建設(shè)公司8起重傷害事故情況多媒體匯報(bào)材料

一、基本情況二、事故經(jīng)過三、事故原因分析四、事故教訓(xùn)五、防范措施“8.20”起重傷害事故分析1目前一頁\總數(shù)二十八頁\編于二十三點(diǎn)建設(shè)公司是吉林油田公司托管的建筑安裝企業(yè)。具有國家建設(shè)部批準(zhǔn)的化工石油工程總承包一級(jí)、管道工程專業(yè)承包一級(jí)等十一項(xiàng)專業(yè)資質(zhì)。具備油氣田生產(chǎn)地面產(chǎn)能建設(shè)、工民用建筑及市政建設(shè)和長(zhǎng)輸管道等工程建設(shè)能力。一、基本情況（一）事故單位基本情況2目前二頁\總數(shù)二十八頁\編于二十三點(diǎn)

建設(shè)公司于2009年11月接到中標(biāo)通知，承建的西氣東輸二線管道工程（東段）南昌-上海支干線第5標(biāo)段線路工程，起自龍游蘭溪界，終于浦江諸暨界，線路長(zhǎng)度102km，全部位于浙江省金華市境內(nèi)。2009年12月，建設(shè)公司組建西氣東輸二線工程?hào)|段項(xiàng)目部，2010年3月14日開工。（二）事故項(xiàng)目基本情況一、基本情況3目前三頁\總數(shù)二十八頁\編于二十三點(diǎn)第4

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該項(xiàng)目共有116人，其中正式職工76人、外雇工40人。項(xiàng)目部設(shè)有項(xiàng)目經(jīng)理、副經(jīng)理、總工程師和安全員，下設(shè)六部一室，下轄三個(gè)安裝機(jī)組。事故機(jī)組為該項(xiàng)目安裝一機(jī)組，設(shè)有機(jī)組長(zhǎng)、副機(jī)組長(zhǎng)、HSE監(jiān)督員、技術(shù)員、質(zhì)檢員和電焊工8人、起重工1人、操作手4人、力工8人。主要設(shè)備有：2臺(tái)70t吊管機(jī)，5臺(tái)綜合焊車。一、基本情況目前四頁\總數(shù)二十八頁\編于二十三點(diǎn)第5

頁工程參建單位建設(shè)單位：中國石油天然氣股份有限公司管道建設(shè)項(xiàng)目經(jīng)理部EPC承包商：中國石油天然氣管道局西氣東輸二線東段EPC項(xiàng)目經(jīng)理部監(jiān)理單位：北京興油工程建設(shè)監(jiān)理有限公司西氣東輸二線工程南昌—上海支干線監(jiān)理分部一、基本情況目前五頁\總數(shù)二十八頁\編于二十三點(diǎn)施工項(xiàng)目平面圖一、基本情況6目前六頁\總數(shù)二十八頁\編于二十三點(diǎn)項(xiàng)目經(jīng)理兼書記項(xiàng)目生產(chǎn)副經(jīng)理

