從醫(yī)療糾紛反思擇期手術(shù)的麻醉時(shí)機(jī)

從醫(yī)療糾紛反思擇期手術(shù)的麻醉時(shí)機(jī)第一頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五◆手術(shù)相關(guān)專業(yè)的發(fā)展臨床麻醉面臨的新挑戰(zhàn)？●醫(yī)療設(shè)施的進(jìn)步+手術(shù)技能的提高→既往"不能手術(shù)"→手術(shù)！●老年病人手術(shù)和麻醉逐年增加,>80歲的老年病人增加更顯著！腦干等禁區(qū)縱隔等巨大腫瘤部分晚期腫瘤顯微鏡腔鏡第二頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五◆麻醉專業(yè)的發(fā)展●麻醉設(shè)備進(jìn)步+實(shí)施和管理水平提高→原"不能麻醉"→麻醉！●臨床麻醉從手術(shù)室病人→門診麻醉和監(jiān)護(hù)麻醉(缺乏人員和技術(shù))心梗腦梗并后遺癥90歲以上高壽老年人多器官功能不全新生兒手術(shù)門診介入治療室內(nèi)科第三頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五◆誤區(qū)與困境！●指望病人及家屬知曉風(fēng)險(xiǎn)“有風(fēng)險(xiǎn)但生命不保卻沒有想到！”

●指望手術(shù)醫(yī)師知曉風(fēng)險(xiǎn)“我手術(shù)能做,風(fēng)險(xiǎn)讓麻醉醫(yī)師告訴！”●指望相關(guān)專業(yè)的內(nèi)科醫(yī)生：

心內(nèi)科醫(yī)生：可以耐受麻醉和手術(shù)！手術(shù)恢復(fù)后再檢查確診！神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生：目前病情穩(wěn)定！可以耐受麻醉和手術(shù)！呼吸內(nèi)科醫(yī)生：可以實(shí)施全身麻醉！只要避免術(shù)中缺氧！第四頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五●困境:忽視或沒有認(rèn)識(shí)到麻醉和手術(shù)引起或加重“病理生理狀態(tài)”●困境:一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,陷入家屬和“相關(guān)專家”的質(zhì)疑之中？靜息狀態(tài)下的“穩(wěn)定”與麻醉手術(shù)過程中的“非穩(wěn)定”麻醉前情況穩(wěn)定且手術(shù)常規(guī)進(jìn)行第五頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五●例如:一78歲男性胃腸疾病患者,既往腦梗死患者術(shù)后2h腦梗復(fù)發(fā)??

鑒定時(shí)質(zhì)疑:○術(shù)前BP150/95mmHg,理應(yīng)再調(diào)整至適度?(而術(shù)前神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診:可以耐受麻醉和手術(shù))○與血壓波動(dòng)有關(guān)即麻醉誘導(dǎo)低血壓和術(shù)畢高血壓！○術(shù)畢Hb8g/dl,血液性缺氧！

●例如:一61歲女性腎結(jié)石患者,術(shù)中因心肌缺血、心律失常急救---??

鑒定時(shí)質(zhì)疑:○術(shù)前存在代謝綜合征,理應(yīng)作術(shù)前準(zhǔn)備?

○與椎管內(nèi)麻醉期間低血壓使用麻黃堿有關(guān)！

---家屬和外科術(shù)中拒絕輸血！而術(shù)前心內(nèi)科會(huì)診:可以耐受麻醉和手術(shù)！第六頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五●從醫(yī)療糾紛反思擇期手術(shù)的“麻醉時(shí)機(jī)”○對(duì)高危擇期手術(shù)病人的麻醉前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以我們自己為主！○對(duì)高危擇期手術(shù)病人麻醉前應(yīng)必要的檢查、合理調(diào)整和準(zhǔn)備！

第七頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五臨床糾紛病例啟示◆中樞神經(jīng)系統(tǒng)◆既往腦梗死擇期手術(shù)病例

●男性,77歲,因復(fù)發(fā)性疝擬行手術(shù)治療.

○現(xiàn)病史:3W周前腦梗死復(fù)發(fā)住院治療,現(xiàn)偶感頭昏、頭痛.

因疝復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)普外治療.

○既往史:2年前腦梗死,無(wú)后遺癥;約10年前腰椎壓縮性骨折;高血壓20余年

○麻醉會(huì)診:神情、肥胖;Bp160/110mmHg、ECG示心肌缺血,血常規(guī):Hb150g/l+HCT48%;拜阿司匹林+川弓嗪治療→建議調(diào)整血壓1周,神內(nèi)會(huì)診!

