淺論中醫(yī)證候

淺論中醫(yī)證候

摘要：從證候的概念、證候的特點、證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及證候的現(xiàn)代計量研究方法進(jìn)行論述，進(jìn)一步揭示證候動態(tài)變化的規(guī)律，指導(dǎo)臨床辨證論治，以促進(jìn)中醫(yī)藥學(xué)術(shù)的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：證候;辨證論治;量化分析

“證”是疾病過程中機體整體的動態(tài)、病態(tài)反應(yīng)，包含了疾病的病因、病位、病性及邪正雙方力量的對比，是疾病本質(zhì)的具體體現(xiàn)。只有對疾病的證候進(jìn)行正確的判斷，才能施以合理的方藥治療。

1證候的概念

幾十年來有關(guān)證候的研究和闡發(fā)不勝枚舉，然而真正能夠?qū)⒆C候解釋清楚、得到公認(rèn)和推廣的定論尚未形成。郭蕾等〔1〕提出證候是一個非線性的“內(nèi)實外虛”、“動態(tài)時空”和“多維界面”的復(fù)雜巨系統(tǒng)，包括“證”與“候”兩個方面。證，是指對疾病所處的一定階段的病機概括，或非疾病機體一定階段的機體狀態(tài)的概括；候，是指這種病機或狀態(tài)的可被觀察到的外在表現(xiàn)。唐農(nóng)〔2〕提出證候就是一定人體在一定的時序氣化相變過程中出現(xiàn)的異常反應(yīng)狀態(tài)，并可以在陰陽五行法則指導(dǎo)下，通過審察人體臟腑經(jīng)絡(luò)、陰陽氣血的時相變化，判斷病位與病機，從而給出具體證型。1986年全國中醫(yī)證候規(guī)范研究第二次會議在綜合有關(guān)研究成果的基礎(chǔ)上提出:“證候是疾病發(fā)生和演變過程中某階段本質(zhì)的反映，它以某些相關(guān)脈癥，不同程度地揭示病因、病機、病位、病勢等，為治療提供依據(jù)。具體地說，證候是疾病發(fā)生和演變過程中某階段以及患者個體當(dāng)時所處特定內(nèi)外環(huán)境本質(zhì)的反映，它以相應(yīng)的癥、舌、脈、形、色、神表現(xiàn)出來，能夠不同程度地揭示病因、病位、病性、邪正盛衰、病勢等病機內(nèi)容，為辨證論治提供依據(jù)〔3〕。

2證候的特點

多變性

人體是一個統(tǒng)一的有機整體，其內(nèi)部始終處于一種相對的動態(tài)平衡狀態(tài)之中，這種平衡的實現(xiàn)是臟腑之間相互生克、相互制約的結(jié)果。平衡是暫時的、相對的，生克制約運動卻是永恒的、絕對的。證候也是動態(tài)變化的，經(jīng)云“亢則害，承乃制”即是此意。例如：風(fēng)熱表證不能及時外解，邪熱入里，可成里熱證；風(fēng)寒表證如果沒有及時治療，寒邪郁于肌表，可化熱轉(zhuǎn)為表熱證或入里成為表寒里熱證、里熱證；寒邪入里束肺，可導(dǎo)致肺氣閉阻而氣逆；寒邪入里客于經(jīng)絡(luò)，致氣血閉阻，可轉(zhuǎn)化為痛痹證。臨床上常常借用證候的運動特性，既能指導(dǎo)臨床防治，又可研究疾病傳變、轉(zhuǎn)化和轉(zhuǎn)歸的規(guī)律，同時也可以提醒我們在診斷思維過程中要樹立恒動觀念，根據(jù)證候的變化而變化。

模糊性

證候是由一組有內(nèi)在聯(lián)系的癥狀與體征所組成，而中醫(yī)學(xué)在臨床上運用“四診”所獲取的癥狀與體征，其性質(zhì)、狀態(tài)均是模糊的〔4〕。如“厚苔”與“薄苔”、“聲低息微”與“高亢有力”、“口渴”與“口不渴”、“小便頻數(shù)”與“小便短少”、“脈遲”與“脈數(shù)”、疼痛的“喜按”與“拒按”等等沒有一個清晰的區(qū)別，其性質(zhì)狀態(tài)多呈模糊性。對于癥狀與體征的類屬也是模糊的，如浮脈既可見于表證又可見于里證、遲脈既可見于寒證又可見于實熱證、腹脹既可見于實證又可見于虛證、小便不利既可見于虛證又可見于實證等等。由于中醫(yī)診斷中大量地使用模糊概念，使中醫(yī)學(xué)運用了取類比象法、演繹歸納等分析方法。對于所搜集到的臨床表現(xiàn)，把它作為一個“模糊集合”――證候，仍然是一個模糊概念。如“腎陽虛證”是由腎、陽、虛三個小概念構(gòu)成的，沒有嚴(yán)格的量化標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)者只能憑借自己的學(xué)術(shù)見解或經(jīng)驗予以大體的、籠統(tǒng)判斷，一方面體現(xiàn)了辨治的靈活性，另一方面臨床診斷的準(zhǔn)確性、統(tǒng)一性受到局限。

