糖尿病自主神經(jīng)病變鄭州

糖尿病自主神經(jīng)病變湯正義上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌科瑞金醫(yī)院糖尿病足病中心上海市內(nèi)分泌代謝病臨床醫(yī)學(xué)中心糖尿病相關(guān)死亡危險(xiǎn)因素自主神經(jīng)病變嚴(yán)重程度，決定了病人總的預(yù)后DAN危害大而面廣，然研究少盡管DAN嚴(yán)重影響生存率及生活質(zhì)量，但是相較于其他糖尿?。―M）并發(fā)癥，我們對(duì)DAN仍然知之甚少1DAN可影響整個(gè)自主神經(jīng)系統(tǒng)，而幾乎所有器官都是由自主神經(jīng)系統(tǒng)的感覺(jué)、血管運(yùn)動(dòng)、內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維支配，故心血管，胃腸，泌尿和生殖等多個(gè)系統(tǒng)均可發(fā)生病變1其中心血管自主神經(jīng)病變危害最大，會(huì)引起無(wú)痛性心肌梗死，甚至死亡，是死亡的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子（A級(jí)證據(jù)）21.TesfayeSetal.DiabetesCare.2010;33(10):2285-93.2.SpalloneVetal.DiabetesMetabResRev.2011Jun22.doi:10.1002/dmrr.1239.3.KemplerPetal.DiabetesMetabResRev.2011Jul11.doi;10.1002/dmrr.1223.糖尿病自主神經(jīng)病變心血管自主神經(jīng)病變2患病率：35%長(zhǎng)期1型DM患者和65%長(zhǎng)期2型DM患者胃腸道自主神經(jīng)病變3食管傳輸延遲見(jiàn)于~50%長(zhǎng)期DM患者胃輕癱影響約30~50%長(zhǎng)期DM患者便秘影響約60%長(zhǎng)期DM患者膀胱功能障礙3患病率：43~87%1型DM患者和25%2型DM患者勃起功能障礙3見(jiàn)于35~90%以上DM男性患者4心臟自主神經(jīng)病變糖尿病中最容易被忽視嚴(yán)重并發(fā)癥，就是心臟自主神經(jīng)病變！無(wú)痛性心肌梗塞與心絞痛增加糖尿病所有原因死亡率AARONI.VINIK,DiabetesCare26:1553–1579,20031.96（95%CI：1.53-2.51，P<0.001）糖尿病所有原因死亡率Ewingetal.Ewingetal.Jermendyetal.Sampsonetal.Chenetal.O'Brienetal.Sawickietal.Sawickietal.Orehardetal.Rathmannetal.Hathmannetal.Hathawayetal.Navarroetal.Veglioetal.Gerritsenetal.Toyryetal.POOLED顯著增加死亡風(fēng)險(xiǎn)2.14（95%CI：1.83-2.51，P<0.0001）0110100Log相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)AaronIVetal.DiabetesCare.2003;26(5):1553-79.ACCORD：伴發(fā)DCAN的患者相對(duì)未伴發(fā)DCAN的患者，CVD死亡率升高平均3.5年隨訪中，基線伴發(fā)DCAN病例的CVD死亡率為不伴發(fā)DCAN病例的1.94~2.95倍（P≤0.008）診斷標(biāo)準(zhǔn)*HR(95%CI)

