泌尿系統(tǒng)腫瘤課件

一、泌尿系統(tǒng)的胚胎來(lái)源及發(fā)育

分泌系統(tǒng)

引流系統(tǒng)

二、尿路上皮（Urothelium）腫瘤

概念及上皮性腫瘤特點(diǎn)

三、非尿路上皮性腫瘤四、發(fā)病率（上皮性腫瘤）

占全身惡性腫瘤的5-8位

男1.9／103女0.7／103

城市>農(nóng)村

最常見(jiàn)為膀胱癌

腎盂腫瘤為膀胱的1／10

輸尿管為腎盂的1／2

特點(diǎn)：多發(fā)性、多病灶性、

多器官性、易復(fù)發(fā)五、病因和發(fā)病機(jī)制

化工工業(yè)、甜味劑、

吸煙、藥物、歐州蕨、

埃吸血吸蟲(chóng)、巴爾干腎病。

遺傳、癌基因（0ncogens）、

主長(zhǎng)因子、抑制因子、

侵襲與轉(zhuǎn)移、腫瘤標(biāo)記物、

腫瘤兔疫、化療與抗藥性（mdr

基因）六、增生、化生與癌前病變

單純性增生、局部性粘膜凹陷（Brunn）、囊性膀胱炎、腺性

膀胱炎、鱗狀化生、腺瘤樣化

生等.

腎腫瘤(Tumor

ofkidney)

多為惡性腫瘤

占全身惡性腫瘤中男1.6%，女1%.

死亡率1／10萬(wàn)人口

成人：腎癌，腎盞、腎盂癌.

小兒：腎母細(xì)胞瘤（Willim”stumor）

占全身惡性腫瘤的20%

腎癌

(Renalcellcarcinoma)

（一）病理：

腎小管上皮細(xì)胞為主

透明細(xì)胞癌（70-80%，VHL基因）、

顆粒細(xì)胞癌、棱形細(xì)胞癌、乳頭狀癌

（10-15%）、嫌色細(xì)胞癌（5%）。

雙側(cè)占1一2％，多病灶15％

假性包膜，出血壞死，囊性，癌栓

自然轉(zhuǎn)歸：3年生存4.4％、5年生存1.7%

（二）臨床表現(xiàn)：

“三聯(lián)癥”與病程（10%）

血尿（61.2%），疼痛（51.5%）,

腫塊（33..6%）

全身癥狀：發(fā)熱（45.5％），高血

壓（20～40％）

貧血：（1／3-1／2），血沉快

肝功能異常（15~20%），高血鈣

紅細(xì)胞增多癥，精索靜脈曲張

（三）診斷

早期診斷的困難與進(jìn)步

偶發(fā)癌

中晚期癌

1．超聲掃描：

＞1cm腫塊，低回聲，邊界不

清，囊性變。

2．KUB＋I(xiàn)VP3．CT：

平掃：不均勻?qū)嵸|(zhì)占位，CT值

30-50HU

增強(qiáng)：CT值質(zhì)增強(qiáng)明顯不如正常

腎實(shí)質(zhì)（120HU）。

腎包膜、脂肪，淋巴結(jié)（≥

1cm），腎靜脈>0.5cm、

腔靜脈>2.7cm：T77．8%，

N95．6％，V85．7％。4．MRI,MRA,MRU

5．腎動(dòng)脈造影

6、同位素檢查

7．腎靜脈造影

（四）分期

1．Robson分期（1968年）

I——IV期

2．TNM分期（1987年）

T0——T4

N0——N3

M0——M1

Robson分期：

Ⅰ期：腫瘤局限于腎包膜內(nèi)。

Ⅱ期：腫瘤穿破腎包膜侵犯腎周

圍脂肪，但局限在腎周?chē)詢(xún)?nèi)、

腎靜脈和局部淋巴結(jié)無(wú)浸潤(rùn)。

Ⅲ期：腫瘤侵犯腎靜脈或局部

淋巴結(jié)，有或無(wú)下腔靜脈、

腎周?chē)臼芾邸?/p>

Ⅳ期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或侵犯鄰近臟器。

以上是簡(jiǎn)化的Robson分期，便

于應(yīng)用，其缺點(diǎn)是其Ⅱ、Ⅲ期

的預(yù)后一樣，因此近年亦主張

TNM分期，將靜脈和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

移分開(kāi)1987年國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)提

出的TNM分期如下：T0：無(wú)原發(fā)腫瘤。

T1：腫瘤最大徑≤2.5cm局限在腎內(nèi)。

微小腎癌（<1.5--2.5cm)

T2：腫瘤最大徑>5cm局限在腎內(nèi)。T3：腫瘤侵犯大血管、腎上腺和腎

周?chē)M織,局限在腎周?chē)钅?nèi)

T3a:侵犯腎周?chē)窘M織或腎上腺

T3b：肉眼可見(jiàn)侵犯腎靜脈或下腔靜脈。

T4：侵犯腎周?chē)钅ひ酝狻?/p>

N0：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1：?jiǎn)蝹€(gè)、單側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑

≤2cm。

N2：多個(gè)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或單個(gè)淋

巴結(jié)最大徑2～5cm

N3：局部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑超過(guò)5cm。M1：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M0:無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

（五）治療：

1．根治性腎切除術(shù)（主要方法）

2.微創(chuàng)手術(shù)（熱療,冷凍）

3．放療、化療（不敏感）

4．腎動(dòng)脈栓塞治療

5.內(nèi)分泌治療(甲地孕酮）

6.免疫治療：

小劑量IL－2治療大劑量IL－2治療IL－2＋I(xiàn)NFa或5－FU，TNFaTIL，DC，LAKmAbG250，VEGF抗體,mAbavB37.基因治療：

基因載體，基因片斷，基因轉(zhuǎn)染

4．幾個(gè)特殊問(wèn)題

①保留腎組織的腎癌（34%）

②下腔靜脈癌栓（26%）

③局部擴(kuò)散，侵犯鄰近組織

④轉(zhuǎn)移灶

（六）預(yù)后：

5年生存率35-40%

10年生存率17-30%

20-30年還可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶

膀胱癌（BTCC）

為泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的腫瘤

（一）病理

1．組織類(lèi)型：

上皮性>95％

2．分化程度：

WH0：G1、G2、G3三級(jí)

3．主長(zhǎng)方式：原位癌（Tis）、

乳頭狀癌、浸潤(rùn)癌

4．浸潤(rùn)深度：Tis~Ta~T1~

T2~T3~T4

5．好發(fā)部位:后壁,側(cè)壁,

三角區(qū)6.轉(zhuǎn)移:淋巴,直接浸潤(rùn),

血流

（二）膀胱癌的分期：

1、Jewett（1952年）

A，B1，B2，C，D

2、Marshall（1952年）

0,A，B1，B2，C，D1，D2

3．

TNMUICC（1978年）

（三）臨床表現(xiàn)

1．年齡:50-70歲，

性別:男：女為4：1

2．無(wú)痛性肉眼血尿（間歇性）80%

3．膀胱刺激癥狀，10％

4、其它

（四）診斷：

1．膀胱鏡檢+組織活檢：

目前最可靠的方法

2．尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查，30-40％

3．X線(xiàn)檢查：IVP，CT，M

4．超聲檢查：1-0.5cm腫瘤，

經(jīng)腹，經(jīng)膀胱鏡。

5．腫瘤標(biāo)記物：P53，NMP22，

BTA，端粒酶，AB0(H)抗原。6、流式細(xì)胞計(jì)（FCM）

（五）治療

以手術(shù)治療為主：開(kāi)放手術(shù)，腔

內(nèi)手術(shù)輔以化療、放療、免疫治療

腫瘤復(fù)發(fā)：2年內(nèi)>50%，10-l5%

惡性程度增加

術(shù)后隨診及反復(fù)多次治療(>2年）

1．表淺膀胱癌的治療

1）經(jīng)尿道電切除（TURBt）

2）膀胱部分切除術(shù)3）膀胱灌注治療：

1961年噻替哌，5-FU,絲裂霉素C

,表阿霉素,卡鉑,順鉑,喜樹(shù)堿，

,米托蒽琨,吡柔吡星。

1976年BCG,BCG＋I(xiàn)L-2，INF

MDR,MRP,P-gp(P-170)4）激光治療：Nd：YAG激光

5）光動(dòng)力學(xué)治療（PDT）：

HPD（血卜啉衍主物）氬激光

ALA(5--氨基果糖酸）6）熱療及冷凍治療

2．浸潤(rùn)性膀胱癌的治療

1）膀胱部分切除術(shù)：適應(yīng)癥

禁忌癥

2）膀胱全切除術(shù)：適應(yīng)癥

術(shù)前處理（動(dòng)脈化療和放療）

尿道處理，尿流改道。

3）放射治療

4）化學(xué)治療

（六）預(yù)后：

與分期，分級(jí)及

治療方法相關(guān)。

男性生殖系統(tǒng)腫瘤

（Malereproductivetumor）

·男性生殖系統(tǒng)解剖和組織學(xué)

外生殖：陰莖、陰囊

內(nèi)生殖：睪丸（Testis）

曲細(xì)精管

生精細(xì)胞

支持細(xì)胞（Serto1i）

間質(zhì)和間質(zhì)細(xì)胞

（Leydig）

生殖道：直細(xì)精管、睪丸網(wǎng)、

附睪、輸精管、射精管

附性腺：前列腺、精襄腺、

尿道球腺

·睪丸腫瘤（Testictumor）

一、流行病學(xué)

占全身惡性腫瘤的1%，1/10萬(wàn)

（中國(guó)）多見(jiàn)于20-40歲

二、組織和病理分類(lèi)

