臨床麻醉常見(jiàn)的幾個(gè)問(wèn)題

臨床麻醉常見(jiàn)的幾個(gè)問(wèn)題第一頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五一、剖宮產(chǎn)麻醉的方法選擇產(chǎn)科麻醉特點(diǎn)：1、病程急、麻醉起效要快2、涉及母嬰安全3、椎管內(nèi)麻醉上界平面要嚴(yán)格控制在T6以下、下界要阻滯完全。問(wèn)題：

1、硬膜外和腰麻誰(shuí)更優(yōu)？

2、全麻如何實(shí)施？第二頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五如果腰麻，選擇輕比重還是中比重？甲磺酸羅哌卡因能用于腰麻嗎？

第三頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五靜脈麻醉優(yōu)點(diǎn)：

起效快，可控性強(qiáng)，不影響宮縮、蘇醒完

全，但對(duì)新生兒有呼吸抑制；吸入麻醉優(yōu)點(diǎn)：

起效快，操作簡(jiǎn)單，一只藥具備鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松3大功能，對(duì)新生兒呼吸抑制輕，但抑制宮縮。

分段式麻醉在剖宮產(chǎn)麻醉中的應(yīng)用！全麻如何實(shí)施？第四頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五二、硬膜外麻醉神經(jīng)根損傷的處理患者、女、26y、孕4月+、闌尾切除術(shù)，麻醉選擇硬膜外、穿刺4次才成功，期間2次右下肢有異感，麻醉平面消退后，出現(xiàn)右下肢痛覺(jué)過(guò)敏，股四頭肌范圍麻木，右下肢運(yùn)動(dòng)受限。第3天請(qǐng)上級(jí)會(huì)診：意見(jiàn)半月后因癥狀恢復(fù)慢，再次請(qǐng)康復(fù)科專家會(huì)診，檢查發(fā)現(xiàn)腰大肌屈髖能力降低問(wèn)題：1、激素用還是不用？2、預(yù)后判斷？

第五頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五股神經(jīng)損傷（L2-4）腰大肌屈髖第六頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五患者、女、40歲，子宮肌瘤行子宮切除術(shù)、麻醉選擇腰-硬聯(lián)合，用0.75布比卡因2ml加10%葡萄糖1ml配成重比重液，經(jīng)過(guò)順利，麻醉滿意。術(shù)后當(dāng)天、發(fā)現(xiàn)左下肢不能運(yùn)動(dòng)，經(jīng)MRI檢查排除椎管內(nèi)病變，會(huì)診后給予脫水（20%甘露醇125mlq8h），激素（第一天DXM10mg+甲強(qiáng)龍40mg、2天甲強(qiáng)龍280mg、甲強(qiáng)龍520mg*3、6天后甲強(qiáng)龍260mg-130mg-60mg-30mg遞減）期間給予椎旁阻滯1次，用得寶松1ml.同時(shí)給予維生素等治療,第2天運(yùn)動(dòng)稍有好轉(zhuǎn)，大腿能做平移動(dòng)作，但不能抬腿和屈伸，一周后能屈腿。問(wèn)題：1、原因分析和進(jìn)一步治療？

2、預(yù)后轉(zhuǎn)歸？第七頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五目前常用的一些治療方法1、利尿、脫水2、激素:3、維生素4、理療5、康復(fù)鍛煉本人觀點(diǎn)：少用安慰劑，不要給病人增加精神負(fù)擔(dān)！第八頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五病例：1、患者、女、40歲，左下肢拆鋼板，麻醉選擇全麻，因教學(xué)原因，加股神經(jīng)阻滯，效果滿意。第二天、因進(jìn)針處有疼痛感，股前部麻木。麻醉科醫(yī)師比較緊張、又很熱心，床旁B超發(fā)現(xiàn)局部有陰影，可能局麻藥沒(méi)有吸收，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，囑彌可保口服、、、、2、剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉時(shí)有神經(jīng)根刺激癥狀，住院近2月、治療后癥狀緩解，但一直服用彌可保等藥，而醫(yī)院沒(méi)有彌可保，需病人自己行走2km到外面藥房購(gòu)買。如果你是病人，你會(huì)怎么考慮？第九頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五本人體會(huì)：椎旁阻滯更具優(yōu)點(diǎn)第十頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五