P11.94(1.20-3.12)0.00722.62(1.40-4.91)0.00332.95(1.33-6.53)0.008Pop-BusuiRetal.DiabetesCare.2010;33(7):1578-84.分析所用的3種DCAN定義略有不同：1.全部竇性心搏RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）最低四分位值（<7.815ms）、QT指數(shù)最高四分位值（>104.32%）2.SDNN最低四分位值、QT指數(shù)最高四分位值、靜息心率最高四分位值3.SDNN最低四分位值、QT指數(shù)最高四分位值、靜息心率最高四分位值、已發(fā)生糖尿病周圍神經(jīng)病變01234567伴發(fā)DCAN的CVD死亡率升高不伴發(fā)DCAN的CVD死亡率降低7心臟自主神經(jīng)病變的發(fā)生率有64.0%（208/325）的2型糖尿病患者有心血管自主神經(jīng)功能不全，39.4%（128/325）的患者確診為CAN，其中又有9.2%（30/325）病情嚴(yán)重凌丹蕓，湯正義等.中華內(nèi)科雜志,2006,45:815-819心血管自主神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)靜息時(shí)心動(dòng)過(guò)速靜息時(shí)患者心率多在90~100次/分，不受呼吸、體位改變和運(yùn)動(dòng)的影響，是糖尿病心臟有自主神經(jīng)病變的常見(jiàn)臨床征象由于迷走神經(jīng)受累較交感神經(jīng)嚴(yán)重，交感神經(jīng)作用較強(qiáng)這一現(xiàn)象，還可以因心臟竇房結(jié)功能低下而表現(xiàn)不明顯這些患者共同的特點(diǎn)是在需要心臟輸出增加時(shí)明顯障礙，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)、嚴(yán)重時(shí)激動(dòng)都不能耐受心血管自主神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)直立性低血壓從平臥位改為站立位后1分鐘與5分鐘各測(cè)量一次血壓，若站立位收縮壓較平臥位時(shí)低30mmHg以上，則屬于直立性低血壓這是糖尿病損傷心血管自主神經(jīng)比較晚和嚴(yán)重的征象往往在某次身體不適，如上呼吸道感染、尿量感染或較長(zhǎng)時(shí)間臥床后，起床或站立時(shí)發(fā)現(xiàn)頭昏、乏力、黑朦或昏厥癥狀取決于直立性低血壓的程度，也與體位改變的速度相關(guān)糖尿病患者出現(xiàn)直立性低血壓往往伴有其它并發(fā)癥，如極度消瘦、糖尿病腎病、嚴(yán)重的心血管疾病等診斷往往還要考慮藥物和其它病理情況。心血管自主神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)無(wú)痛性心肌梗塞急性心肌梗死時(shí)患者缺乏典型的心絞痛癥狀，或僅表現(xiàn)為輕微的胸悶糖尿病有自主神經(jīng)病變的患病率高達(dá)38%，臨床沒(méi)有明顯自主神經(jīng)病變的，也有5%常見(jiàn)癥狀有上腹部堵悶、不適、惡心、嘔吐、胸悶、憋氣、低血壓狀態(tài)、休克、突然心悸、心律失常、腦卒中、感染、異位疼痛，如上腹痛、牙痛、下頜痛、肩臂痛、下腹痛、足趾痛等。少數(shù)也可以完全無(wú)癥狀性沒(méi)有任何自覺(jué)癥狀糖尿病患者出現(xiàn)上述癥狀體征，由于不具備特征性改變，容易誤診而耽誤搶救，死亡率極高，臨床醫(yī)師和患者均應(yīng)重視心血管自主神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)猝死糖尿病患者猝死的發(fā)生率是非糖尿病者的2倍以上從正常葡萄糖耐量轉(zhuǎn)為葡萄糖耐量低減，再轉(zhuǎn)為糖尿病后，其發(fā)生猝死的危險(xiǎn)性顯著升高對(duì)一些其它危險(xiǎn)因素進(jìn)行屏蔽后研究發(fā)現(xiàn)，在有糖尿病以及有猝死家族史的糖尿病患者中，發(fā)生猝死的危險(xiǎn)性均升高80%，并且這些患者發(fā)生心肌梗塞的危險(xiǎn)性并無(wú)顯著升高。造成猝死的原因?yàn)槎喾N情況，自主神經(jīng)病變、心電圖Q-T間期延長(zhǎng)、心率增加、左心室肥大所導(dǎo)致的心臟結(jié)構(gòu)改變等，均可以導(dǎo)致猝死的發(fā)生。除此之外，糖尿病患者血液粘滯性增高在猝死的發(fā)生中，也起到了非常重要的作用。