心內(nèi)科常見病例分析報告

心內(nèi)科常見病例分析報告.word資料可編輯.病例分析一病例摘要男，58歲。因主訴“發(fā)現(xiàn)血壓高12年，間斷下肢水腫6年，再發(fā)加重半年”就診?；颊?2年前發(fā)現(xiàn)血壓增高，不正規(guī)服用降壓藥，6年前發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，在某縣醫(yī)院查尿常規(guī)示尿蛋白＋，按“慢性腎炎”治療無效。2年前患“腦梗塞”在某縣醫(yī)院住院治療1個月，偏癱、不全失語恢復正常，仍按慢性腎炎給與“腎炎四味片”、小劑量激素（強的松30mg/d）及雷公藤等治療。半年前水腫加重，尿蛋白＋＋。體格檢查：T：36.8℃，P：82次/分，R：22次/分，BP：160/100mmHg，心率：82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢輕度可凹性水腫。尿常規(guī)：尿蛋白2＋，24小時尿蛋白定量1.65g，紅細胞1—3/HP，血常規(guī)：Hb110g/L,RBC3.6×1012/L，WBC8.1×109/L，N0.69，L0.29，E0.02，血BUN8.8mmol/L。診斷高血壓病2級（極高危組）伴腎損害診斷依據(jù)1.有原發(fā)性高血壓病史，病程＞5年，程度＞150/100mmHg；2.有持續(xù)性蛋白尿；3.有視網(wǎng)膜動脈硬化或動脈硬化性視網(wǎng)膜病變；4.腎活檢符合良性小動脈硬化，其硬化程度與小球、小管、間質(zhì)的缺血纖維化病變程度一致；5.除外原發(fā)腎小球疾病和其他繼發(fā)腎臟疾病下一步需作檢查心內(nèi)科常見病例分析報告全文共11頁，當前為第1頁。1.眼底檢查。心內(nèi)科常見病例分析報告全文共11頁，當前為第1頁。2.有條件者可行腎穿刺活檢。主要鑒別診斷慢性腎小球腎炎：慢性腎炎繼發(fā)高血壓尿異常在先，高血壓在后，尿蛋白較多（＋＋＋～＋＋＋＋），腦血管意外少見，腎性貧血相對重，病程進展較快，與本例不符。治療措施1.有效控制系統(tǒng)性高血壓①去除誘因：戒煙酒、避免精神緊張和情緒激動、控制鈉鹽攝入，糾正異常脂質(zhì)血癥。②合理應用降壓藥物：選擇既能降壓又不損害腎臟的抗高血壓藥物，如鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ（AⅡ）受體拮抗劑和受體阻滯劑，或幾類藥物聯(lián)合應用，使血壓控制到靶目標值（125-130／80-85mmHg）。2.抑制腎組織纖維化硬化，延緩腎功能不全進展①ACEI：可減輕腎小球內(nèi)高壓、高灌和高濾“三高”現(xiàn)象，保護殘存腎單位。常用藥物：福辛普利和苯那普利等。②ARB：作用類似ACEI，常用藥物：氯沙坦等。病例分析二病例摘要心內(nèi)科常見病例分析報告全文共11頁，當前為第2頁。男性，61歲，漸進性活動后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個月。五年前，因登山時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當?shù)卦\斷為"心律不整"，服藥療效不好。一個月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓（170/100mmHg）未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結(jié)核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。心內(nèi)科常見病例分析報告全文共11頁，當前為第2頁。查體：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細濕羅音，心界兩側(cè)擴大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級收縮期吹風樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征（+），脾未及，移動濁音（-），腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫?；灒貉Ｒ?guī)Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，鏡檢（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT56u/L，TBIL：19.6umol/L.診斷1.高血壓性心臟病心房纖顫，心功能IV級2.高血壓?、笃冢?級，極高危險組）3.肺部感染診斷依據(jù)1.高血壓性性心臟病：高血壓病史長，未治療；左心功能不全（夜間憋醒，不能平臥）；右心功能不全（頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴大，心律不整，心率>脈率。2.高血壓?、笃冢?級，極高危險組）二十余年血壓高（170/100mmHg）；現(xiàn)在Bp160/100mmHg；心功能IV級。3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細小濕羅音。心內(nèi)科常見病例分析報告全文共11頁，當前為第3頁。進一步檢查心內(nèi)科常見病例分析報告全文共11頁，當前為第3頁。1.心電圖、超聲心動圖。2.X線胸片，必要時胸部CT。3.腹部B超。4.血A/G，血K+，Na+，Cl-。鑒別診斷1.冠心病2.擴張性心肌病3.風濕性心臟病二尖瓣關閉不全治療原則1.病因治療：合理應用降血壓藥。2.心衰治療：吸氧、利尿、擴血管、強心藥。3.對癥治療：控制感染等。病例分析三病例摘要男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二天。一周前開始在騎車上坡時感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，二天來走路快時亦有類似情況發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來診，發(fā)病以來進食好，二便正常，睡眠可，體重無明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg，無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史。心內(nèi)科常見病例分析報告全文共11頁，當前為第4頁。查體：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情況好，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心內(nèi)科常見病例分析報告全文共11頁，當前為第4頁。診斷1.冠心?。翰环€(wěn)定性心絞痛（初發(fā)勞力型）心功能Ⅰ級2.高血壓?、笃冢?級，極高危險組）診斷依據(jù)1.冠心?。旱湫托慕g痛發(fā)作，既往無心絞痛史，在一個月內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現(xiàn)。2.高血壓?、笃冢?級，極高危險組）血壓達到3級，高血壓標準（收縮壓≥180mmHg）而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛。進一步檢查1.心絞痛時描記心電圖或作Holter。