生命體征的測(cè)量演示文稿

生命體征的測(cè)量演示文稿目前一頁\總數(shù)三十九頁\編于六點(diǎn)優(yōu)選生命體征的測(cè)量目前二頁\總數(shù)三十九頁\編于六點(diǎn)課程內(nèi)容8－3概念

正常值生理變化測(cè)量目前三頁\總數(shù)三十九頁\編于六點(diǎn)生命體征(vitalsigns)體溫(bodytemperature)脈搏(pulse)呼吸(respiration)血壓(bloodpressure)8－4體溫（bodytemperature）又稱體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度特點(diǎn)：穩(wěn)定；較皮膚溫度高脈搏(pulse)在每個(gè)心動(dòng)周期中，由于心臟的收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化,導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，稱為動(dòng)脈脈搏(arterialpulse)，簡(jiǎn)稱脈搏(pulse)呼吸機(jī)體在新陳代謝過程中,需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣,并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，機(jī)體與環(huán)境之間所進(jìn)行氣體交換過程，稱為呼吸(respiration血壓：血管內(nèi)流動(dòng)著的血液對(duì)單位面積血管壁的側(cè)壓力（壓強(qiáng)），一般所說的血壓是指動(dòng)脈血壓.收縮壓：心室收縮時(shí)，動(dòng)脈血壓上升達(dá)到的最高值舒張壓：心室舒張末期，動(dòng)脈血壓下降達(dá)到的最低值疼痛——第五項(xiàng)生命體征（2002年第十屆國際疼痛大會(huì)）目前四頁\總數(shù)三十九頁\編于六點(diǎn)體溫的正常值14－5成人正常體溫部位平均溫度正常范圍口溫37.0℃36.3～37.2℃(97.3～99.0℉)肛溫37.5℃36.5～37.7℃(97.7～99.0℉)腋溫36.5℃36.0～37.0℃(96.8～98.6℉)換算公式：℉＝℃×9/5＋32℃＝(℉－32)×5/9目前五頁\總數(shù)三十九頁\編于六點(diǎn)異常體溫臨床分級(jí)體溫過高低熱37.3～38.0℃（99.1～100.4℉）中等熱38.1～39.0℃（100.6～102.2℉）高熱39.1～41.0℃（102.4～105.8℉）超高熱41.0℃以上（105.8℉以上）體溫過低輕度：32.1～35.0℃（89.8～95.0F）中度：30.0～32.0℃（86.0～89.6F）重度：＜30.0℃（86.0F），伴瞳孔散大，對(duì)光反射消失致死溫度：23.0～25.0℃（73.4～77.0F）目前六頁\總數(shù)三十九頁\編于六點(diǎn)脈搏的正常值指每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)(頻率)正常情況60～100次/分脈率和心率一致14－7心動(dòng)過速(tachycardia，速脈)成人脈率＞100次/分見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心衰、血容量不足一般體溫每升高1℃，成人脈率增加10次/分,兒童增加15次/分心動(dòng)過緩(bradycardia，緩脈)成人脈率＜60次/分見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸目前七頁\總數(shù)三十九頁\編于六點(diǎn)呼吸的正常值頻率16～20次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻無聲且不費(fèi)力呼吸與脈搏比為1:4男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主14－8目前八頁\總數(shù)三十九頁\編于六點(diǎn)異常呼吸頻率異常：呼吸過速(tachypnea，氣促)特點(diǎn)：呼吸頻率＞24次/分（體溫每升高1℃，呼吸頻率增加3～4次/分）呼吸過緩(bradypnea)特點(diǎn)：呼吸頻率＜12次/分深度異常深度呼吸特點(diǎn)：深而規(guī)則的大呼吸淺快呼吸

特點(diǎn)：淺表而不規(guī)則節(jié)律異常潮式呼吸特點(diǎn)：淺慢－深快－淺慢－暫停，周而復(fù)始間斷呼吸特點(diǎn)：呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)聲音異常蟬鳴樣(strident)呼吸特點(diǎn)：吸氣時(shí)產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音調(diào)鼾聲(stertorous)呼吸特點(diǎn)：呼吸時(shí)發(fā)生一種粗大的鼾聲形態(tài)異常胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強(qiáng)腹式呼吸減弱、胸式呼吸增強(qiáng)呼吸困難