項(xiàng)目協(xié)調(diào)副經(jīng)理

項(xiàng)目經(jīng)營副經(jīng)理

項(xiàng)目總工程師項(xiàng)目安全員

辦公室合同控制部采辦部HSE部技術(shù)質(zhì)量部協(xié)調(diào)部工程管理部

安裝一機(jī)組安裝二機(jī)組安裝三機(jī)組一、基本情況7目前七頁\總數(shù)二十八頁\編于二十三點(diǎn)事故現(xiàn)場(chǎng)屬丘陵地貌，地勢(shì)起伏較大，土質(zhì)為砂質(zhì)泥巖，根據(jù)設(shè)計(jì)及規(guī)范要求，在山區(qū)地段施工，施工難度大，管道組焊采用溝下焊施工方法，采用吊管機(jī)對(duì)口。設(shè)備行走側(cè)斜坡長(zhǎng)45m，地面為開挖后鋪墊的碎石層。（三）事故現(xiàn)場(chǎng)自然環(huán)境狀況一、基本情況8目前八頁\總數(shù)二十八頁\編于二十三點(diǎn)2010年8月20日，建設(shè)公司西二線東段項(xiàng)目部安裝一機(jī)組有兩項(xiàng)施工任務(wù)：機(jī)組長(zhǎng)于洋帶領(lǐng)有關(guān)施工人員組織連頭作業(yè)；副機(jī)組長(zhǎng)張軍帶領(lǐng)有關(guān)施工人員組織溝下組焊作業(yè)。5點(diǎn)10分，副機(jī)組長(zhǎng)張軍帶領(lǐng)本機(jī)組成員到達(dá)施工現(xiàn)場(chǎng)（位于浙江省金華市金東區(qū)曹宅鎮(zhèn)下張村南側(cè)），安排70t吊管機(jī)操作手焦紅偉和起重工胡立忠進(jìn)行調(diào)管作業(yè)，指派一名力工（劉思義）在溝上進(jìn)行安全監(jiān)護(hù)。張軍領(lǐng)著另一名力工（蘇明貴）到溝下做組對(duì)準(zhǔn)備工作。二、事故經(jīng)過9目前九頁\總數(shù)二十八頁\編于二十三點(diǎn)5點(diǎn)40分，吊管機(jī)操作手焦紅偉和起重工胡立忠欲將防腐管吊到距固定管端西側(cè)約5m位置放置。當(dāng)?shù)豕軝C(jī)行走至預(yù)定位置，操作手停車操作時(shí)，吊管機(jī)和所吊管子沿斜坡逐步加快下滑；此時(shí)溝上監(jiān)護(hù)人員劉思義也發(fā)現(xiàn)吊管機(jī)異常下滑，立即大聲叫喊警示溝下人員，隨后自己及時(shí)躲避；溝下力工聽到警示后及時(shí)躲閃沒有受到傷害，張軍沒有反應(yīng)過來被隨吊管機(jī)下滑的管子撞擊后擠在兩根管口之間，頭部嚴(yán)重受創(chuàng)。事故發(fā)生后現(xiàn)場(chǎng)人員及時(shí)對(duì)傷者進(jìn)行了常規(guī)性搶救，同時(shí)撥打120。6點(diǎn)50分，曹宅鎮(zhèn)衛(wèi)生院120救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，隨車醫(yī)生對(duì)張軍進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)急救，但因傷勢(shì)過重?fù)尵葻o效死亡。二、事故經(jīng)過10目前十頁\總數(shù)二十八頁\編于二十三點(diǎn)死者：張軍，性別，男，民族，漢，年齡，46歲。吉林油田建設(shè)公司在冊(cè)職工，1987年來油田參加工作，工種為管工，從事本工種8年。二、事故經(jīng)過11目前十一頁\總數(shù)二十八頁\編于二十三點(diǎn)建設(shè)公司接到報(bào)告后，立即報(bào)告吉林油田公司安全環(huán)保處。公司副總經(jīng)理、安全總監(jiān)和負(fù)責(zé)工程建設(shè)總經(jīng)理助理帶領(lǐng)安全環(huán)保處、基建工程處負(fù)責(zé)人及有關(guān)人員于事發(fā)當(dāng)天晚上到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)。當(dāng)天，股份公司管道建設(shè)項(xiàng)目經(jīng)理部、管道局西氣東輸二線東段EPC項(xiàng)目經(jīng)理部和西氣東輸二線工程南昌-上海支干線監(jiān)理分部有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和專家也及時(shí)趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，共同分析事故原因。二、事故經(jīng)過12目前十二頁\總數(shù)二十八頁\編于二十三點(diǎn)同時(shí)，吉林油田公司成立了由副總經(jīng)理、安全總監(jiān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)工程建設(shè)總經(jīng)理助理和安全副總監(jiān)任副組長(zhǎng)，安全環(huán)保、基建、設(shè)備、質(zhì)量、生產(chǎn)運(yùn)行、人事勞資、工會(huì)和紀(jì)委等有關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員的事故調(diào)查組，對(duì)事故展開了深入調(diào)查。二、事故經(jīng)過13目前十三頁\總數(shù)二十八頁\編于二十三點(diǎn)事故發(fā)生后，我們從人、機(jī)、料、法、環(huán)各要素逐一進(jìn)行排查，排除了吊管機(jī)制動(dòng)系統(tǒng)失效、吊帶破損兩個(gè)疑點(diǎn)，證實(shí)了吊管機(jī)在行走10m后有變坡、事發(fā)前一天下午為雷陣雨天氣兩個(gè)事情。三、事故原因分析直接原因間接原因