○神內(nèi)會(huì)診:目前病情穩(wěn)定！可以耐受麻醉和手術(shù)！

○麻醉:⊙麻醉前用藥:luminal0.1g+scopolamine0.1mg;

⊙誘導(dǎo)和維持:丙泊酚+芬太尼+阿曲庫(kù)銨;維持:丙泊酚+瑞芬太尼

第八頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五○體征:誘導(dǎo)前BP160/106mmHg→插管前BP100/50mmHg→插管時(shí)BP170/110mmHg→

切皮前血壓90-100/60-75mmHg,持續(xù)30min;P變化顯著:52-104次/min○蘇醒期:術(shù)畢自主呼吸恢復(fù),保護(hù)性反射恢復(fù),30min轉(zhuǎn)入ICU○ICU:3h后未蘇醒+雙側(cè)瞳孔不等→急行MRI:右側(cè)大面積腦梗死→急救72h后死亡！●嚴(yán)重糾紛:⊙醫(yī)療事故？(病情穩(wěn)定+?？漆t(yī)師說可以耐受麻醉和手術(shù)！)

⊙外科說常規(guī)手術(shù)！麻醉說常規(guī)麻醉！ICU說老人麻醉后常見腦梗！

第九頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五◆鑒定：

手術(shù)有適應(yīng)癥,操作無(wú)異常！麻醉方法正確！

問題:術(shù)前準(zhǔn)備不充分;麻醉誘導(dǎo)血壓波動(dòng)可能與腦梗死復(fù)發(fā)有關(guān)---◆必須重視已存腦梗死圍術(shù)期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)!◆如何評(píng)估和準(zhǔn)備?第十頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五◆該類擇期手術(shù)的麻醉時(shí)機(jī)

●病程1M內(nèi)腦梗死患者麻醉和手術(shù)→“加重病情”

○研究表明：腦梗死患者腦動(dòng)脈自我調(diào)節(jié)能力需3~4W恢復(fù)“正?！?

○臨床顯示：腦梗發(fā)生病程越短，圍術(shù)期病理生理因素影響越大！

第十一頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五◆腦梗死復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素與準(zhǔn)備

●腦梗死復(fù)發(fā)多與圍術(shù)期病理因素或基礎(chǔ)疾病有關(guān)！○長(zhǎng)期臥床：盡量下床活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)肢體！○發(fā)生腦梗死一個(gè)月內(nèi)接受麻醉和手術(shù)：推遲擇期手術(shù)！

○麻醉前高血壓、糖尿病和呼吸道感染控制不理想！★研究表明:未控制的高血壓和糖尿病患者麻醉期間腦梗死復(fù)發(fā)率顯著增高第十二頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五⊙高血壓患者下列情況是造成圍術(shù)期腦梗死的危險(xiǎn)因素：

◎病程大于20年(血管病理改變！)

◎舒張壓長(zhǎng)期高于100mmHg

◎沒有治療者或治療但血壓波動(dòng)較大者

◎圍術(shù)期如果出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間低血壓(下降>30%)則腦梗死發(fā)生率50%↑☆臨床研究:不論年齡、性別和類型,高血壓與腦梗死的發(fā)生呈正相關(guān)!☆多國(guó)家多中心研究表明:高血壓是公認(rèn)的腦梗死最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素!第十三頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五⊙控制高血壓：穩(wěn)定5-7d

◎降壓藥、低鹽飲食等將血壓逐漸降至140/90mmHg以下

◎降壓藥首選鈣拮抗劑、ACEI和β受體阻滯藥

☆大宗病例研究表明:合理調(diào)控高血壓患者血壓,其腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)性下降30%

☆歐洲的一項(xiàng)多臨床資料顯示:成人血壓控制在130-140/70-80mmHg,老年人血壓控制在140-150/80-90mmHg可以明顯降低圍術(shù)期腦梗死發(fā)生率

☆新近研究表明:高血壓雖是腦卒中首要危險(xiǎn)因素,但低血壓更易誘發(fā)腦梗死!第十四頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五○糖尿病：是圍術(shù)期腦梗死的的第三個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素⊙糖尿病人加重高血壓、高脂血癥,增加血液黏度和血栓形成的機(jī)率！

⊙圍術(shù)期血糖控制目標(biāo)：8~10mmo/L☆循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為：圍術(shù)期血糖8~10mmo/L重要臟器并發(fā)癥和死亡率最低！○呼吸道感染可從多個(gè)環(huán)節(jié)激發(fā)凝血過程,促使血管內(nèi)凝血及血栓形成☆研究表明:老人長(zhǎng)期臥床易并發(fā)呼吸道感染→圍術(shù)期腦梗死↑→控制感染！第十五頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五

○酗酒:麻醉前酗酒者Bp↑、PLT聚集、血栓形成和腦血管平滑肌收縮性↑

★臨床觀察表明:①引發(fā)圍術(shù)期腦梗死的第一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素

②多導(dǎo)致青年、中年突發(fā)腦梗死○吸煙:大量吸煙可致腦血管收縮與痙攣,可引起B(yǎng)p↑,PLT聚集和血栓形成★偱證研究表明:①成為圍術(shù)期腦梗死的第二個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素

②比酗酒的危害更大,使缺血性中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)增加3-4倍

○戒煙與禁酒:建議至少2W以上！第十六頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五◆腦梗死患者的“持續(xù)治療”

●“擴(kuò)容法”○補(bǔ)充有效循環(huán)血量→腦灌流量↑,常用LR和低分子右旋醣酐(個(gè)體化!）●“降粘度法”

○低分子右旋醣酐500ml靜脈點(diǎn)滴,q.d,7-14d次為一療程;心、腎疾患者慎用第十七頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五●“抗血小板聚集法”○低分子右旋糖酐500ml靜脈點(diǎn)滴,q.d,7-14次為一療程;心、腎疾患者慎用○口服小劑量阿司匹林＋波立維：50mg＋75mg,q.d★實(shí)驗(yàn)和臨床:有一定預(yù)防效果的常用的方法有出血傾向或潰瘍病患者禁用●“選擇性擴(kuò)張腦血管”--鈣拮抗劑○地莫地平:口服20mg/次,b.i.d,連續(xù)7-14d為一療程●中成藥法○川芎嗪注射液,80mg+5％葡萄糖500ml中靜滴,q.d,7-14次,為一療程

第十八頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五◆高危腦梗死擇期手術(shù)病例

●男性,68歲,因膽囊結(jié)石、膽囊炎反復(fù)發(fā)作擬行手術(shù)治療.

