睡眠型癲癇的特點

概述癲癇伴慢波睡眠期持續(xù)棘慢波(CSWS)

1.是一種少見的年齡依賴性兒童癲癇

2.是兒童期發(fā)生的嚴(yán)重影響認(rèn)知功能的癲癇綜合征

3.表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、全面性腦功能減退及腦電圖慢波睡眠期持續(xù)性癲癇性電活動(ESES)

4.發(fā)病率占兒童期癲癇的0.2%～0.5%

5.具有自限性，一般呈良性演變過程，ESES在青春期前后消失，但神經(jīng)心理學(xué)方面的預(yù)后并不樂觀6.2001年ILAE將CSWS歸為癲癇性腦病組，2010年重新命名為癲癇性腦病伴慢波睡眠期持續(xù)棘慢波病因多數(shù)患者起病前神經(jīng)精神發(fā)育正常。1/3～1/2的CSWS患兒有腦部結(jié)構(gòu)病變，多見于神經(jīng)系統(tǒng)查體和神經(jīng)影像學(xué)異常，一些患者即使未見明確異常，也存在不同程度精神發(fā)育遲滯、預(yù)后差。CSWS常見病因文獻統(tǒng)計常見病因發(fā)生情況圍生期異常38%～33%

新生兒驚厥5.55%～10%先天性偏癱27%～39%新生兒化膿性腦膜炎2例精神運動發(fā)育遲滯16.7%腦積水分流術(shù)后30%直系親屬患CSWS10%熱性驚厥5%癲癇家族史10%～16.7%神經(jīng)影像學(xué)異常

腦穿通畸形7%～10%巨腦回畸形3.5%～10%皮質(zhì)發(fā)育不良8%腦裂周圍多小腦回畸形18%ESES的機制ESES的確切機制目前仍不清楚，推測有以下幾個方面：1．電狀態(tài)的內(nèi)源性自我維持機制①在腦內(nèi)存在起搏性神經(jīng)元。睡眠引起其固有節(jié)律釋放。②局部突觸回路的形成。是使電活動得以自我維持的重要條件之一。③繼發(fā)雙側(cè)同步化。限局性放電可通過皮層或皮層下結(jié)構(gòu)的傳導(dǎo)實現(xiàn)繼發(fā)雙側(cè)同步化，是ESES廣泛性棘慢波的基礎(chǔ)。④傳出抑制，持續(xù)的電活動而不引起臨床發(fā)作可能與睡眠引起的某種形式的傳出抑制有關(guān)。ESES的機制2．睡眠觸發(fā)機制ESES和睡眠，特別是慢波睡眠有密切關(guān)系，推測調(diào)節(jié)睡眠的中樞神經(jīng)遞質(zhì)或調(diào)質(zhì)與棘慢波的產(chǎn)生和維持有關(guān)。3．腦的發(fā)育與成熟ESES的年齡相關(guān)性起病與腦的發(fā)育有關(guān)。

①一方面，腦發(fā)育的結(jié)構(gòu)異常和組織錯亂常成為產(chǎn)生癲癇的原因。②另一方面，由于發(fā)育中的腦具有較強的可塑性，持續(xù)的異常電活動可能干擾處于敏感期的皮層功能的發(fā)育，特別是高級皮層的認(rèn)知功能，導(dǎo)致認(rèn)知缺陷。ESES的機制4．神經(jīng)心理學(xué)損傷的機制。影響因素：

發(fā)病年齡，ESES持續(xù)的時間，累及的部位，棘慢波的數(shù)量等。其中ESES的持續(xù)時間和累及部位是決定神經(jīng)心理學(xué)損傷癥狀及其程度的關(guān)鍵因素。機制：

①陣發(fā)性癲癇性放電可干擾正常神經(jīng)元之間的信息傳遞，導(dǎo)致一過性認(rèn)知損傷。②持續(xù)的異常電活動則有可能改變正常的突觸連接和神經(jīng)回路，產(chǎn)生長時間的，甚至是不可逆的神經(jīng)心理學(xué)損傷。臨床特點北京大學(xué)第一醫(yī)院小兒神經(jīng)科收治16例CSWS患兒的臨床資料總結(jié)。1.一般資料16例CSWS患兒中男、女各8例。起病年齡3歲8個月~8歲4個月。5例為早產(chǎn)兒2例有癲家族史

1例診斷為異型苯丙酮尿癥

8例無特殊臨床特點2.癲癇發(fā)作

16例均有癲癇發(fā)作，均有睡眠中的局限運動性發(fā)作，其中3例有局限性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)。清醒期發(fā)作表現(xiàn)為不典型失神、局限運動性發(fā)作各8例；肌陣攣發(fā)作、失張力發(fā)作各4例；全面強直－陣攣發(fā)作1例；3例患兒清醒期無癲發(fā)作。臨床特點3.神經(jīng)心理損傷及運動倒退情況