2.病情穩(wěn)定后，病程大于1個月可作核素運動心肌顯像。3.化驗血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜。4.眼底檢查，超聲心動圖，必要時冠狀動脈造影。鑒別診斷1.急性心肌梗死2.反流性食管炎3.心肌炎、心包炎4.夾層動脈瘤治療原則心內(nèi)科常見病例分析報告全文共11頁，當前為第5頁。1.休息，低鹽低脂飲食，心電監(jiān)護。心內(nèi)科常見病例分析報告全文共11頁，當前為第5頁。2.藥物治療：抗血小板聚集、擴冠、調(diào)脂、營養(yǎng)心肌、ACEI/ARB、B受體阻滯劑等藥。3.疼痛仍犯時行抗凝治療，必要時PCI治療。病例分析四病例摘要男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時。4小時前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。查體：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無皮疹及出血點，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇稍發(fā)紺，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫?；灒篐b134g/L，WBC9.6×109/L，分類：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，plt250×109/L，尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮體（-），鏡檢（-）診斷1.冠心病急性心肌梗死急性左心衰竭。2.高血壓?、笃冢?級，極高危險組）3.2型糖尿病診斷依據(jù)心內(nèi)科常見病例分析報告全文共11頁，當前為第6頁。1.老年男性，持續(xù)心絞痛4小時不緩解，口服硝酸甘油無效。心內(nèi)科常見病例分析報告全文共11頁，當前為第6頁。2.有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細小濕羅音。3.高血壓?、笃冢?級、極高危險組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險因素。進一步檢查1.心電圖、心肌酶譜。2.床旁胸片、超聲心動圖。3.血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血氣分析。鑒別診斷1.心絞痛2.高血壓心臟病3.夾層動脈瘤治療原則1.心電監(jiān)護和一般治療：包括吸氧等。2.治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶）、利尿劑、血管擴張劑。3.溶栓和抗凝治療。4.糖尿病治療可加用胰島素。5.高血壓暫不處理，注意觀察。病例分析五病例摘要心內(nèi)科常見病例分析報告全文共11頁，當前為第7頁。男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時。患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包心內(nèi)科常見病例分析報告全文共11頁，當前為第7頁。查體：T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。診斷冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收縮心功能KillipⅠ級診斷依據(jù)1.典型心絞痛而持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史（危險因素）。2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮。3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4。進一步檢查1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化。2.化驗心肌酶譜。3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療。4.化驗血脂、血糖、腎功。5.恢復期作運動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入性治療。心內(nèi)科常見病例分析報告全文共11頁，當前為第8頁。鑒別診斷心內(nèi)科常見病例分析報告全文共11頁，當前為第8頁。1.夾層動脈瘤2.心絞痛3.急性心包炎治療原則1.絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護，低脂半流食，保持大便通暢。2.溶栓治療：發(fā)病6小時內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林。3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因。4.有條件和必要時行介入治療。病例分析六病例摘要女性，58歲。漸進性勞累后呼吸困難6年，加重伴雙下肢浮腫1個月?；颊?年前，在一次登樓梯時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當?shù)卦\斷為“心律失常、房顫”，服藥療效不好。1個月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及雙下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg)未經(jīng)任何治療，8年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結(jié)核、肝病和腎病史，無長期咳嗽，咳痰史，吸煙40年，不飲酒。心內(nèi)科常見病例分析報告全文共11頁，當前為第9頁。查體：T37.1℃，P92次/分，R20次/分，BP160/96mmHg。神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清音，左肺可聞及細濕啰音，心界向兩側(cè)擴大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級收縮期吹風樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征()，脾未及，移動性濁音(-)，腸鳴音減弱；雙下肢明顯凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī)Hbl29g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白(±)，比重1.016，鏡檢(-)，BUN7.0mmol/L，Cr113umol/L，肝功能ALT56u/L，TBIL19.6umol/L。心內(nèi)科常見病例分析報告全文共11頁，當前為第9頁。診斷1.高血壓性心臟?。盒呐K擴大，心房纖顫，心功能IV級2.高血壓病2級(極高危險組)3.肺部感染診斷依據(jù)1.高血壓性心臟病：高血壓病史長，未治療；心功不全表現(xiàn)；心臟向兩側(cè)擴大，心律不整。2.高血壓?、笃冢憾嗄旮哐獕翰∈?170/100mmHg)；現(xiàn)在BP160/100mmHg。3.肺部