復(fù)雜性

臨床上的疾病種類繁多，所表現(xiàn)的證候更是千變?nèi)f化。有辨別比較容易的單一性基礎(chǔ)證，也有比較復(fù)雜的夾雜證和復(fù)合證。同時，同一證候在不同的疾病中臨床表現(xiàn)也不盡相同。如腎陽虛證在小便方面既可表現(xiàn)為小便清長，又可表現(xiàn)為小便短少或癃閉；肝腎陰虛證在月經(jīng)方面既可表現(xiàn)為“量多”又可表現(xiàn)為“閉經(jīng)”等。此外，六淫、七情、勞逸、地理環(huán)境、季節(jié)氣候、職業(yè)、年齡、性別、體質(zhì)、經(jīng)濟狀況等以及由此而引起的陰陽失調(diào)、氣機失常、氣血紊亂等均是造成證候復(fù)雜的因素。只有充分認(rèn)識證候的復(fù)雜性，才能克服診斷思維過程的慣性，使臨床診斷更貼近客觀實際。

隱匿性

任何疾病所表現(xiàn)的癥狀與體征都是從無到有、從少到多、從輕到重、從不典型到典型不斷發(fā)展變化的。如癌癥早期患者并無任何異常感覺，運用中醫(yī)的“四診”也探索不到可供診斷的任何癥狀與體征，屬于無癥可辨的“隱匿證”。還有某些陰性癥狀和體征與疾病的本質(zhì)不盡一致，使證候難以反映疾病的本質(zhì)。如“水腫”病經(jīng)辨治之后，水腫消退，但腎功能尚未恢復(fù)(尿中仍有蛋白、管型)，往往無任何癥狀與體征，無癥可辨但疾病確實依然存在。證候的隱匿性使宏觀的辨證論治受到局限，微觀的辨證論治亟待深入研究。

3中醫(yī)證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)

迄今為止,中醫(yī)辨證仍然存在著一定的模糊性，臨床上往往因為醫(yī)生經(jīng)驗的不同辨證也有所差異，科研中也因遵循辨證標(biāo)準(zhǔn)的不同而出現(xiàn)不同的結(jié)果，這在很大程度上阻礙了中醫(yī)藥研究的發(fā)展，因而建立統(tǒng)一、客觀的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)便成為目前中醫(yī)藥研究工作的重中之重〔5〕。如經(jīng)典方證之一的小柴胡湯證，《傷寒論》第96條重點指出了它的四個主癥是寒熱往來、胸脅苦滿、默默不欲飲食與心煩喜嘔，同時又指出了九個或然癥狀是胸中煩而不嘔、渴、腹中痛、脅下痞硬、心下悸、小便不利、不渴、身有微熱、咳。若以四大主癥作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，從文字看比較簡潔規(guī)范，但九個或然癥狀在診斷標(biāo)準(zhǔn)中是否要考慮？況且《傷寒論》里涉及小柴胡湯證的條文多達(dá)17條，其中12條明文指出有發(fā)熱癥狀，包括近似于表證的身熱惡風(fēng)，近似于陽明的潮熱，瘥后發(fā)熱，經(jīng)期發(fā)熱以及往來寒熱等多種熱型，而并非寒熱往來一種。更何況在《傷寒論》第101條又有“但見一癥便是，不必悉具”的著名論斷?？梢娦〔窈鷾C從一開始就沒有一個規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)。這是由于證候診斷的傳統(tǒng)的宏觀(定性)標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范，以未知研究未知，在科學(xué)研究中是犯忌的〔6〕。鑒于此，我們將現(xiàn)代的計量研究方法引入到證候的診斷中。