○現(xiàn)病史:1W前膽囊炎發(fā)作住院治療,近幾天感頭昏、手發(fā)麻.禁食5d,睡眠差!

○既往史:高血壓20余年,間斷治療○麻醉訪視:神情、訴頭昏;肥胖;Bp100/60mmHg;P96次/min;心肺聽診無(wú)異常！○神內(nèi)會(huì)診:可以耐受麻醉和手術(shù)！建議術(shù)后頸部超聲和腦MR！

第十九頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五

○手術(shù)醫(yī)生和病人家屬?gòu)?qiáng)烈要求手術(shù)→第二天常規(guī)全身麻醉下膽囊切除術(shù)手術(shù)!

○但術(shù)畢病人2h意識(shí)未恢復(fù)→蘇醒延遲？→MRI+全院會(huì)診：腦梗死！●糾紛:⊙家屬:全身麻醉失誤導(dǎo)致病人昏迷！

⊙醫(yī)院:疾病病理過程(MRI:腦梗死;頸部B超:頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈狹窄）第二十頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五◆專家意見：

手術(shù)的適應(yīng)證和操作正確！麻醉方法和急救處理恰當(dāng)！

主要問題:①麻醉評(píng)估和準(zhǔn)備不足(患者頭昏和手麻等異常表現(xiàn)未重視！)②未告知麻醉和手術(shù)引起腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)！第二十一頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五◆該類擇期手術(shù)的麻醉時(shí)機(jī)

●原則上應(yīng)推遲擇期手術(shù)！

○必要的檢查:了解頸、椎動(dòng)脈和腦血管結(jié)構(gòu)和功能(超聲、MRI和腦血管成像)

○相應(yīng)的準(zhǔn)備和處理！

第二十二頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五◆誘發(fā)腦梗死發(fā)生的病理因素與對(duì)策

●“短暫性腦缺血發(fā)作”○腦梗塞患者在發(fā)病前,都會(huì)有一些癥狀,這些癥狀被稱為“腦缺血發(fā)作”

⊙其特點(diǎn)為:◎“一過性”

◎是下一次更大發(fā)作的預(yù)警表現(xiàn)

◎癥狀輕微易被麻醉醫(yī)師忽視

⊙主要包括:◎頭昏、突然無(wú)原因的劇烈頭痛、平衡或共濟(jì)失調(diào)

◎突然的言語(yǔ)或理解障礙;

◎單側(cè)或雙側(cè)視物模糊

◎面部、四肢尤其一側(cè)肢體的突然麻木和無(wú)力;突然行走困難

★研究表明:TIA是腦梗死發(fā)生和復(fù)發(fā)的最主要的先兆因素

TIA后腦梗死發(fā)病率為10%第二十三頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五●麻醉前病理生理因素：

○疾病所致惡心和嘔吐;術(shù)前無(wú)法進(jìn)食;長(zhǎng)時(shí)間禁食及禁飲→低血容量、低血壓

○連續(xù)灌腸→低血容量和血液濃縮

○長(zhǎng)期利尿或大量利尿劑→低血容量

○疼痛導(dǎo)致異常高血壓和異常過度通氣第二十四頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五●麻醉管理相關(guān)因素

○非適度腦灌注壓：低血壓(有創(chuàng)動(dòng)、靜脈監(jiān)測(cè))○非適度腦灌注量：低血容量和低血壓；過度通氣致腦血管痙攣(PETCO2)○非適度血液稀釋度(Hct和Hb監(jiān)測(cè))○過度通氣的利弊？

⊙目前認(rèn)為：過度通氣可以適度降低顱內(nèi)壓（一般1~1.5h）

⊙但不適度過度通氣：PaCO2<25mmHg時(shí)存在以下問題

◎增加了冠狀血管收縮的敏感性→誘發(fā)心肌缺血！

◎增加了腦血管收縮的強(qiáng)度→降低腦灌注壓和灌流量→誘發(fā)腦梗死！第二十五頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五手術(shù)種類腦梗死危險(xiǎn)性(%)有頸動(dòng)脈狹窄或有癥狀者的普外手術(shù)2.7既往有腦梗死病史的普外手術(shù)2.1既往有TIA行CABA手術(shù)7.8單或雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄50%行CABA手術(shù)2.5-5.0頸動(dòng)脈阻塞者行CABA手術(shù)6.9頸動(dòng)脈狹窄的頸部手術(shù)6.8有癥狀的椎-基底動(dòng)脈狹窄者行手術(shù)5.9●手術(shù)種類與腦梗死發(fā)生第二十六頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五●既往有腦梗死病史者實(shí)施麻醉手術(shù)腦梗死復(fù)發(fā)率高●既往TIA者實(shí)施手術(shù)腦梗死發(fā)生率高●有頸動(dòng)脈狹窄或閉塞者手術(shù)腦梗死發(fā)生率高●有癥狀的椎-基底動(dòng)脈狹窄者行手術(shù)腦梗死發(fā)生率高第二十七頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五●有“腦缺血”發(fā)作者

