ICD代致命性室律失常藥物治療地位醫(yī)學(xué)課件

ICD代致命性室律失常藥物治療地位ICD代致命性室律失常藥物治療地位第1頁1.ICD年代致命性室律失常藥品診療(1)選擇何種藥品(2)在何種情況下需要用藥品

ICD代致命性室律失常藥物治療地位第2頁2.室速與室上速診療著重于……(1)室上速診療著重于電生理機(jī)制AF－環(huán)肺V消融AVNRT－慢徑消融AVRT－旁道消融(2)室速診療著重于病因,針對(duì)病因給予不一樣診療冠心病引發(fā)VT/VF占80％非缺血性心臟病引發(fā)VT/VF占10-15％心臟無結(jié)構(gòu)異常占5-10％ICD代致命性室律失常藥物治療地位第3頁3.VT電生理機(jī)制與病因相關(guān)(1)折返性VT(占VT80％)通常由心臟結(jié)構(gòu)異常引發(fā),如MI、心肌病等(2)自律性VT(占VT10％左右)通常由心臟急性疾患引發(fā)AMI、急性缺血、急性心肌炎、高交感激活(3)觸發(fā)機(jī)制引發(fā)VT(占VT4％左右)EAD觸發(fā)－間歇依靠性VT、LQTS等DAD觸發(fā)－兒茶酚胺依靠VT洋地黃過量等(4)心臟無結(jié)構(gòu)異常VT特發(fā)性VT,可由折返、自律性增加引發(fā)占6％ICD代致命性室律失常藥物治療地位第4頁4.VT/VF高危險(xiǎn)原因(1)有過VT/VF史,SCD幸存者(2)心功效障礙,EF<35%(3)暈厥,EPS誘發(fā)出SVT(4)QT延長,Brugada特有心電圖改變(5)MI、HF病人NSVT(6)NYHA心功效Ⅱ、Ⅲ級(jí),TWA陽性者心臟死亡,危及生命室律失常4倍于TWA正常者

(JACC:50:Supplc-21)ICD代致命性室律失常藥物治療地位第5頁5.室速診療(1)室速雖不是獨(dú)立疾病,但發(fā)作足以致死室速看作獨(dú)立疾病,單獨(dú)給與診療(2)VT不管單形、多形,不管血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、不穩(wěn)定都可蛻變成VF,都應(yīng)中止發(fā)作,并預(yù)防復(fù)發(fā)ICD代致命性室律失常藥物治療地位第6頁6.指南推薦用于中止VT/VF診療(1)無脈性VT/VF,立刻電復(fù)律中止I、A(2)耐電擊,電擊后復(fù)發(fā),靜注胺碘酮I、B(3)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定單形性VT靜注胺碘酮中止IIa、C靜注普魯卡因胺IIa、B靜注利多卡因中止IIb、CICD代致命性室律失常藥物治療地位第7頁(4)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定多形性VT電擊I、B電擊后復(fù)發(fā)缺血性者靜滴-阻滯劑I、B電擊后復(fù)發(fā)非缺血性者(排除LQT)靜注胺碘酮I、C(5)LQTS所致TdP,靜注MgSO4IIa、B先天性LQTS,靜注阻滯劑IIa、C后天性LQTS,補(bǔ)鉀、起搏、異丙腎素IIa、B(6)RVOT、LVOT特發(fā)性VT,靜注普羅帕酮IIa、C(7)寬QRS波心速,原因不明,禁用維拉帕米III、C ICD代致命性室律失常藥物治療地位第8頁7.06指南推薦用于VT/VF遠(yuǎn)期防治(1)心臟結(jié)構(gòu)異常、心功效良好,接收藥品診療阻滯劑、胺碘酮、索她洛爾(2)心臟結(jié)構(gòu)異常、心功效障礙、EF≦0.35置入ICD(3)通道疾病,無防治方法,置入ICD(4)RVOT-VT,LVOT-VT,消融診療ICD代致命性室律失常藥物治療地位第9頁8.-阻滯劑用于VT/VF(1)受體阻滯劑(BBs)是快速心率失?；A(chǔ)用藥(2)已經(jīng)有多起循證依據(jù),MI后、HF中長久使用BBs,降低總體死亡率和心臟猝死率(3)VT和VF幸存者、ICD置入者無應(yīng)用BBs禁忌癥都應(yīng)使用BBs(4)BBs還能加強(qiáng)其她AAD作用常與胺碘酮、普羅帕酮、美西律等適用(5)BBs無促心律失常傾向(6)常見-阻滯劑普奈洛爾、美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛ICD代致命性室律失常藥物治療地位第10頁9.胺碘酮用于VT/VF診療(1)AM與撫慰劑和其她AAD比較三組臨床試驗(yàn)CAMIATCASCADEEMIAT入圍MI病史NSVT者或PVC>10次/分VF史，無可逆原因PVC>10次/h或EPS誘發(fā)VTLVEF平均35％MI病史LVEF<40%治療AM與安慰劑比較AM與其他AAD比較AM與安慰劑比較結(jié)果AM組心律失常相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)↓48.5%AM組心臟死亡和SVT發(fā)生明顯低于其他AADAM組心律失常死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)↓35%ICD代致命性室律失常藥物治療地位第11頁(2)胺碘酮替換利多卡因①ACC/AHASTEMI指南VT/VF診療不推薦利多卡因②ESCCHF診療指南,HF合并VA不主張應(yīng)用Ⅰ類AAD③ACC/AHACHF診療指南,HF合并VA,除胺碘酮外不主張應(yīng)用其她AAD④ACLS指南,VT/VF搶救中胺碘酮為首選藥品⑤室律失常、心臟猝死診療指南利多卡因列Ⅱb級(jí)推薦ICD代致命性室律失常藥物治療地位第12頁

