生活質(zhì)量綜合評定問卷

問卷

問卷編號評定日期第次評定說明：為了全面了解您的生活，促進您的心身健康，特設(shè)計了該表。請根據(jù)最近一周來您的實際情況，逐項回答下列問題（按要求打“””或填空。此表不計名，不外傳。謝謝合作。性別―年齡（歲）職婚姻（未婚、已婚、喪偶、離婚）住址 郵編健康狀況（健康、有?。ㄈ缁疾。堊⒚髦饕膊∶Q ）F1、人均住房面積（ ）平方米F2、您的住房有下列附加設(shè)施嗎？（請打”）廚房（），廁所（），煤氣（），供水好（），供電好（）F3、您對目前的住房條件：（任選一項）非常滿意（），比較滿意（），過得去（），不大滿意（），很不滿意（）F4、生活便利性（逐條選擇打”）4.1上班（很方便、方便、不方便）；4.2子女上學(xué)或上班（很方便、方便、不方便）；4.3購日常生活用品（很方便、方便、不方便）；4.4上娛樂場所（很方便、方便、不方便）；4.5求醫(yī)（很方便、方便、不方便）；F5、您對目前的社區(qū)服務(wù)條件（如生活是否方便，醫(yī)學(xué)服務(wù)條件等）；非常滿意（），比較滿意（），過得去（），不大滿意（），很不滿意（）F6、住房周圍環(huán)境（逐條選擇）：6.1安全性：不安全（）；安全（）；很安全（）。6.2綠化：幾乎無樹木（）；有些樹木（）；樹木成蔭（）。6.3衛(wèi)生：很臟（）；尚可（）；清潔（）。6.4噪音：噪音大，難耐受（）；有噪音，能耐受（）；環(huán)境安靜（）。F7、您對目前的居住環(huán)境：（選一項）非常滿意（），比較滿意（），過得去（），不大滿意（），很不滿意（）F8、食物消費占收入比例約為%。F9、醫(yī)藥費用自費承擔(dān)的部分占的比例為%。F10、您對目前的經(jīng)濟收入與社會福利（包括勞保等）：（選一項）非常滿意（），比較滿意（），過得去（），不大滿意（），很不滿意（）F11、近1周來您的睡眠狀態(tài)如何？（選一項）從無失眠（）；偶有失眠（）；有時失眠（）；經(jīng)常失眠（）；每晚失眠（）。F12、近一周清晨醒來，您感到頭腦清晰，心情輕松，睡得很好嗎？（選一項）天天如此（）；多數(shù)時候如此（）；有時如此（）；很少如此（）；從無（）。F13、近一周來您的精力如何？（選一項）總是精力充沛（）；多數(shù)時候精力充沛（）；精力一般（）；常有疲勞感（）；總是非常疲勞（）。F14、您對近一周來的睡眠狀況：（選一項）非常滿意（），比較滿意（），過得去（），不大滿意（），很不滿意（）F15、您對近一周來的精力狀況：（選一項）非常滿意（），比較滿意（），過得去（），不大滿意（），很不滿意（）F16、近一周來您有下述軀體癥狀嗎？（如頭痛、頭暈、軀體某部位疼痛、胃腸不適，消化不良，呼吸困難，心慌，發(fā)冷發(fā)熱，發(fā)麻，手腳沉重等）（選一項）無（）；偶有（）；有時有（）；經(jīng)常有（）；總是有（）。F17、您上述癥狀嚴重程度如何？（選一項）無（）；很輕（）；較輕（）；較重（）；極重（）。F18、近一周來您是否因軀體疾病或軀體不適而服用某種藥物（如去痛片，安定及其他各種藥物）？（選一項）依賴于藥物（）；經(jīng)常服藥（）；有時服藥（）；極少服藥（）；從未服藥（）。F19、您對目前的軀體健康狀況：（選一項）非常滿意（），比較滿意（），過得去（），不大滿意（），很不滿意（）F20、與常人比較，近一周來您的進食狀況是：（選一項）完全正常（），基本正常（），食量減少或有些食物因病不能吃（），食量減少較多或多數(shù)食物不能吃（），極少進食（）。F21、近一周來您的食欲如何：（選一項）完全無食欲（），較差（），尚可（），校好（），很好（）。F23、近一周來您的性生活次數(shù)：（選一項）幾無很少或過多（），偏少或偏多（），基本正常（），完全正常（）。F24、據(jù)統(tǒng)計許多人在一生中不同時期均出現(xiàn)過各種性功能障礙（如性欲下降、無性快感、陽痿、早泄等等）。您近一周來的情況是：（選一項）從無（），偶有（），有時出現(xiàn)（），比較嚴重（），很嚴重（）。F25、您對最近一周來的性生活狀況：（選一項）很不滿意（），不大滿意（），過得去（），比較滿意（），非常滿意（）。F26、近一周來您的聽力與視力如何？（選一項）耳聰目明（），與一般人差不多（），有些減退（），嚴重減退（），聽力或視力喪失（）。