上傳人：小***

認(rèn)證信息

認(rèn)證類(lèi)型：個(gè)人認(rèn)證

認(rèn)證主體：趙**（實(shí)名認(rèn)證）

IP屬地：河南

IP屬地：河南 上傳時(shí)間：2023-05-24 格式：DOCX 頁(yè)數(shù)：5 大?。?92.95KB 積分：25 舉報(bào) 版權(quán)申訴

眼科醫(yī)師晉升副高（正高）職稱(chēng)病例分析專(zhuān)題報(bào)告（2023年度）單位：***姓名：***現(xiàn)任專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)：***2023年**月**日眼科一例氯喹性視網(wǎng)膜病變病例分析患者，女性，37歲。因視力模糊伴眼前不規(guī)則黑影遮擋，于2013年8月7日就診于解放軍總醫(yī)院眼科。既往患系統(tǒng)性紅斑狼瘡21年，自1992年開(kāi)始口服氯喹(Chloroquine)，0.1~0.2g/次，5次/d，每周5d，分別于1992、1995、1997、2002年在外院檢查，視力為1.0~1.5，眼底均正常。2005年檢查視力為1.2，發(fā)現(xiàn)雙眼黃斑呈典型靶心樣改變，診斷為氯喹性視網(wǎng)膜病變。此后改服硫酸羥氯喹，0.1g/d，每周服5d。2006年來(lái)我院檢查，雙眼矯正視力為1.0，發(fā)現(xiàn)雙眼黃斑對(duì)稱(chēng)分布圓盤(pán)狀紅褐色病變，邊界清，診斷為氯喹性黃斑病變。停止服用硫酸羥氯喹半年后，因全身癥狀反復(fù)，遂重新服藥(0.1g/d)至今。服用氯喹總量超過(guò)2.0kg。眼部檢查：雙眼矯正視力為1.0；雙眼眼底黃斑可見(jiàn)略小于視乳頭直徑的圓盤(pán)狀病變，中心呈朱紅色反光，周?chē)@以淡黃色光暈樣改變，其范圍大約有4個(gè)視乳頭直徑；雙眼病變對(duì)稱(chēng)，中心凹反射消失；視乳頭色淡，視網(wǎng)膜動(dòng)脈細(xì)（圖1）。FFA檢查顯示病變中心部完全熒光遮擋，病變范圍與眼底檢查所見(jiàn)一致，遮擋邊緣呈環(huán)形高熒光，其外圍則以與色素上皮萎縮相關(guān)的斑駁狀高熒光環(huán)繞，呈典型靶心樣外觀（圖2）。視野檢查顯示雙眼生理盲點(diǎn)擴(kuò)大合并中央環(huán)形暗點(diǎn)（圖3）。OCT檢查顯示中心區(qū)氯喹沉著光學(xué)切面呈平底丘狀隆起，中心最厚約50μm；中心凹視網(wǎng)膜變平、變薄，其下色素上皮層不規(guī)則損傷，并可見(jiàn)光感受器切面位于氯喹沉積上方（圖4）。診斷：雙眼氯喹性視網(wǎng)膜病變。討論氯喹毒性反應(yīng)引起的視網(wǎng)膜病變，臨床典型表現(xiàn)為“靶心眼”或“牛眼”樣改變，即病變視網(wǎng)膜在黃斑中心凹及周?chē)峭暾?，周?chē)@有脫色素環(huán)，并被散在的色素增多區(qū)所包圍。同時(shí)視網(wǎng)膜血管表現(xiàn)為收縮變細(xì)，可有周?chē)暰W(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞損傷和視神經(jīng)萎縮。在早期可見(jiàn)黃斑部視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞改變，其周?chē)暰W(wǎng)膜病變可能是首發(fā)表現(xiàn)，個(gè)別病例可以表現(xiàn)為單側(cè)黃斑旁視網(wǎng)膜水腫?；颊咧饔^癥狀為閱讀困難、視物有暗點(diǎn)和閃光、畏光及視力敏銳度減低。氯喹所致的視網(wǎng)膜病變預(yù)后不良，早期停藥可改善，繼續(xù)用藥則惡化，可導(dǎo)致視力進(jìn)行性減退。有關(guān)人和動(dòng)物視網(wǎng)膜組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，氯喹可以導(dǎo)致神經(jīng)節(jié)細(xì)胞、光感受器細(xì)胞及色素上皮細(xì)胞損傷，并推測(cè)可能與氯喹抑制溶酶體磷脂酶和蛋白質(zhì)合成有關(guān)。本例患者臨床表現(xiàn)為典型的氯喹性視網(wǎng)膜病變。與以往報(bào)告病例不同的是，本例患者連續(xù)服藥20余年（期間僅有1次半年停藥史），氯喹總劑量愈2kg，因此眼底表現(xiàn)更為典型。FFA檢查結(jié)果顯示典型的“牛眼”樣改變，而中心遮擋區(qū)范圍較大，約為一個(gè)視乳頭直徑，病變與服藥總量相關(guān)，說(shuō)明氯喹沉積量之大；其外圍斑駁狀熒光幾乎占據(jù)整個(gè)黃斑區(qū)，代表了這一區(qū)域色素上皮細(xì)胞的損傷程度已經(jīng)相當(dāng)嚴(yán)重，這與視野檢查所見(jiàn)大范圍環(huán)形暗點(diǎn)以及OCT檢查所見(jiàn)色素上皮層自中心凹向外依次表現(xiàn)為增生和萎縮改變相一致。應(yīng)用OCT檢查評(píng)價(jià)氯喹性視網(wǎng)膜病變屢見(jiàn)報(bào)道。高分辨率OCT提供了活體觀察視網(wǎng)膜各層次組織微細(xì)機(jī)構(gòu)的方法。最新一代頻域光學(xué)OCT獲取數(shù)據(jù)的速度較第一代OCT快70倍，組織中軸向分辨率可以達(dá)到5~10μm。本例患者的OCT檢查，不但明確顯示沉積物聚集的部位、形態(tài)及范圍，而且顯示了黃斑中心凹部位的光感受器層被沉積物推舉而隆起的形態(tài)，這也許可以說(shuō)明殘存的中心凹部位光感受器并沒(méi)有受到沉積物遮擋，因此患者仍然保留正常的中心視力（矯正視力），而其周?chē)鷦t由于色素上皮細(xì)胞的廣泛損傷，形成大范圍的環(huán)形暗點(diǎn)。本例患者與以往報(bào)道的嚴(yán)重病例一般均伴有嚴(yán)重的中心視力下降完全不同，是否與中心凹光感受器未直接接觸受到損傷的色素上皮細(xì)胞有關(guān)，尚需進(jìn)一步加以證實(shí)。本例患者視野檢查表現(xiàn)出與以往報(bào)道不甚一致的結(jié)果。中心視力受到嚴(yán)重?fù)p傷是大多數(shù)病例的主要臨床癥狀，但本例患者雖然臨床表現(xiàn)為