管理原因14目前十四頁\總數(shù)二十八頁\編于二十三點(diǎn)吊管機(jī)制動(dòng)系統(tǒng)未失效三、事故原因分析

8月26日，經(jīng)浙江省特種設(shè)備檢驗(yàn)研究院及起重機(jī)檢驗(yàn)所有關(guān)專家對(duì)該吊管機(jī)進(jìn)行模擬試驗(yàn)和現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)，證明吊管機(jī)剎車系統(tǒng)正常。操縱示意圖15目前十五頁\總數(shù)二十八頁\編于二十三點(diǎn)吊帶未破損三、事故原因分析地面濕滑吊帶承載力為10t作業(yè)帶有變坡16目前十六頁\總數(shù)二十八頁\編于二十三點(diǎn)吊管機(jī)在預(yù)定位置停車未果，造成吊管管口與固定管管口相撞，致使張軍頭部受到擠壓，導(dǎo)致其死亡。（一）直接原因三、事故原因分析頭部擠壓位置17目前十七頁\總數(shù)二十八頁\編于二十三點(diǎn)一是施工人員存在不安全行為。操作人員站位錯(cuò)誤，違反了《管道線路施工HSE作業(yè)指導(dǎo)書》（X2-E-M-HSE-WG-001）中第五條第6.11款“應(yīng)站在管口兩側(cè)進(jìn)行組對(duì)作業(yè)”的規(guī)定。二是吊重自身存在不安全狀態(tài)。吊管機(jī)行走區(qū)間為復(fù)合斜坡地段，吊管機(jī)作業(yè)下行至變坡點(diǎn)時(shí)，因高達(dá)8米吊索下吊運(yùn)管線的軸向擺動(dòng)，瞬間產(chǎn)生較大向下沖力，操作手焦紅偉遇到緊急情況，沒有采取有效的措施。三是施工環(huán)境存在不安全因素。設(shè)備行走側(cè)作業(yè)帶為開挖出的砂質(zhì)泥巖鋪墊，較為松動(dòng)；加之前一天下午有雷陣雨，地面較為濕滑。（二）間接原因三、事故原因分析18目前十八頁\總數(shù)二十八頁\編于二十三點(diǎn)在認(rèn)真調(diào)查分析事故后，我們深入查擺了事故發(fā)生的根源，認(rèn)為在管理上存在許多缺陷，主要有以下三個(gè)方面：一是風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別控制不到位。施工前，對(duì)同時(shí)進(jìn)行溝上調(diào)管和溝下檢查坡口質(zhì)量作業(yè)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不到位，施工組織設(shè)計(jì)和HSE作業(yè)指導(dǎo)書，以及溝下作業(yè)施工方案中也沒有相應(yīng)的安全施工要求及風(fēng)險(xiǎn)控制措施。同時(shí)，也沒有對(duì)施工作業(yè)帶存在地面不平、不堅(jiān)實(shí)、濕滑等風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別，更沒有對(duì)作業(yè)帶發(fā)生坡度變化給調(diào)管作業(yè)帶來較高風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別和控制。