SSC拯救膿毒癥指南醫(yī)學(xué)課件

SSC拯救膿毒癥指南SSC拯救膿毒癥指南第1頁(yè)背景全球每年數(shù)百萬(wàn)人罹患膿毒癥,造成1/4甚至更多膿毒癥病人死亡早期識(shí)別與合適處理可改善膿毒癥預(yù)后為住院膿毒癥及膿毒性休克患者提供診治指南因?yàn)榛颊吲R床特點(diǎn)獨(dú)特征,該指南推薦內(nèi)容不能替換臨床醫(yī)生決議SSC拯救膿毒癥指南第2頁(yè)新概念Sepsis3.0指因感染引發(fā)宿主反應(yīng)失調(diào)而造成危及生命器官功效障礙膿毒性休克,是膿毒癥一個(gè),伴有循環(huán)及細(xì)胞/代謝功效異常,其死亡風(fēng)險(xiǎn)較高SSC拯救膿毒癥指南第3頁(yè)A.早期復(fù)蘇膿毒癥及膿毒性休克是臨床急癥,我們推薦診療與復(fù)蘇應(yīng)立刻開(kāi)始我們推薦,對(duì)膿毒癥所致低灌注進(jìn)行液體復(fù)蘇,需在前3h內(nèi)輸注最少30ml/Kg晶體液（強(qiáng)推薦,低證據(jù)質(zhì)量）在完成初始液體復(fù)蘇后,需要反復(fù)評(píng)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)以指導(dǎo)深入液體使用假如臨床檢驗(yàn)無(wú)法得出明確診療,我們推薦深入血流動(dòng)力學(xué)評(píng)定（比如評(píng)價(jià)心功效）以判定休克類(lèi)型SSC拯救膿毒癥指南第4頁(yè)我們提議盡可能使用動(dòng)態(tài)指標(biāo)（而不是靜態(tài)）估計(jì)液體反應(yīng)性（弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量）對(duì)于膿毒性休克需要使用血管加壓藥診療患者,我們推薦初始目標(biāo)平均動(dòng)脈壓為65mmHg（強(qiáng)推薦,中等證據(jù)質(zhì)量）乳酸水平升高是組織低灌注標(biāo)志,我們提議經(jīng)過(guò)其指導(dǎo)復(fù)蘇,以使乳酸恢復(fù)至正常水平（弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量）SSC拯救膿毒癥指南第5頁(yè)新版SSC指南去除了EGDT推薦,因?yàn)榻趲醉?xiàng)RCT研究未發(fā)覺(jué)其存活率優(yōu)勢(shì)。但SSC強(qiáng)調(diào),因?yàn)镋GDT并不造成危害,所以繼續(xù)使用可能是安全,而且能夠考慮使用早期有效液體復(fù)蘇對(duì)于穩(wěn)定膿毒癥誘發(fā)組織低灌注或膿毒性休克來(lái)說(shuō)至關(guān)關(guān)鍵。相關(guān)初始復(fù)蘇液體量問(wèn)題,SSC指出PROCESS和ARISE試驗(yàn)采取是30ml/L,而PROMISE試驗(yàn)用是約2L。大多數(shù)患者遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這個(gè)量,所以提出需要依據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)測(cè)量結(jié)果確定是否需要繼續(xù)補(bǔ)液。SSC拯救膿毒癥指南第6頁(yè)SSC拯救膿毒癥指南第7頁(yè)B.膿毒癥篩查及質(zhì)量提升我們推薦醫(yī)院及醫(yī)院系統(tǒng)應(yīng)制訂膿毒癥質(zhì)量改善計(jì)劃,包含對(duì)急危重癥及高?；颊哌M(jìn)行膿毒癥篩查SSC拯救膿毒癥指南第8頁(yè)C.診療對(duì)于可疑膿毒癥或者膿毒性休克患者,我們推薦只要不顯著延遲抗菌藥診療,應(yīng)常規(guī)優(yōu)異行合理微生物培養(yǎng)（包含血培養(yǎng)）對(duì)于留置有超出48h靜脈導(dǎo)管可疑膿毒癥患者,假如感染部位不明確,或者懷疑有導(dǎo)管感染,那么最少需要從導(dǎo)管里面抽一組血（同時(shí)抽外周血）SSC拯救膿毒癥指南第9頁(yè)D.