患者、女、29歲，在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)。體型較胖，體重約70kg，身高154cm。麻醉操作順利，置管無(wú)阻力。術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，第二天病人訴右下肢麻木，肌力減退。麻醉科醫(yī)師認(rèn)為正常的鎮(zhèn)痛泵反應(yīng)，未予處理。100天后，病人來(lái)院，發(fā)現(xiàn)股四頭肌明顯萎縮，右下肢抬腿受限，不能上樓，平地行走經(jīng)常摔跤治療：在充分溝通下給予L3橫突加椎旁阻滯、股神經(jīng)阻滯、肢體功能鍛煉，完全康復(fù)腰大肌屈髖臨床典型病例第十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五臨床典型病例監(jiān)獄犯人患者、男、32歲，服刑人員、貴州籍、三伏天高溫季節(jié)，因與犯人斗毆，被教官腳尖抵地拷在鐵網(wǎng)上，因高溫中暑，病人昏迷后拉傷雙上肢，出現(xiàn)急性腎功能不全。送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血透治療1月，病人浮腫消褪后，發(fā)現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷，雙上肢肌肉嚴(yán)重萎縮，日常生活不能自理。來(lái)疼痛門診治療后，癥狀逐步好轉(zhuǎn)、最后基本恢復(fù)。本來(lái)2名干警要脫警服回家的，最后賠償不到3萬(wàn)！第十二頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五“望、聞、問(wèn)、切”看不見(jiàn)的時(shí)代你腦子里有病需劈開(kāi)腦袋治療！你沒(méi)有根據(jù)！是想害我！三、可視化技術(shù)在麻醉的應(yīng)用第十三頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五第十四頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五利用現(xiàn)代心音傳感器的醫(yī)用聽(tīng)診器可視聽(tīng)診器液晶顯示心率，可調(diào)聲音大小，可錄音，可以以1/2速度回放電子聽(tīng)診器第十五頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五第十六頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五關(guān)鍵是：你的觀念更新了嗎？你能買到你想買的產(chǎn)品嗎？第十七頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五四、瑞芬與痛覺(jué)過(guò)敏丙泊酚、瑞芬、肌松劑、是近代麻醉中劃時(shí)代的幾只藥品，為麻醉的快速化提供了保證由于起效快、代謝快、麻醉與蘇醒都在麻醉醫(yī)師的掌控中但由于代謝快，消除半衰期短，作用消退后，病人會(huì)馬上感到疼痛這就要求麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)不同的手術(shù)情況，及時(shí)復(fù)合使用不同的鎮(zhèn)痛藥物或加用神經(jīng)阻滯第十八頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五在高齡病人神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)，選擇右美+瑞芬鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉誘導(dǎo)時(shí)，提早輸注瑞芬，可以彌補(bǔ)舒芬起效慢的不足，插管更平穩(wěn)在全麻時(shí)，選擇丙泊酚+瑞芬輸注維持，安全又平穩(wěn)在門診無(wú)痛人流、無(wú)痛胃腸鏡等手術(shù)時(shí)，加3～10ug瑞芬可以明顯減少丙泊酚的用量，病人更安靜。任何事情都有兩面性，關(guān)鍵在于如何合理使用！第十九頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五五、如何提高術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意率？手術(shù)似一場(chǎng)噩夢(mèng)第二十頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五術(shù)后疼痛疼痛是手術(shù)的最常見(jiàn)并發(fā)癥（臨床問(wèn)題）術(shù)前病人所擔(dān)心的問(wèn)題之一術(shù)后病人最“恐懼”的事情術(shù)后的疼痛治療理應(yīng)成臨床麻醉的常規(guī)工作但是，術(shù)后疼痛治療仍未完美（滿意）治療效果：完全無(wú)痛？治療并發(fā)癥：意識(shí)、運(yùn)動(dòng)、胃腸道功能……第二十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五術(shù)后疼痛管理欠完善的原因外科醫(yī)生和病人的認(rèn)識(shí)問(wèn)題(錯(cuò)誤)技術(shù)因素：尚難預(yù)知每一病人術(shù)后疼痛的程度、持續(xù)時(shí)間幾乎無(wú)法預(yù)測(cè)病人對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的個(gè)體需求常用藥物的局限性和副作用缺乏個(gè)體化的鎮(zhèn)痛手段第二十二頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五術(shù)后疼痛解決不好的后果研究表明，術(shù)后慢性痛形成手術(shù)前因素：中到重度痛長(zhǎng)于1個(gè)月，精神易激，多次手術(shù)術(shù)中和術(shù)后因素：損傷神經(jīng)、中到重度痛、放療、化療、精神抑郁，其中最突出的因素是術(shù)后疼痛控制不佳周圍傷害感受器敏化并進(jìn)一步導(dǎo)致脊髓背根敏化是慢性疼痛的主要機(jī)制第二十三頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五術(shù)后疼痛管理目標(biāo)最大程度的鎮(zhèn)痛最小的不良反應(yīng)最佳的軀體和心理功能最好的生活質(zhì)量和病人滿意度