常見癥狀及體征目前九頁\總數(shù)三十九頁\編于六點(diǎn)血壓的正常值收縮壓90～139mmHg（12～18.5kPa）舒張壓60～89mmHg（8～11.8kPa）換算kPa×7.5=mmHg；mmHg×0.13=kPa

理想血壓<120/80I級(jí)140-159/90-99II級(jí)160-179/100-109III級(jí)≥180/110正常高值130～139/85～89中國高血壓分類標(biāo)準(zhǔn)2010版（單位：mmHg）目前十頁\總數(shù)三十九頁\編于六點(diǎn)體溫的生理變化14－11晝夜周期性波動(dòng)，清晨2～6時(shí)最低，午后1～6時(shí)最高年齡兒童、青少年的體溫高于成年人老年人的體溫低于青、壯年新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，易受環(huán)境溫度的影響而變化性別女性稍高于男性女性體溫隨月經(jīng)周期的變化而出現(xiàn)周期性的變動(dòng)，即排卵后體溫升高肌肉活動(dòng)劇烈活動(dòng)可增加產(chǎn)熱藥物其他體溫晝夜年齡性別其它藥物肌肉活動(dòng)晝夜年齡目前十一頁\總數(shù)三十九頁\編于六點(diǎn)脈搏的影響因素14－12脈搏年齡性別體型情緒飲食活動(dòng)藥物目前十二頁\總數(shù)三十九頁\編于六點(diǎn)呼吸的生理變化14－13呼吸的生理變化年齡：年齡越小呼吸頻率越快活動(dòng)：劇烈動(dòng)呼吸加深加快；休息和睡眠時(shí)呼吸減慢情緒呼吸的生理變化性別：女性比男性稍快血壓：血壓升高呼吸減慢減弱；血壓降低呼吸加快加強(qiáng)環(huán)境目前十三頁\總數(shù)三十九頁\編于六點(diǎn)血壓的生理變化14－14血壓年齡性別體型晝夜、睡眠環(huán)境體位其它臥位＜坐位＜立位右上肢高于左上肢（10～20mmHg）下肢血壓高于上肢（20～40mmHg）隨年齡的增長,收縮壓和舒張壓均有增高的趨勢(shì)，但收縮壓比舒張壓的升高更顯著更年期前，女性血壓低于男性更年期后，差別較小上午6～10時(shí)及下午4～8時(shí)各有一個(gè)高峰，晚上8時(shí)后血壓呈緩慢下降趨勢(shì)，表現(xiàn)為“雙峰雙谷”睡眠不佳，血壓升高高大、肥胖者血壓較高寒冷環(huán)境，血壓略升高高溫環(huán)境，血壓略下降

運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、緊張、恐懼、興奮、吸煙、飲酒、藥物等目前十四頁\總數(shù)三十九頁\編于六點(diǎn)體溫計(jì)的種類14－15水銀體溫計(jì)(mercurythermometer)口表、肛表、腋表電子體溫計(jì)(electronicthermometer)

采用電子感溫探頭測(cè)量體溫，測(cè)得的溫度值直接由數(shù)字顯示醫(yī)院用電子體溫計(jì)

個(gè)人用電子體溫計(jì)可棄式體溫計(jì)(disposablethermometer)

