醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)申請(qǐng)核定項(xiàng)目()()()()被申請(qǐng)機(jī)關(guān)::地址:類(lèi)別:名稱(chēng):選址:所有制形式:位(牙椅):象:療科目:資總額:冊(cè)資金(資本):提交文件目錄:(1)選址報(bào)告;(2)可行性研究報(bào)告;(3)設(shè)置申請(qǐng)單位(人)的基本情況證明;設(shè)置單位(人):(章) (市)部門(mén)意見(jiàn)年月日(章)審查人員意見(jiàn)簽字：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)主任核批資信證明地址萬(wàn)元；流動(dòng)資金：流動(dòng)資金經(jīng)審查，情況屬實(shí)，同意將固定資金萬(wàn)元和流動(dòng)資金萬(wàn)元作為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊(cè)主管財(cái)務(wù)單位證明資金(資本)。我單位對(duì)上述注冊(cè)資金(資本)的真實(shí)負(fù)責(zé)人簽字：年月日(公章)審查意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人簽字：年月日(公章)附注流動(dòng)資金來(lái)源按照會(huì)計(jì)科目具體項(xiàng)目填寫(xiě)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人任職證明管理?xiàng)l例》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》規(guī)定的條件，經(jīng)正式任命 (選舉、選聘)擬在擔(dān)任的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使職權(quán)。該同志不屬(屬)黨和國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、兼任其他職務(wù)情況：證明人事主管部門(mén)(章)上級(jí)主管部門(mén)(章)年月日姓名關(guān)系所在單位地址職務(wù)電話(huà)電話(huà)電話(huà)簽字年月日身份證復(fù)印件：關(guān)系所在單位年月日本醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章:法定法定代表人印章:年月日批準(zhǔn)文號(hào)：長(zhǎng)衛(wèi)政函字()第號(hào)：經(jīng)核準(zhǔn)同意按照下列事項(xiàng)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)：類(lèi)別：名稱(chēng)：選址：服務(wù)對(duì)象：診療科目：投資總額：其他：本批準(zhǔn)書(shū)有效期至年月日止。\年月日湘衛(wèi)字()第號(hào)設(shè)置單位(人)地址:備注：4、服務(wù)對(duì)象(章)設(shè)置地的區(qū)、縣(市)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)初審意見(jiàn):(章)年月日審查人員意見(jiàn):簽字:年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn):簽字:年月日主任核批:簽字: