院感制度規(guī)程

經(jīng)典word整理文檔，僅參考，雙擊此處可刪除頁眉頁腳。本資料屬于網(wǎng)絡(luò)整理，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系刪除，謝謝！一、醫(yī)院感染控制醫(yī)務(wù)人員相關(guān)守則1、全院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)自覺學(xué)習(xí)《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)、部令衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，提高法制意識(shí)。2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理委員會(huì)制定的各項(xiàng)相關(guān)規(guī)章制度、工作規(guī)范、工作標(biāo)準(zhǔn)等。3、醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)著裝整潔，剪短指甲，不戴戒指，不穿工作服就餐、開會(huì)、入廁。4、各級(jí)各類人員應(yīng)自覺遵守手術(shù)室管理、微生物室生物安全管理制度，禁止隨意出入手術(shù)室及檢驗(yàn)科微生物室。5、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌手術(shù)操作原則。6、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，正確洗手/手消毒和戴手套。,器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，保證進(jìn)入人體組織,無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器械必須一用一滅菌。8、從事診療護(hù)理檢查（特別是接觸血液、體液、分泌物、排泄物）等日常工作中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。9、在診療護(hù)理工作中嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范,根據(jù)病原體傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施。10、積極配合醫(yī)院感染管理科開展醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測(cè)工作。11、正確掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例應(yīng)于理科，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)應(yīng)立即報(bào)告科室及院感科、醫(yī)務(wù)科。24小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管12、各類醫(yī)務(wù)人員在診療工作中發(fā)現(xiàn)傳染病疫情后應(yīng)立即按要求登記和報(bào)告。13學(xué)調(diào)查并落實(shí)控制措施。14、嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物分類存放的要求做好醫(yī)療廢物的分類管理工作圾不能混裝。,醫(yī)療廢物和生活垃15、當(dāng)醫(yī)務(wù)人員發(fā)生銳器傷時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告并按醫(yī)院相關(guān)流程處理。二、醫(yī)院感染管理制度（一）為認(rèn)真貫徹《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療廢物由醫(yī)院感染管理委員會(huì)全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院感染管理工作。（二）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，院感科定期或不定期進(jìn)行核查。（三）感染管理科定期或不定期深入各科室，督促各科室搞好醫(yī)院感染管理工作。（四）定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報(bào)率調(diào)查，督促各科室如實(shí)登記上報(bào)院內(nèi)感染病例，使漏報(bào)率≤20%。（五）分析評(píng)價(jià)醫(yī)院感染病例報(bào)告資料，根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點(diǎn)及時(shí)采取有效措施，減少各種感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在≤8%以內(nèi)。（六）經(jīng)常與檢驗(yàn)科密切合作，了解我院病原微生物的檢測(cè)以及耐藥情況，為臨床合理使用抗生素提供科學(xué)依據(jù)，建立臨床合理使用抗生素的管理措施并且不定期檢查督促實(shí)行。（七）加強(qiáng)醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。（八）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的診療護(hù)理操作的規(guī)范化管理，預(yù)防醫(yī)務(wù)人員的感染，加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)教育，提高防護(hù)意識(shí)，做好自我防護(hù)。（九）出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，采取相應(yīng)的控制措施積極控制。三、醫(yī)院感染知識(shí)教育培訓(xùn)制度（一）科教科、院感委按每年制定的培訓(xùn)計(jì)劃組織全院職工醫(yī)院感染法律法規(guī)，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療廢物處理、職業(yè)防護(hù)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和考試。（二）全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技人員等必須積極準(zhǔn)時(shí)參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和考試和繼續(xù)教育活動(dòng)。