腰椎間盤突出癥骨科教學(xué)查房

腰椎間盤突出癥一、概述定義：由于腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根馬尾所表現(xiàn)出來的一種綜合征，是腰腿痛最常見的原因之一。

約占腰腿痛門診的15－20％好發(fā)年齡、性別：20－50歲體力勞動者；男＞女（4-6:1）好發(fā)部位：L4、5L5S1三、入院評估病史詢問。腰痛性質(zhì)、與休息體位關(guān)系，影響睡眠與否。下肢痛性質(zhì)、與體位關(guān)系、與咳嗽、排便等與腹壓增高關(guān)系、與休息臥床關(guān)系、步行、騎車關(guān)系發(fā)病誘因有無外傷史、時間其他癥狀肢體發(fā)涼、下肢水腫、麻木、無力、關(guān)節(jié)僵硬、行動不穩(wěn)、大小便習(xí)慣變化、發(fā)熱盜汗、體重減輕、食欲下降等現(xiàn)病史詢問疼痛部位、性質(zhì)、發(fā)作時間，了解誘發(fā)、加重、緩解因素，了解疼痛與體位、天氣變化的關(guān)系。本病疼痛比較劇烈，沿坐骨神經(jīng)走形放射，咳嗽或用力大小便可使疼痛加劇，臥床休息可減輕。了解以往診治經(jīng)過。過去史詢問既往是否有扭傷史、手術(shù)史等。二、解剖生理病因病理（一）病因1、椎間盤退變（主因）：

成人椎間盤無血液供應(yīng)（纖維環(huán)表層有少量血供）營養(yǎng)靠淋巴滲透髓核、纖維環(huán)含水量（90％、80％隨年齡逐漸遞減）髓核蛋白多糖↓髓核膠原纖維

↑彈性（張力）↓H2O↓

纖維環(huán)玻璃樣變纖維環(huán)與軟骨板、椎體緣附著處松弛、囊樣變退變摩擦2.累積性損傷（促椎間盤退變的主因，也是椎間盤破裂突出的誘因）約1/3椎間盤突出患者無明顯外傷史即使有外傷史，也往往是累積性勞損基礎(chǔ)上最后一次外力所致；伸膝彎腰搬動20kg重物，椎間盤受力可達30kgf/cm2尸檢證明：未損傷椎間盤70kgf/cm2不破裂；已退變損傷者3.5kgf/cm2時即可發(fā)生破裂椎間盤壓力測定（1981年）以站立為基礎(chǔ)，前傾取物增加100％，前屈及扭轉(zhuǎn)增加400％椎間盤退變年齡

擠壓牽拉扭轉(zhuǎn)應(yīng)力（二）病理類型腰突癥的病理機制復(fù)雜，與椎間盤突出的好發(fā)水平、方位、破裂形式、以及神經(jīng)根的相互關(guān)系有關(guān)。1.好發(fā)部位：＞90％下兩個椎間隙

原因：下兩個間隙勞損重、退變多L5及S1神經(jīng)在椎管內(nèi)分別跨越兩個椎間盤2.突出方位：椎退程度不一向上/下突入椎體內(nèi)（Schmorl）力學(xué)因素向前突出（經(jīng)骨突出）后外/后突出（臨床主要類型）

單側(cè)型髓核突出和神經(jīng)根受壓只限于一側(cè)后外/后突出雙側(cè)型從后縱韌帶兩側(cè)突出，兩側(cè)神經(jīng)根皆受壓中央型正中突出，出現(xiàn)馬尾刺激癥狀3、椎間盤突出的病理分型：

凸起型破裂型游離型體格檢查注意腰部活動有無受限，有無腰椎側(cè)突、壓痛及骶棘肌痙攣。有無感覺異常，如痛、觸覺減退。肌力有無下降，反射有無異常。試驗有無陽性體征。步態(tài)、脊柱外形、壓痛點、腰椎活動度、下肢肌肉萎縮、肌力改變、感覺減退、反射改變。直腿抬高試驗、拉塞格征（Laseque）、直腿抬高加強試驗、健肢抬高試驗、股神經(jīng)牽拉試驗、屈頸試驗腰椎間盤突出癥臨床表現(xiàn)突出部位腰34之間腰45之間腰5骶1之間受累神經(jīng)腰4神經(jīng)根腰5神經(jīng)根骶1神經(jīng)根麻木部位小腿前內(nèi)側(cè)小腿前外或足背內(nèi)側(cè)外踝足外側(cè)肌力改變伸膝無力

拇趾背伸無力趾及足跖屈無力反射改變膝反射減弱或消失無踝反射減弱診斷臨床癥狀1.脊柱側(cè)彎畸形（與突出物與神經(jīng)根的關(guān)系密切）2.腰痛合并下肢放射痛小腿、足部感覺障礙（小腿后外側(cè)、足背、足跟和足掌麻木）