抗生素診療在識(shí)別膿毒癥或者膿毒性休克后,我們推薦應(yīng)在1h內(nèi)立刻開(kāi)啟靜脈抗生素診療（強(qiáng)推薦,中等證據(jù)質(zhì)量）表現(xiàn)為膿毒癥或者膿毒性休克患者,我們推薦經(jīng)驗(yàn)性使用一個(gè)或者多個(gè)廣譜抗生素進(jìn)行診療,以期覆蓋全部可能病原體（包含細(xì)菌及潛在真菌或者病毒）（強(qiáng)推薦,中等證據(jù)質(zhì)量）一旦確定致病微生物,同時(shí)藥敏結(jié)果已經(jīng)明確,和/或臨床病情已充足改善,需要縮小經(jīng)驗(yàn)性抗生素抗菌譜對(duì)于非感染原因引發(fā)嚴(yán)重炎癥狀態(tài)（如嚴(yán)重胰腺炎,燒傷）,我們不推薦連續(xù)進(jìn)行預(yù)防性全身抗生素診療SSC拯救膿毒癥指南第10頁(yè)我們推薦,對(duì)于膿毒癥或者膿毒性休克患者,抗生素劑量?jī)?yōu)化策略應(yīng)基于現(xiàn)在公認(rèn)藥效學(xué)/藥代動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及藥品特征對(duì)于膿毒性休克早期處理,我們提議經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合使用最少兩種不一樣類(lèi)型抗生素以覆蓋最可能細(xì)菌病原體（弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量）對(duì)于大多數(shù)其她嚴(yán)重感染,包含菌血癥及膿毒癥而沒(méi)有休克患者,不提議常規(guī)使用聯(lián)合方案進(jìn)行連續(xù)診療（弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量）對(duì)于中性粒細(xì)胞降低膿毒癥/菌血癥,我們不推薦常規(guī)進(jìn)行聯(lián)合診療（強(qiáng)推薦,中等證據(jù)質(zhì)量）SSC拯救膿毒癥指南第11頁(yè)對(duì)于膿毒性休克,假如初始開(kāi)啟了聯(lián)合診療而在以后幾天臨床癥狀好轉(zhuǎn)/感染緩解,我們提議進(jìn)行降階梯,停止使用聯(lián)合診療。這一條適合于目標(biāo)性（培養(yǎng)陽(yáng)性感染）及經(jīng)驗(yàn)性（培養(yǎng)陰性感染）聯(lián)合診療大多數(shù)嚴(yán)重感染相關(guān)膿毒癥及膿毒性休克患者,使用7-10天抗生素診療是足夠（弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量）對(duì)于以下情況,使用長(zhǎng)時(shí)程診療是合理:臨床改善緩慢,感染源難以控制,金黃色葡萄球菌相關(guān)菌血癥,部分真菌及病毒感染,或者免疫缺點(diǎn),包含中性粒細(xì)胞降低癥（弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量）SSC拯救膿毒癥指南第12頁(yè)對(duì)于部分患者使用短時(shí)程診療是合理,尤其是腹腔或者尿路感染相關(guān)膿毒癥及解剖上非復(fù)雜性腎盂腎炎在感染源得到有效控制后,臨床癥狀得到快速緩解患者（弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量）對(duì)于膿毒癥及膿毒性休克患者,我們提議每日評(píng)定降階梯使用抗生素診療（BPS）我們提議檢測(cè)降鈣素原（PCT）水平,可用于縮短膿毒癥患者使用抗生素療程（弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量）對(duì)于初始懷疑膿毒癥,不過(guò)以后感染證據(jù)不足患者,我們提議PCT水平能夠作為支持暫停經(jīng)驗(yàn)性抗生素使用證據(jù)（弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