F27、近一周來您的生活自理能力如何（包括上廁所、進食、冼澡、梳洗、行走）？（選一項）完全不能自理（），部分自理，需人幫助（），基本自理，偶有困難（），均可自理（），行動敏捷，自如（）。F28、近一周來您處理日常事務(wù)能力（包括家務(wù)、服藥、乘、騎車、與人交往、管理錢財、購物等）如何？（選一項）應(yīng)付輕松自如（），自理，無任何問題（），偶有困難，如不能自如用交通工具，如不能騎車或暈汽車等（），部分自理，需人幫助（），幾乎完全不能做（）。F29、您對目前自己的聽覺、視覺等器官的功能滿意程度如何？（選一項）非常滿意（），比較滿意（），過得去（），不大滿意（），很不滿意（）F30、您對目前自己的軀體活動能力感覺如何？很不滿意（），不大滿意（），過得去（），比較滿意（），非常滿意（）。F31、近一周來您的生活中遇到下述事情嗎？（如工作不順心，夫妻不和，自己或家人生病或親人亡故，子女問題，人際關(guān)系緊張，收入突然減少或開支過大，失竊，交通事故，人際糾紛等等）（選一項）沒有（），很少（），較少（），較多（），很多（）。F32、近一周來，您覺得精神負擔(dān)重，總有一種緊張感，或沉重的壓力感嗎？（選一項）無（），很輕（），較輕（），較重（），極重（）。F34、近一周來，您經(jīng)常覺得憂郁嗎？程度如何？（如表現(xiàn)為：高興不起來，無愉快感，精力下降，易疲勞，對工作、娛樂、夫妻生活等興趣下降或喪失，覺得生活沒意思，孤獨感，易哭，覺得自己無用、經(jīng)常自責(zé)等）（選一項）沒有（），很輕（），較輕（），較重（），極重（）。F35、近一周來，您經(jīng)常覺得焦慮嗎？程度如何？（如表現(xiàn)為：無故或為一些小事?lián)?，緊張不安，心里不踏實，坐立不安，害怕，或心慌氣促，出汗，肌肉跳痛等）（選一項）極重（），較重（），較輕（），很輕（），沒有（）。F36、近一周來，您是否覺得情緒易波動，如急躁，易發(fā)脾氣，易用傷感等（選一項）沒有（），很輕（），較輕（），較重（），極重（）。F37、近一周來，您是否心情很平淡，對喜、怒、哀、樂的事情沒有什么情緒反應(yīng)，覺得列所謂？（選一項）總是這樣（），多數(shù)時候如此（），有時如此（），很少如此（），從不這樣（）。F38、最近一周，您對生活是否充滿希望與信心，覺得活著很有意義、有價值嗎？（選一項）F39、總是這樣（），多數(shù)時候如此（），有時如此（最近一周，您覺得生活輕松愉快嗎？（選一項）），很少如此（），從不這樣（）。F40、總是這樣（），多數(shù)時候如此（），有時如此（您對自己近一周來的情緒狀態(tài)：（選一項）），很少如此（），從不這樣（）。很不滿意（），不大滿意（），過得去（），比較滿意（），非常滿意（）。F41、近一周來您思考問題或用腦時，思維的清晰度、反應(yīng)的敏捷性如何？（選一項）很好（），較好（），一般（），較差（），很差（）。F42、近一周來您集中注意力的能力如何？（選一項）很差（），較差（），一般（），較好（），很好（）。F43、近一周來對當(dāng)天發(fā)生的事情，如果有意去記憶，您能：（選一項）完全記得?。ǎ?，大多記得?。ǎ?，有些記不?。ǎ?，大多記不?。ǎ耆洸蛔。ǎ〧44、近一周來，遇事需要您作出決定時：（選一項）完全做不出決定（），難于作出決定（），作重大決定有困難（），作決定無困難（），可迅速、正確作出決定（）F45、您對自己近一周來的思維、注意力、記憶力，作決定能力的滿意程度如何？（選一項）F46、近一周來您覺得周圍的人（包括社會、家庭）對您如何？（選一項）非常尊重（），大多比較尊重（），一般（），不大尊重（），歧視您（）F47、您近一周來對自己的才華、能力、外貌、身體狀況等綜合評價是：（選一項）很自豪（），比較自豪（），與一般人差不多（），有些方面不如他人（），事事不如人（）F48、您對目前自己在社會、家庭中的地位與人們對您的看法：（選一項）很不滿意（），不大滿意（），過得去（），比較滿意（），非常滿意（）。F49、您對目前自己的才能與外貌等：（選一項）非常滿意（），比較滿意（），過得去（），不大滿意（），很不滿意（）F50、近一周來您是否為了調(diào)整您的心理狀態(tài)（如煩惱、緊張、抑郁等等）而使用某些物質(zhì)（如吸煙、飲酒、服藥等）？