù)防髖部骨折術(shù)后DVT預(yù)防（2）第43頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月DVT預(yù)防的開始時間和持續(xù)

骨科大手術(shù)DVT高發(fā)期預(yù)防開始時間預(yù)防持續(xù)時間第44頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)中及術(shù)后24h內(nèi)DVT危險性最高Nicolaides證實：45%的血栓發(fā)生在術(shù)中及術(shù)后24h內(nèi)DVT發(fā)生率%Nicolaides,AN.&Gordan-Smith.ARationalApproachtoPrevention.ThromboembolismAetiology.AdvancesinPreventionandManagement.MedicalandTechnicalPublishingCo.Ltd.1975

術(shù)后24小時內(nèi)術(shù)后第1~2天術(shù)后第3~4天術(shù)后第5~6天術(shù)后第7~8天術(shù)后第9天第45頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物預(yù)防開始的時間應(yīng)權(quán)衡利弊越接近手術(shù)時間給藥血栓預(yù)防效果越好但出血危險越高低分子肝素術(shù)前給藥和術(shù)后給藥抗凝療效相似但出血風(fēng)險相對較高術(shù)后4-6小時內(nèi)給藥必須半量術(shù)后6小時內(nèi)用磺達(dá)肝癸鈉大出血風(fēng)險顯著高建議術(shù)后6－24小時給藥第46頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月物理預(yù)防開始的時間物理預(yù)防不會增加出血風(fēng)險可在術(shù)前術(shù)中或術(shù)后應(yīng)用第47頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防的持續(xù)時間骨科大手術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達(dá)4周

VTE的危險性可持續(xù)3月與全膝置換相比全髖置換術(shù)后的抗凝預(yù)防時限更長DVT預(yù)防時間一般不少于10天可延長至28~35天WhiteetalArchInternMed1998第48頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月骨科大手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防DVT（1）應(yīng)用VKA患者的圍手術(shù)期處理

建議在手術(shù)前5天左右停用INR調(diào)整至正常術(shù)后12-24小時繼續(xù)應(yīng)用VKA預(yù)防。對于術(shù)前停用VKA或術(shù)前1-2天INR仍高（>1.5)的患者建議口服小劑量維生素K(1to2mg)對于人工心臟瓣膜、心房纖顫

(AF)、VTE高風(fēng)險患者，建議采用橋接療法（BridgingAnticoagulation）停用VKA期間，采用LMWH(皮下給藥)或者UFH（靜脈給藥）第49頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月骨科大手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防DVT（2）接受橋接抗凝患者的圍手術(shù)期處理

對于臨時中斷VKA而采用橋接抗凝的患者，建議出院后應(yīng)用LMWH抗凝治療劑量LMWH橋接抗凝建議術(shù)前24小時調(diào)整LMWH劑量調(diào)整至全天劑量的一半對于采用治療劑量LMWH的橋接抗凝患者，建議術(shù)后24小時左右繼續(xù)LMWH抗凝。建議術(shù)后應(yīng)根據(jù)不同患者的出血風(fēng)險靈活掌握開