（三）定期對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技人員等進(jìn)行有針對(duì)性的醫(yī)院感染知識(shí)的教育培訓(xùn)活動(dòng)；醫(yī)務(wù)人員每年培訓(xùn)時(shí)間不少于5學(xué)時(shí)，對(duì)新上崗人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)與考核。（四）感染管理專兼職人員必須加強(qiáng)醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，醫(yī)院感染管理專兼職人員每年至少參加省市級(jí)以上培訓(xùn)1次，不少于16學(xué)時(shí)。（五）各科必須定期進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全年時(shí)間不少于5學(xué)時(shí)，學(xué)習(xí)內(nèi)容是相關(guān)法律法規(guī)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物合理應(yīng)用（包括圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用）、臨床微生物標(biāo)本的正確采集與運(yùn)送、職業(yè)防護(hù)、侵入性診療相關(guān)感染的預(yù)防與控制、醫(yī)院感染暴發(fā)和處理步驟、重要感染性疾病的臨床診治與預(yù)防、醫(yī)療廢物管理等。重點(diǎn)部門和重點(diǎn)部位醫(yī)院感染控制、手衛(wèi)生與感染控制、消毒滅菌及隔離技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等。（六）新上崗人員，上崗前須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)（不少于3個(gè)學(xué)時(shí)），并進(jìn)行相應(yīng)的考核，培訓(xùn)內(nèi)容：醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)和流行病學(xué)、手衛(wèi)生與感染控制、消毒滅菌及隔離基本概念、醫(yī)院感染常見病原體與耐藥現(xiàn)狀、重點(diǎn)部門和重點(diǎn)部位醫(yī)院感染控制、醫(yī)院感染暴發(fā)與處置、抗菌藥物的應(yīng)用管理、醫(yī)療廢物管理等。（七）院感委每季度出版1期《醫(yī)院動(dòng)態(tài)—院感專輯》，反饋感染管理中存在問題、撰寫醫(yī)院感染管理的科普知識(shí)、選登醫(yī)院感染管理方面的研究進(jìn)展及相關(guān)的文件，供廣大醫(yī)務(wù)人員參閱學(xué)習(xí)。（八）出現(xiàn)醫(yī)院感染相關(guān)疫情時(shí)，隨時(shí)組織有關(guān)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。（九）感染管理科對(duì)醫(yī)院感染管理兼職人員要不定期地有針對(duì)性地組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或?qū)ｎ}講座，反饋醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的現(xiàn)狀，鼓勵(lì)全院醫(yī)護(hù)人員撰寫醫(yī)院感染方面的學(xué)術(shù)論文踴躍投稿，加強(qiáng)我院的學(xué)術(shù)交流。（九）針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)再進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)。四、消毒隔離制度（一）醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)應(yīng)著裝整潔,剪短指甲,不戴戒指，下班、就餐脫去工作服，禁止穿工作服就餐、入廁。（二）醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌，接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。（三）用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌，其中特殊感染病人用過的醫(yī)療器材或物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌，所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。（四）在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對(duì)感染病人采取相應(yīng)隔離措施。病房安置病人時(shí)應(yīng)遵循感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。（五）門診診斷室、觀察病房應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣（每日2次，每次15-30分鐘），必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒，地面采用濕式清掃，遇污染時(shí)即刻消毒。病床及床頭柜濕式清掃，一床一巾一抹布，用后消毒。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。（六）病人的被服每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時(shí)，及時(shí)更換；禁止在病房、走廊清點(diǎn)衣被。（七）治療室與換藥室應(yīng)每天定時(shí)通風(fēng)換氣，地面濕式清掃，每日空氣、物表消毒一次，每周徹底大掃除一次。進(jìn)入治療室、換藥室應(yīng)衣帽整潔，操作時(shí)戴口罩，并嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。（八）診療、護(hù)理操作、換藥及處置工作前后均應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦洗。（九）各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行。（十）傳染病人在指定的范圍內(nèi)活動(dòng)，傳染性引流液、體液等標(biāo)本需消毒后排入下水道。（十一）治療室、病室、廁所等分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。