（三）管理原因三、事故原因分析19目前十九頁\總數(shù)二十八頁\編于二十三點(diǎn)二是現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督管理不到位。對(duì)于溝下作業(yè)這一高風(fēng)險(xiǎn)施工作業(yè)環(huán)節(jié)、對(duì)于起重作業(yè)這一特殊施工，該機(jī)組的機(jī)組長(zhǎng)沒有親自到場(chǎng)組織施工，HSE監(jiān)督員也沒有檢查各項(xiàng)措施的落實(shí)，更沒有對(duì)施工作業(yè)進(jìn)行全過程監(jiān)督，現(xiàn)場(chǎng)施工組織混亂，安全監(jiān)管不力，致使施工過程中沒有落實(shí)安全防護(hù)措施，在溝內(nèi)有人作業(yè)的情況下指揮吊管機(jī)進(jìn)行調(diào)管作業(yè)。三是日常HSE管理不到位。該項(xiàng)目部對(duì)EPC批準(zhǔn)的施工組織設(shè)計(jì)、施工方案和“兩書一表”執(zhí)行上存在較大差距，沒有嚴(yán)格按照操作要求開展施工。項(xiàng)目崗位員工安全教育培訓(xùn)不到位，現(xiàn)場(chǎng)施工人員對(duì)存在的風(fēng)險(xiǎn)不清楚，員工安全防范意識(shí)不強(qiáng)。HSE監(jiān)督檢查制度執(zhí)行不嚴(yán)格，現(xiàn)場(chǎng)問題和隱患沒有得到及時(shí)有效的整改。三、事故原因分析20目前二十頁\總數(shù)二十八頁\編于二十三點(diǎn)由于以上原因，最終導(dǎo)致了這起事故的發(fā)生。深刻反思這起事故，其中，吊管機(jī)在運(yùn)行過程中突遇變坡失控是引發(fā)事故的直接原因，吊管機(jī)操作手操作不當(dāng)是引發(fā)事故的間接原因，那么管理問題才是誘發(fā)事故的主要根源。如果我們生產(chǎn)組織更嚴(yán)密一些，預(yù)防措施更詳盡一些，協(xié)調(diào)指導(dǎo)更到位一些，日常檢查整改更及時(shí)一些，對(duì)員工教育培訓(xùn)更扎實(shí)一些，……安全上就會(huì)多一些保障，這起事故是完全可以避免的。三、事故原因分析21目前二十一頁\總數(shù)二十八頁\編于二十三點(diǎn)第一個(gè)教訓(xùn)：必須牢固樹立安全環(huán)保理念，徹底轉(zhuǎn)變“輕安全重進(jìn)度、輕安全重效益”的思想。發(fā)生這起事故表明，我們沒有貫徹落實(shí)好“有感領(lǐng)導(dǎo)”、“直線責(zé)任”、“屬地管理”的重要理念，在思想上對(duì)安全生產(chǎn)工作認(rèn)識(shí)不到位，還不同程度存在搶進(jìn)度、要效益忽視安全生產(chǎn)的現(xiàn)象，還不同程度存在圖省事、走捷徑忽視安全生產(chǎn)的行為，還不同程度存在嚴(yán)格不起來、落實(shí)不下去的頑疾。四、事故教訓(xùn)22目前二十二頁\總數(shù)二十八頁\編于二十三點(diǎn)

