剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與處理

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與處理第一頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五子宮瘢痕妊娠定義廣義：胚胎或滋養(yǎng)葉組織，因子宮內(nèi)膜損傷，如剖宮產(chǎn)，人工流產(chǎn)子宮內(nèi)膜炎造成缺陷或內(nèi)異癥、子宮肌瘤所致，在子宮肌層任何部位發(fā)育。狹義：剖宮產(chǎn)后疤痕部位妊娠。第二頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠有兩種形式外生性：孕囊種植在子宮瘢痕上，向子宮峽部或?qū)m腔生長(zhǎng)，可能生長(zhǎng)至活產(chǎn)，但大大增加了植入部位大出血的危險(xiǎn)。也就是后來(lái)的剖宮產(chǎn)瘢痕部位前置胎盤(pán)并植入內(nèi)生型：孕囊種植在有缺陷的剖宮產(chǎn)切口瘢痕深部，有兩個(gè)轉(zhuǎn)歸孕早期即出現(xiàn)子宮破裂呈高危狀態(tài)胚胎停育、hCG偏低，血流稀疏的低危狀態(tài)。第三頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五病理學(xué)基礎(chǔ)子宮蛻蟆血管生長(zhǎng)缺陷是主要原因，多次刮宮可損傷子宮內(nèi)膜，引起炎性或萎縮性病變，致使子宮蛻膜血管生長(zhǎng)缺陷滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩致受精卵著床延遲，著床于子宮下段子宮瘢痕處肌層缺陷和血管增生可能是形成此癥的病理學(xué)基礎(chǔ)。6.9%-19.4%有瘢痕缺損。子宮肌層瘢痕組織缺氧、底蛻膜缺陷和過(guò)多滋養(yǎng)細(xì)胞向子宮肌層內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng)相關(guān)第四頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五高危因素剖宮產(chǎn)、診刮和人工流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜/息肉/粘膜下肌瘤切除、子宮內(nèi)膜炎、宮腔鏡手術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞和宮腔放療子宮切口單層縫合之植入胎盤(pán)發(fā)生率高于多層縫合，因此剖宮產(chǎn)時(shí)應(yīng)逐層縫合子宮切口和盡量恢復(fù)正常子宮內(nèi)膜層完整性。多次剖宮產(chǎn)后，瘢痕面積增大，子宮前壁由于血供不足，纖維增生及創(chuàng)傷修復(fù)而出現(xiàn)缺損6.9%-19.4%有瘢痕缺損多次剖宮產(chǎn)、子宮后屈與瘢痕缺損有關(guān)；淋漓出血、痛經(jīng)和慢性盆腔痛與瘢痕缺損有關(guān)。高齡孕產(chǎn)婦則是引起胎盤(pán)植入的獨(dú)立高危因素。第五頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五第六頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五CSP診斷病史臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查陰道彩超三維B超MRI第七頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五臨床表現(xiàn)：無(wú)特異性CSP臨床表現(xiàn)可早至孕5周，晚至孕16周出現(xiàn)。早孕：停經(jīng)后陰道淋漓出血，可以沒(méi)有腹痛39%少量無(wú)痛性陰道出血16%輕到中度疼痛9%，少數(shù)患者只有腹痛37%沒(méi)有癥狀hCG可高可低人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)時(shí)大出血。大出血時(shí)的特征子宮下段≥宮體且膨出，陰道前穹窿消失宮頸如乳頭狀，如出血向頸管滲透，宮頸可膨大第八頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五臨床表現(xiàn)：無(wú)特異性中孕：子宮自發(fā)破裂，膀胱破裂和腹腔出血；腹痛、失血性休克。B超示：宮腔內(nèi)可有正常胎兒，胎盤(pán)部分或大部分于切口處胎盤(pán)組織回聲影延伸至切口肌層，甚或達(dá)漿膜層至膀胱肌層胎盤(pán)基底部有大量多個(gè)靜脈血池血流頻譜呈多樣性，如血流表現(xiàn)低阻，高速呈旋渦狀，有動(dòng)靜脈漏可能，為高風(fēng)險(xiǎn)，也可能血流稀疏，為低風(fēng)險(xiǎn)第九頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五影像學(xué)檢查陰道彩超是診斷CSP的最基本檢查技術(shù)，其診斷敏感性為86.4%1997年Godin等提出了如下診斷標(biāo)準(zhǔn)宮腔內(nèi)無(wú)妊娠依據(jù)子宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠依據(jù)子宮峽部前壁見(jiàn)孕囊生長(zhǎng)發(fā)育孕囊與膀胱壁間的子宮肌層組織有凹陷建議聯(lián)合經(jīng)陰道及腹部B超檢查，可以看全貌加用MRI幫助明確診斷，MRI圖像可清楚地顯示孕囊在子宮前壁著床位置。第十頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五早孕超聲檢查宮腔和頸管空虛，孕囊位于子宮前壁剖宮產(chǎn)瘢痕處；膀胱與孕囊之間的肌壁變薄，孕囊周?chē)募”谥袛?；孕囊周?chē)懈咚俚妥柩髋R床醫(yī)生提醒B超醫(yī)生：有剖宮產(chǎn)史人流前必須確認(rèn)胎囊位置第十一頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五第十二頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的鑒別診斷第十三頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五治療方案藥物治療MTX、5-FU、結(jié)晶天花粉和米非司酮手術(shù)治療保守性手術(shù)治療清宮術(shù)局部病灶清除子宮動(dòng)脈栓塞子宮切除第十四頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五藥物治療適應(yīng)癥無(wú)痛的、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、未破的、孕周<8周，妊娠物距漿膜層＞3mm的CSP，尤其是血β-HCG<5000mIu/ml。血β-HCG>5000mIu/ml者、突發(fā)性大出血或高危型者應(yīng)采用其他治療藥物