（十二）醫(yī)療廢物置有明顯標(biāo)識(shí)的醫(yī)療垃圾袋內(nèi)分類收集，按照規(guī)定的時(shí)間和路線由專人送至醫(yī)院指定的暫時(shí)貯存地點(diǎn)并進(jìn)行登記。（十三）加強(qiáng)對(duì)門診病人的預(yù)檢分診工作；對(duì)傳染病人或疑似傳染病人應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行傳染預(yù)檢分診工作制度，并設(shè)立相應(yīng)的專用診斷區(qū)或診斷室。（十四）傳染病人應(yīng)收治于感染性疾病科，特殊情況下收治于其它科室時(shí)，對(duì)傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔離和處置措施。五、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度（一）全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行部令行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。各科室主任、護(hù)士長要以身作則帶頭執(zhí)行，同時(shí)要監(jiān)督科室內(nèi)工作人員認(rèn)真執(zhí)行。（二）院感委、院感科、科室感染管理小組應(yīng)定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生的培訓(xùn)與考核，掌握手衛(wèi)生知識(shí)和正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手和手消毒的效果。（三）各科室必須備有合格的手衛(wèi)生設(shè)施與設(shè)備，最好選用一次性紙巾、擦手毛巾應(yīng)一次性使用并保持清潔、干燥，避免二次污染。（四）洗手時(shí)應(yīng)按規(guī)定使用醫(yī)用洗手液，不便于洗手時(shí)，應(yīng)配備快速手消毒劑。（五）手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、血液透析病房、感染疾病科、口腔科等必須配備非手觸式水龍頭，其它診療區(qū)域盡可能配備非手觸式水龍頭。（六）醫(yī)護(hù)人員洗手時(shí)應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)等。（七）全院醫(yī)護(hù)人員在下列情況下必須認(rèn)真按照“六步洗手法”洗手指征。1、直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。2、接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。3、穿脫隔離衣前后，摘手套后。4、進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。5、接觸患者周圍環(huán)境及物品后。6、處理藥物或配餐前。（八）醫(yī)務(wù)人員在下列情況時(shí)應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒：接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。（九）醫(yī)務(wù)人員手無可見污染物時(shí)，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。（十）每季度對(duì)手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒室、母嬰室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病科、口腔科等部門工作的醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行消毒效果的監(jiān)測(cè)；當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行相應(yīng)致病性微生物的檢測(cè)：衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm2。外科手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu/cm2。（十一）外科手消毒應(yīng)遵循：1、先洗手后消毒，不同患者手術(shù)之間、手套破損或被污染時(shí)應(yīng)重新進(jìn)行手消毒。2、洗手方法的要求按手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行，注意洗凈指甲、皮膚的皺褶處。沖洗手消毒法認(rèn)真揉搓2-6分鐘，流動(dòng)水沖洗雙手、前臂、上臂下1/3處，用無菌巾擦干。免沖洗手消毒法認(rèn)真揉搓至干燥，其液量、時(shí)間方法按產(chǎn)品說明書執(zhí)行。（十二）醫(yī)院感染管理科應(yīng)加強(qiáng)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作的指導(dǎo)，每月檢查各科室洗手液和快速手消毒劑、一次性紙巾的領(lǐng)取情況，手衛(wèi)生的執(zhí)行情況，并納入科室績(jī)效考核，以提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。六、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度（一）發(fā)現(xiàn)5臨床科室的醫(yī)生、護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)立即電話通知感染管理科，例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)、３例以上醫(yī)院感染暴發(fā)、由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡、由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即向主管院長、醫(yī)院管理感染科報(bào)告，不得超過2小時(shí)。（二）科室發(fā)現(xiàn)10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件或發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染，可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》的要求進(jìn)行報(bào)告，不得超過2個(gè)小時(shí)。