量）SSC拯救膿毒癥指南第13頁(yè)原理延遲上抗生素=增加死亡率髓內(nèi)通路可快速給予首劑抗生素,成人也能夠用β-內(nèi)酰胺類(lèi)如泰能、頭孢吡肟、頭孢曲松、厄她培南能夠肌內(nèi)注射部分其她β-內(nèi)酰胺類(lèi)在緊急情況下如血管通路和髓內(nèi)通路都來(lái)不及,能夠嘗試使用肌內(nèi)注射這些藥品在危重癥時(shí)肌內(nèi)吸收和分布還未被研究,只有當(dāng)血管通路沒(méi)有立刻建立情況下才能夠考慮使用SSC拯救膿毒癥指南第14頁(yè)因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)性抗感染診療需要考慮原因尤其多,SSC不能提出一個(gè)尤其藥品推薦,但也給出了通常提議:因?yàn)榇蠖鄶?shù)膿毒癥或膿毒性休克患者或多或少存在免疫抑制,初始抗生素必需足夠廣譜。通常情況下使用廣譜碳青霉烯（美羅培南、泰能、多利培南）或青霉素/

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合藥品（哌拉西林她唑巴坦或替卡西林/克拉維酸）。SSC拯救膿毒癥指南第15頁(yè)同時(shí)還要考慮念珠菌屬感染可能性,包含免疫抑制狀態(tài)（中性粒細(xì)胞降低、化療、抑制、糖尿病、慢性肝/腎衰）、長(zhǎng)時(shí)間留置血管內(nèi)導(dǎo)管（血濾管、CVC）,全腸外營(yíng)養(yǎng)、壞死性胰腺炎、近期大手術(shù)（尤其是腹部）、長(zhǎng)時(shí)間廣譜抗生素使用、長(zhǎng)時(shí)間住院/ICU住院、近期真菌感染、多部位定植等。大多數(shù)危重患者推薦經(jīng)驗(yàn)性使用棘白菌素類(lèi),尤其是膿毒性休克、或近期使用其她抗真菌藥品診療過(guò)、或早期培養(yǎng)結(jié)果能夠?yàn)楣饣钪榫?克柔假絲酵母感染患者三唑類(lèi)可用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、疾病嚴(yán)重性更低、既往沒(méi)有使用過(guò)三唑類(lèi)或?qū)蝾?lèi)藥品耐藥菌屬定植不知情患者。SSC拯救膿毒癥指南第16頁(yè)E.感染源控制對(duì)于膿毒癥或者膿毒性休克患者,我們推薦盡早明確或者排除需要緊急感染源控制解剖學(xué)診療。同時(shí)任何用于感染源控制干預(yù)方法,需要與藥品及其她合理方法一起盡早實(shí)施（BPS)。我們推薦,當(dāng)血管內(nèi)植入設(shè)備是可能感染源時(shí),在建立其她血管通路前提下,盡早快速拔除可疑感染源（BPS）。SSC拯救膿毒癥指南第17頁(yè)任何需要對(duì)膿毒癥和膿毒性休克源頭控制干預(yù)方法理想是診療后立刻實(shí)施。對(duì)大多數(shù)病例目標(biāo)是診療明確后不超出6-12h是足夠。應(yīng)該追求最小侵入性方法來(lái)有效控制感染源。其她介入方法不充足或不能立刻提供時(shí),應(yīng)考慮開(kāi)放手術(shù)干預(yù)SSC拯救膿毒癥指南第18頁(yè)F.液體診療我們推薦進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn),假如血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)連續(xù)改善,則能夠繼續(xù)進(jìn)行液體輸注對(duì)于膿毒癥及膿毒性休克患者,在早期液體復(fù)蘇及隨即血管內(nèi)容量擴(kuò)張中,我們推薦首選晶體液（強(qiáng)推薦,中等證據(jù)質(zhì)量）對(duì)于膿毒癥或者膿毒性休克患者,我們提議能夠使用平衡液或者生理鹽水進(jìn)行液體復(fù)蘇（弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量）我們提議,在早期復(fù)蘇階段及隨即血管內(nèi)容量擴(kuò)張階段,當(dāng)需要大量晶體液時(shí),能夠額外使用白蛋白（弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量）SSC拯救膿毒癥指南第19頁(yè)對(duì)于膿毒癥或者膿毒性休克患者,我們不提議使用羥乙基淀粉進(jìn)行血管內(nèi)容量擴(kuò)張（強(qiáng)推薦,高證據(jù)質(zhì)量）。