對(duì)“以人為本”的理解和認(rèn)識(shí)還不全面、不深刻，對(duì)基層、對(duì)崗位員工缺乏指導(dǎo)和檢查。今后，我們將深入查找不足，真正把提高員工安全操作技能和崗位履職能力作為的一項(xiàng)重要工作，切實(shí)提高全員安全環(huán)保意識(shí)和執(zhí)行力。第二個(gè)教訓(xùn)：必須實(shí)施全過程受控管理，切實(shí)達(dá)到“操作過程步步確認(rèn)、施工風(fēng)險(xiǎn)時(shí)時(shí)受控”的目的。事故的發(fā)生，說明我們?cè)谖：σ蛩乇孀R(shí)和風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別上還存在盲區(qū)和死角，對(duì)特殊環(huán)境下管道施工作業(yè)存在的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，評(píng)估不到位，風(fēng)險(xiǎn)沒有得到有效控制。四、事故教訓(xùn)23目前二十三頁\總數(shù)二十八頁\編于二十三點(diǎn)

特別是對(duì)一些威脅安全生產(chǎn)和員工人身安全的潛在風(fēng)險(xiǎn)沒有識(shí)別控制到位。就該項(xiàng)目來說，我們對(duì)于在山區(qū)和丘陵地帶施工作業(yè)，吊管機(jī)行走作業(yè)面不平整、不堅(jiān)實(shí)、地面濕滑等風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，沒有識(shí)別到調(diào)管作業(yè)過程中可能給溝下人員帶來的嚴(yán)重傷害，更沒有采取有效的控制手段。今后，我們將認(rèn)真開展風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，重新完善“兩書一表”，認(rèn)真抓好作業(yè)許可制度執(zhí)行，確保各項(xiàng)安全生產(chǎn)措施真正落實(shí)到基層、落實(shí)到現(xiàn)場(chǎng)。第三個(gè)教訓(xùn)：必須進(jìn)一步加大監(jiān)管力度，積極采取“加重處罰使其不敢、教育培訓(xùn)使其不為”的措施?！叭`”是事故產(chǎn)生的根源，控制和根除“三違”行為，必須全面提高員工的安全素質(zhì)。四、事故教訓(xùn)24目前二十四頁\總數(shù)二十八頁\編于二十三點(diǎn)這起事故表明，我們?cè)诠こ探ㄔO(shè)項(xiàng)目等各個(gè)領(lǐng)域仍然存在對(duì)員工安全監(jiān)督檢查力度不夠，對(duì)施工隊(duì)伍人員安全操作技能和應(yīng)急處置能力培訓(xùn)欠缺等問題，致使安全監(jiān)管人員業(yè)務(wù)素質(zhì)不高，安全監(jiān)督處罰手段缺乏，施工過程中的“三違”行為屢禁不止。今后，我們將貼近實(shí)際地開展HSE教育培訓(xùn)工作，特別要全面推行“需求型”基層HSE培訓(xùn)模式，努力提高基層員工基本素質(zhì)，同時(shí)進(jìn)一步加大監(jiān)督檢查力度，嚴(yán)厲查處違章行為，真正讓安全成為一種習(xí)慣、使養(yǎng)成的習(xí)慣更加安全。四、事故教訓(xùn)25目前二十五頁\總數(shù)二十八頁\編于二十三點(diǎn)“8·20”事故后，我們?cè)谏羁谭此际鹿试蚝徒逃?xùn)的同時(shí)，積極采取四個(gè)方面的安全防范措施，扭轉(zhuǎn)不利局面。一是強(qiáng)化安全生產(chǎn)措施，確保扭轉(zhuǎn)安全形勢(shì)

。公司于9月10日召開了基建系統(tǒng)會(huì)議，通報(bào)了這起事故，專門成立了檢查組，全面開展了基建系統(tǒng)安全生產(chǎn)專項(xiàng)檢查，要求各基建單位舉一反三吸取事故教訓(xùn)，查找存在的問題，整改各類事故隱患，確保建設(shè)項(xiàng)目安全、平穩(wěn)運(yùn)行。建設(shè)公司將事故通報(bào)立即下發(fā)到公司4個(gè)外部市場(chǎng)項(xiàng)目及其他生產(chǎn)單位，進(jìn)一步明晰了各項(xiàng)目部分管領(lǐng)導(dǎo)、部門負(fù)責(zé)人分片承包責(zé)任，進(jìn)一步明確了具體監(jiān)管人員的職責(zé)，切實(shí)強(qiáng)化各項(xiàng)措施，堅(jiān)決扭轉(zhuǎn)不利形勢(shì)。五、防范措施26目前二十六頁\總數(shù)二十八頁\編于二十三點(diǎn)公司于9月21日下午，由總經(jīng)理侯啟軍親自組織，公司管理層成員和機(jī)關(guān)部門、各單位相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)人員3500余人參加，召開了安全形勢(shì)分析暨部署視頻會(huì)。會(huì)上，通報(bào)和分析了這起事故，部署開展全員反違章、施工建設(shè)項(xiàng)目、油氣管線和儲(chǔ)罐、交通安全、井控5項(xiàng)專項(xiàng)整治，在全公司范圍內(nèi)集中開展安全生產(chǎn)整治月活動(dòng)。同時(shí)，扎實(shí)認(rèn)真地傳達(dá)貫徹集團(tuán)公司領(lǐng)導(dǎo)干部會(huì)議和安全環(huán)保工作會(huì)議精神，進(jìn)一步落實(shí)“有感領(lǐng)導(dǎo)、直線責(zé)任和屬地管理”三個(gè)重要理念，在各類工作會(huì)、部署會(huì)之前首先匯報(bào)和部署安全生產(chǎn)工作，切實(shí)把安全生產(chǎn)當(dāng)成首要工作來