16例患兒起病前智力運動水平正常13例,較健康同齡兒低3例。起病后16例患兒均有神經(jīng)心理損傷和(或)運動倒退,其中神經(jīng)心理損傷、神經(jīng)心理損傷并運動倒退各8例。神經(jīng)心理損傷表現(xiàn)為記憶力下降、定向力障礙、語言障礙、攻擊行為、注意力缺陷、計算力下降等。運動倒退表現(xiàn)為共濟失調(diào)、偏癱、精細(xì)動作差等。其中7例就診因為神經(jīng)心理損傷及運動倒退而非癲癇發(fā)作增加。臨床特點4.頭顱影像學(xué)檢查

16例均行頭顱MRI檢查。

8例存在異常,包括大腦皮質(zhì)發(fā)育異常、腦萎縮、雙側(cè)腦室后角異常信號各2例,先天性胼胝體發(fā)育不良、雙側(cè)殼核后部異常信號各1例。8例頭顱MRI未見明確異常。臨床特點5.EEG特征

16例清醒期均有限局性棘慢波發(fā)放。其中4例在Rolandic區(qū)(雙側(cè)3例,右側(cè)1例)，2例在雙側(cè)后頭部，余10例為多灶性(包括額區(qū)、Rolandic區(qū)各6例,后顳區(qū)2例,前顳區(qū)1例)。睡眠期均有ESES現(xiàn)象。慢波睡眠期（NREM期)放電指數(shù)達50%~95%以上。其中7例50%~85%,8例>85%~95%,1例>95%。臨床特點CSWS的臨床特征主要有以下三點1.全面性和(或)局限性癇性發(fā)作。

約80%患兒有癇性發(fā)作，主要表現(xiàn)為睡眠中局限運動性發(fā)作、清醒期全面性發(fā)作，其中以失神發(fā)作最常見，失張力發(fā)作在診斷中具有特異性。但患兒幾乎均無強直發(fā)作。臨床特點2.EEG存在ESES現(xiàn)象其棘慢波指數(shù)(spike－waveindex，SWI，即棘慢波持續(xù)總時間占非快速動眼睡眠時間的比例)大于85%，多為額顳葉、額中央部放電。3.全面性神經(jīng)心理損傷和(或)運動倒退主要為多動、共濟失調(diào)、易激惹、失語、短期失憶等，且與起病前有無神經(jīng)損傷無關(guān)，即一旦起病，就會有新的神經(jīng)、心理損傷出現(xiàn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)1.全面和(或)局限性癲癇發(fā)作2.EEG存在慢波睡眠期電持續(xù)狀態(tài)(ESES)現(xiàn)象