對(duì)于膿毒癥或者膿毒性休克患者復(fù)蘇,和明膠相比,我們提議使用晶體液（弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量）SSC拯救膿毒癥指南第20頁(yè)原理患者穩(wěn)定時(shí)輸液應(yīng)謹(jǐn)慎。有證據(jù)表明ICU中連續(xù)液體正平衡是有害。我們不推薦超出最初復(fù)蘇、對(duì)液體反應(yīng)性不加評(píng)定液體給予使用哪一個(gè)晶體溶液因?yàn)樵谀摱景Y中等滲鹽水和平衡鹽溶液之間沒(méi)有進(jìn)行直接比較。不過(guò)應(yīng)該避免高氯血癥,提議使用液體時(shí)親密觀察血清氯化物水平。使用HES不良后果（增加死亡風(fēng)險(xiǎn)和RRT需要）含有中等到高質(zhì)量可用證據(jù),強(qiáng)烈提議對(duì)膿毒癥或膿毒性休克患者復(fù)蘇不使用HESSSC拯救膿毒癥指南第21頁(yè)G.血管活性藥品使用我們推薦去甲腎上腺素作為首選血管活性藥品（強(qiáng)推薦,中等證據(jù)質(zhì)量）。我們提議能夠加用血管加壓素（最大劑量0.03U/min）（弱推薦,中等證據(jù)質(zhì)量）或者腎上腺素（弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量）以達(dá)成目標(biāo)平均動(dòng)脈壓,或者加用血管加壓素（最大劑量0.03U/min）（弱推薦,中等證據(jù)質(zhì)量）以降低去甲腎上腺素使用劑量。只有在高選擇性患者群體中,我們提議能夠使用多巴胺作為去甲腎上腺素替換血管活性藥品（比如快速型心律失常低風(fēng)險(xiǎn)/絕對(duì)和相對(duì)心動(dòng)過(guò)緩患者）（弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量）。SSC拯救膿毒癥指南第22頁(yè)我們不推薦使用低劑量多巴胺用于腎臟保護(hù)（強(qiáng)推薦,高證據(jù)質(zhì)量）。在經(jīng)過(guò)充足液體負(fù)荷及使用血管活性藥品以后,仍然存在連續(xù)低灌注,我們提議使用多巴酚丁胺（弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量）。假如資源許可,我們提議全部需要血管活性藥品診療患者,立刻進(jìn)行動(dòng)脈置管進(jìn)行連續(xù)性血壓監(jiān)測(cè)（弱推薦,極低證據(jù)質(zhì)量）SSC拯救膿毒癥指南第23頁(yè)與多巴胺相比,去甲腎上腺素有更低死亡率和心律失常風(fēng)險(xiǎn)不提議使用血管加壓素作為升高平均動(dòng)脈壓一線血管加壓藥,并提倡使用劑量高于0.03U/min應(yīng)謹(jǐn)慎SSC拯救膿毒癥指南第24頁(yè)H.糖皮質(zhì)激素假如充足液體復(fù)蘇及血管活性藥品診療以后,無(wú)法達(dá)成血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,我們提議靜脈使用氫化可松,劑量為天天200mg（弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量）沒(méi)有固定連續(xù)時(shí)間、逐步減量和忽然停藥臨床指導(dǎo)方案之間比較研究。我們提議在升壓藥不在需要時(shí)逐步減量。SSC拯救膿毒癥指南第25頁(yè)I.血制品只有當(dāng)血紅蛋白降至＜7g/dL時(shí),進(jìn)行紅細(xì)胞（RBC）輸注。但要除外以下情況,比如心肌缺血,嚴(yán)重低氧血癥,或者急性出血等（強(qiáng)推薦,高證據(jù)質(zhì)量）。對(duì)于膿毒癥相關(guān)貧血,我們不推薦使用促紅細(xì)胞生成素（強(qiáng)推薦,中等證據(jù)質(zhì)量）。對(duì)于沒(méi)有出血或者侵入性操作時(shí),我們不提議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血功效（弱推薦,極低證據(jù)質(zhì)量）。SSC拯救膿毒癥指南第26頁(yè)對(duì)于血小板計(jì)數(shù)<10000/mm3