（三）醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長，組織協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科等相關(guān)部門參與調(diào)查及救治工作。（四）經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政管理部門及疾控部門。（五）臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查，對(duì)感染病人進(jìn)行隔離并采取相應(yīng)消毒措施，切斷感染途徑。（六）（七）確診為傳染病的病例，按《傳染病防治法》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理和報(bào)告。醫(yī)院感染管理科必須及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，證實(shí)流行或暴發(fā)，計(jì)算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，確定傳播途徑，制定、組織、落實(shí)控制措施，分析調(diào)查資料，寫出調(diào)查報(bào)告。（八）（九）調(diào)查報(bào)告及時(shí)報(bào)主管院長，以便進(jìn)一步采取措施，降低醫(yī)院感染造成的危害。應(yīng)措施。七、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露報(bào)告處理制度（一）、職業(yè)暴露發(fā)生后，當(dāng)事人應(yīng)盡快報(bào)告科主任、護(hù)士長；（二）、職業(yè)暴露當(dāng)事人及時(shí)、準(zhǔn)確填寫《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處置登記表》，科室負(fù)責(zé)人審核簽字后由職業(yè)暴露當(dāng)事人盡快送交醫(yī)院感染管理科。（三）、院感科對(duì)醫(yī)務(wù)人員暴露事件發(fā)生的情況進(jìn)行登記，包括：發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過、具體部位和損傷的情況等，組織相關(guān)人員對(duì)職業(yè)暴露者進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)指導(dǎo)處理。（四）、暴露源如為HBV或24－48小時(shí)內(nèi)完成自身和暴露源患者的血清HIV和HbsAg等的相關(guān)檢測(cè)，（抽取患者血液應(yīng)遵循知情同意和自愿原則）。同時(shí)，根據(jù)情況進(jìn)行相應(yīng)處理。若確定暴露于HBV或HCV或HIV，應(yīng)于一月、三月后重新檢測(cè)，以后每半年復(fù)查一次，血清學(xué)隨訪時(shí)間為1年。對(duì)懷疑或確診發(fā)生乙型病毒性肝炎職業(yè)暴露事件分以下幾種情況處理：1、第一種情況：未曾接種乙肝疫苗（或接種后無反應(yīng)者）⑴暴露源病人HBsAg(+),應(yīng)在24200IU/ml以上，HBIG注射越早越好，最晚不得超過48小時(shí)。同時(shí)建議實(shí)行乙肝疫苗的全程接種0，1，6月方案，每次10μg肌注。對(duì)接種處理的員工進(jìn)行血清學(xué)跟蹤。⑵暴露源病人HBsAg(-)，可建議其接種乙肝疫苗。并對(duì)員工進(jìn)行血清學(xué)跟蹤。⑶暴露源病人不明時(shí)亦應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)肌注HBIG，無論后來證實(shí)暴露源病人是否HBsAg(+)，亦可建議其接種乙肝疫苗。2、第二種情況：醫(yī)務(wù)人員已接種乙肝疫苗，抗-HBs≥10IU/ml，只需對(duì)其進(jìn)行血清學(xué)追蹤。3、第三種情況：醫(yī)務(wù)人員已接種乙肝疫苗，但檢查無抗-HBs，或抗體滴度<10IU/ml⑴暴露源病人情況不明或HBsAg(+)，應(yīng)按未接種疫苗情況處理。⑵暴露源病人HBsAg(-)，可建議其進(jìn)行乙肝疫苗接種或加強(qiáng)針注射。4、預(yù)?？聘鶕?jù)血液檢測(cè)的結(jié)果，負(fù)責(zé)對(duì)職業(yè)暴露者進(jìn)行臨床和血清學(xué)評(píng)估及進(jìn)一步的處理，督促職業(yè)暴露當(dāng)事人按時(shí)進(jìn)行接種疫苗，配合醫(yī)生進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)隨訪。（一）醫(yī)院感染管理科、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。為我院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。（二）醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行初步診斷，及時(shí)進(jìn)行病原微生物檢測(cè)，并且保證感染病例病原微生物檢測(cè)率≥50%。（三）24欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱，并且認(rèn)真填報(bào)“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”和“醫(yī)院感染個(gè)案調(diào)查表”。對(duì)疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報(bào)告科主任，科內(nèi)會(huì)診討論明確診斷后報(bào)告醫(yī)院感染管理科，感染病例報(bào)告做到不漏報(bào)、不錯(cuò)報(bào)、不遲報(bào)。（四）醫(yī)院感染管理專兼職人員定期到臨床、微生物室、病案室查看、查閱病歷、核實(shí)登記感染病例，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，反饋給漏報(bào)科室要求及時(shí)報(bào)告，根據(jù)各科的醫(yī)院感染發(fā)病率確定醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)科室，并加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室的管理。（五）對(duì)醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進(jìn)行監(jiān)測(cè)，定期向全院反饋。向院長、醫(yī)院感染管理委員會(huì)書面匯報(bào)，向全院各科反饋，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，提出預(yù)防措施。