房顫抗凝出血評估講義

房顫抗凝出血評估房顫的定義心房纖顫簡稱“房顫”，是一種很常見的心律失常，僅次于早搏而居第二位，房顫是心肌喪失了正常有規(guī)律的舒縮活動，而代之以快速而不協(xié)調(diào)的微弱蠕動，致使心房失去了正常的有效收縮，房顫是一種房性心動過速，心電圖表現(xiàn)P波消失，代之為小f波，頻率約350~600次/分。房顫的心電圖房顫的臨床分類

名稱臨床特點心律失常類型 治療意義初發(fā)房顫有癥狀的（首次發(fā)作）無癥狀的（首次發(fā)現(xiàn)）發(fā)生時間不明（首次發(fā)現(xiàn)）可復(fù)發(fā)，也可不復(fù)發(fā)不需要預(yù)防性抗心律失常藥物治療，除非癥狀嚴(yán)重陣發(fā)性房顫持續(xù)時間<7d（常<48h）能自行終止反復(fù)發(fā)作預(yù)防復(fù)發(fā)控制心室率和必要時抗凝治療持續(xù)性房顫持續(xù)時間>7d非自限性反復(fù)發(fā)作控制心室率和必要時抗凝和/或轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防性抗心律失常藥物治療永久性房顫終止后又復(fù)發(fā)的不能終止的沒有轉(zhuǎn)復(fù)愿望的持續(xù)永久性控制心室率和必要的抗凝治療房顫的治療心房顫動（房顫，AF）的發(fā)生率隨著年齡的增長而顯著增加，而由房顫所致的腦栓塞帶來的致殘率（高達60％）和致死率（高達20％）也隨之升高。因此，通過抗凝治療預(yù)防卒中越來越成為廣大醫(yī)務(wù)工作者臨床工作的重中之重特別注意！繼發(fā)于急性心肌梗死、心臟手術(shù)、心肌炎、甲狀腺功能亢進或急性肺部病變等情況的房顫應(yīng)區(qū)別考慮。因為這些情況下，控制房顫發(fā)作同時治療基礎(chǔ)疾病往往可以消除房顫發(fā)生。2006美國卒中學(xué)會腦梗死一級預(yù)防指南---房顫血栓危險度評分(CHADS2評分):CHADS2說明CHADS2為充血性心衰(congestiveheartfailure),高血壓(hypertension),年齡(age)>75歲,糖尿病(diabetesmellitus),既往卒中(priorstroke)或TIA的縮寫；CHADS評分≥2分是抗凝治療的強適應(yīng)證，而對于低危（1分）或者不能接受抗凝治療的患者，可考慮應(yīng)用阿司匹林；需要注意的是,高齡(≥75歲)患者抗凝出血并發(fā)癥較年輕者增加1倍,因此需要充分權(quán)衡獲益/風(fēng)險比。同時控制欠佳的高血壓患者也應(yīng)注意抗凝導(dǎo)致的出血并發(fā)癥。2010ESC房顫血栓危險度評分---CHA2DS2VASc評分:

危險因素評分心力衰竭/LVEF<40%（C）1高血壓（H）1年齡>75歲（A）2糖尿?。―）1卒中/血栓形成（S）2血管性疾病（V）1年齡65～74歲（A）1女性（Sc）1總分9CHA2DS2VASc評分與CHADS2評分相比主要有以下幾個特點1.評分內(nèi)容更加全面，將性別因素納入考慮范圍，年齡>75歲、血栓病史作為主

要危險因素，計為2分。2.針對年齡區(qū)別對待：年齡65～74歲計1分，75歲以上計2分，評價個體化。3.抗凝適應(yīng)癥更廣泛，要求更嚴(yán)格。雖然與CHADS2評分相比，評分內(nèi)容增加，但是應(yīng)用與CHADS2評分沒有太大區(qū)別。4.2種評分均有道理，CHADS2評分是著重選擇高?；颊呖鼓?。歐洲評分強調(diào)90%的患者需要接受抗凝治療，可理解為是使醫(yī)生樹立這一意識。5.對于一般醫(yī)生而言,還應(yīng)該推薦CHADS2評分而一些?？漆t(yī)生可以進一步了解CHA2DS2VASC評分。

評分＞＝2分，推薦口服抗凝藥治療（如華法林）（Ⅰ類適應(yīng)證，證據(jù)水平A）；

評分1分，可選擇華法林或阿司匹林抗凝，但是推薦口服抗凝藥治療（Ⅰ,A）；評分0分，可選擇阿司匹林或不用抗栓治療，推薦不抗栓治療（Ⅰ,A）?？鼓幬锶A法林屬于維生素K拮抗劑，長期以來用于房顫的抗凝治療，其能有效地降低房顫患者的腦卒中發(fā)生率及相關(guān)死亡率。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明其抗栓作用優(yōu)于阿司匹林或雙聯(lián)抗血小板藥物阿司匹林與氯吡格雷的聯(lián)合使用。然后，不能不正視的是，華法林治療伴有較高的出血率，而且需要嚴(yán)密監(jiān)測INR（控制在2-3之間），給服藥患者和臨床醫(yī)生都增加了不便。華法林--用藥方法應(yīng)用華法林治療過程中，應(yīng)定期檢測INR并據(jù)此調(diào)整華法林劑量，將INR控制在2-3之間；老年患者應(yīng)用華法林治療是宜采用較低的INR目標(biāo)值（1.8-2.5）；研究提示，接受華法林治療的房顫患者，INR在1.5-2.0范圍的卒中風(fēng)險增加2倍。INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理分類需采取的措施INR＞3.0或≤5.0（無出血并發(fā)癥）適當(dāng)降低華法林劑量或停服1次，1-2日后復(fù)查INR，當(dāng)INR回復(fù)到目標(biāo)值以內(nèi)后調(diào)整華法林劑量并重新開始治療INR＞5.0或≤9.0（無出血并發(fā)癥）停用華法林，肌注維生素K1（1.0-2.5mg）,6-12小時后復(fù)查INR，INR＜3后重新以小劑量開始治療INR≥9.0（無出血并發(fā)癥）停用華法林，肌注維生素K1（5mg）,6-12小時后復(fù)查INR，INR＜3后重新以小劑量開始治療,若患者具有出血高危因素，可考慮輸注凝血因子嚴(yán)重出血（無論INR值水平）停用華法林，肌注維生素K1（5mg），輸注凝血因子，隨時監(jiān)測INR，病情穩(wěn)定后續(xù)重新評估應(yīng)用華法林治療必要性新型抗凝藥物2012年ESC房顫指南中，正式對新型口服抗凝藥物（達比加群、利伐沙班、阿哌沙班）給出了推薦。除了上文中依據(jù)CHA2DS2-VASc

評分選擇抗凝策略外，新指南中還提出，當(dāng)口服抗凝藥物適用時，由于副作用、不耐受、難以維持治療窗內(nèi)時間或者無法監(jiān)測INR導(dǎo)致無法使用經(jīng)劑量調(diào)整的華法林時，推薦給予直接凝血酶抑制劑（達比加群）或口服Xa因子抑制劑（如利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治療（I

B類推薦）。

房顫出血風(fēng)險評估--HAS-BLED評分字母代號臨床疾病評分H（Hypertension）高血壓1A（AbnormalrenalandliverFunction）肝腎功能不全各1分S（Stroke）卒中1B（Bleeding）出血1L（LabileINRs