(10×109/L)同時(shí)無(wú)顯著出血征象,或者<0/mm3

(20×109/L)同時(shí)患者存在出血高風(fēng)險(xiǎn),我們提議預(yù)防性進(jìn)行血小板輸注。對(duì)于活動(dòng)性出血,外科手術(shù),或者侵入性操作,血小板計(jì)數(shù)需要達(dá)成≥50000/mm3

[50×109/L]（弱推薦,極低證據(jù)質(zhì)量）。SSC拯救膿毒癥指南第27頁(yè)理由TRISS試驗(yàn)和ProCESS試驗(yàn)研究結(jié)果表明7-7.5g/dL與9-10g/dL相比二者對(duì)于膿毒性休克患者90天死亡率相當(dāng)EPO沒(méi)有發(fā)覺(jué)對(duì)死亡率組成影響,但可能會(huì)增加血栓事件風(fēng)險(xiǎn)新鮮冰凍血漿和血小板輸注現(xiàn)在沒(méi)有RCT研究。SSC拯救膿毒癥指南第28頁(yè)J.免疫球蛋白在膿毒癥或者膿毒性休克患者中,我們不提議靜脈使用免疫球蛋白（弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量）上述推薦自上一指南公布以來(lái)沒(méi)有新RCT研究?，F(xiàn)在證據(jù)（包含RCT及Meta分析）不支持免疫球蛋白在膿毒癥患者中使用。SSC激勵(lì)在膿毒癥病人開(kāi)展多中心多克隆免疫球蛋白臨床試驗(yàn)。SSC拯救膿毒癥指南第29頁(yè)K.血液凈化對(duì)于血液凈化技術(shù),我們無(wú)相關(guān)推薦。目前臨床試驗(yàn)總體來(lái)說(shuō)規(guī)模小、非盲法、偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高、患者選擇不明確、所使用更多血液凈化技術(shù)千差萬(wàn)別,所以需要深入研究。SSC拯救膿毒癥指南第30頁(yè)L.抗凝診療對(duì)于膿毒癥及膿毒性休克患者,我們不提議使用抗凝血酶診療（強(qiáng)推薦,中等證據(jù)質(zhì)量）。相關(guān)膿毒癥或者膿毒性休克患者,使用血栓調(diào)整蛋白或者肝素,我們無(wú)相關(guān)推薦。SSC拯救膿毒癥指南第31頁(yè)M.機(jī)械通氣對(duì)于膿毒癥誘導(dǎo)成人ARDS,我們推薦使用潮氣量為6ml/kg（理想體重）,而不是12ml/kg（強(qiáng)推薦,高證據(jù)質(zhì)量）。在成人膿毒癥誘導(dǎo)嚴(yán)重ARDS患者中,我們推薦平臺(tái)壓上限為30cmH2O（強(qiáng)推薦,中等證據(jù)質(zhì)量）。在成人膿毒癥誘導(dǎo)中重度ARDS患者中,我們提議使用高PEEP（弱推薦,中等證據(jù)質(zhì)量）。在成人膿毒癥誘導(dǎo)嚴(yán)重ARDS患者中,我們提議使用肺復(fù)張手法（弱推薦,中等證據(jù)質(zhì)量）。SSC拯救膿毒癥指南第32頁(yè)在成人膿毒癥誘導(dǎo)嚴(yán)重ARDS患者中,假如PaO2/FiO2＜150,我們推薦使用俯臥位（強(qiáng)推薦,中等證據(jù)質(zhì)量）。在成人膿毒癥誘導(dǎo)ARDS患者中,我們不推薦使用高頻振蕩通氣（強(qiáng)推薦,中等證據(jù)質(zhì)量）。對(duì)于膿毒癥相關(guān)ARDS,相關(guān)無(wú)創(chuàng)通氣我們無(wú)相關(guān)推薦。在成人膿毒癥誘導(dǎo)ARDS患者種,假如PaO2/FiO2＜150,我們提議使用神經(jīng)肌肉阻滯劑時(shí)間要小于等于48h（弱推薦,中等證據(jù)質(zhì)量）。SSC拯救膿毒癥指南第33頁(yè)在成人膿毒癥誘導(dǎo)ARDS患者中,假如無(wú)組織低灌注證據(jù),我們推薦使用保守液體診療策略（強(qiáng)推薦,中等證據(jù)質(zhì)量）。在成人膿毒癥誘導(dǎo)ARDS患者中,假如無(wú)支氣管痙攣,我們不推薦使用β2