○原則上應(yīng)停止手術(shù),實(shí)施防治措施,再實(shí)施麻醉手術(shù)

○進(jìn)行必要的相關(guān)檢查

◎血常規(guī)：Hb、HCT、血小板

◎血液流變學(xué)：血黏滯度

◎血生化中的血糖、血脂

◎頸動(dòng)脈超聲、腦MIR、腦血管造影或成像

●有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄或狹窄≥70%

○先行頸動(dòng)脈剝脫或頸內(nèi)動(dòng)脈支架術(shù)→其他手術(shù)★歐洲研究:頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是防止腦梗死發(fā)生的有效方法→風(fēng)險(xiǎn)降低2/3

第二十八頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五●無(wú)癥狀的頸或椎動(dòng)脈狹窄:可以實(shí)施非血管手術(shù)●同時(shí)有癥狀的頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈狹窄者

○聯(lián)合手術(shù):頸動(dòng)脈支架術(shù)和冠脈搭橋術(shù)

第二十九頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五◆帕金森氏綜合征擇期手術(shù)病例

●男性,62歲,因“腰椎管狹窄、椎間盤突出”下肢痛和腳麻擬行手術(shù)治療.

○現(xiàn)病史:1年前腰腿痛診斷椎間盤突出,牽引治療;近2周腳發(fā)麻.飲食和睡眠可.

○既往史:帕金森氏綜合征4年(美多巴+安坦;療效好);高血壓12余年,藥物治療.

○麻醉前會(huì)診:神情;行動(dòng)緩慢、無(wú)震顫;Bp140/80mmHg;P76次/min;心肺聽診無(wú)異常！ECG顯示頻發(fā)室性早搏.建議心內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診.

○心內(nèi)科會(huì)診:因心律失常建議術(shù)前停用左旋多巴.

第三十頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五○麻醉和手術(shù):常規(guī)全身麻醉下手術(shù)，術(shù)中生命體征穩(wěn)定，手術(shù)時(shí)間2h.○術(shù)畢異常:

◎術(shù)畢清醒,但反應(yīng)差;拔管后輕度吞咽困難,2min后出現(xiàn)喉痙攣,即清除分泌物+加壓給氧+肌松藥,30min后患者清醒→"無(wú)異常"→送入ICU

◎患者30min后出現(xiàn)缺氧和CO2蓄積→"拔管過早"→面罩加壓給氧→隨后患者出現(xiàn)顯著震顫,肌強(qiáng)直、高熱、血壓升高、心律失常、意識(shí)消失→惡性高熱？

○搶救:對(duì)癥性搶救措施，48h后穩(wěn)定→但患者家屬在搶救期間拒絕交錢第三十一頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五

○診斷：神經(jīng)安定藥惡性綜合征(NMS)

⊙麻醉前使用左旋多巴+安坦史(4年)

⊙術(shù)前停用左旋多巴+安坦(術(shù)前兩天停藥)

⊙術(shù)畢吞咽困難、術(shù)后通氣量不足(吞咽肌和呼吸肌強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)障礙！)⊙停藥48h后先出現(xiàn)錐體外系的震顫和強(qiáng)直→高熱、心律失常+CPK升高15倍等

⊙搶救治療有效??？？？●糾紛:⊙家屬:如何解釋病人的危急狀態(tài)？麻醉和ICU有何差錯(cuò)？

⊙醫(yī)院:◎因心律失常停用左旋多巴沒錯(cuò)！

◎停用左旋多巴出現(xiàn)NMS是并發(fā)癥！第三十二頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五◆專家意見：

手術(shù)的適應(yīng)癥和操作正確！麻醉方法和急救處理正確！

次要責(zé)任:①麻醉前停用美多巴是導(dǎo)致NMS直接原因?、谖锤嬷Ｓ妹蓝喟蛯?dǎo)致NMS的風(fēng)險(xiǎn)！第三十三頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五◆該類擇期手術(shù)的麻醉思考

●原則上繼續(xù)帕金森氏綜合征治療用藥(不停用！)○保持穩(wěn)定的血藥濃度→防治吞咽肌及呼吸機(jī)的功能障礙(震顫和強(qiáng)直！)

○防止NMS的發(fā)生！●推薦術(shù)中和術(shù)后追加左旋多巴

○左旋多巴t1/2/的半衰期極短(一般2~3h)→可出現(xiàn)呼吸肌運(yùn)動(dòng)障礙和強(qiáng)直○術(shù)中和術(shù)畢每3~4h鼻胃管給予加倍劑量的美多芭和安坦第三十四頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五

○神經(jīng)安定藥惡性綜合征(NMS)

⊙一種藥物特異質(zhì)反應(yīng)

⊙誘發(fā)藥物:◎抗精神病藥物(中樞多巴胺能阻斷藥如氯丙嗪、氟哌啶、胃復(fù)安)

◎停用中樞多巴胺激動(dòng)或補(bǔ)充藥(左旋多巴、安坦)

⊙機(jī)制：多巴胺是體溫調(diào)節(jié)中樞與線狀運(yùn)動(dòng)通路之間的神經(jīng)遞質(zhì)

⊙臨床表現(xiàn):◎椎體外系癥狀(震顫和肌強(qiáng)直加重！)◎高熱◎心血管系統(tǒng)：高血壓或/和心律失常◎意識(shí)障礙◎CPK顯著升高☆1984年報(bào)道：死亡率于為10%☆1989年報(bào)道：同時(shí)并存肌紅蛋白血癥和腎功能衰竭→死亡率更高！第三十五頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五●男性,41歲,因左股骨干骨折擬行手術(shù)治療.