(3)胺碘酮替換利多卡因理由①循證依據(jù)(ALIVE)院外心臟驟停搶救應(yīng)用胺碘酮存活率高于利多卡因②34個(gè)薈萃分析14000例VA應(yīng)用利多卡因,無助于死亡率降低[OR1.06(0.89-1.26)p=0.50]③AMI應(yīng)用利多卡因中止VT/VF,心室停搏增加④利多卡因中止VT/VF,復(fù)發(fā)率高ICD代致命性室律失常藥物治療地位第13頁10.VT/VF應(yīng)用胺碘酮指征急性應(yīng)用:(1)中止血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定VT(2)降低VT/VF風(fēng)暴(3)鞏固電復(fù)律效果慢性應(yīng)用;(1)不接收ICD,不能接收ICD替換(2)心功效良好VT/VF二級(jí)預(yù)防(3)ICD置入后輔助,降低放電(4)MI、心肌病、HFNSVT診療,減輕癥狀,預(yù)防惡化ICD代致命性室律失常藥物治療地位第14頁11.胺碘酮不誘發(fā)TdP原因(1)拮抗交感活性,、阻滯(2)Iks阻滯,降低跨壁復(fù)極離散(3)不能與其她延長QT藥品適用(4)低鉀狀態(tài)不能應(yīng)用ICD代致命性室律失常藥物治療地位第15頁12.胺碘酮無負(fù)性肌力作用原因(1)QT延長,賠償2相鈣內(nèi)流(2)AM急性作用對(duì)肥大心肌ICa-L抑制小(3)AM慢性作用對(duì)INa、ICa-L基礎(chǔ)無抑制作用ICD代致命性室律失常藥物治療地位第16頁13.索她洛爾用于VT/VF診療(1)已極少用于VT/VF診療(2)TdP誘發(fā)率2－8％(3)負(fù)性肌力作用,不能用于HFICD代致命性室律失常藥物治療地位第17頁14.非經(jīng)典AAD,有利于CHFVA診療①ACEI降低MI+HF患者SCD風(fēng)險(xiǎn)30－50％SMOLE試驗(yàn)NEnglJMed1995:332:80-85TRCE試驗(yàn)NEnglJMed1995:333:1670-76②醛固酮拮抗劑(aldosterone、eplerenone)降低CHFSCD風(fēng)險(xiǎn)30％RALES試驗(yàn)N.EnglJMed1999:341:709-17應(yīng)用Eplerenone臨床試驗(yàn)6632例AMI伴LVD者總死亡率相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低15％p=0.008SCD相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低21％p=0.03PitrBetal:NEnglJMde:348:1309-21③她汀類藥品降低死亡率,包含SCDESC.Cardiovasc.Med.:P.976

ICD代致命性室律失常藥物治療地位第18頁15.VT/VF診療程序VT/VF(心臟結(jié)構(gòu)異常)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定無脈性VT或VF單形形VT多形性VT靜注胺碘酮電擊成功失敗VT/VF中止電擊胺碘酮靜脈或口服VT中止胺碘酮ECHOEF≥40%EF＜40%胺碘酮QRS波加用最好病因診療正常>120msLBBB

ICDCRT-D最好病因診療必需時(shí)加用胺碘酮

ICD代致命性室律失常藥物治療地位第19頁15.NSVT是否需要診療？(1)BASIS、CAMIAT試驗(yàn)評(píng)價(jià)MI后NSVT伴LVD,2年死亡率高達(dá)30％(2)GESICA試驗(yàn),缺血性心肌病NSVT是SCD病死率上升獨(dú)立危險(xiǎn)原因,敏感性89％、特異性42％(3)MUSTT、MADIT試驗(yàn)入圍病人為NSVT、LVEF↓、MI史,未接收ICD診療,死亡率>50%(4)單純NSVT,無MI史、無心臟結(jié)構(gòu)異常,NSVT不是危險(xiǎn)原因由此缺血性心臟病、LVEV↓伴NSVT是SCD獨(dú)立危險(xiǎn)原因,給予診療ICD代致命性室律失常藥物治療地位第20頁16.通常室早是否需要診療？(1)MI患者單純室早,不主張長久診療(2)心臟無結(jié)構(gòu)異常室早,更不需診療(3)有癥狀者,通常選擇阻滯