靜脈高營養(yǎng)液的配制問題

靜脈高營養(yǎng)液

配制問題肝膽外科內容1.病例描述2.根因分析3.應對措施4.效果評價病例描述

患者張吉德，男，62歲，因“發(fā)現肝占位3年，皮膚鞏膜黃染半月”，于2014-02-11以“肝癌”收入院。有“乙肝、肝癌、糖尿病”病史。腹部MIR檢查提示：肝內及肝門區(qū)占位性病變并肝內膽管擴張，考慮惡性腫瘤-膽管源性病變并肝轉移可能性大?；颊哂惺中g適應癥，但肝功能欠佳，Child分級為B級，膽紅素偏高，為預防術后肝功能衰竭，減少術后并發(fā)癥，遂于2014-2-14行PTBD減黃。于2014-03-03上午在全身麻醉下，行肝癌切除+膽管空腸Roux-en-Y吻合術。因患者術中行膽腸吻合術，術后禁食時間長，遵醫(yī)囑于術后第二天行完全腸外營養(yǎng)，即經中心靜脈置管滴入全靜脈營養(yǎng)液。病例描述在配制營養(yǎng)袋的時候我們發(fā)現，每個護士在配制營養(yǎng)袋時加藥的順序是不同的，也發(fā)現有的醫(yī)囑下達的藥物之間存在藥物變色或者沉淀現象，比如復合磷酸氫鉀和葡萄糖酸鈣相遇沉淀，多種微量元素和水溶性維生素，維生素C等相遇變色等。還可能會發(fā)生脂肪乳分層，聚合等現象。另外靜脈營養(yǎng)袋的材質，輸液通路的選擇，和輸液時間的長短，以及是否與其他藥物同時使用，都影響著靜脈營養(yǎng)液在人體內的效用。同時部分病人在靜脈營養(yǎng)過程還出現發(fā)熱、過敏等現象，以上問題值得我們高度重視。全靜脈營養(yǎng)制劑（ＴＰＮ）是將機體所需的營養(yǎng)素，按一定的比例和速度以靜脈滴注方式直接輸入體內的注射劑，它能供給患者足夠的能量、合成人體或修復組織所必需的氨基酸、脂肪酸、維生素、電解質和微量元素，增進自身免疫能力，促進傷口愈合。根因分析現在有一種叫卡文的產品，它有脂肪乳、糖水等獨立的分隔為三個部分，當輸注時可以將三部分中的隔離區(qū)域揉搓展開，就可以不用加藥就形成一個三升袋了，為1440ml，1440kcal，完全胃腸外營養(yǎng)一般熱卡不夠，且氨基酸量也不夠，脂肪乳為長鏈，但優(yōu)點是使用方便而且可以經外周靜脈輸注，缺點是：對需要限制入量的病人液體量較多，同時熱卡量偏低。但是對于肝病病人不是很合適，缺乏中長鏈脂肪乳和支鏈氨基酸。同時里面沒有RI、維生素、足量的KCL等等，都需要自己加。根因分析TPN適應癥1．胃腸道梗阻。2．胃腸道吸收功能障礙：①短腸綜合征：廣泛小腸切除>70％~80％。②小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺。③放射性腸炎。④嚴重腹瀉、頑固性嘔吐>7天。3．重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應證。4．高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴重復合傷、感染等。5．嚴重營養(yǎng)不良：蛋白質-熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內營養(yǎng)。根因分析141.胃腸道功能正常，適合腸內營養(yǎng)2.心血管功能不全或嚴重代謝紊亂需控制者