MTX、5-FU、結(jié)晶天花粉和米非司酮用藥途徑有全身用藥超聲引導(dǎo)孕囊局部注射注射氯化鉀、高滲糖，及天花粉等MTX藥物治療的成功率為71%～80%，6%的患者需切除子宮并發(fā)癥：血β-HCG下降緩慢可能發(fā)生大出血或子宮破裂再次妊娠可能再次種植第十五頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五藥物保守治療有效，但時(shí)間明顯長(zhǎng)于手術(shù)治療；患者精神壓力大；有搶救出血的應(yīng)急措施；藥物種類(lèi)、劑量、療程、效果等尚需前瞻性大樣本研究來(lái)評(píng)估。第十六頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五監(jiān)測(cè)保守治療的患者應(yīng)在治療后密切觀察、隨訪血β-HCG直到正常血β-HCG監(jiān)測(cè)是治療成功與否的重要預(yù)測(cè)因子持續(xù)的胎心搏動(dòng)或孕囊增大伴血β-HCG升高，表明治療失敗。第十七頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五手術(shù)治療手術(shù)治療CSP分兩類(lèi)保守性手術(shù)刮宮術(shù)刮宮術(shù)并發(fā)嚴(yán)重出血發(fā)生率為76.1%，其中14.2%的患者行子宮切除術(shù)CSP是刮宮術(shù)的禁忌證，即使簡(jiǎn)單的清宮術(shù)也會(huì)導(dǎo)致大出血。Wang等報(bào)道宮腔鏡吸刮術(shù)成功治療CSPCSP孕囊并不在宮腔內(nèi)，絨毛植入在子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕內(nèi)，刮匙無(wú)法刮到滋養(yǎng)層組織，此處肌層菲薄，結(jié)締組織及血管較豐富，人工流產(chǎn)、清宮時(shí)子宮收縮不能有效止血，極易導(dǎo)致子宮大出血及更嚴(yán)重的后果。強(qiáng)調(diào)不推薦對(duì)所有患者均貿(mào)然行清宮術(shù)，因?yàn)閷?duì)于不恰當(dāng)?shù)幕颊哌x用清宮術(shù)，不僅可能反復(fù)多次清宮均告失敗，而且會(huì)導(dǎo)致致命性的大出血。第十八頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五子宮楔形切除修補(bǔ)術(shù)1978年Larsen等首次報(bào)道采用經(jīng)腹子宮楔形切除修補(bǔ)術(shù)成功治療CSP，此后陸續(xù)有采用此方法并取得成功的報(bào)道即使是孕周較大的CSP，子宮楔形切除仍有效切除舊瘢痕清除了殘留妊娠物，而且消除了瘢痕部位的微小腔隙，減少了復(fù)發(fā)腹腔鏡治療已成功用于治療孕<10周的CSPFylstra認(rèn)為，開(kāi)腹切開(kāi)子宮取出孕囊并修補(bǔ)子宮瘢痕是CSP最好的治療選擇。第十九頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五腹腔鏡下子宮瘢痕部位病灶清除術(shù)宮腹腔鏡用于CSP的治療，特別是對(duì)孕囊向肌壁間和膀胱部位生長(zhǎng)者，腹腔鏡下CSP病灶清除術(shù)或?qū)m、腹腔鏡監(jiān)視下清宮術(shù)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快對(duì)于孕囊較大或已在局部形成較大包塊、血管充盈怒張、血流豐富者，無(wú)論開(kāi)腹或腹腔鏡下手術(shù)，在打開(kāi)膀胱反折腹膜、分離粘連過(guò)程中，或切開(kāi)瘢痕部位薄弱的肌層時(shí)，會(huì)發(fā)生子宮血管破裂而致大出血，應(yīng)小心謹(jǐn)慎，為保證手術(shù)的安全，術(shù)前分別予以UAE和MTX輔助治療第二十頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五子宮動(dòng)脈栓塞適應(yīng)癥陰道大出血需緊急止血的患者與MTX或保守的子宮楔形切除術(shù)配合適合血清β-HCG超過(guò)10000MIU/mL,尤其切口瘢痕妊娠處局部血流異常豐富、年輕、有生育要求者。