單次使用

其構(gòu)造為一含有對(duì)熱敏感的化學(xué)指示點(diǎn)薄片，點(diǎn)狀薄片隨機(jī)體的溫度而變色，顯示所測(cè)溫度目前十五頁\總數(shù)三十九頁\編于六點(diǎn)體溫計(jì)的檢查目的：保證體溫計(jì)的準(zhǔn)確性時(shí)間：使用新體溫計(jì)前，定期消毒體溫計(jì)后方法：體溫計(jì)甩在35℃以下,同一時(shí)間放入已測(cè)好的40℃以下水中,3分鐘后檢視不能使用：誤差＞0.2℃、玻璃管有裂縫、水銀柱自行下降目前十六頁\總數(shù)三十九頁\編于六點(diǎn)體溫測(cè)量的方法【目的】判斷體溫有無異常動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀協(xié)助診斷,為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)8－17口溫腋溫肛溫部位舌下熱窩腋窩正中直腸方法閉口鼻呼吸屈臂過胸潤滑肛表插入肛門3～4cm時(shí)間3分鐘10分鐘3分鐘目前十七頁\總數(shù)三十九頁\編于六點(diǎn)體溫測(cè)量的方法14－18【注意事項(xiàng)】直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫測(cè)量嬰幼兒、危重患者、躁動(dòng)患者，應(yīng)設(shè)專人守護(hù)，防止意外嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者禁忌口溫測(cè)量腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計(jì)者禁忌腋溫測(cè)量目前十八頁\總數(shù)三十九頁\編于六點(diǎn)脈搏的測(cè)量脈搏測(cè)量的部位淺表、靠近骨骼的大動(dòng)脈常用部位：橈動(dòng)脈8－19目前十九頁\總數(shù)三十九頁\編于六點(diǎn)脈搏的測(cè)量【目的】

判斷脈搏有無異常動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)脈搏變化，了解心臟狀況協(xié)助診斷8－20【步驟】體位：臥位或坐位；手腕伸展，手臂舒適方法：示指、中指、無名指觸脈，不用拇指壓力：適中計(jì)數(shù)：30秒×2，異常者測(cè)1分鐘脈搏短絀：2位護(hù)士測(cè)量記錄：先記錄在記錄本，如76次/分，再繪制在體溫單【注意事項(xiàng)】勿用拇指診脈，因拇指小動(dòng)脈的搏動(dòng)較強(qiáng)，易與患者的脈搏相混淆異常脈搏應(yīng)測(cè)量1分鐘脈搏細(xì)弱難以觸診時(shí)，應(yīng)測(cè)心尖搏動(dòng)1分鐘目前二十頁\總數(shù)三十九頁\編于六點(diǎn)呼吸的測(cè)量【目的】判斷呼吸有無異常動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸變化，了解患者呼吸功能協(xié)助診斷8－21【步驟】體位：舒適方法：護(hù)士將手放在患者的診脈部位似診脈狀，眼睛觀察患者胸部或腹部的起伏觀察：呼吸頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài)及

有無呼吸困難計(jì)數(shù)：常脈搏測(cè)30秒,乘以2；異常者測(cè)1分鐘記錄【注意事項(xiàng)】呼吸受意識(shí)控制，因此測(cè)量呼吸前不必解釋，在測(cè)量過程中不使患者察覺，以免緊張，影響測(cè)量的準(zhǔn)確性危重患者呼吸微弱，可用少許棉花置于患者鼻孔前，觀察棉花被吹動(dòng)的次數(shù)，應(yīng)計(jì)時(shí)1分鐘目前二十一頁\總數(shù)三十九頁\編于六點(diǎn)血壓的測(cè)量血壓計(jì)的種類水銀血壓計(jì)無液血壓計(jì)電子血壓計(jì)14－22目前二十二頁\總數(shù)三十九頁\編于六點(diǎn)

選取體位↓纏妥袖帶↓測(cè)量血壓↓整理記錄

測(cè)量血壓的方法上肢測(cè)量法下肢測(cè)量法目前二十三頁\總數(shù)三十九頁\編于六點(diǎn)血壓的測(cè)量（肱動(dòng)脈）14－24體位手臂位置與與心臟同一水平坐位：平第四肋臥位：平腋中線患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直打開血壓計(jì)，垂直放妥，開啟水銀槽開關(guān)纏袖帶:平整置于上臂中部，下緣距肘窩2～3cm，松緊以能插入一指為宜目前二十四頁\總數(shù)三十九頁\編于六點(diǎn)血壓的測(cè)量（肱動(dòng)脈）14－25注氣聽診器胸件置肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，不塞在袖帶下注氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失再升高20~30mmHg(2.6~4kPa)放氣以水銀柱下降4mmHg(0.5kPa)/秒為宜注意水銀柱刻度和肱動(dòng)脈聲音的變化判斷聽診器出現(xiàn)的第一聲搏動(dòng)音為收縮壓當(dāng)搏動(dòng)音突然變?nèi)趸蛳槭鎻垑篧HO規(guī)定成人應(yīng)以動(dòng)脈搏動(dòng)音消失作為判斷舒張壓的標(biāo)準(zhǔn)記錄：收縮壓/舒張壓,如120/84mmHg;收縮壓/變音/消失音,如120/84/60mmHg目前二十五頁\總數(shù)三十九頁\編于六點(diǎn)注意事項(xiàng)：