因此，糖尿病以及猝死家族史可以用于發(fā)現(xiàn)高危險(xiǎn)患者，以盡早對(duì)這些患者實(shí)施干預(yù)治療心血管自主神經(jīng)病變的發(fā)病與進(jìn)展CAN在糖尿病發(fā)病時(shí)可能就存在各類型糖尿病，各個(gè)年齡都有發(fā)現(xiàn)與血糖控制差密切相關(guān)：血糖波動(dòng)越大，CAN發(fā)病可能性越高強(qiáng)化治療可降低CAN的發(fā)生率糖尿病人群中，存在大量的無(wú)癥狀CAN自主神經(jīng)病變涉及交感神經(jīng)(如體位性低血壓)，意味著病人進(jìn)入晚期糖尿病并發(fā)癥CAN與DPN密切相關(guān)，兩者共同存在，死亡率明顯增加心血管自主神經(jīng)病變臨床問(wèn)題糖尿病自主神經(jīng)病變患者猝死的發(fā)生率明顯增加患者的臨床表現(xiàn)可以沒(méi)有明顯的改變或進(jìn)展，因此這些患者需要自主神經(jīng)定量測(cè)定，以判別患者猝死的風(fēng)險(xiǎn)1型與2型糖尿病的自主神經(jīng)病變進(jìn)展可能不同自主神經(jīng)損傷與糖尿病病程多數(shù)研究有聯(lián)系，也有研究顯示無(wú)明顯關(guān)系在2型糖尿病中，自主神經(jīng)病變的發(fā)生率和死亡率可能較高：在診斷糖尿病前有較長(zhǎng)的血糖控制較差時(shí)期心血管自主神經(jīng)病變檢查方法檢查方法：心血管自主神經(jīng)功能測(cè)試前一天和當(dāng)天不作劇烈運(yùn)動(dòng)，不飲濃茶、咖啡和烈酒，依照Ewing法測(cè)試：立臥位30/15比值（≥1.04正常1.01-1.03臨界≤1.00異常）深呼吸心率差（≥15正常11-14臨界≤10異常）靜臥深呼、深吸氣各6次/分，記錄深呼吸30s的心電圖，計(jì)算每分鐘深呼吸時(shí)最大與最小的R-R間距之差Valsalva動(dòng)作反應(yīng)指數(shù)（≥1.21正常1.11-1.20臨界≤1.10異常）深吸氣后掩鼻，用力吹與血壓計(jì)連接的橡皮管，使水銀柱上升達(dá)40mm/Hg，堅(jiān)持15~30s，然后放松，自然呼吸10s，均同時(shí)記錄心電圖，測(cè)定乏氏動(dòng)作后最大R-R間期與乏氏動(dòng)作的最小R-R間期的比值，有視網(wǎng)膜病變者禁忌

立臥位收縮壓差（≥10正常11-29臨界≤30異常）動(dòng)態(tài)心電圖中的RR變異分析心血管自主神經(jīng)病變的診斷目前沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷可以在臨床明確某項(xiàng)檢查異常后發(fā)現(xiàn)作出CAN嚴(yán)重性分級(jí)分組：據(jù)上述試驗(yàn)結(jié)果，每個(gè)試驗(yàn)逐一評(píng)分，正常為0分，臨界為1分，異常為2分。再據(jù)四個(gè)試驗(yàn)評(píng)分之和診斷：心血管自主神經(jīng)功能正常組（0-1分）；CAN早期病變組（2-3分）；CAN確診組（4-6分）；CAN嚴(yán)重組（7-8分）凌丹蕓，湯正義等.中華內(nèi)科雜志,2006,45:815-819DC盆AN診斷雜分期Sp宋al渾lo筐neVet某a完l.Di蔬ab思et百es訴M富et鵝ab們R偉es覆R咳ev.約20動(dòng)11狼J顧un鎖2蜜2.請(qǐng)d糧oi奮:協(xié)10障.1綠00彩2/謊dm情rr蛇.1俗23寒9.DC兩AN診斷桌應(yīng)基的于如鉆下心網(wǎng)率檢間查：柱深呼任吸心頁(yè)率差驗(yàn)、立伶臥位虜心率豈差、安瓦氏響動(dòng)作老反應(yīng)多種露癥狀卷，如勾：乏蒙力、伏呼吸亞困難濾、昏夸迷、撈意識(shí)發(fā)喪失尤等疑似早期確切診斷期嚴(yán)重進(jìn)展期癥狀凸顯期分期心血管檢查異常1項(xiàng)心率檢查2~3項(xiàng)心率檢查體位性低血壓心血管癥狀多種癥狀20光11多倫恒多會(huì)拜議推閃薦DC體AN的治政療對(duì)癥治療自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)基于發(fā)病機(jī)制的治療生活方式干預(yù)血糖控制和多風(fēng)險(xiǎn)因素干預(yù)Sp弓al價(jià)lo緊neVet傷a逃l.Di旗ab踢et尊es克M宵et資ab魯R鴨es因R萬(wàn)ev.盈20注11翼J率un辛2小2.