第二十一頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五子宮動(dòng)脈栓塞可迅速阻斷血流，加速滋養(yǎng)葉細(xì)胞活性喪失，減少陰道大出血發(fā)生，避免子宮切除子宮動(dòng)脈栓塞灌注加化療使子宮下段局部有高濃度的胚胎毒藥物濃度，有利于盡快殺死胚胎及加速滋養(yǎng)葉細(xì)胞活性喪失，而患者全身處于較低的藥濃度，降低化療副作用。但子宮動(dòng)脈栓塞是暫時(shí)的，仍有發(fā)生大出血而需第二次栓塞或子宮切除可能。并發(fā)癥：發(fā)熱、腹痛、盆腔感染、膀胱瘺、子宮內(nèi)膜萎縮導(dǎo)致永久性閉經(jīng)、卵巢早衰等風(fēng)險(xiǎn)第二十二頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五子宮切除術(shù)子宮切除術(shù)僅用于無(wú)法控制的陰道大出血，保守治療失敗或無(wú)生育要求者因此病易出現(xiàn)子宮活動(dòng)性大出血，應(yīng)做好子宮切除的準(zhǔn)備。第二十三頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五CSP大出血搶救流程觀察生命體征，開(kāi)放靜脈通道，補(bǔ)充血容量，積極搶救失血性休克宮縮劑和止血藥物（部分患者有效）局部壓迫止血Foley尿管壓迫或?qū)m紗填塞止血4把卵園鉗鉗夾宮頸的12、3、6和9點(diǎn)，旋轉(zhuǎn)90°，暫時(shí)阻斷子宮下段血流，爭(zhēng)取時(shí)間。雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞止血；在積極搶救休克的同時(shí)，迅速行DSA+UAE，止血效果滿(mǎn)意開(kāi)腹病灶切除術(shù)／全子宮切除術(shù)第二十四頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五前置胎盤(pán)并植入第二十五頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五前置胎盤(pán)并植入胎盤(pán)正常附著在子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁，如果胎盤(pán)附著于子宮下段或覆蓋在子宮頸內(nèi)口處，位置低于胎兒的先露部，稱(chēng)為前置胎盤(pán)。胎盤(pán)植入是指絨毛侵入子宮肌層，或穿透子宮肌層侵蝕子宮周?chē)M織器官。正常胎盤(pán)娩出時(shí)自子宮內(nèi)膜海綿層剝離，而種植異常時(shí)，胎盤(pán)與子宮壁黏連緊密，部分或全部胎盤(pán)不能自行剝離。第二十六頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五前置胎盤(pán)并植入≈兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)：Chattopadhyay首先提出既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤(pán)，且胎盤(pán)附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤(pán)植入。ChattopadhyaySK，etal.Placentapreviaandaccretaafterpreviouscesareansection.EurJObstetGynecolReprodBiol，1993，52:151-156.第二十七頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五前置胎盤(pán)并植入的程度第二十八頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五發(fā)生率2002年ACOG估計(jì)胎盤(pán)植入發(fā)生率為1:25002004年Kayem報(bào)道，1993-2002年間，31,921例分娩中，33例為植入胎盤(pán)，發(fā)生率為1.03‰。2005年Martin等報(bào)道前置胎盤(pán)發(fā)生率1:3002006年Stafford等估計(jì)胎盤(pán)植入發(fā)生率達(dá)1:210。第二十九頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五剖宮產(chǎn)次數(shù)與植入胎盤(pán)風(fēng)險(xiǎn)率