測(cè)量前檢查血壓計(jì)對(duì)需密切觀察血壓者，應(yīng)做到四定，即定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)正確選擇測(cè)量肢體排除影響因素：袖帶過窄數(shù)值偏大；袖帶過寬數(shù)值偏??；袖帶過緊數(shù)值偏小；袖帶過松數(shù)值偏大高于心臟數(shù)值偏??；低于心臟數(shù)值偏大仰視數(shù)值偏大；俯視數(shù)值偏小

P=F/S目前二十六頁\總數(shù)三十九頁\編于六點(diǎn)14－27中國高血壓防治指南（2010版）對(duì)血壓測(cè)量的要求：應(yīng)相隔1～2分鐘重復(fù)測(cè)量，取2次讀數(shù)的平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再次測(cè)量，取3次讀數(shù)的平均值記錄。首診時(shí)要測(cè)量?jī)缮媳垩獕?，以后通常測(cè)量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓目前二十七頁\總數(shù)三十九頁\編于六點(diǎn)患者入院…….護(hù)理人員接診后：安排床位、身命體征測(cè)量（T、P、R、BP）、血氧監(jiān)測(cè)、意識(shí)狀態(tài)及肌力情況的評(píng)估目前二十八頁\總數(shù)三十九頁\編于六點(diǎn)血氧飽和度(SpO2)血氧飽和度(SpO2)是血液中被氧結(jié)合的氧合血紅蛋白(HbO2)的容量占全部可結(jié)合的血紅蛋白(Hb，hemoglobin)容量的百分比，即血液中血氧的濃度，它是呼吸循環(huán)的重要生理參數(shù)。而功能性氧飽和度為HbO2濃度與HbO2+Hb濃度之比，有別于氧合血紅蛋白所占百分?jǐn)?shù)。因此，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)可以對(duì)肺的氧合和血紅蛋白攜氧能力進(jìn)行估計(jì)。14－29程度PaO2(kPa)SaO2(%)癥狀給氧輕度＞6.67＞80無發(fā)紺－中度＞4～6.6760～80發(fā)紺呼吸困難+重度＜4＜60顯著發(fā)紺呼吸困難三凹癥++SaO2（實(shí)驗(yàn)室正常值95％）目前二十九頁\總數(shù)三十九頁\編于六點(diǎn)意識(shí)狀態(tài)（1）清醒狀態(tài)(clear-headedstate)被檢查者對(duì)自身及周圍環(huán)境的認(rèn)識(shí)能力良好，應(yīng)包括正確的時(shí)間定向、地點(diǎn)定向和人物定向。當(dāng)問診者問及姓名、年齡、地點(diǎn)、時(shí)刻等問題時(shí)，被檢查者能做出正確回答。

（2）嗜睡狀態(tài)(somnolencestate)意識(shí)清晰度降低為主的意識(shí)障礙的一種形式。指病人意識(shí)清醒程度降低較輕微，呼叫或推動(dòng)病人肢體，病人可立即清醒，并能進(jìn)行一些簡(jiǎn)短而正確的交談或做一些簡(jiǎn)單的動(dòng)作，但刺激一消失又入睡。此時(shí)，病人吞咽、瞳孔、角膜等反射均存在。