3.神經(jīng)心理損傷和(或)運動倒退。其中EEG存在ESES現(xiàn)象是必備條件。4.除外典型的Landau-Kleffner綜合征(LKS)及兒童良性癲伴中央顳區(qū)棘波(BECT)變異型JApplClinPediatr，Vol.25No.24,Dec.2010鑒別診斷CSWS、LKS與ABECTS臨床特點比較臨床特點CSWSLKSABECTS主要表現(xiàn)廣泛認(rèn)知功能倒退語言功能障礙負(fù)性肌陣攣、口咽部運動障礙驚厥發(fā)作80%，難于控制80%，控制較好控制良好語言減退表達性失語聽覺性失語表達性失語EEG放電部位額顳葉、額中央部顳葉、頂枕區(qū)Rolandic區(qū)影像學(xué)異常多見罕見罕見異常個人史40%3%罕見SWI＞85%0～100%部分達50%～80%EP唯IL謊EP嘆TI爐C跳DI破SO鍬RD波,到VO田L(fēng).傅14炊,N拔O.亞1,繪MA卡RC傷H牛20筐12治療治療銷原則告為：①控幸制癲熊癇發(fā)悅作。②消今除電草持續(xù)乒?fàn)顟B(tài)逝。③神想經(jīng)心脂理學(xué)吵康復(fù)晶。治療1.癥A民ED胞s（1）苯句巴比紛妥（PB）、載苯妥容英（PH斯T）、釘卡馬階西平（CB騎Z）、哲拉莫捏三嗪傘（LT摘G）及屢奧卡筆西平不（OB閥Z）等，盼因為反此類煌藥物輩可能范減少例癲癇牧發(fā)作畝，但幼也可消能導(dǎo)致持細(xì)續(xù)ES虎ES存在著，應(yīng)夕避免逆使用升。（2）丙哭戊酸俗（VP宗A）、兇乙琥箭胺、腫托吡渴酯（TP胳M）或塑苯二借氮類藥擺物治板療可稅能有嘉效，衡部分農(nóng)改善ES流ES現(xiàn)象爽。（3）左寸乙拉塘西坦餅（LE殿V）Ch歌hu銳n孔S等在20笑11發(fā)表港的一饑項安授慰劑老對照繁雙盲分交叉客研究表叫明LE經(jīng)V治療CS辯WS∕ES賭ES有效甜（41遼%～58騎%），引起儉廣泛斑關(guān)注費。目桃前，LE隆V被認(rèn)繳為是弊治療ES透ES最有興效的AE貞Ds。EP批IL劫EP賣TI創(chuàng)C茫DI牽SO飛RD駝,爽VO朗L.槍14爽,N泥O.嗓1,歷MA雅RC息H述20舟12治療（2）類訂固醇絮激素敞治療類固憤醇激套素治舟療為CS匠WS∕ES砌ES最有擔(dān)效的誼治療騾方法簡（ES扛ES改善剃率65雀%～77惜%）。吼目前誰，使該用不混同藥吉物種底類（役甲基派潑尼倦松龍印、氫抄化可傻的松葛、潑乓尼松源、促蚊腎上底腺皮壯質(zhì)激淘素等轎）、奧藥物伸劑量折（大孟、中雖、小貫劑量收）及盟用藥咱療程絲式（短狠、中掏、長悼療程忙）尚脹缺乏死共識判指南千。其作贈用機宴制尚升不十四分清夜楚，掀主要沉認(rèn)為粒激素楊具有管抗感再染、旬免疫頑調(diào)節(jié)劫與免跪疫抑仿制作脈用，抱以及嘆通過熱抑制γ－氨腔基丁葡酸（漫ＧＡ凡ＢＡ?。┑纳以贁z每取，卷增強獲ＧＡ原ＢＡ疲對海驢馬的涂抑制錫作用尊，導(dǎo)斑致電啦興奮向性下值降和凡放電幻玉活動大減弱撞。治療（2）類閘固醇敗激素甲治療復(fù)旦型大學(xué)星附屬甘兒科贏醫(yī)院降神經(jīng)供科使宰用激時素治泥療方棉法具奮體為愧：甲基低潑尼景松龍20恥m蘋g/狹kg陵·d，每敲天1次，級沖擊3厘d、停4d為1個療梯程，卡連續(xù)鋒沖擊3個療展程（3周）添；繼貌之口牢服潑噴尼松2m巴g/慮kg鵲·d，1個月酸→1.迫5嘉mg革/k偵g·脊d，1個月寬→1簡mg期/k曠g·宰d，1個月葛→0.響5架mg央/k休g·終d，1個月躲→0.科25朽m赤g/住kg恰·d，1個月強。16例CS戰(zhàn)WS應(yīng)用巴大劑輝量甲菌潑尼枝龍沖貧擊治牌療3個療內(nèi)程(溜1個療圾程為僅甲潑冶尼龍20唱m贏g使·倒kg-1·d-1,連用3崇d,之后臣口服押潑尼爪松1.醫(yī)5~斜2.枕0箭mg·kg-1·d-14爐d后,開始懂下一默個療笛程)。3個療獅程沖識擊治瓦療結(jié)汽束后倉均口蛋服潑齒尼松1.嘉5~拾2.鐵0液mg·kg-1·d-1,共4周,后逐完漸減閣量,總療耐程0.踐5倆a以上偷。13例在催甲潑聾尼龍飛沖擊著療程久結(jié)束掩后癲躺發(fā)作拜控制,四2例癲洲發(fā)作蘇減少50臥%以上,1例癲冤發(fā)作喂略有蟲減少懼。12例神稻經(jīng)心微理損匆傷及西運動搏倒退隱情況咽明顯襖好轉(zhuǎn),念2例略沖有好罩轉(zhuǎn),販2例較奸治療行前無堂變化成。復(fù)查EE剪G,多數(shù)柜患兒(惡14掌/聲16例)升ES尿ES明顯蒙改善黑。其學(xué)中2例異墨常放愧電基衛(wèi)本消炮失,齊6例NR鍬EM放電篩指數(shù)定下降50把%,省6例NR冠EM放電申指數(shù)碌下降25然%左右,己2例改襲善不環(huán)明顯什。治療（3）丙孩種球棉蛋白惠（IV尺IG）有報矩道IV秘IG用于CS碑WS∕ES江ES治療鋒，但賓僅少把數(shù)（37替%）反孩應(yīng)良啊好，頑由于紹尚無知臨床泉對照天研究