3.腰部板滯，運動功能障礙檢查直腿帳抬高陰試驗啞和直訪腿抬極高加狂強試管驗（逼＋）痛×直腿擺抬高耗加強輪（＋框）屈頸杜試驗輕（＋旨）痛股神壓經(jīng)試爛驗（渠＋）痛腹壓沖增高渠可誘閑發(fā)癥撫狀加隆重腹壓最椎管鉆內(nèi)壓勻力百刺芬激神腰經(jīng)根棘間芝韌帶床兩側(cè)咽可觸陪及壓低痛點壓痛富點可兆誘發(fā)問癥狀樂出現(xiàn)侮或加役重小腿迎前外悟側(cè)或軋后側(cè)沉皮膚呢感覺府減退車，趾柏肌力送減退松，膝輛腱、前跟腱翠反射征減退呈或消比失椎管伏內(nèi)容泄物正、案側(cè)位X光片診表現(xiàn)能：脊柱啄側(cè)彎椎間腔隙變挽窄椎體鄙邊緣顆唇樣庸增生！X光片漆不能柴作為宮本癥塵唯一逼影像銹學(xué)診握斷依歉據(jù)確診蕉需CT澡、M廈RI璃、神經(jīng)縣電生權(quán)理學(xué)殿等支知持診斷討與鑒嚼別診資斷診斷癥狀實驗略室檢蘋查體征病史臨床診斷鑒別洋診斷與腰斷痛為抹主要蓬疾病例的鑒喝別腰部先慢性里勞損肥、棘夠間韌羞帶損屑傷、奸第3掘腰椎壤橫突咐綜合杯征、混椎弓笨根峽腦部不真連與踐脊椎竹滑脫斧癥、廊腰椎憶結(jié)核斜或腫繁瘤與腰糖痛伴歐坐骨認神經(jīng)芝痛疾體病的蹄鑒別神經(jīng)篇根及紹馬尾竟腫瘤遺、椎燭管狹魯窄癥與坐只骨神云經(jīng)為勉主要算疾病耐的鑒剪別梨狀購肌綜道合征挖、盆污腔疾悟病常見蠅疾病倉鑒別議診斷表一病名急性病史腰痛NS檢查直腿抬高/加強急性腰扭傷有有，下肢牽掣痛（－）（±）腰突大多有有，下肢放射性疼痛（＋）多數(shù)（＋）表二病名病程壓痛點下肢放射痛誘發(fā)因素預(yù)后腰突短腰、腰骶、骶髂關(guān)節(jié)、臀、下肢有扭挫傷較多良腰肌勞損長腰骶、骶髂關(guān)節(jié)部無勞累環(huán)境尚可病名腰痛脊柱側(cè)彎主要疼痛部位直腿抬高試驗梨狀肌緊張試驗肌電圖腰突有有腰下肢（＋）（±）根性損害梨狀肌綜合征無無臀下肢疼痛弧（＋）干性損害表三病名病程發(fā)病年齡疼痛與體位的關(guān)系壓痛點直腿抬高試驗腰突短青壯密切腰下肢（＋）退行性脊柱炎長老無關(guān)腰背部（－）表四治療腰椎歇間盤陜突出傭癥的堵治療堡包括屯非手掃術(shù)治怠療及雁手術(shù)船治療敬，治瀉療方湯法取調(diào)決于召病情沸輕重窯及病守程。借大部掘分腰外椎間么盤突化出癥專病人私通過右非手冠術(shù)治岡療可懇好轉(zhuǎn)鬧或痊煤愈。治療罵原則非手術(shù)手術(shù)非手未術(shù)治巖療主哪要適萄用于①年寄輕、大初次策發(fā)作崖或病哀程短移者②筑休息岡后癥鬧狀可遭自行時緩解角者③撿X線亞檢查劉無椎擱管狹晝窄。絕對扣臥床擾休息持續(xù)駐牽引理療吧和推膊拿按桿摩皮質(zhì)拜類固扮醇硬掉膜外粘注射髓核左化學(xué)感溶解手術(shù)爽治療手術(shù)侍指征保①腰礙椎間魄盤突獨出癥盈病史道超過米半年問，經(jīng)鐘保守速治療拿無效莫②首相次劇削烈發(fā)烘作的杜腰椎符間盤服突出備，以售下肢蔽癥狀幕明顯演，病令人因糧疼痛造難以律行動協(xié)及入剃眠，保被迫旦處于勉屈髖滴屈膝壟側(cè)臥譽位，們甚至巴跪位韻③出農(nóng)現(xiàn)單衫根神瓜經(jīng)根滴麻痹魚或馬布尾麻批痹，晚表現(xiàn)鏡為肌梯肉癱強瘓或惜者出賺現(xiàn)直失腸、狂膀胱挺癥狀狡④中怠年病援人，止病史滿較長六，影虛響工涂作或推生活沿者⑤目病史接雖不更典型除，經(jīng)金脊髓唇造影柜、硬叛膜外劈燕造影層、椎辜靜脈送造影惑，C脖T、朋MR酸I示摘椎間燙盤退金變或罷較大波突出鋤⑥對扔保守艱治療廚有效在，但尺癥狀伐反復(fù)裕發(fā)作看且疼維痛加泡重⑦濁椎間紛盤突腫出并雕有其偉他原斃因所禮致的狠腰椎卻椎管霉狹窄手術(shù)庸禁忌從癥①地椎間如盤突段出癥賺影響麥工作怖和生企活不造明顯叫者②殼椎間身盤突裙出癥賴首次交發(fā)作狂或多冤次發(fā)雖作，梳未經(jīng)負保守珍治療優(yōu)③椎籠間盤帆突出瓶兼有遞較廣株泛的舌纖維請組織杯炎、門風(fēng)濕鮮等癥隸狀④鞋疑為卡椎間喉盤突儲出癥結(jié)，但挺X線藝特殊泡檢查駝未見默有特劇殊征丟象。預(yù)后腰椎仔間盤搭突出墨癥的凱療效肚與病爹變的丟程度兔、病騙人的言選擇掙、治影療方菜法及調(diào)