第八章-評判性思維和臨床護理決策和關(guān)于風險概念的進一步討論

第八章評判性思維和臨床護理決策一、科學思維二、評判性思維三、臨床護理決策一、科學思維1思維（thinking）思維：是人腦對客觀事物間接的、概括的反應，是借助語言實現(xiàn)的、能揭示事物本質(zhì)特征及內(nèi)部規(guī)律的理性認識活動，屬于認知過程的高級階段。特征：概括性、間接性、邏輯性、物質(zhì)屬性思維的生理機制：思維的生理機制是思維產(chǎn)生的基礎(chǔ)。感知活動主要是第一信號系統(tǒng)為主的反射活動。思維活動同感知過程不同，它是主要與第二信號系統(tǒng)（人的言語活動）為主的密切聯(lián)系的分析綜合活動，是兩種信號系統(tǒng)的協(xié)同活動。敏捷性評判性獨創(chuàng)性靈活性深刻性品質(zhì)2科學思維（scientificthinking）科學思維：是人類智力系統(tǒng)的核心，是人類在學習、認識、操作和其他活動中所表現(xiàn)出來的理解、分析、比較、綜合、概括、抽象、推理、討論等所組成的綜合思維。方法觀察歸納和演繹分析和綜合觀察外部行為及各種事實尋求內(nèi)在變化規(guī)律，為科學思維提供依據(jù)。歸納是從個別或特殊中概括出一般知識。分析是把客觀對象分解為各個部分、單元、環(huán)節(jié)及要素，并認識各部分的地位與作用。演繹是從一般性知識中引出特殊或個別性知識綜合是把認識對象的各個部分有機地結(jié)合成整體，認識對象整體性質(zhì)科學思維的形式邏輯思維：是在感性認識的基礎(chǔ)上，運用概念、判斷、推理、論證等形式對客觀事物間接、概括的反應過程，是科學思維最普遍、最基本的形式，包括形式邏輯思維和辯證邏輯思維兩種形式。非邏輯思維：包括形象思維和直覺思維。創(chuàng)造性思維：從廣義上講是指在創(chuàng)作過程中發(fā)揮作用的一切形式思維活動的總稱，從狹義上講則是專指提出創(chuàng)新思想的思維活動。數(shù)理思維評判性思維二、評判性思維1評判性思維的概念評判性思維（criticalthinking），由20世紀30年代德國法蘭克福學派提出?！癱ritical”一詞來源于希臘詞“kritikos”，意思是提出疑問、弄清本質(zhì)、并加以分析、判斷評判性思維的概念主要來自哲學和教育學領(lǐng)域，目前尚不統(tǒng)一。學者們主要從認知過程、思維判斷過程、思維能力等不同角度等進行闡述。Kataoko-Yahiro和Adamas等人將評判性思維定義為一種思維過程。美國哲學學會將評判性思維定義為一種思維判斷過程，認為評判性思維是一種有目的、自我調(diào)整的判斷過程，這種判斷建立在對特定情景運用一定標準，采用循證、科學方法進行分析、評價、推理、解釋和說明的基礎(chǔ)之上。2評判性思維組成智力因素認知因素－－解釋、分析、評估、推論、說明、自我調(diào)控情感態(tài)度因素－－自信負責、誠實公正、好奇執(zhí)著、謙虛謹慎、獨立思考3評判性思維的特點主動思考過程：對外界信息和刺激他人的觀點

“權(quán)威”的說法積極思考，運用知識技能，作出分析判斷。質(zhì)疑、反思過程：不斷提出問題→產(chǎn)生新觀點；注意反思過程的合理性，客觀判斷相關(guān)證據(jù)，堅持正確方案，糾正錯誤選擇。審慎開放過程：審慎廣泛收集資料，分析尋求原因和證據(jù)，理性思考，得出結(jié)論。同時要有高度開放性，聽取交流不同觀點使結(jié)論正確、合理。4評判性思維的層次層次思維特點實踐操作個體水準基礎(chǔ)規(guī)則上的具體思維相信專家的答案；堅信只有一個答案參照操作規(guī)范程序嚴格操作步驟。缺乏經(jīng)驗，思維水平的早期發(fā)展階段。復雜敢于置疑權(quán)威；具有獨立分析能力相信有不同的解決方法，并各有利弊權(quán)衡利弊后選擇；一定程度上創(chuàng)造性的解決問題。有一定臨床經(jīng)驗和業(yè)務(wù)能力掌握較廣泛的解決問題的方法。盡職堅定專業(yè)信念基礎(chǔ)深刻理解護理目標具備較強專業(yè)水平按專業(yè)原則靈活執(zhí)行護理方案；憑借經(jīng)驗和知識，根據(jù)后果選擇行動與否具備豐富臨床經(jīng)驗、知識水平和專業(yè)知識5評判性思維的標準智力標準：包括：具有清晰、準確、詳盡、正確、相關(guān)、可靠、一致、合理、深入、概括、完整、有意義、適當和公正。專業(yè)標準：倫理標準評價標準專業(yè)責任標準評判性思維的專業(yè)標準倫理標準：以關(guān)懷、人道及負責的方式面對服務(wù)對象，以職業(yè)道德倫理標準作為行為指南。原則：自主、公正、誠實、仁慈、保密、負責。倫理行為：用專業(yè)標準、倫理守則和權(quán)利法案來指導。評價標準：以相關(guān)臨床機構(gòu)和專業(yè)組織發(fā)展所設(shè)定的護理標準