絕無（），偶有（），有時有（），常有（），天天如此（）F51、近一周來，當(dāng)您在精神或物質(zhì)上需要別人幫助時，您從下列人員中得到的支持是（請逐項回答，打”）總是能得到部分能得到極少或沒有(2)(1)(0)51.1配偶（1）51.2子女或父母（0.8）51.3親戚（0.4）51.4朋友（0.4）51.5同事或鄰居等（0.4）F52、近一周來，當(dāng)下列人員需要您幫助時，您給予他的支持是：（請逐項回答，打”）全力幫助能給予部分幫助很少或不能提供(2)(1)幫助（0）52.1對配偶（1）52.2對子女或父母（0.8）52.3對親戚（0.4）52.4對朋友（0.4）52.5對同事或鄰居等（0.4）F53、您對近一周來從社會、家庭獲得的幫助與支持:（選一項）非常滿意（），比較滿意（），過得去（），不大滿意（），很不滿意（）F54、您對近一周來自己幫助別人的狀況：（選一項）很不滿意（），不大滿意（），過得去（），比較滿意（），非常滿意（）F55、近一周來，您與下列人員的關(guān)系如何？（請逐項回答，打”）很好，無矛盾有些矛盾關(guān)系緊張(2)(1)(0)55.1與子女或父母（1）55.2與親戚（0.8）55.3與朋友（0.4）55.4與同事或鄰居（0.4）55.5與領(lǐng)導(dǎo)（0.4）F56、近一周來，您與下列人員的交往頻率（包括相處、通信、電話等聯(lián)系）（請逐項回答，打”)經(jīng)常來往 無事不來往 極少或從不來往(2) (1) (0)56.1與子女或父母（1）56.2與親戚（0.8）56.3與朋友（0.4）56.4與同事或鄰居（0.4）56.5與領(lǐng)導(dǎo)（0.4）F57、您對自己近一周來的人際關(guān)系處理：（選一項）非常滿意（），比較滿意（），過得去（），不大滿意（），很不滿意（）F58、近一周來您對單位，當(dāng)?shù)睾腿珖闹匾?，新聞等（選一項）非常關(guān)心（），比較關(guān)心（），不大關(guān)心（），很少關(guān)心（），完全不關(guān)心（）F59、近一周來，您對自己生活、工作等有關(guān)的知識（選一項）經(jīng)常學(xué)習(xí)（），有時學(xué)習(xí)（），督促下學(xué)習(xí)（），很少學(xué)習(xí)（），完全不學(xué)習(xí)（）F60、近一周來，您的業(yè)余娛樂活動時間為：（請選擇并填寫具體時間）欣賞性：如看電視、報紙、小說、球賽等 小時/周智力性：如打麻將、撲克、下棋、玩電子游戲等 小時/周保健性：跑步、練氣功、太極拳、打球等 小時/周社交性：跳舞、會友、參加社團活動等 小時/周休閑性：散步、養(yǎng)花、釣魚、書畫、集郵等 小時/周創(chuàng)造性：如業(yè)余小說創(chuàng)作、攝影等 小時/周F61、您一周來，您的業(yè)余娛樂活動與一周前比較：（選一項）增加很多（），稍有增加（），差不多（），有些減少（），幾無（）F62、您對近一周來的業(yè)余娛樂活動：（選一項）非常滿意（），比較滿意（），過得去（），不大滿意（），很不滿意（）F63、近一周來您的工作或勞動的能力（選一項）高于一般人（），與一般人差不多（），稍差于常人（），很差（），喪失工作或勞動能力（）F64、近一周來，您的工作或勞動效率如何？（選一項）總是超額（），有時超額（），按額（），改做輕工作或完成部分工作或退休在家（），在家病休或需人照顧（）F65、您對自己目前的工作能力工作效率學(xué)習(xí)等能力：（選一項）很不滿意（），不大滿意（），過得去（），比較滿意（），非常滿意（）F66、近一周來您與配偶之間的感情：（如無配偶，請評價與共同生活的親人的關(guān)系，如父母、子女等）（選一項）親密無間（），比較親密（），一般（），較冷淡（），頻于破裂（）F67、近一周來，夫妻一方或雙方有苦惱時，相互間常常：（如無配偶，請評價與共同生活的親人的關(guān)系，如父母、子女等）（選一項）），不大滿意（），不大滿意（），不大滿意（），不大滿意（），不大滿意（），很不滿意（），很不滿意（），很不滿意（F68、您對目前的婚姻狀態(tài)：（如無配偶，請評價與家人的關(guān)系）（選一項）很不滿意（），不大滿意（），過得去（），比較滿意（），非