○現(xiàn)病史:3天前因勞動(dòng)時(shí)突然暈倒導(dǎo)致左股骨干骨折.近5年來(lái)勞累后偶感胸悶、氣短，休息后好轉(zhuǎn)，未做檢查;進(jìn)食差,睡眠無(wú)異常.

○既往史:無(wú)心血管疾病史和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病.

○麻醉前訪視:神情,消瘦;Bp100/70mmHg;P82次/min,心臟聽診心尖部收縮期雜

音,ECG顯示左室高電壓、T波地平(請(qǐng)結(jié)合臨床！)，血凝血功能和生化以及血常規(guī)無(wú)異常.

◆暈厥第三十六頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五○硬膜外麻醉:常規(guī)穿刺和麻醉平面T8~S5○異常:硬膜外追加劑量2%lidocaine10ml5min后,BP下降至70/50mmHg,P110次/min,病人訴心慌→加快輸液+麻黃堿10mmHg→血壓無(wú)明顯升高后靜注多巴胺2mg+西地蘭0.2mg→胸悶、呼吸急促→ECG示室性心動(dòng)過速？(150次/min)→

BP60/40mmHg+意識(shí)消失→緊急插管+多巴胺→心臟驟?！饟尵?心肺腦復(fù)蘇→1.5h后放棄搶救.●嚴(yán)重糾紛:⊙家屬:麻醉事故！("病人進(jìn)手術(shù)室時(shí)好好的+手術(shù)未做")

⊙醫(yī)院:◎麻醉選擇和實(shí)施無(wú)差錯(cuò)！◎猝死！(麻醉意外！)第三十七頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五◆尸檢:肥厚性心肌?。　魧＜乙庖?

手術(shù)的適應(yīng)癥和麻醉方法選擇正確！

主要責(zé)任:①麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備不足:暈厥的原因是什么？②麻醉處理和搶救多處錯(cuò)誤→導(dǎo)致病人死亡！第三十八頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五◆該類擇期手術(shù)的麻醉思考

●麻醉評(píng)估：暈厥的原因？如何防治？●麻醉選擇：原則上肥厚性心肌病選擇全身麻醉

○緊張、疼痛和心動(dòng)過速可加重左心室流出道梗阻！

○椎管內(nèi)麻醉、低血壓誘發(fā)左室流出道痙攣！●麻醉處理：○β激動(dòng)劑+強(qiáng)心藥→誘發(fā)和加重流出道痙攣！○血容量的補(bǔ)充+心率和心律的控制存在不足！第三十九頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五○暈厥

⊙突發(fā)性、短暫性、一過性的意識(shí)喪失而昏倒,并在短時(shí)間內(nèi)自然恢復(fù).

⊙原因:◎反射性暈厥:頸動(dòng)脈竇性暈厥、直立性低血壓性暈厥(體位性低血壓)、排尿性暈厥、仰臥位低血壓性暈厥?！蛐脑葱詴炟?SSS綜合征、心動(dòng)過緩-過速綜合征;F4和肥厚性心肌病缺氧發(fā)作;左心房黏液瘤及左心房血栓形成等?！蚰X源性暈厥:TIA、腦血管疾病、高血壓腦病、中毒等◎其它：過度換氣綜合征，低血糖，嚴(yán)重貧血、哭泣性暈厥等

⊙麻醉對(duì)策:◎明確暈厥原因(排除致命性的原發(fā)疾病)

◎相應(yīng)麻醉前準(zhǔn)備和處理！◎麻醉前告知風(fēng)險(xiǎn)！◎采用合理的麻醉方法和避免原則性的處理錯(cuò)誤！第四十頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五◆心血管系統(tǒng)◆既往心梗擇期手術(shù)病例

●女性,69歲,因膽囊炎反復(fù)發(fā)作1周擬行手術(shù)治療.

○現(xiàn)病史:2年來(lái)勞累后反復(fù)心前驅(qū)壓榨感,藥物治療;CTA檢查右冠狀動(dòng)脈和左前降支重度狹窄,近期心絞痛發(fā)作頻繁,即于2周前入院行冠狀血管支架術(shù),效果較好;1周前膽囊炎發(fā)作,藥物治療同時(shí)轉(zhuǎn)入普外擬行手術(shù)治療.○既往史:高血壓病史10余年；膽結(jié)石膽囊炎病史4年.○麻醉會(huì)診:⊙神情、肥胖(76kg);Bp140/90mmHg、P62次/min;ECG示T波低平;心臟彩超:左室活動(dòng)幅度低+EF45%