剖宮產(chǎn)次數(shù)植入胎盤(pán)風(fēng)險(xiǎn)率(%)03.3111240361≥4 67第三十頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五第三十一頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五前置胎盤(pán)伴植入的產(chǎn)前診斷

臨床表現(xiàn)

多次人流/藥流或剖宮產(chǎn)史前置胎盤(pán)表現(xiàn)第三十二頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五前置胎盤(pán)伴植入灰階超聲檢查腹部和陰道灰階超聲所見(jiàn)胎盤(pán)后低回聲區(qū)消失或者不規(guī)則，胎盤(pán)和子宮肌層界限不清胎盤(pán)侵入子宮前壁肌層和膀胱，附著處肌層菲薄植入部位子宮肌層界面缺失和連續(xù)性中斷，局部團(tuán)塊突向膀胱胎盤(pán)中出現(xiàn)瑞士干酪樣低回聲區(qū)（血竇和血管湖）陰道超聲檢查優(yōu)于腹部超聲，兩者診斷植入胎盤(pán)的敏感性、特異性分別為77%和96%，陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值分別為65%和98%。第三十三頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五▲正常胎盤(pán)與膀胱界限清晰和完整△植入胎盤(pán)與膀胱界限不清和不完整第三十四頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五圖-5A.前置胎盤(pán)，膀胱壁完整B.植入胎盤(pán)，膀胱壁不完整和低回聲區(qū)第三十五頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五OyelesePlacentaPrevia，Accreta，andVasaPreviaObstetGynecol2006箭頭顯示胎盤(pán)內(nèi)“干酪”樣無(wú)回聲區(qū)第三十六頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五三維和彩色多普勒血流圖植入胎盤(pán)彩色多普勒血流圖呈現(xiàn)以下特點(diǎn)胎盤(pán)內(nèi)血管異常擴(kuò)張伴有彌漫性血竇血流膀胱子宮漿膜交界面出現(xiàn)過(guò)多血管胎盤(pán)周?chē)苊黠@擴(kuò)張第三十七頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五正常胎盤(pán)絨毛與子宮蛻膜間有清晰的界限，而子宮肌層無(wú)異常血流或血竇影像植入胎盤(pán)內(nèi)血流豐富，出現(xiàn)異常血竇或血腫由于植入胎盤(pán)的血管位于胎盤(pán)下方，使胎盤(pán)懸浮于擴(kuò)張的血管和血竇之上，而胎盤(pán)下方有明顯的靜脈叢或血流信號(hào)區(qū)域第三十八頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五白色箭頭胎盤(pán)后血管侵入子宮肌層導(dǎo)致膀胱漿膜面界限不清黑色箭頭胎盤(pán)內(nèi)異常靜脈血流第三十九頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五第四十頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五第四十一頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五第四十二頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五2005年RCOG指出孕20周時(shí)常規(guī)超聲篩查明確胎盤(pán)位置經(jīng)陰道超聲檢查是安全的，準(zhǔn)確性更高孕20周時(shí)胎盤(pán)位置不正常應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)隨訪對(duì)于前置胎盤(pán)患者應(yīng)注意識(shí)別胎盤(pán)植入征象前置胎盤(pán)伴植入的影像學(xué)診斷時(shí)機(jī)第四十三頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五磁共振成像植入胎盤(pán)呈現(xiàn)的典型的影像在胎盤(pán)-子宮肌層界面出現(xiàn)增厚、強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)樣團(tuán)塊，并在胎盤(pán)母體面擴(kuò)展為增光帶胎盤(pán)內(nèi)增強(qiáng)光團(tuán)突入子宮肌層胎盤(pán)內(nèi)出現(xiàn)異常T-2增強(qiáng)病灶、大小不等胎盤(pán)血管湖或囊腔；胎盤(pán)與子宮周?chē)鞴伲ò螂住⒅蹦c、宮頸、輸尿管等）組織界限不清以上影像診斷植入胎盤(pán)的敏感性和特異性分別為88%和100%，陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值分別為100%和82%釓顯影增強(qiáng)劑可觀測(cè)動(dòng)脈期胎盤(pán)與子宮(或膀胱)的關(guān)系妊娠期MR檢查是安全的，但應(yīng)盡量避免于早期妊娠進(jìn)行磁共振檢查第四十四頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五白色箭頭顯示子宮下段輪廓凸出提示前置胎盤(pán)及胎盤(pán)植入第四十五頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五第四十六頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五膀胱鏡觀測(cè)胎盤(pán)侵蝕膀胱的部位、范圍和程度，為剖宮產(chǎn)或手術(shù)治療提供依據(jù)。第四十七頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五實(shí)驗(yàn)室檢查AFP和β-hCG植入胎盤(pán)時(shí)，母體AFP和β-hCG異常升高，母體-胎盤(pán)界面異常促進(jìn)胎盤(pán)分泌的激素和蛋白進(jìn)入母體275例，孕15-20周，胎盤(pán)前置狀態(tài)的研究