受體激動(dòng)劑（強(qiáng)推薦,中等證據(jù)質(zhì)量）。在成人膿毒癥誘導(dǎo)ARDS患者中,我們不推薦常規(guī)使用肺動(dòng)脈置管（強(qiáng)推薦,高證據(jù)質(zhì)量）。對(duì)于成人膿毒癥誘導(dǎo)呼吸衰竭,而無(wú)ARDS患者,我們提議使用低潮氣量通氣（弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量）。SSC拯救膿毒癥指南第34頁(yè)我們推薦,對(duì)于機(jī)械通氣膿毒癥患者,床頭抬高30-45度,以降低反流誤吸,預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生（強(qiáng)推薦,低證據(jù)質(zhì)量）。對(duì)于膿毒癥患者,在計(jì)劃脫機(jī)前,我們推薦進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（強(qiáng)推薦,高證據(jù)質(zhì)量）。對(duì)于膿毒癥誘導(dǎo)呼吸衰竭患者,在能夠耐受脫機(jī)情況下,我們推薦使用脫機(jī)方案指導(dǎo)脫機(jī)（強(qiáng)推薦,中等證據(jù)質(zhì)量）SSC拯救膿毒癥指南第35頁(yè)N.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對(duì)于膿毒癥機(jī)械通氣患者,我們推薦盡可能最小化連續(xù)性或者間斷性鎮(zhèn)靜,達(dá)成一個(gè)特定目標(biāo)鎮(zhèn)靜狀態(tài)SSC拯救膿毒癥指南第36頁(yè)O.血糖控制在兩次血糖＞

180mg/dL時(shí),啟用胰島素診療。目標(biāo)是血糖上限≤

180mg/dL,而不是≤

110mg/dL（強(qiáng)推薦,高證據(jù)質(zhì)量）。我們推薦應(yīng)該1-2h對(duì)血糖進(jìn)行監(jiān)測(cè),直到血糖水平及胰島素劑量已經(jīng)穩(wěn)定,然后改為每4h對(duì)血糖進(jìn)行監(jiān)測(cè)（BPS）。我們推薦對(duì)于床旁檢測(cè)取得毛細(xì)血管血糖解讀時(shí)需要謹(jǐn)慎,因?yàn)檫@種測(cè)量方法可能無(wú)法正確地估量動(dòng)脈血或者血漿血糖水平（BPS）。假如患者有動(dòng)脈置管,我們提議使用血糖儀采集動(dòng)脈血,而不是毛細(xì)血管血進(jìn)行血糖測(cè)定（弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量）。SSC拯救膿毒癥指南第37頁(yè)P(yáng).腎臟替換診療我們提議使用連續(xù)性RRT或者間斷性RRT用于膿毒癥伴有急性腎損傷患者（弱推薦,中等證據(jù)質(zhì)量）。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定膿毒癥患者,我們提議使用連續(xù)性腎臟替換診療（CRRT）愈加方便管理液體平衡（弱推薦,極低證據(jù)質(zhì)量）。對(duì)于膿毒癥伴有急性腎損傷患者,假如僅有肌酐升高或者少尿,但無(wú)其她明確透析指征時(shí),我們不提議進(jìn)行RRT（弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量）。SSC拯救膿毒癥指南第38頁(yè)理由現(xiàn)在全部膿毒癥患者相關(guān)RCT中薈萃分析沒(méi)有表現(xiàn)出劑量和死亡率之間任何顯著關(guān)系CRRT經(jīng)典劑量為廢液量20-25mL/（kg·h）,常規(guī)置換量為＞30ml/kg*hSSC拯救膿毒癥指南第39頁(yè)在發(fā)表了兩項(xiàng)相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。結(jié)果表明早期RRT診療增加了死亡率,增加透析使用和中心靜脈感染率。在兩個(gè)試驗(yàn)中,RRT入組標(biāo)準(zhǔn)和開(kāi)始時(shí)間不一樣?；陂g接性（很多時(shí)肺膿毒癥患者）和不正確死亡率,結(jié)果被判定為低確定性。可能性危害（比如中心靜脈感染）推進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)平衡而且不利于RRT早期使用。同時(shí),診療效果和成本似乎超出期望后果;所以,我們提議不要在膿毒癥患者出現(xiàn)急性腎損傷時(shí),包含肌酐升高或者少尿,但無(wú)其她透析指征中使用RRT。SSC拯救膿毒癥指南第40頁(yè)Q.碳酸氫鈉使用對(duì)于低灌注所致乳酸酸中毒,假如PH≥7.15

,我們不提議使用碳酸氫鈉來(lái)改善血流動(dòng)力學(xué)或者降低血管活性藥品劑量（弱推薦,中等證據(jù)質(zhì)量）。在乳酸中毒患者中比較等滲鹽水和碳酸氫鈉兩個(gè)雙盲交叉RCT未能顯示血液動(dòng)力學(xué)改變或血管升壓藥品劑量需求任何差異,在這些研究中,PH

＜7.15患者數(shù)量極少碳酸氫鈉給藥與鈉和液體過(guò)負(fù)荷,乳酸和PaCO2增加相關(guān),和血清離子鈣降低,但這些變量對(duì)結(jié)果直接性是不確定。碳酸氫鈉給藥對(duì)血液動(dòng)力學(xué)和血管加壓藥影響在較低pH下及在任何PH水平對(duì)臨床結(jié)果影響是未知。沒(méi)有研究證實(shí)碳酸氫鈉對(duì)診療結(jié)果影響。SSC拯救膿毒癥指南第41頁(yè)R.靜脈血栓預(yù)防對(duì)于沒(méi)有禁忌癥患者,我們推薦使用一般肝素（UFH）或者低分子肝素（LMWH）進(jìn)行靜脈血栓(VTE)預(yù)防（強(qiáng)推薦,中等證據(jù)質(zhì)量）。假如沒(méi)有使用低分子肝素（LMWH）禁忌癥,我們推薦使用低分子肝素（LMWH）而不是一般肝素（UFH）預(yù)防VTE（強(qiáng)推薦,中等證據(jù)質(zhì)量）。我們提議盡可能采取藥品預(yù)防聯(lián)合機(jī)械性預(yù)防VTE策略（弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量）。當(dāng)藥品預(yù)防VTE存在禁忌癥時(shí),我們提議使用機(jī)械性預(yù)防VTE（弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量）SSC拯救膿毒癥指南第42頁(yè)S.應(yīng)激性潰瘍預(yù)防對(duì)于膿毒癥或者膿毒性休克,同時(shí)存在消化道出血風(fēng)險(xiǎn)（GI）患者,進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍預(yù)防（強(qiáng)推薦,低證據(jù)質(zhì)量）。當(dāng)存在應(yīng)激性潰瘍預(yù)防指征時(shí),提議使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或組胺-2受體拮抗劑（H2RAs）（弱推薦,低證據(jù)質(zhì)量）。對(duì)于無(wú)應(yīng)激性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)患者可不采取預(yù)防方法（BPS）。SSC拯救膿毒癥指南第43頁(yè)理由危重病人消化道出血最強(qiáng)臨床估計(jì)原因是機(jī)械通氣（＞48h）和凝血病。然而現(xiàn)在RCT研究沒(méi)有專(zhuān)門(mén)針對(duì)膿毒癥與膿毒性休克病人應(yīng)激性潰瘍