（七）每年開展1-2次現(xiàn)患率調(diào)查，現(xiàn)患率調(diào)查率＞96%，，現(xiàn)患率≦10%，資料至少保存3年（八）消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)醫(yī)院必須對(duì)消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)。滅菌效果合格率必須達(dá)到100％，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門。監(jiān)測(cè)方法執(zhí)行《消毒技術(shù)規(guī)范》。進(jìn)入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品應(yīng)達(dá)到滅菌，接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療用品，應(yīng)達(dá)到高水平消毒，符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》。（九）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測(cè)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測(cè)。對(duì)手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應(yīng)室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)方法及衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合國家規(guī)定。（十）感染管理科每月核查匯總信息科全面綜合監(jiān)測(cè)資料、上報(bào)省衛(wèi)生廳醫(yī)院感染監(jiān)控辦公室，每季度總結(jié)分析，并通報(bào)反饋至各科室。九、消毒藥械管理制度（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院消毒滅菌藥械的審批及使用的監(jiān)督管理。（二）感染管理科按照國家有關(guān)規(guī)定，具體負(fù)責(zé)對(duì)全院消毒滅菌藥械的購入，儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，并及時(shí)向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)存在的問題。（三）設(shè)備科應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)消毒滅菌藥械選購的審定意見進(jìn)行采購，按照國家有關(guān)規(guī)定，查驗(yàn)必要證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進(jìn)行登記、備案。（四）凡需添置消毒藥械科室，應(yīng)向感染管理科提出書面申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會(huì)或院辦公會(huì)論證，感染管理科審核相關(guān)證件并查驗(yàn)其分類產(chǎn)品性質(zhì)，審批實(shí)物是否相符并簽署審核意見，技術(shù)鑒定、并監(jiān)測(cè)消毒滅菌效果，臨床科室試用后，交物品采購管理組討論后由設(shè)備科購進(jìn)。（五）使用部門應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍，方法，注意事項(xiàng)。掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度，配制方法，更換時(shí)間，影響消毒滅菌效果的因素等，定期監(jiān)測(cè)有效濃度，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)報(bào)告感染管理科予以解決。（六）新購進(jìn)消毒滅菌劑入庫前由庫房管理人員負(fù)責(zé)驗(yàn)收，查對(duì)生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號(hào)或出廠日期、消準(zhǔn)字號(hào)、有效成份、有效濃度、有效期，并記錄備案。（七）消毒滅菌藥劑的使用管理：根據(jù)臨床需要及使用量，庫存量應(yīng)定期周轉(zhuǎn)，防止存放期過長，有效濃度降低，污染機(jī)會(huì)增加；臨床科室領(lǐng)取后的消毒滅菌劑應(yīng)放在清潔干燥處，存放時(shí)間不得過長，必須在有效期內(nèi)使用。十、一次性無菌醫(yī)療用品管理制度（一）、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)監(jiān)督一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、儲(chǔ)存、使用管理及回收處理，定期檢查購入產(chǎn)品的質(zhì)量。（二）、設(shè)備科應(yīng)索取所購進(jìn)一次性使用無菌醫(yī)療用品的“三證”即醫(yī)療器械注冊(cè)證、生產(chǎn)或經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照及每批產(chǎn)品的檢驗(yàn)報(bào)告，并存檔備查。發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)與生產(chǎn)企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每一批號(hào)產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、消毒日期、消毒標(biāo)志、出廠日期和有效期。每批均需抽驗(yàn)中、小包裝及產(chǎn)品外觀質(zhì)量，如有問題不得入庫。單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒日期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號(hào)、有效期、購、存、經(jīng)辦人的姓名。（五）、臨床科室使用一次性使用無菌醫(yī)療用品前，應(yīng)檢查消毒滅菌日期及包裝完好情況，如有標(biāo)志不明顯、字跡不清楚、包裝漏氣等現(xiàn)象不得使用。輸液器、輸血器、注射器、留置靜脈針及針頭等一次性物品均由供應(yīng)室發(fā)放，并建立發(fā)放記錄。（六）、使用科室領(lǐng)取的一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)存放在治療室的無菌物品存放柜內(nèi)，無菌物品存放柜應(yīng)保持清潔。