3.需急診手術，不因應用TPN而耽誤時間234.不可治愈無存活希望，臨終或不可逆昏迷病人根因分析

TPN禁忌癥根因分析TPN配制中的常見問題1藥物配伍不當藥物配比濃度不當配制順序混淆配制時共用注射器Ｃ根因分析TPN配制中的常見問題2

污染問題ＣTPN中加入其他藥物給藥劑量和輸注速度不當靜脈通路選擇不當1.1藥物配伍不當TPN是由水、葡萄糖、維生素、脂肪乳、氨基酸、電解質及微量元素等多種物質構成，其配制需要注意不同藥物之間、藥物和輸液劑的藥理作用及理化性質、pH值的不同，防止由于配伍不當產生副作用。如低分子右旋糖酐氨基酸通常需要單獨輸注，不能與維生素C、復方維生素中的維生素K配伍使用。1.2藥物配比濃度不當在確定合適的配伍藥物后，需要注意配伍藥物的濃度，嚴格根據藥物使用說明中規(guī)定的濃度和患者的個體特征進行TPN的配制。1.3配制順序混淆實際工作中，可參照文獻關于靜脈藥物配制的順序進行配制。若不注意配制的順序，可能引起配制藥物藥性的改變。如葡萄糖液（pH3.5～5.5）直接與脂肪乳（pH8.0）混合，則可能造成pH值的快速下降，以致脂肪乳的穩(wěn)定性被破壞。1.4配制時共用注射器有的操作人員為了降低成本，在藥物配制時使用一支注射器抽取各種配制藥物，如在抽取微量元素后，用同一只注射器抽取水溶性維生素，則導致注射器內的混合液體變色，導致藥性的改變。實際應用中應用一支注射器抽取同性質的藥物，不同性質的藥物需要使用多個注射器抽取，才能保證用藥的安全。1.5TPN中加入其他藥物由于TPN輸注是大劑量的輸注，且含有多種營養(yǎng)成分，為了保證營養(yǎng)液的有效性和安全性，實際應用中不應加入或在靜脈輸注的路線中投入其他藥物，特別是人血白蛋白，抗生素，中藥制劑等等。1.6給藥劑量和輸注速度不當藥物的給藥劑量一定程度上決定了藥物的治療效果。通常一種藥物有臨床上一致認可、安全、有效的劑量，稱之為該藥物的治療劑量或常用劑量。臨床在TPN制作時需要掌握并使用藥物的治療劑量。輸液的速度應從低速少量[5mL（/kg·h）]開始，使用輸液泵或推注泵保持輸液速度的均勻和緩慢，防止時快時慢的滴注。若輸液速度太慢則不能體現輸注的營養(yǎng)物質中高營養(yǎng)成分的優(yōu)勢，輸液速度太快則容易產生糖尿、高血糖、脫水及滲透性利尿。在輸液過程中，嚴密觀察患者輸注時是否耐受，有無不良反應等。1.7靜脈通路選擇不當由于TPN中藥物的種類多，各種藥物的滲透壓相差較大，臨床需合理選擇靜脈通路。一般外周靜脈輸注簡單方便，但不能連續(xù)應用超過2周，防止發(fā)生血栓性靜脈炎。對于滲透壓高的TPN，如高于血清滲透壓5倍以上，推薦用中心靜脈輸入。經周圍插入中心靜脈導管（PICC）方式輸注TPN的效果與中心靜脈效果相同，且輸注后容易護理，對技術和器械的要求不高，又無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，是早產兒及重度營養(yǎng)不良患兒的最佳選擇。應對措施1配置室的要求

應為單獨房間，配置前后必須做室內清潔消毒工作，保持室內無菌環(huán)境，每月進行空氣培養(yǎng)。配置前３０分鐘啟動層流凈化工作臺，入室必須換鞋，更換消毒衣，戴好口罩帽子，配置前嚴格洗手，戴好消毒手套，嚴格檢查三升袋的外包袋，輸液袋，輸液管道有無破損，并檢查有效期。配置時嚴格按無菌操作要求及配置程序進行。條件達不到的，至少室內用品整潔，地板和工作臺表面應用含氯消毒液擦拭1次/日。每日紫外線消毒2次/日，每次30分鐘。配置室進行空氣微力數控制，每月2次。

應對措施將電解質、微量元素、胰島素加入葡萄糖或氨基酸中。而磷酸鹽加入另一瓶氨基酸中應對措施2.1靜脈營養(yǎng)液配制順序123將水溶性維生素和脂溶性維生素混合加如脂肪乳中。再將氨基酸、磷酸鹽、微量元素、葡萄糖混合液加入三升袋中。然后.將脂肪乳、維生素混合液加入靜脈輸液袋中。

排氣、輕輕搖動三升袋中的混合物，以備使用。。。010203應注湯意正皮確的乖混合嗓順序吼配制愈液體咳?；炱秃弦壕е胁黄淠芗油肫涑兴庒u物，奔除非棕已有啟資料膏報道奏或驗肉證過起。鈣劑之和磷恢酸鹽濫應分齊別加綿入不殃同的飽溶液散內稀稀釋，吐以免貿發(fā)生貓磷酸密鈣沉闊淀，搭在加公入氨望基酸泊和葡義萄糖齡混合概液后貸，檢挑查有蘋無沉柴淀生貫成，冠如確尋認沒前有沉頸淀再傅加乳資脂肪蛇乳液意體。電解冬質不族應直援接加六到脂卻肪乳咐中。斑因為瞇陽離勁子可勇中和厭脂肪鼻乳顆繼粒上盲磷脂銳的負鼓電荷蠟，使香脂肪置顆粒腿相互裹靠近馬，發(fā)停生聚喂合和差融合培，終驕致水印油分慣層。明一般罰控制棉陽離噸子濃萬度小壤于15核0m露mo油l/撇l，鎂降離子榴濃度答小于3.襖4m郵mo這l/冒l(fā)，鈣離子員濃度罰小于1.膜7m行mo垂l/斬l.應對尚措施2.辯2靜脈鄙營養(yǎng)闊液配蜓制注帆意事挑項040506加入朽液體行總量胳應不勒小于15蚊00蛇ml，混俱和液味中的面葡萄腔糖的刻最終坑濃度疑為0-判23氏%，有嗓利于雹混合趟液的體穩(wěn)定躁。配置喚好的尤混和脹液口捉袋上誕應注率明床永號、宿姓名銀及配辟置時剪間。營養(yǎng)秋液的靈輸入煉方法瘡：均舅速持捎續(xù)輸焰入，最介好使母用輸漲液泵攏。營養(yǎng)繪液的烘配置國應在揮盡可彩能接竊近等足滲，拴以減絹少靜潑脈炎睡的發(fā)舟生率慘?；旌偷靡鹤钌旰矛F悲配現擔用，都如為PV叮C輸液巖袋，蜻應于24小時卷輸完萄，最鋼多不降超過48小時姿，配躍置好袋的營碌養(yǎng)液窯應在贊室溫儀（15乏~2州0攝氏洞度）輪使用手。如堪室溫爭已超乞過適欺用于斧營養(yǎng)確液的洞條件熔，暫狡不使析用者德，應損放置4℃的率冰箱言中保折存，吃如為EV隔A口袋鴉，可制保存前一個欄星期騾。應對脾措施2.沖2靜脈驢營養(yǎng)累液配側制注情意事屠項應對準措施應對只措施應對板措施3常用酸給藥用途徑中心竄靜脈受置管引（CV基C）經外橫周置事中心季靜脈問（PI塔CC）應對肯措施3常用騙給藥蕉方式應對注措施4靜脈爸高營際養(yǎng)使熱用的嘆監(jiān)測魯與護掘理監(jiān)測嚴密存監(jiān)測殼內容護理患者造生命岸體征伍及反筆應嚴格所無菌侄操作準確稻記錄儀出入聞量及種并發(fā)乘癥觀魔察健康款教育導管訊的維依護及座無菌箏技術采要求導管晨使用朱中并務發(fā)癥購觀察導管婆的護舌理Th咱em爭eG決al次le杯ryis歡aDe懇si肢gnDi炎gi股ta界l詠Co溫nt鄰en碧t妨&漆Co燥nt皮en尸ts景m腫al欺l崗de譽ve澡lo仔pe泊d澡by抵G劫ui游ld逆D瞇es徒ig很n駕In砌c.應對史措施4靜脈艦高營擱養(yǎng)使襪用的筍監(jiān)測無與護淋理嚴密遣監(jiān)測1嚴密出監(jiān)測碰各項穩(wěn)生命削體征慰指標爐，如學呼吸簽，脈樓搏，失體溫共，中常心靜付脈壓早等。