（3）意識(shí)模糊(confusion)指病人意識(shí)障礙的程度較嗜睡深，對(duì)外界刺激不能清晰地認(rèn)識(shí);空間和時(shí)間定向力障礙;理解力、判斷力遲鈍，或發(fā)生錯(cuò)誤;記憶模糊、近記憶力更差;對(duì)現(xiàn)實(shí)環(huán)境的印象模糊不清、常有思維不連貫，思維活動(dòng)遲鈍等。一般來說，病人有時(shí)間和地點(diǎn)定向障礙時(shí)，即稱為意識(shí)模糊。

（4）昏睡狀態(tài)(stuporstate)意識(shí)清晰度降低較意識(shí)模糊狀態(tài)為深。呼喊或推動(dòng)肢體不能引起反應(yīng)。用手指壓迫病人眶上緣內(nèi)側(cè)時(shí)，病人面部肌肉(或針刺病人手足)可引起防御反射。此時(shí)，深反射亢進(jìn)、震顫及不自主運(yùn)動(dòng)，角膜、睫毛等反射減弱，但對(duì)光反射仍存在。

（5）淺昏迷(superficialcoma)指病人隨意運(yùn)動(dòng)喪失，呼之不應(yīng)，對(duì)一般刺激全無反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)疼痛刺激如壓眶、壓甲根等有反應(yīng)，淺反射消失，腱反射、舌咽反射、角膜反射、瞳孔對(duì)光反射存在，呼吸、脈搏無明顯變化。（6）深昏迷(deepcoma)指病人對(duì)各種刺激均無反應(yīng)，完全處于不動(dòng)的姿勢(shì)，角膜反射和瞳孔對(duì)光反射均消失，大小便失禁，呼吸不規(guī)則，血壓下降，此時(shí)可有去大腦強(qiáng)直現(xiàn)象。后期病人肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，瀕臨死亡。（7）譫妄(delirium)一種急性意識(shí)障礙，表現(xiàn)為定向障礙、錯(cuò)覺、幻覺、情緒不穩(wěn)、行為紊亂等，有時(shí)可有片斷的妄想。癥狀常表現(xiàn)日輕夜重的波動(dòng)?；颊哂袝r(shí)白天嗜睡、夜間吵鬧。由于受到錯(cuò)覺或幻覺的影響，患者可產(chǎn)生自傷或傷人的行為?？捎啥喾N原因引起，常見的有中毒、感染、外傷、嚴(yán)重代謝或營養(yǎng)障礙等。目前三十頁\總數(shù)三十九頁\編于六點(diǎn)肌力

肌力指肌肉主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的力量、幅度和速度。肌力檢查方法檢查時(shí)令患者作肢體伸縮動(dòng)作，檢查者從相反方向給予阻力，測(cè)試患者對(duì)阻力的克服力量，并注意兩側(cè)比較。根據(jù)肌力的情況，一般均將肌力分為以下0--5級(jí)，共六個(gè)級(jí)別：0級(jí)完全癱瘓，測(cè)不到肌肉收縮。1級(jí)僅測(cè)到肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作。2級(jí)肢體能在床上平行移動(dòng)，但不能抵抗自身重力，即不能抬離床面。3級(jí)肢體可以克服地心引力，能抬離床面，但不能抵抗阻力。4級(jí)肢體能做對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)，但不完全。5級(jí)肌力正常目前三十一頁\總數(shù)三十九頁\編于六點(diǎn)疼痛相關(guān)知識(shí)定義：組織損傷或與潛在的組織損傷相關(guān)的，一種不愉快的軀體主觀感覺和情感體驗(yàn)。疼是表達(dá)軀體的不適，痛是表達(dá)內(nèi)心的不愉快患者說了算患者說疼就是疼說多疼就是多疼它是一種情感體驗(yàn)不僅僅是生理表現(xiàn)屬生理-心理-社會(huì)體系目前三十二頁\總數(shù)三十九頁\編于六點(diǎn)量化疼痛評(píng)估方法視覺模擬法（VAS）數(shù)字分級(jí)法（NRS）疼痛程度分級(jí)法（VRS）面部表情評(píng)估量表法（FRS）目前三十三頁\總數(shù)三十