撿d侵oi商:勒10池.1剝00焦2/湊dm夾rr勻.1測(cè)23督9.24心臟自主狂神經(jīng)吳受損的一些險(xiǎn)特點(diǎn)自主討神經(jīng)鈴系統(tǒng)威，通羽過(guò)交殼感/副交層感活印動(dòng)的把作用酸和反刃作用沸，調(diào)冠節(jié)心腸肌的桌電生秀理活獵動(dòng)及燥收縮僚活動(dòng)一旦及自主膚神經(jīng)宣系統(tǒng)并受損剩，人筋體正恢常的厲心率瘋控制樓和中越樞/周圍腔血管束動(dòng)力情學(xué)就幕會(huì)發(fā)帳生異邊常，股導(dǎo)致蕩嚴(yán)重綁危害自主吼神經(jīng)脖軸突掙變性神經(jīng)安反射狀減弱神經(jīng)豎纖維含受損與軀以體運(yùn)乓動(dòng)感更覺(jué)神捏經(jīng)不劑同，珠心臟次自主核神經(jīng)舟多為勒薄髓警（節(jié)改前纖攏維）信和無(wú)挽髓（司節(jié)后最纖維凱）的俗細(xì)纖牙維，肚軸突衰更易研受損遲傷發(fā)框生變托性Sc緣瑞hm吊id們t隙REet積a燃l.英E錦xpNe厚ur晌ol.尖20抄09豬;2任16長(zhǎng)(1詢):院20侵7-像18曉.早期言綜合臟治療旦可改頓善心公臟自愉主神幼經(jīng)功丟能時(shí)間結(jié)論19971彌可保?能夠增加R-R間期變異系數(shù)、降低心臟交感神經(jīng)興奮性、改善心臟自主神經(jīng)功能，從而顯著改善糖尿病患者自主神經(jīng)病變的臨床癥狀，且副作用較低19992彌可保?治療可改善體位性低血壓等糖尿病自主神經(jīng)病變的相關(guān)癥狀，對(duì)糖尿病慢性神經(jīng)病變有良好的治療作用，無(wú)明顯毒副作用20093彌可保?顯著改善心臟變異率和DCAN相關(guān)臨床癥狀，且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)20104大劑量彌可保?序貫治療能顯著改善心臟自主神經(jīng)功能，明顯改善糖尿病自主神經(jīng)病變患者的癥狀，增加使用劑量以及延長(zhǎng)治療時(shí)間均顯示出更好的治療作用20105凱時(shí)聯(lián)合彌可保?治療糖尿病心臟自主神經(jīng)病變的療效顯著，可以改善患者心率變異性1.上海除多中榨心臨廳床研余究協(xié)秧作組.中華觸內(nèi)分尾泌代澆謝雜壟志.悠19土97皂,朽13霸(4抵):宅19齡7-古20鎮(zhèn)0.2.北京悅彌可慨保臨蘇床觀疤察協(xié)奧作組.中華吃內(nèi)科而雜志.祖19靈99炕,耍38導(dǎo)(1灣);個(gè)14錢-1李7.3.李桂然平等.中國(guó)走臨床喉神經(jīng)孝科學(xué).輕20宮09壩;1別7(州5)縱:4遭75亂-9任.4.范可犧軍,醫(yī)學(xué)最信息.局20鹽10昆,瘋23慮(7隔):連27寒-2飾9.5.劉偉蓋芳,施麗復(fù)芳.中國(guó)冊(cè)醫(yī)藥浮導(dǎo)報(bào).斧20山10雷,成7(萍24屯):蒼50胡-5做2α-讓硫辛玻酸改善守多種長(zhǎng)形式曾的糖翅尿病篩自趨主神蛾經(jīng)病真變46例1型糖銳尿病癢合并期不同憶形式亂自主肉神經(jīng)功病變襯的患鉛者接止受α-扒硫辛昂酸治療鋸：60晃0m檢g/日，不靜脈戲給藥奪，10天，悠隨后應(yīng)口服60豈0m遣g/日，50天29例1型糖等尿病未合并氧自主止神經(jīng)殼病變毀的患郵者為喪對(duì)照各組研究結(jié)果評(píng)價(jià)指標(biāo)α-硫辛酸安慰劑心血管自主神經(jīng)病變?cè)u(píng)分顯著改善：從6.43降至4.24(p<0.001)加重：從6.18升至6.52乏氏動(dòng)作顯著改善無(wú)改善臥立位試驗(yàn)收縮壓的改變顯著改善：從22.7降至9.8mmHg(p<0.001)無(wú)改善：從20.5降至19.7mmHg(p>0.1)各種自主神經(jīng)病變癥狀改善的患者人數(shù)糖尿病腸病變改善無(wú)頭暈、站立不穩(wěn)改善無(wú)下肢神經(jīng)病變水腫改善無(wú)勃起功能障礙改善無(wú)Ro煙m鉆J鏈In頃te質(zhì)rn罵M僑ed推.墓20都04露;4蛛2(聽2)輩:4地57閃-6料4.晚期DC過(guò)AN的治朝療一旦佛出現(xiàn)海固定孫心率飼大于10望