2輸注駝全胃裹腸外膽營養(yǎng)勝液時喜觀察譜病人盒的反憶應，滲及時薦調整酸速度戒。速境度均恢勻，黨以免聞使血販滲透備壓波餓動過狠大；攏防止銀輸入傘速度歷過快脫，增過加心依臟負每擔，唱或引疤起肺點水腫百；太自慢則挺不能至完成構每天煎輸液黨量，鍋影響?zhàn)挷∪私恍菹ⅰ?準確哲記錄24小時牌出入絨量，隸記錄嗽結果爹的正醬確與番否，疤直接霞影響蠅治療邀，醫(yī)探生根麥據前縮慧一日話的出誤入量躬，決膠定當畢天的址補液研量。還病情胖允許青者，句每周齒測體暮重一駛次。4觀察躍有無滑并發(fā)禾癥，蓬如空既氣栓原塞、皇導管蒜栓塞要、高血糖、衣高滲愈性非核酮癥淹昏迷剃，低修血糖喘，肝武損壞貨以及泊感染等。5配置般安全塑胃腸艇營養(yǎng)筆液需述要嚴敗格遵勿守無碼菌操購作，叼按規(guī)鴉定順決序進款行，下注意橫藥物盼的配票伍禁劇忌，平以保橫持完全胃辯腸外塑營養(yǎng)陷的穩(wěn)重定性譽。6輸液進導管痛只能旺用于豪輸入友各種境液體憶，不慚宜用厘于采臭血，測也不產宜用左于輸因血，敏給藥你，測疲中心固靜脈賠壓等狗。應對冬措施4靜脈沫高營渡養(yǎng)使健用的忠監(jiān)測腫與護龍理導管報的護筒理1做好概宣教主工作刮，減侍輕病挑人及濫家屬攪的顧屯慮。斃耐心繁向病際人及蘭家屬決說明開置管采的目殃的和妥意義知，使萌病人宮和家嫩屬理疫解置瀉管的螺重要拘性，鍬消除厘顧慮搜。取曉得良惠好的妨合作患，提劉高置撓管的鞋成功畢率和美安全婆度。2密切平觀察湯可能眠出現唉的并革發(fā)癥當，如爽血胸渠，氣究胸，宮靜脈辰炎，綱導管詳脫出考等。3穿刺賞傷口喊每天奧消毒忠更換調敷料1次，害觀察未局部牛有無粘紅腫張，分桂泌物狂等炎揚癥反健應。流妥善哨固定捎導管懂，用異手術寸貼膜宣固定幸導管賺，防千止導津管脫姜出，魂扭曲侮，滑櫻出，交影響思輸液站。如柜膠布有脫落嶄或污協(xié)染應托及時語更換討。4保持鬧導管懂通暢哪，持堤續(xù)輸炊液時菊，每勸二十肅四小貓時沖鼠洗導頓管一露次，似以防難管道庭堵塞求，輸團液管員道每顆天更繪換一眼次。5輸液控時應懲在導駱管連茂接處廚用高賢效碘沙消毒淋后再止接輸漲液管蓮，連住接出株消毒夢紗布捐包裹礙并固覆定。鍛為防醬止在蹄更換梨輸液躬導管嶄時空晌氣進拐入靜仍脈內獻，應匆在連晝接出勇加用難肝素形帽。6每次代營養(yǎng)蜘液輸暢入完疫畢，北用鹽羨水沖鐘洗后沉，再冶用肝純素鹽挖水（0.危9%鹽水25產0毫升福加肝難素鈉1.變25萬單孫位）奏封管陽，中餐心靜異脈導皺管用5-禮10毫升次肝素筆鹽水弦、周押圍靜列脈用5毫升輕肝素再鹽水返封管圣，并賊接正倒壓接賭頭，媽防止娘堵塞袖。7各項深操作佳嚴格零執(zhí)行銹無菌快技術欠。有肯不明納原因圈的高跡熱，枕須注由意導沒管所喚致敗芬血癥起的可憐能，員應及住時通茂知醫(yī)示生給漿予相刃應處原理。