AFP<1MOM值，發(fā)生胎盤(pán)植入4%AFP>1MOM值，發(fā)生胎盤(pán)植入16%Kupferminc(1993):45%(9/20)胎盤(pán)植入AFP>2MoM建議兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)可能者做AFP第四十八頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五實(shí)驗(yàn)室檢查胎兒DNA植入胎盤(pán)時(shí)，母體血漿中胎兒DNA濃度明顯升高胎盤(pán)-mRNA子癇前期、妊娠性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、植入胎盤(pán)和前置胎盤(pán)時(shí)母血中胎盤(pán)mRNA濃度升高母體血漿中胎盤(pán)mRNA也可作為評(píng)估甲氨喋呤（MTX）治療植入胎盤(pán)的療效指標(biāo)，其濃度升高也可作為選擇手術(shù)治療的指標(biāo)。DNA基因芯片分析DNA基因芯片可進(jìn)行高通量基因功能分析，用于檢測(cè)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞增殖和侵襲力相關(guān)的多種基因產(chǎn)物，第四十九頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五合理期待治療前置胎盤(pán)伴植入的期待治療使用宮縮抑制劑抑制宮縮糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟酌情使用抗生素預(yù)防感染改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況、盡力糾正貧血關(guān)注胎兒生長(zhǎng)發(fā)育狀況終止妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)考慮孕婦及胎兒兩方面利益

第五十頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五前置胎盤(pán)并植入的剖宮產(chǎn)手術(shù)第五十一頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五

充分的術(shù)前準(zhǔn)備多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，術(shù)前會(huì)診討論在有良好醫(yī)療救護(hù)設(shè)備的醫(yī)院救治安排能勝任復(fù)雜子宮切除的醫(yī)生上臺(tái)，有能力采取各種措施科主任在場(chǎng)，隨時(shí)組織搶救加強(qiáng)生命體征檢測(cè)建立暢通的靜脈通道準(zhǔn)備合適、足夠的血源向孕婦及家屬交待風(fēng)險(xiǎn)，可能子宮切除，進(jìn)ICU第五十二頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五胎兒娩出后，將胎盤(pán)保留在宮內(nèi)2004年，Kayem比較不同處理胎盤(pán)植入的方法分組

A組1993-1997年，13例，手術(shù)時(shí)盡量將胎盤(pán)取出

B組1997-2002年30例，則將胎盤(pán)保留在子宮內(nèi)。保留方法：術(shù)前超聲了解胎盤(pán)位置，腹部縱切口，為避開(kāi)胎盤(pán)必要時(shí)可切至臍上。子宮縱切口切開(kāi)，取出胎兒后，先靜注5IU縮宮素，并適度的拉胎盤(pán)，如胎盤(pán)無(wú)法自然剝離，則將胎盤(pán)保留在子宮內(nèi)，并給予抗生素10天。結(jié)果

↓子宮的切除率A組84.6％，B組10％，p＜0.001↓輸血量A組3230ml，B組1560ml，P＜0.01↓DICA組38.5％，B組5％，P＝0.02

敗血癥A組沒(méi)有B組3例，P＝0.26結(jié)論

處理植入性胎盤(pán)如暫時(shí)不剝離胎盤(pán)，可能避免術(shù)中大量出血危險(xiǎn)，患者如堅(jiān)持保留子宮時(shí)可採(cǎi)用。保留胎盤(pán)有感染的危險(xiǎn)。Kayem

G，

etal.Conservativeversusextirpativemanagementincasesof

placenta

accreta.ObstetGynecol.