全能生殖細(xì)胞……

1．原發(fā)性腫瘤

1/生殖細(xì)胞瘤（90-95％多為惡性）

精原細(xì)胞瘤（40%）

胚胎癌（15-20%）

畸胎瘤

絨毛膜上皮癌

卵黃囊腫瘤2／非生殖細(xì)胞腫瘤（5-10%多

為良性）

2．繼發(fā)性腫瘤

3．睪丸旁腫瘤

三、臨床表現(xiàn)：

1．無(wú)痛性睪丸腫大

2．急性痛性睪丸腫大

3．隱睪病人出現(xiàn)腹部或腹股溝腫塊

4．乳房腫大，疼痛（5-7%）

5．晚期癥狀：骨痛等

四、診斷

1．病史和臨床表現(xiàn)

2．B超：

3、X線(xiàn)檢查：

CT、胸片、淋巴造影

4．瘤標(biāo)：（tumormarker）

AFP：絨毛膜上皮癌和精原細(xì)胞瘤正常

卵黃囊腫瘤和胚胎癌升高（75-90%）

β-HCG：絨毛膜上皮癌升高（100%）

胚胎癌升高（40-60%）

純精原細(xì)胞癌升高（5-10%）

可作為腫瘤復(fù)發(fā)和預(yù)后判斷的

指標(biāo)之一。

五、鑒別診斷：

1．附睪炎、睪丸炎

2．鞘膜積液

3．精液囊腫

4．附睪結(jié)核

5．腹股溝疝

6．睪丸血腫

7．睪丸梅毒六、臨床分期

（一）TNM分期

（二）臨床分期：

l期：腫瘤局限在睪丸內(nèi)

11期：腫瘤轉(zhuǎn)移至腹膜后

111期：腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

七、治療：

綜合治療，有效率90%以上。

1．手術(shù)治療：

根治性睪丸切除術(shù)

腹膜后淋巴結(jié)清除（RPLND）

肺轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)

2．放射治療：

精原細(xì)胞瘤極敏感

絨毛膜上皮癌極不敏感

3．化學(xué)治療：

目前主張聯(lián)合化療

如：順鉑（DDP）、卡鉑（CBDCA）環(huán)磷酰胺（CTX）、

博萊霉素（BLM）表阿霉素等。

前列腺癌（ProstaticCarcinoma）

一、流行病學(xué)

在歐美是占第二位的男性惡性腫瘤，僅次于肺癌（死亡率），30~150人／10萬(wàn)。亞洲低于10人／10萬(wàn)，黑種人>白種人>黃種人。

潛伏癌：80歲以上占40%，

15％臨床癌

偶發(fā)癌：占BPH手術(shù)的8-22％

我國(guó)為4．9％

近年有增長(zhǎng)趨勢(shì)。

二、病因和病理：

與多種因素相關(guān)98％為腺癌，發(fā)生于前列腺外周帶轉(zhuǎn)移途徑：淋巴:盆腔淋巴結(jié),血運(yùn):肺、骨,局部侵潤(rùn),Gleason分級(jí)及評(píng)分。

三、臨床表現(xiàn)：

1．早期無(wú)臨床癥狀

2．排尿異常癥狀

3．轉(zhuǎn)移灶癥狀

四、診斷：

1．病史與年齡

2．直腸指檢（DRE）：

前列腺節(jié)結(jié)如石樣硬。

3．B超：（經(jīng)直腸超聲檢查）

4．前列腺特異性抗原（PSA）

正常：PSA＜0．4ug/L

異常：＞0．6~0.8ug/L

PSAD、FPSA、TPSA／

FPSA（0．15）、PSAt

PSA與年齡的關(guān)系：

酸性磷酸酶

5．X線(xiàn)檢查：胸片、骨髂片、CT

等，無(wú)特異性。

6．經(jīng)直腸前列腺針吸細(xì)胞學(xué)

經(jīng)會(huì)陰前列腺穿剌活檢

B超引導(dǎo)下標(biāo)準(zhǔn)6針穿刺活檢

（陽(yáng)性預(yù)測(cè)率達(dá)95%）

7．MRI

對(duì)前列腺癌的診斷優(yōu)于CT，能

清晰顯示病灶及與前列腺包膜和周?chē)M織器官的關(guān)系。

8．全身核素骨掃描五、臨床分期

1．Jewett---Whitmore---prout

（ABCD）系統(tǒng)

A期：潛伏癌或偶發(fā)癌（A1、A2）

B期：腫瘤局限于前列腺內(nèi)（B1、B2）

C期：腫瘤侵犯鄰近器官（C1、C2）

D期：腫瘤有區(qū)域、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)或

遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移（D1、D2）

2．TNM分期系統(tǒng)

六、治療：

1．等待治療：A期

2．根洽性前列腺切除術(shù)（A、

B1期）保留神經(jīng)的根治性

前列腺切除術(shù)