譜須拔舉除靜兩脈插泥管時魯，應窮做細監(jiān)菌培饑養(yǎng)。8預防包空氣仿栓塞骨：輸披液系貍統(tǒng)接炊頭要濾嚴密熊，防葵止分禮離。飾更換魯輸液漲管應夾保證殖接頭鋪處銜顫接好沉，每腫次接單輸液疑應觀宏察輸視液輸脫液順揪利后假方可厚離開六。護賄士應梁經常甜巡視竟，防娘止輸穩(wěn)液滴塔空。效果桑評價Co與nt零en削t盜03Co攝nt尖en閣t能02Co見nt綱en儉t群01普遍議輸液慌法：焦將配閑好的TP理N液一合瓶接蕩一瓶翅地輸翻注。課須注畜意的貓是為蟲了使螞氨基輕酸能乎充分框得到扭利用盼以維校護氮苗平衡載，氨協(xié)基酸癢必須貸與供群能物漆質同識步輸蟲注，鉆否則火輸入省的氨料基酸踩將燃然燒以賞供熱蔥量，準而不潔能用謎于蛋潤白質聽合成魯。此秘方法涌容易田造成某機體卸血糖疾波動現，現臥已不館太使糾用?！埃佟毙腿龓焱ü茏栎斎氇劮ǎ禾滋峁┓空\能量階的葡稱萄糖蘿和脂然肪乳鄙劑作棄為一櫻路，股提供網氮源森的氨釘基酸愁溶液住作為摩另一婆路分露別連守接“Ｙ”三通掉管滴境注，望脂肪消乳劑去的比熄重輕私，在栽同時防輸注奶時，檔瓶子農要掛閘高一帥些，營如果晴用輸拆液泵正控制妄輸入沾更為攝理想聽，此賓方法煮輸注陳護理蹲工作榆繁瑣宇。全合蔽一(A乘ll并i個n確On敘e,去A蔽IO打)輸入斧法：蜘將病取人每錘天所悟需的腳全部賽營養(yǎng)報要素鹿，按脅規(guī)定姿的配覽制程跑序注膏入一存?zhèn)€特赤制的襲輸液貌袋內燈，混鳳勻后弟恒速越輸入皮病人爆體內管。ＴＰ粘Ｎ的霸輸注搜方式熟有三皮種.效果備評價全合捉一的蔥概念：即集將腸少外營憐養(yǎng)所寶需的肚碳水躲化合鵝物、邁氨基仰酸、瓦脂肪渴、電才解質鍋、微培量元哲素、燦維生付素等姐各種興成份窩按一良定的打比例咬、一款定的佳程序潮混合宰于一招玻璃頃瓶或槍塑料士袋中耳。這迎幾乎業(yè)包括谷了人固體所宗需的戲營養(yǎng)劉物質柱，通貞過科濤學的值方法統(tǒng)混合裕配制魯（選琴擇科用學、呆穩(wěn)定泛的處蹄方，模嚴格門按照健無菌艇操作窯規(guī)程費配制烤，安介全地遲用于芹人體賤。全和一優(yōu)點更科學更便利更經濟更安全效果確評價更科苦學：各種郊營養(yǎng)澇成份里同時端均勻烏輸入蠅，代繩謝利頃用率仗更好守；采剃用合博理的奮糖脂炕熱卡聾比，材提高辦了糖平脂的辱利用蜻率；紫所有浪成份招更加喘稀釋告，使始有些笑高滲亞溶液型降低披了滲歌透壓托而在僅外周勤靜脈預的使嬌用變遮為可寫能；賄增進攤氮平程衡，殿臨床氣使用貞證明計，全替合一能系統(tǒng)先比單世瓶輸股注能兵更快間達到眼正氮獻平衡電。更安餓全：全合剃一營炭養(yǎng)液關統(tǒng)一竭配制躲，穩(wěn)礦定性責好，立減少草營養(yǎng)駱液的水污染奪機會墨；輸堪注只奧需一挺根導練管，檔降低筐了導仙管性蛛感染蘇的風召險；堂無需監(jiān)空氣成進入檔袋內否，降涉低了選氣栓哈發(fā)生準；減千少了泛敗血裁