《專家共識(shí)》第二十四頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五術(shù)后鎮(zhèn)痛

是麻醉的首要目的（任務(wù)），任何方式的麻醉首先要解決的問(wèn)題就是達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛是圍術(shù)期麻醉管理的一部分，是術(shù)中麻醉工作的延續(xù)不同的麻醉方式，不同的麻醉用藥對(duì)術(shù)后疼痛管理都有直接的影響

《Anesthesia&Analgesia》《中國(guó)麻醉與鎮(zhèn)痛》第二十五頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五影響安全的因素技術(shù)方面：穿刺、置（留）管器械：鎮(zhèn)痛泵提倡使用電子泵藥物：“是藥三分毒”（治療作用/不良反應(yīng)）不良反應(yīng)：在常規(guī)用法、用量情況下出現(xiàn)的，與用藥目的無(wú)關(guān)并給病人帶來(lái)痛苦或危害的反應(yīng)。

治療作用/不良反應(yīng)是藥物固有的兩重性第二十六頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五術(shù)后疼痛管理的個(gè)體化個(gè)體疼痛敏感性(閾值)的不同藥物的個(gè)體差異其他諸多因素的影響

疼痛是主觀感受第二十七頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五多模式鎮(zhèn)痛Multimodal

analgesia聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于每種藥物的劑量減小，副作用相應(yīng)降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，從而達(dá)到最大的效應(yīng)/副作用比。包括鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用阿片類之間聯(lián)合（阿片受體及激動(dòng)劑與阿片受體激動(dòng)拮抗劑）阿片類或曲馬多與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合阿片類或曲馬多與NSAIDs聯(lián)合對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDs聯(lián)合阿片類與局麻藥聯(lián)合用于PCEA阿片類與加巴噴丁、普瑞巴林、氯胺酮和可樂(lè)定等鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用局部麻醉藥切口浸潤(rùn)（區(qū)域阻滯或神經(jīng)干阻滯）與全身性鎮(zhèn)痛藥（阿片類或曲馬多或NSAIDs）聯(lián)合第二十八頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五

鎮(zhèn)痛機(jī)制復(fù)雜，位點(diǎn)多，沒(méi)有一種藥物可以作用在所有位點(diǎn)目前術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要藥物仍為阿片類，阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用和副作用均與劑量相關(guān)，達(dá)到鎮(zhèn)痛尤其是運(yùn)動(dòng)時(shí)鎮(zhèn)痛，必然出現(xiàn)嚴(yán)重副作用非甾體類消炎藥有天花板效應(yīng)，且副作用也是時(shí)間和劑量依賴性的故多模式鎮(zhèn)痛可提高鎮(zhèn)痛/副作用價(jià)值比