2004Sep;104(3):531-6.第五十三頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五ChanBC，etal.Conservative

management

of

placentapraevia

withaccreta.HongKongMedJ.2008Dec;14(6):479-84.第五十四頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五預(yù)防性?xún)?nèi)骼動(dòng)脈氣球栓塞法嚴(yán)重植入性胎盤(pán)，手術(shù)前先將血管球囊骼內(nèi)動(dòng)脈，有的在輸尿管內(nèi)置入支架。縱切開(kāi)腹及縱切子宮，暫不剝離胎盤(pán)，先將球囊膨脹以阻斷骼內(nèi)動(dòng)脈，此可減少動(dòng)脈壓力85％，此時(shí)再行全子宮切除，可減少手術(shù)時(shí)出血術(shù)前放置骼內(nèi)動(dòng)脈球囊，必須在X線下進(jìn)行，胎兒雖經(jīng)保護(hù)，仍將遭受輻射影響第五十五頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五ShihJC，

etal.Temporaryballoonocclusionofthecommoniliacartery:newapproachtobleedingcontrolduringcesareanhysterectomyfor

placenta

percreta.AmJObstetGynecol.

2005Nov;193(5):1756-8.第五十六頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五血管介入動(dòng)脈栓塞對(duì)于中期妊娠胎兒不能存活者可以考慮剖宮產(chǎn)子宮全切除手術(shù)前，先將髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞，可以減少子宮切除時(shí)的失血我們：開(kāi)腹后結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈，安全、可靠。第五十七頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎如手術(shù)前已診斷胎盤(pán)植入，縱切子宮，娩出胎兒后，暫不剝離胎盤(pán)，先將兩側(cè)內(nèi)骼動(dòng)脈結(jié)扎，再行子宮切除（胎盤(pán)仍留在子宮內(nèi)），應(yīng)是最安全的方法。在子宮切除時(shí)如發(fā)現(xiàn)子宮下段與膀胱粘連，可由子宮后方入手，即先切斷骶韌帶進(jìn)入陰道后，再沿陰道周?chē)蚯胺蛛x膀胱，出血會(huì)較少，亦可分清子宮頸、陰道及膀胱的界線。第五十八頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五修補(bǔ)法49例接受修補(bǔ)法(40例腹壁縱切口，9例Pfannenstiel切口)上段子宮橫切娩出胎兒(19例穿透胎盤(pán))，下推膀胱，在子宮下段3、9和12點(diǎn)縫3針(1號(hào)Vicryl)結(jié)扎子宮主要血供，并作為牽引然后將子宮下段前壁黏連胎盤(pán)的部位做方形切除，以Pulley方法直接縫合子宮肌層，傷口處注射2ml纖維蛋白凝膠，并覆以強(qiáng)生薇喬可吸收網(wǎng)片，網(wǎng)片邊緣縫合固定，覆上速即紗以減少粘連。併發(fā)癥：盆腔出血1例、血液凝固異常2例、子宮感染3例、輸尿管誤傷2例、和異物反應(yīng)2例有10例再妊娠并在36周剖宮產(chǎn)，9例順利，1例因黏連行子宮切除PalaciosJaraquemada

JM，

etal..Anterior

placenta

percreta:surgicalapproach，hemostasisanduterinerepair.ActaObstetGynecolScand.