⊙麻醉風(fēng)險(xiǎn)大但可以耐受本次麻醉;停用拜阿司匹林和波立維！

○心內(nèi)科會(huì)診:目前病情穩(wěn)定！可以耐受麻醉和手術(shù)！

第四十一頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五○全身麻醉:

⊙麻醉前用藥為:atroping0.5mg+luminal0.1g

⊙誘導(dǎo)和維持:常規(guī)2%propofol2mg/kg→BP下降至70/40mmHg,P100次/min,給予ephedrine10mg→methoxamine2mg→BP上升至170/110mmHg,P54次/min,并出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏→lidocaine70mg+propofol100mg

→BP逐漸下降,P進(jìn)行性減慢→緊急插管+多巴胺→心臟驟停

⊙搶救:心肺腦復(fù)蘇→心臟無(wú)法復(fù)跳！●嚴(yán)重糾紛:⊙醫(yī)院:麻醉誘導(dǎo)期間心肌梗死復(fù)發(fā)！搶救無(wú)效！

⊙家屬:“心內(nèi)專家會(huì)診可以耐受麻醉,肯定是麻醉事故！”

第四十二頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五◆鑒定:

擬行手術(shù)治療膽囊炎是正確的，但時(shí)機(jī)選擇錯(cuò)誤！

主要責(zé)任:①圍手術(shù)期心梗的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)和注備不足?、诼樽硖幚砗蛽尵冗^程中用藥原則性錯(cuò)誤！第四十三頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五◆該類擇期手術(shù)的麻醉時(shí)機(jī)

●麻醉手術(shù)時(shí)機(jī)：支架手術(shù)后1M內(nèi)原則上不實(shí)施擇期手術(shù)！

○支架術(shù)后心肌再灌注損傷,且心功能恢復(fù)需3~4W!○2~4W內(nèi)冠狀動(dòng)脈可以產(chǎn)生血栓、斑塊出血脫落等(非安全期)

!○繼續(xù)使用拜阿司匹林和波立維！●麻醉處理：仍有按照缺血性心臟病的麻醉原則處理！

○支架僅解決較大的堵塞的冠狀血管血流問題！○原則上降低氧耗+增加氧供！第四十四頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五◆該類擇期手術(shù)的麻醉思考

●心?；颊叻切呐K手術(shù):

○擇期麻醉和手術(shù)時(shí)機(jī)原則上：4W后！

⊙現(xiàn)在不把心梗3~6M作為麻醉手術(shù)禁忌窗⊙但心梗后需4W恢復(fù)心功能⊙心肌應(yīng)激性在1~4W內(nèi)最高(避免心律失常！)○需重視的高危因素：應(yīng)延期且充分準(zhǔn)備的病人！

⊙左主干90%以上(全閉！)

⊙右主干和前降支或回旋支70%以上(多支病變！)

⊙EF≤30%或循環(huán)功能不全(SBP≤90mmHg!)

⊙心律失常(缺血性心律失常！)

第四十五頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五●以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛,繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征●高危冠脈綜合征:

○既往心絞痛病史患者

○近年發(fā)現(xiàn)的易被麻醉醫(yī)生忽視的新的疾病或綜合征！

◆急性高危冠脈綜合征第四十六頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五

⊙代謝綜合征:◎腹部肥胖或超重

◎致動(dòng)脈粥樣硬化血脂異常(高TG及HDL-C低)

◎高血壓

◎胰島素抵抗或葡萄糖耐量異常

⊙X綜合征:◎有勞累型心絞痛癥狀

◎心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性(ST段缺血型下移≥0.1mm)

◎冠狀動(dòng)脈造影正?！蚨嘁娪诮^經(jīng)期婦女

第四十七頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五●麻醉手術(shù)時(shí)機(jī)：原則上推遲手術(shù)！

○行Holter監(jiān)測(cè)、CTA或冠狀動(dòng)脈造影!○預(yù)防性內(nèi)科藥物：

⊙β受體阻斷劑+鈣拮抗劑：倍他洛克+硝苯地平

⊙使用拜阿司匹林和波立維！

◆該類擇期手術(shù)的麻醉時(shí)機(jī)

第四十八頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五◆極高危猝死病例

●現(xiàn)病史:一42歲男性患者,因反復(fù)咳嗽治療療效不佳擬行無(wú)痛纖維支氣管鏡檢查.●既往史:5年因勞累時(shí)心慌ECG檢查示頻發(fā)室性早搏;2年前心臟彩超示右心室肥厚！●體檢:體形正常,BP120/98mmHg,P88次/min,R20次/min,心臟聽診無(wú)異常.肺濕啰音●麻醉:入呼吸功能室后開放靜脈,監(jiān)護(hù)儀ECG、SpO2(偶發(fā)室性早搏);麻醉前靜脈推注Atr0.1mg;Lid表面麻醉+靜注Pro,患者意識(shí)消失后行纖支鏡檢查---●異常:當(dāng)纖支鏡刺激隆突進(jìn)入支氣管時(shí)患者有嗆咳動(dòng)作,即追加Pro1mg/kg患者平靜→推進(jìn)至右支氣管擬取活檢的部位,患者SpO2逐漸下降至90%→出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏→退鏡→面罩給氧+靜推Lid1mg/kg→室速→MgSO40.5g→室顫---

第四十九頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五●救治:緊急氣管內(nèi)插管→心肺腦復(fù)蘇---

●轉(zhuǎn)歸:搶救1.5h后放棄救治---

●醫(yī)院:心源性猝死(致心律失常性右室心肌病:ECG+尸檢)!●麻醉科:所有擬實(shí)施無(wú)痛檢查麻醉患者均行ECG檢查和監(jiān)測(cè)！

●為什么:不就是做個(gè)檢查嗎，還出了風(fēng)險(xiǎn)？●為什么:是何疾病都沒搞清楚，還危及生命？

第五十頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五⊙青年高危心源性猝死:ECG多異常！(易忽視的而本應(yīng)重視的ECG異常者)

○心肌病:尤其是特發(fā)性心肌病

○重癥病毒性心肌炎:病毒感染+多發(fā)生心律失常！

○致心律失常性右室心肌病(ARVC):勞累性室性心動(dòng)過速或左束支傳導(dǎo)阻滯、右心室肥厚伴局部擴(kuò)張

○B(yǎng)rugada綜合征:心臟結(jié)構(gòu)正常、ECG特征性的“三聯(lián)征“:右束支阻滯、

Ｖ1－V3ST呈下斜形抬高、T波倒置,多形性室速

●麻醉前我們認(rèn)識(shí)其風(fēng)險(xiǎn)了嗎？第五十一頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五◆該類擇期手術(shù)的麻醉思考

●麻醉和手術(shù)時(shí)機(jī)：原則上推遲

○懷疑以上綜合征或疾病時(shí)：B超、Holter監(jiān)測(cè)

○內(nèi)科治療：防治心律失常，但對(duì)猝死沒有確切的防治效果！

⊙β受體阻斷劑：倍他洛克

⊙胺碘酮

○安置自動(dòng)復(fù)律除顫器(ICD)或射頻消融:目前有效的方法！

第五十二頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五◆心律失常需安置起搏器病例●女性,52歲，因子宮肌瘤擬行手術(shù)治療.

○現(xiàn)病史:頭昏約8個(gè)月,例假經(jīng)血量多,B超檢查子宮肌瘤,婦科擬行手術(shù)治療.

○既往史:心慌且發(fā)朦史，休息后緩解，未作特殊治療！

○麻醉會(huì)診:⊙神情、消瘦;Bp120/80mmHg、HR58次/min;心臟彩超:無(wú)異常;ECG示Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯

⊙建議安置起搏器！

○心內(nèi)科會(huì)診:建議長(zhǎng)程動(dòng)態(tài)心電圖檢查！但目前耐受麻醉和手術(shù)！

第五十三頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五○病人和婦科醫(yī)生考慮費(fèi)用，未安置起搏器○腰硬聯(lián)合阻滯:

⊙常規(guī)麻醉前用藥+常規(guī)一點(diǎn)穿刺法

⊙12min后麻醉平面T7~S5,BP84/50mmHg、HR52次/min→加快輸液+麻黃堿10mg→病人訴心慌、胸悶→面罩加壓給氧,但HR降至40次/分、

BP60/40mmHg→意識(shí)消失→插管+異丙腎上腺素,心臟驟停,+氨茶堿→HR6

次/分、BP110/80mmHg→但意識(shí)未恢復(fù)→ICU

●糾紛:⊙麻醉會(huì)診建議安置起搏器,為何未安裝？(如果危及生命,我們會(huì)安裝!)

⊙麻醉以及搶救費(fèi)用:“心內(nèi)專家會(huì)診可以耐受麻醉，肯定是麻醉事故！”

第五十四頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五◆該類擇期手術(shù)的麻醉時(shí)機(jī)

●安置起搏器的時(shí)機(jī)：術(shù)前24h~術(shù)后1W！

國(guó)外術(shù)前1d安置:一觀察起搏器的功能及對(duì)病人的影響！○國(guó)內(nèi)常麻醉前安置:部分功能障礙；部分病人的心率不是最適心率！●需安置起搏器的高危病人：

○影響循環(huán)系統(tǒng)功能的竇性心動(dòng)過緩:HR≤50次/min(發(fā)朦、暈倒、心慌)○病態(tài)竇房綜合征、阿-斯綜合征！○Ⅱ°Ⅱ型及Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯

○完全性傳導(dǎo)阻滯(左右束支)或高度傳導(dǎo)阻滯(右束支+左前分支傳導(dǎo)阻滯)

○Holter顯示：陣發(fā)性室性心動(dòng)過速或房顫伴短陣房速○某些疾病:心衰、頸動(dòng)脈竇高敏綜合征、特發(fā)性Q—T延長(zhǎng)綜合征

第五十五頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五◆呼吸系統(tǒng)◆重度呼吸功能障礙病例●

一例62歲男性患者,左上肺腫塊累及氣管,擬行手術(shù)治療.“余無(wú)異常”

○麻醉:

常規(guī)麻醉前用藥;靜脈全身麻醉+雙腔氣管插管術(shù)下行左全肺切除;術(shù)中阻斷左主氣管時(shí),PAW明顯升高,但SpO2尚能維持95%左右,術(shù)畢意識(shí)、自主呼吸恢復(fù),脫機(jī)困難→轉(zhuǎn)入ICU,最后因呼吸衰竭死亡！

○復(fù)習(xí)病歷:

⊙動(dòng)脈血?dú)鉃镻aO260mmHg,PaCO253mmHg.