為基準。分類：第一類：對有關(guān)臨床現(xiàn)象的識別標準。疼痛第二類：對藥物治療中相關(guān)現(xiàn)象的識別標準。副作用第三類：對健康教育效果有效識別的標準?；颊邚褪鰧I(yè)責任標準：明確護士在提供護理服務(wù)中承擔的責任和義務(wù)來源：國家相關(guān)指導方針；護理明確規(guī)定的標準、專業(yè)學會制定的實踐指南、專業(yè)組織的實踐標準6評判性思維在護理中的應用在護理教學中的應用

教師在發(fā)揮自身主導作用的同時，充分發(fā)揮學生的主體作用，給學生充分的自主權(quán)和選擇權(quán)。在教學過程中創(chuàng)造平等民主的師生關(guān)系，鼓勵學生積極參與、思考、質(zhì)疑、爭論，敢于大膽提出自己的獨立見解單純傳授知識與融合護理

評判性思維教學的區(qū)別單純傳授知識融合護理評判性思維教師的作用向?qū)W生傳遞信息引導和鼓勵學生有益的探討、質(zhì)疑學生的行為接受、存儲信息并加以行動主動質(zhì)疑、探尋、評價信息知識理解、記憶質(zhì)疑、探究、推斷教學方法講授、灌輸、教條式討論、探索、引導式教學特點學生被動聽講學生主動學習、獨立判斷和選擇師生關(guān)系教師是知識的傳授者學生相信教師的權(quán)威平等、協(xié)作關(guān)系，教師也是學習者，與學生一起探討問在護理臨床實踐中的應用

應用評判性思維可以幫助護士進行有效的臨床護理決策，為服務(wù)對象提供高質(zhì)量的護理服務(wù)。在護理管理中的應用

可以使護理管理者在決策過程中能夠有效的對傳統(tǒng)的管理思想、方法進行質(zhì)疑，對各種復雜現(xiàn)象、事物與人群進行有效分析、判斷，作出恰當決策。在護理科研中的應用7護理評判性思維能力的測量加利福尼亞評判性思維技能測驗（CaliforniaCriticalThinkingSkilltest,CCTST）

包括34個測試項目，分為分析、評價、推論、歸納推理和演繹推論5個子量表Watson-Glaser評判性思維鑒定量表（Watson-GlaserCriticalThinkingAppraisal,WGCTA）

主要測試評判性思維能力中的邏輯推理能力及創(chuàng)造力。量表包括80個項目，5個類別。其他方法

加利福尼亞評判性思維心智評估量表

（CCTDI）Ennis-Weir評判性思維短文測試

（EWCTET）Cornell評判性思維測試（CCTT）8評判性思維與創(chuàng)造性思維的關(guān)系目的決策對象側(cè)重評判性思維選擇性做出合理決策已知方向清楚歸納推理演繹推理創(chuàng)造性思維產(chǎn)生新的精神或物質(zhì)產(chǎn)品不明確方向不清楚發(fā)散思維思維轉(zhuǎn)換評判性思維與創(chuàng)造性思維的區(qū)別三、臨床護理決策臨床護理決策是護理臨床實踐的重要組成部分。在臨床實踐中，護士必須通過評判性思維正確解決臨床問題，滿足服務(wù)對象康復的需要。評判性思維是決策的思想基礎(chǔ)，而決策是評判性思維的最終目的之一。1臨床護理決策的定義決策：是對不確定的問題，通過一些定量分析的方法，從眾多備選方案中選定最優(yōu)議案的過程。臨床護理決策：在臨床護理實踐過程中，護士做出的關(guān)于服務(wù)對象護理專業(yè)決策的復雜過程。臨床護理決策過程要求護士進行周密的推理，以便根據(jù)服務(wù)對象情況和首要問題選擇最佳方案。2.臨床護理決策的類型確定型臨床護理決策：事件結(jié)局完全確定的決策。風險型臨床護理決策：結(jié)局未定，概率估計作出的臨床決策。不確定型臨床護理決策：結(jié)局不能肯定，相關(guān)事件的概率也不能確定的情況下護士所作出的決策。3臨床護理決策模式服務(wù)對象決策模式護士決策模式共同決策模式評價和反饋明確問題陳述目標選擇方案實施方案4臨床護理決策的步驟5臨床護理決策的影響因素價值觀個體因素

知識及經(jīng)驗

個性特征環(huán)境因素

與護士本人有關(guān)的情境因素情境因素與決策本身有關(guān)的因素

決策時間的限制

6臨床護理決策與循證護理循證護理(又稱實證護理或以證據(jù)為基礎(chǔ)的護理)－－是以有價值、可信的科學研究結(jié)果為依據(jù)，提出問題，尋找并運用證據(jù)，對服務(wù)對象實施最佳的護理。循證護理的步驟明確需要解決的問題→收集信息并列出證據(jù)→評價證據(jù)→使用最有效的證據(jù)→評價應用證據(jù)后的效果臨床護理決策與循證護理的關(guān)系護士在臨床護理決策中要使用評判性思維，循證護理也是其決策中最常用的方法之一。循證思想使護理決策更具科學性，提高了臨床護理決策的有效性。7發(fā)展臨床護理決策能力的策略發(fā)展評判性思維能力發(fā)展評判性思維能力的條件創(chuàng)造評判性思維氣氛提高護理教師的評判性思維能力培養(yǎng)評判性思