4現(xiàn)代計量研究方法

半定量方法

將中醫(yī)臨床癥狀分級記分,采用相加計數(shù)法、累積記數(shù)法、分類記數(shù)法等進(jìn)行指征積分的記數(shù),然后根據(jù)指征的出現(xiàn)率和指征積分?jǐn)?shù)的高低,并適當(dāng)考慮臨床實際,進(jìn)行辨證、診斷、治療和療效評價〔7〕。

多元分析方法

首先評估各癥狀、體征、實驗室指標(biāo)對中醫(yī)辨證診斷的價值,逐步篩選出診斷意義較大的指征以作進(jìn)一步的量化研究。目前,常用的方法有:出現(xiàn)率、卡方檢驗法、Ridit分析法與條件概率法等。經(jīng)過初步篩選的指征,就可以采用多元分析方法進(jìn)行定量分析。常用的分析方法有:判別分析、相關(guān)分析、回歸分析等〔8〕。

模糊數(shù)學(xué)方法

模糊性主要是指互為中介的客觀事物在相互聯(lián)系和相互過渡時所呈現(xiàn)出來的“亦此亦彼”性。根據(jù)模糊數(shù)學(xué)的原理,認(rèn)為“證”的實質(zhì)是一個模糊概念,可以使用模糊數(shù)學(xué)中的“隸屬度”來刻劃,進(jìn)行量化分析,確定“證”的模糊集合中某些癥狀隸屬于某證的程度,從而建立起“證”的數(shù)學(xué)模型,并使之客觀化、精確化〔9〕。

臨床科研設(shè)計、衡量與評價(DME)

DME是將流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)、社會學(xué)、運籌學(xué)等學(xué)科的原理和方法與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合而發(fā)展起來的一門邊緣學(xué)科。它以群體為研究對象,對群體進(jìn)行描述、分析、實踐、理論,是用動態(tài)的、定量的、群體的思維方法考慮問題。中醫(yī)證候規(guī)范化的研究工作應(yīng)嚴(yán)格遵循DME的原則,采取病證相結(jié)合的方法,開展多中心、大樣本、前瞻性的臨床研究,同時注意交叉學(xué)科的滲透,進(jìn)一步運用先進(jìn)的數(shù)學(xué)方法和電子計算機,對資料進(jìn)行數(shù)理統(tǒng)計分析,使研究結(jié)論更具有普遍性和可重復(fù)性,提高證候規(guī)范化研究的強度〔10〕。

粗糙集理論

將粗糙集理論引入到中醫(yī)學(xué)中來，將為實現(xiàn)中醫(yī)診斷智能化提供一種方法。粗糙集理論在證候診斷中的應(yīng)用，具體方法是：以患者的一般情況癥狀、體征、物理檢查、實驗室檢查結(jié)果為主要依據(jù)建立信息表，繼而利用差別矩陣法進(jìn)行屬性簡約與病例簡約，得到下近似集和上近似集，從而抽取中醫(yī)診斷的確定規(guī)則和可能規(guī)則，這樣，在很大程度上避免了醫(yī)生的主觀性和片面性，使中醫(yī)證候診療更加規(guī)范化、科學(xué)化〔11〕。

綜上所述，中醫(yī)證候的研究工作仍然存在一定的困難，證候的規(guī)范化和證候診斷的量化是中醫(yī)發(fā)展必須解決的問題。我們應(yīng)重視中醫(yī)理論，在總結(jié)既往研究成果的基礎(chǔ)上，開拓新思路，引進(jìn)新方法，應(yīng)用先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)手段和嚴(yán)密的數(shù)理統(tǒng)計分析方法，以臨床實踐為基礎(chǔ)，開展多學(xué)科、多層次、多途徑的綜合性研究，使中醫(yī)病證診斷與療效評定客觀化，推動中醫(yī)藥發(fā)展并走向世界。

參考文獻(xiàn)：

〔1〕郭蕾，王永炎，張志斌.關(guān)于證候概念的詮釋［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2003，26(2)：5.

〔2〕唐農(nóng).中醫(yī)證候經(jīng)典定義的探討與意義［J］.廣西中醫(yī)藥，1995，18(3)：43.

〔3〕鄧鐵濤.中醫(yī)證候規(guī)范［M］.廣州：廣東科技出版社，1990：121.

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〔5〕侯風(fēng)剛，趙鋼.中醫(yī)證候量化診斷標(biāo)準(zhǔn)研究存在問題的思考［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2004，22(9)：1622.

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〔7〕周小青.淺析證的等級計量診斷［J］.遼寧中醫(yī)雜志，1992，(6)：11