⊙CT顯示右胸膜增厚,順應(yīng)性下降,同時(shí)顯示右肺邊緣部分囊形變!

第五十六頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五◆糾紛:

術(shù)前外科和麻醉科沒有告知風(fēng)險(xiǎn)

術(shù)前評(píng)估和診斷不明確！◆鑒定:

為手術(shù)禁忌癥！

麻醉醫(yī)生術(shù)前評(píng)估不當(dāng)！

第五十七頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五●診斷:一例2歲的斜視患兒,術(shù)前診斷明確,“余無(wú)異?！?/p>

麻醉:常規(guī)麻醉前用藥;氯胺酮靜脈全身麻醉下手術(shù),手術(shù)開始5min,呼吸急促,心率增快,SpO2持續(xù)下降至8%左右,明顯紫紺,緊急面罩給氧,但阻力大,聽診患兒雙肺痰鳴音,邊給氧邊吸痰,給予長(zhǎng)托寧+地塞米松,心率增快,SpO2明顯改善,繼續(xù)手術(shù),10min后又出現(xiàn)紫紺和呼吸困難,聽診雙肺痰鳴因+哮鳴音,再次停止手術(shù),吸痰+茶堿類藥,但2min后出現(xiàn)喉痙攣,緊急肌松藥+氣管內(nèi)插管術(shù)---.暫停手術(shù),探討原因◆高氣道反應(yīng)病例第五十八頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五轉(zhuǎn)歸:1h后自主呼吸恢復(fù)、清醒、保護(hù)性反射恢復(fù),即拔出氣管導(dǎo)管,在吸痰和掙扎過程中再一次出現(xiàn)缺氧、喉痙攣,緊急給予肌松藥+咪唑安定,持續(xù)面罩給氧,30min后完全清醒,生命體征穩(wěn)定監(jiān)護(hù)1h后轉(zhuǎn)入病房

◆糾紛:

患兒術(shù)前3天感冒,“僅表現(xiàn)為咳嗽+血WBC升高”,為何搶救？

術(shù)前感冒有風(fēng)險(xiǎn),為何術(shù)前未告知？麻醉術(shù)前準(zhǔn)備不足！◆鑒定:主要責(zé)任為麻醉前評(píng)估不足和準(zhǔn)備不足！第五十九頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五●麻醉前呼吸功能的臨床評(píng)估●靜態(tài)肺功能評(píng)估:即通氣力學(xué)的評(píng)估●肺實(shí)質(zhì)功能評(píng)估:血?dú)夥治?、CO彌散率、肺通氣－灌流掃描●儲(chǔ)備功能的評(píng)估：心肺聯(lián)合功能即運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)★臨床研究表明:四個(gè)方面彼此不可相互替代,麻醉前應(yīng)綜合考慮！★大宗研究顯示:靜態(tài)肺功能檢查僅對(duì)術(shù)中呼吸功能的維護(hù)有臨床價(jià)值!

實(shí)質(zhì)功能和儲(chǔ)備功能對(duì)預(yù)測(cè)術(shù)后呼吸功能維護(hù)有重要價(jià)值！◆該類擇期手術(shù)的麻醉評(píng)估關(guān)注點(diǎn)(四個(gè)方面)

第六十頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五

臨床評(píng)估●既往史:哮喘史、老慢支、自發(fā)性氣胸史、支氣管擴(kuò)張等咯血疾病史？●現(xiàn)病史:現(xiàn)疾病對(duì)呼吸功能的影響；并發(fā)呼吸道感染的情況

○高氣道反應(yīng)是氣道炎癥的間接反映

○感冒3d內(nèi)高氣道反應(yīng)性明顯增強(qiáng)！●個(gè)人史:活動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)狀況與體重應(yīng)該受到重視！

訪視病人第六十一頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五○營(yíng)養(yǎng)狀況與體重:體重過快下降者則對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力明顯降低!

⊙實(shí)施非開胸手術(shù)術(shù)后呼吸衰竭的發(fā)生率高達(dá)25%

⊙實(shí)施肺減容手術(shù)不能脫離呼吸機(jī)的發(fā)生率高達(dá)40%☆法國(guó)的一項(xiàng)臨床研究表明:COPD一個(gè)月內(nèi)體重下降10%以上,☆新近研究表明:1M內(nèi)體重下降超過15%,則麻醉循環(huán)和呼吸事件上升25%第六十二頁(yè)，共七十頁(yè)，編輯于2023年，星期五

靜態(tài)肺功能●臨床意義:僅反映肺通氣力學(xué)的改變●具體指標(biāo)

○肺容量:包括不可再分的VT、補(bǔ)吸氣量(IRV)、補(bǔ)呼氣量(ERV)和RV4個(gè)容積；

包含2個(gè)以上容積的深吸氣量(IC)、VC、FRC和TLC4個(gè)肺容量

○通氣功能:MVV、FEV1及占預(yù)計(jì)值的百分?jǐn)?shù)、殘總比(RV/TLC)

★研究表明:

MVV、FEV1及RV/TLC是評(píng)定靜態(tài)肺功能的主要參考指標(biāo)

研究肺功能檢查報(bào)告

第六十三頁(yè)，共七十頁(yè)，