2004Aug;83(8):738-44.第五十九頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五膀胱侵犯的處理剖宮產(chǎn)時(shí)子宮與膀胱粘連嚴(yán)重，可切開(kāi)膀胱。必要時(shí)尚可利用膀胱切口，放入輸尿管支架，預(yù)防子宮切除時(shí)輸尿管受傷。病例：33歲妊娠16周，曾有2次CS，檢查發(fā)現(xiàn)有前置胎盤(pán)，因血尿做膀胱鏡檢查，見(jiàn)膀胱后壁充血和出血，以電燒止血成功20周時(shí)再發(fā)血，膀胱發(fā)現(xiàn)膀胱后壁突起，隱見(jiàn)黏膜血管潰爛出血。電燒后發(fā)生大出血，經(jīng)緊急剖腹探查，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有1000ml積血，子宮下段與膀胱嚴(yán)重粘連，并滿(mǎn)佈彎曲血管胎兒經(jīng)縱切子宮取出，在剝離胎盤(pán)時(shí)又產(chǎn)生大出血，緊急做次全子宮切除和部份膀胱切除因持續(xù)出血，結(jié)扎了兩側(cè)內(nèi)骼動(dòng)脈，但DIC已發(fā)生，紗布條壓迫骨盤(pán)止血，僅先縫數(shù)針帶上腹壁，48小時(shí)后，確定已無(wú)出血，拿掉壓迫止血之紗條才縫合腹壁。共輸紅血球22單位，新鮮冰凍血漿10單位和血小板10單位。AbbasF,etal：Placentapercretawithbladderinvasionasacauseoflifethreateninghemorrhage.JUrol2000；164：1270-1274.第六十頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五膀胱侵犯的處理凡有顯微鏡下的血尿，疼痛性產(chǎn)前出血和下尿道癥狀時(shí)，均應(yīng)想到胎盤(pán)侵犯的可能，膀胱鏡檢要很小心，尤其膀胱后壁異常，應(yīng)避免電燒和活檢切片剖腹時(shí)如見(jiàn)膀胱與子宮嚴(yán)重粘連并佈滿(mǎn)血管時(shí)，不宜直接嘗試分開(kāi)。最好避開(kāi)該處，即使切除部份膀胱亦在所不惜。第六十一頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五子宮外移法術(shù)前超聲仔細(xì)評(píng)估胎盤(pán)位置，若子宮前壁大部分是胎盤(pán)，并診斷為植入性胎盤(pán)，可將切口延伸至臍上，把子宮移出腹外，由子宮底垂直切開(kāi)至子宮后部，取出嬰兒后，再切除子宮和部份膀胱，此法可以避免切到胎盤(pán)，可減少出血。以橡皮管將子宮下段扎緊，然后切除子宮，可以減少子宮切除時(shí)的出血量。第六十二頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五前置胎盤(pán)的胎兒娩出穿透胎盤(pán)要求速度快，可能出現(xiàn)明顯胎兒血液丟失找到胎盤(pán)邊緣，在胎盤(pán)上緣或下緣破膜可能導(dǎo)致胎兒娩出延遲要求術(shù)前超聲檢查胎盤(pán)位置，結(jié)合術(shù)中探查情況第六十三頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五前置胎盤(pán)并植入的并發(fā)癥

產(chǎn)時(shí)出血：快速，大面積涌血產(chǎn)后出血：甚至晚期切口潰瘍子宮切除產(chǎn)褥感染休克

DIC第六十四頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五術(shù)中可能遇到胎盤(pán)打洞致大出血子宮切口外延撕裂傷及子宮大血管可導(dǎo)致噴血輸尿管及膀胱，可導(dǎo)致膀胱后血腫子宮頸內(nèi)口縫閉胎兒娩出困難，胎兒損傷第六十五頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五前置胎盤(pán)并植入創(chuàng)面出血明顯切口部位粗大血管前置胎盤(pán)附著處盆底血管充盈疤痕使子宮下段平滑肌更缺少，致胎盤(pán)床血竇收縮和縮復(fù)不完全子宮下段狹小，疤痕，切口兩角撕裂裂傷及血管第六十六頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五保留子宮的止血部分植入者可行楔形切除后重新縫合肌層胎盤(pán)剝離而出血，"8”字縫合，縫合不宜過(guò)密裂傷延及闊韌帶，先打開(kāi)闊韌帶，將輸尿管自裂傷附近游離后，再縫扎出血點(diǎn)肌注前列腺素對(duì)術(shù)中出血的病人有效出血基本控制時(shí)，快速縫合了宮，保持子宮連續(xù)性、完整性結(jié)扎了宮動(dòng)脈上行支或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)采用宮腔填塞B-lynch處理無(wú)效或胎盤(pán)大而積植入者果斷行了宮切除術(shù)第六十七頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五產(chǎn)后出血搶救第六十八頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五植入性胎盤(pán)的臨床處置