（七）、使用后的一次性使用無菌醫(yī)療用品按醫(yī)療廢物處理。十一、一次性使用無菌醫(yī)療用品貯存管理制度（一）、一次性使用無菌醫(yī)療用品儲(chǔ)存庫房應(yīng)清潔、干燥，具有良好的通風(fēng)設(shè)備，定期進(jìn)行空氣消毒，并登記備查。按一次性物品類分開放置，并有實(shí)際屏障，分別管理。不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。（三）、一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房保管人員必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，建立登記帳冊(cè)，記錄每次訂貨與到貨的時(shí)間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號(hào)、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。（四）、嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房的各項(xiàng)規(guī)章制度，出入庫手續(xù)要齊全，并及時(shí)準(zhǔn)確掌握各類，各型號(hào)一次性使用無菌醫(yī)療用品的供應(yīng)量和有效期。合理按排使用，避免超量貯存，以免過期浪費(fèi)。（五）、一次性使用無菌醫(yī)療用品必須按有效期先后順序擺放，并標(biāo)有明顯的標(biāo)志，物品發(fā)放按有效期先后發(fā)放。（六）、非本室人員不得進(jìn)入儲(chǔ)存庫房，嚴(yán)格衛(wèi)生清潔制度，嚴(yán)防一次性使用無菌醫(yī)療用品在儲(chǔ)存、發(fā)放過程中被污染。（七）、每月應(yīng)對(duì)庫存物品進(jìn)行清點(diǎn)、對(duì)帳并記錄，對(duì)標(biāo)識(shí)不清、包裝破損、近失效期3月的應(yīng)及時(shí)更換，或作待報(bào)費(fèi)處理，不得流出庫房。十二、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制制度根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》精神，特制定本制定。甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌）、VRE（耐萬古腸球菌）、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLS）的細(xì)菌、多重耐藥的G桿菌,如鮑曼不動(dòng)桿菌等-（二）、診斷與報(bào)告1、診斷：主要依賴于病原微生物的診斷，因此，臨床科室應(yīng)及時(shí)送檢標(biāo)本，及時(shí)發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌株，做好治療、消毒、隔離等工作，以防止擴(kuò)散、流行。2、報(bào)告：（1）臨床微生物實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌株后及時(shí)填報(bào)報(bào)告卡（網(wǎng)絡(luò)直報(bào)）或電話報(bào)告醫(yī)院感染管理科。（2）各病區(qū)醫(yī)師或護(hù)士發(fā)現(xiàn)及時(shí)報(bào)告科主任，同時(shí)電話報(bào)告醫(yī)院感染管理科。3、感染管理科專職人員目標(biāo)性監(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)與診斷。（三）、暴發(fā)與流行的處置：當(dāng)發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌感染流行與暴發(fā)時(shí)，應(yīng)立即按照《醫(yī)院感染暴發(fā)處置流程》（附后）進(jìn)行處置。醫(yī)院感染管理科應(yīng)及時(shí)組織調(diào)查，并在全院公布感染發(fā)生情況，同時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)、抗菌藥物使用指導(dǎo)小組，減少使用可促使這些特殊病原體選擇性生長的藥物。（四）、抗菌藥物的合理使用指導(dǎo)：1、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》要求，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，正確、合理地實(shí)施抗菌藥物給藥方案，加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用的管理，減少或者延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生。2、發(fā)現(xiàn)以上多重耐藥菌株或泛耐藥菌應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，同時(shí)請(qǐng)臨床感染病專家、臨床藥理專家、感染控制專家、臨床微生物專家、護(hù)理專家、臨床藥師進(jìn)行會(huì)診，及時(shí)進(jìn)行治療護(hù)理，合理選擇抗菌藥物、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施等。（五）、切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實(shí)施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染危險(xiǎn)因素。（六）、消毒隔離措施：1、嚴(yán)格遵守部令行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的附錄常見多重耐藥菌感染患者隔離措施。2、實(shí)行接觸隔離，下醫(yī)囑、有隔離標(biāo)識(shí)（床頭卡、一覽表注明），以提醒醫(yī)務(wù)人員以及家屬注意預(yù)防隔離并做好手衛(wèi)生。3、患者進(jìn)行單間隔離（如MRSA、VRE），隔離病房不足時(shí)考慮進(jìn)行床旁隔離，同病原體感染者同室隔離。當(dāng)感染病人較多時(shí)，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。不能將多重耐藥菌感染患者或定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。3、限制并減少人員出入，最好每班診療、醫(yī)生、護(hù)理人員相對(duì)固定。4、醫(yī)務(wù)人員在診療、護(hù)理過程中，可能污