采用多模式鎮(zhèn)痛的理由第二十九頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五鎮(zhèn)痛機(jī)制互補(bǔ)（作用在鎮(zhèn)痛相關(guān)不同受體或不同部位）鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同副作用不相加或反而減少不同時(shí)使用兩種或以上非甾體類消炎藥不同時(shí)使用作用時(shí)間和機(jī)制重疊的阿片類藥物采用多模式鎮(zhèn)痛的原則第三十頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五阿片受體激動(dòng)劑與阿片受體激動(dòng)拮抗劑地佐辛：麻醉誘導(dǎo)-預(yù)防嗆咳減少芬太尼引起的不良反應(yīng)抑制芬太尼麻醉誘導(dǎo)時(shí)嗆咳反應(yīng)雖然不同劑量地佐辛均可較好的抑制芬太尼麻醉誘導(dǎo)時(shí)的嗆咳反應(yīng)，但50μg/kg小劑量已可達(dá)到良好的效應(yīng)，而不影響芬太尼對(duì)氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的抑制作用。抑制術(shù)后寒戰(zhàn)：術(shù)后躁動(dòng)和減少氣管拔管的應(yīng)激反應(yīng)地佐辛0.1mg/kg靜脈注射或采用前述多模式鎮(zhèn)痛的方法均可抑制術(shù)后寒戰(zhàn)或躁動(dòng)，效應(yīng)與曲馬多1.5mg/kg相近，也可減少氣管拔管應(yīng)激反應(yīng)。第三十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五地佐辛：預(yù)防蘇醒躁動(dòng)手術(shù)結(jié)束前15min靜脈注射地佐辛0.1mg/kg可預(yù)防鼻咽部手術(shù)全麻患者的術(shù)后躁動(dòng)。擇期行鼻咽部手術(shù)患者90例,隨機(jī)分為3組:芬太尼組(F組)~地佐辛組(D組)和對(duì)照組(C組),每組30例。所有患者均采用靜脈快速誘導(dǎo)及七氟醚復(fù)合瑞芬太尼維持麻醉，在手術(shù)結(jié)束前15min,F組靜脈注射芬太尼1μg/kg,D組靜脈注射地佐辛0.1mg/kg,C組靜脈注射生理鹽水5mL。觀察患者術(shù)后躁動(dòng)的情況。第三十二頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五可供多模式鎮(zhèn)痛的藥物1、地佐辛2、羥考酮3、諾揚(yáng)（布托諾菲）4、羥嗎啡酮5、凱紛6、曲馬多7、特耐（帕瑞昔布鈉）8、右美托咪定9、NSAIDs第三十三頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五六、術(shù)后鎮(zhèn)痛惡心嘔吐處理證據(jù)危險(xiǎn)因素完全支持女性(B1)

術(shù)后惡性嘔吐史或暈車史(B1)不抽煙(B1)較為年輕(B1)全麻與區(qū)域麻醉相比(A1)使用揮發(fā)性麻醉劑和笑氣(A1)術(shù)后使用阿片類藥物(A1)麻醉持續(xù)時(shí)間(B1)手術(shù)類型（膽囊切除術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、婦科手術(shù)）（B1）存在爭(zhēng)議ASA分級(jí)(B1)月經(jīng)周期(B1)麻醉醫(yī)師水平(B1)肌松拮抗劑(A2)新的指南中棄用或臨床相關(guān)性較小BMI(B1)焦慮(B1)

鼻胃管(A1)

供氧(A1)圍術(shù)期限制進(jìn)食(A2)

偏頭疼(B1)PONV=術(shù)后惡心嘔吐BMI=身高質(zhì)量指數(shù)MS=暈車SocietyforAmbulatoryAnesthesiology,ConsensusGuidelinesfortheManagementofPostoperativeNauseaandVomiting,January2014,Volume118,Number1

成人PONV危險(xiǎn)因素第三十四頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五降低術(shù)后PONV基礎(chǔ)危險(xiǎn)的策略避免使用全麻而使用區(qū)域阻滯(A1)2.麻醉誘導(dǎo)和維持時(shí)使用丙泊酚(A1)3.避免使用笑氣(A1)4.避免使用揮發(fā)性麻醉劑(A2)5.最小劑量地術(shù)中(A2)和術(shù)后使用阿片類藥物(A1)6.