臺(tái)灣長(zhǎng)庚醫(yī)院

產(chǎn)科主任鄭博仁教授第六十九頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五植入性胎盤(pán)AdherentPlacenta(placentalaccrete;

placentalincreta;placentalpercreta)成因：

前置胎盤(pán)

-75%前胎剖宮產(chǎn)

-66%既往胎盤(pán)植入既往子宮肌瘤摘除術(shù)、人工胎盤(pán)取出術(shù)、子宮搔刮術(shù)、子宮角切除術(shù)、子宮內(nèi)膜炎既往子宮鏡手術(shù)既往骨盆放射線治療與子宮無(wú)連接之殘角子宮第七十頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五植入性胎盤(pán)的超聲波特征

胎盤(pán)后明亮區(qū)帶（retroplacentalclearspace）缺損子宮肌層厚度<1mm血管貫穿胎盤(pán)/子宮邊緣胎盤(pán)/子宮壁交界破損血管穿透胎盤(pán)/子宮壁交界破損區(qū)域第七十一頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五跨科團(tuán)隊(duì)合作

手術(shù)室（OR）專(zhuān)家和血庫(kù)（BloodBank）專(zhuān)家麻醉團(tuán)隊(duì)泌尿科團(tuán)隊(duì)血管外科團(tuán)隊(duì)/婦癌科團(tuán)隊(duì)介入性放射線科團(tuán)隊(duì)新生兒科及新生兒科加護(hù)病房團(tuán)隊(duì)第七十二頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五產(chǎn)前衛(wèi)教事項(xiàng)與前置胎盤(pán)類(lèi)同避免性行為限制行動(dòng)/方便連絡(luò)/禁忌旅游/有出血狀況立即求醫(yī)妊娠24-34周給予促肺成熟之類(lèi)固醇藥物，妊娠32周之前有生產(chǎn)跡象給予腦維護(hù)之硫酸鎂MgSO4forcerebralprotection妊娠32周后，建議住院，6單位血液備用第七十三頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五術(shù)前處置胎兒/新生兒觀點(diǎn)

穩(wěn)定狀態(tài)下于35-37周分娩

準(zhǔn)備新生兒加護(hù)病房應(yīng)付失血的術(shù)前準(zhǔn)備

產(chǎn)前維生素，鐵劑，鐵劑針劑（或合并）紅血球生成素（iron-dextran,EPO）

同源血液制品（homologousbloodproduct)備用

必要時(shí)于手術(shù)前輸血-<30%

合成活化第七凝血因子（NovoSeven,factorVIIa）備用第七十四頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五合成活化第七凝血因子血管受傷區(qū)域第七因子會(huì)和組織因子(tissuefactor)結(jié)合產(chǎn)生活化第七因子(FVIIa)，跟著活化第十因子(FX)，第十因子將前凝血酶(prothrombin)轉(zhuǎn)換成凝血酶

(thrombin)，而凝血酶會(huì)增強(qiáng)血小板(Platelet)、第五因子(FV)、第八因子(FVIII)、第九因子(FIX)活性，外源性的第七因子(FVIIa)可增強(qiáng)此循環(huán)。合成活化的第七因子能改善凝血異常，對(duì)大量失血病患是有幫助的，可有效的降低輸血量及穩(wěn)定出血量。BolusIVof60-90ug/Kg.NovoSeven?(rFVIIa):(NovoNordiskPharmaceuticals.Denmark)第七十五頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于2023年，星期五手術(shù)室的術(shù)前準(zhǔn)備

孕婦的準(zhǔn)備建立有效的靜脈通道，IVaccess,A-line,centralline四套管全身氣管內(nèi)插管麻醉+/-脊椎麻醉（術(shù)后止痛）預(yù)防深層靜脈血栓DVT("plexipulse")-腿部墊高依休克性創(chuàng)傷輸血流程備用控制好手術(shù)室室溫及孕婦體溫

手術(shù)中應(yīng)付失血的準(zhǔn)備動(dòng)脈栓塞導(dǎo)管（選擇性血管栓塞SAE較合宜，不建議使用氣囊balloons血管栓塞）自體輸血-血液回收機(jī)（cellsaver）骨盆壓迫止血套組血管手術(shù)器械及其他特殊器械第七十六頁(yè)，共八十三頁(yè)，編輯于20