社區(qū)居民大腸癌篩查工作規(guī)范解讀

小區(qū)居民大腸癌篩查工作規(guī)范解讀大腸癌是現(xiàn)在全球最常見(jiàn)惡性腫瘤之一。在歐美國(guó)家，其發(fā)病率和死亡率在惡性腫瘤中分別列第4及第2位。在我國(guó)，伴隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、居民生活方式西方化，特?e是高脂肪和高熱量飲食增多，大腸癌發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢(shì)，而上海市居民中大腸癌發(fā)病率增加尤為顯著。我國(guó)超出60%大腸癌患者被確診時(shí)已經(jīng)處于中晚期，即使是醫(yī)療條件很好上海地域，大腸癌I期診療百分比也僅為12%，與發(fā)達(dá)國(guó)家存在較大差距。大腸癌防控目標(biāo)是降低死亡率和提升生存率，經(jīng)過(guò)人群篩查提升早期診療百分比最為關(guān)鍵。，小區(qū)居民大腸癌篩查被列為上海市新增重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，意在提升居民參加大腸癌早發(fā)覺(jué)意識(shí)，經(jīng)過(guò)開(kāi)展篩查服務(wù)，提升上海地域大腸癌早期診療百分比，降低大腸癌死亡率和遠(yuǎn)期發(fā)病率。上海市疾病預(yù)防控制中心在上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)指導(dǎo)下，制訂和實(shí)施了《上海市小區(qū)居民大腸癌篩查工作規(guī)范》（《工作規(guī)范》），以明確相關(guān)機(jī)構(gòu)工作職責(zé)和要求，規(guī)范篩查工作，落實(shí)各項(xiàng)技術(shù)方法，提升篩查服務(wù)效果。本文對(duì)《工作規(guī)范》中相關(guān)技術(shù)細(xì)節(jié)進(jìn)行介紹。1篩查流程以篩查對(duì)象為中心，梳理和分解篩查過(guò)程中詳細(xì)工作，形成標(biāo)準(zhǔn)篩查流程，指導(dǎo)相關(guān)機(jī)構(gòu)工作。篩查流程包含針對(duì)目標(biāo)人群宣傳發(fā)動(dòng)、知情同意書(shū)簽署、篩查登記、危險(xiǎn)度評(píng)定和糞便隱血檢測(cè)、初篩結(jié)果判定、診療性檢驗(yàn)以及針對(duì)不一樣結(jié)果篩查對(duì)象隨訪(fǎng)管理（見(jiàn)圖1）。2知情同意篩查中風(fēng)險(xiǎn)包含篩查技術(shù)本身對(duì)篩查對(duì)象影響以及篩查可能沒(méi)有發(fā)覺(jué)已經(jīng)存在疾病。所以，《工作規(guī)范》要求每名參加篩查居民知情同意書(shū)簽署率要達(dá)成100%，未簽署知情同意書(shū)居民無(wú)法接收篩查服務(wù)。知情同意書(shū)中詳細(xì)介紹了參加篩查需要完成檢驗(yàn)內(nèi)容、可能得到收益和風(fēng)險(xiǎn)、個(gè)人信息保護(hù)以及退出機(jī)制，小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員能夠采取召集或入戶(hù)方式，詳細(xì)通知知情同意書(shū)內(nèi)容并回答篩查參加對(duì)象問(wèn)題，在自愿標(biāo)準(zhǔn)下簽署知情同意書(shū)。3目標(biāo)人群界定對(duì)于目標(biāo)人群界定，既要考慮不一樣人群大腸癌風(fēng)險(xiǎn)，使目標(biāo)篩查對(duì)象覆蓋到風(fēng)險(xiǎn)最高人群，也要考慮篩查資源可及性以及目標(biāo)篩查對(duì)象對(duì)不一樣篩查檢驗(yàn)順應(yīng)性，使篩查項(xiàng)目標(biāo)成本效果最優(yōu)化。發(fā)達(dá)國(guó)家普遍把50歲作為大腸癌篩查起始年紀(jì)。依照衛(wèi)生部《癌癥早診早治項(xiàng)目技術(shù)方案（）》，以及近年來(lái)多項(xiàng)研究結(jié)果和教授意見(jiàn)，50歲作為起始年紀(jì)是適宜。篩查終止年紀(jì)現(xiàn)在世界各國(guó)尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，但篩查對(duì)象年紀(jì)越大，其檢驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)也越大，甚至風(fēng)險(xiǎn)可能大于收益，美國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組（USPreventiveServicesTaskForce，USPSTF）提議75～85歲人群需要制訂個(gè)性化篩查策略。上海市疾病預(yù)防控制中心腫瘤登記資料顯示，上海地域大腸癌發(fā)病展現(xiàn)顯著隨年紀(jì)增加而增加趨勢(shì)，50～74歲發(fā)病率為81/10萬(wàn)，占全部大腸癌發(fā)病58%，50～54歲年紀(jì)組發(fā)病率是45～49歲組2.3倍，平均發(fā)病年紀(jì)為66歲，中位年紀(jì)男性和女性均為71歲。所以，在七寶鎮(zhèn)試點(diǎn)時(shí)，依照上海人群大腸癌平均風(fēng)險(xiǎn)，綜合考慮上海大腸癌年紀(jì)別發(fā)病率歷史和現(xiàn)況資料，以及歐美、部分亞洲發(fā)達(dá)國(guó)家大腸癌篩查人群證據(jù)，將上海市小區(qū)居民大腸癌篩查對(duì)象年紀(jì)確定為50～74周歲。4糞便隱血檢測(cè)糞便隱血檢測(cè)因其無(wú)創(chuàng)性、低成本和易操作性成為世界各國(guó)大腸癌篩查首選方法，包含歐盟、美國(guó)、日本等國(guó)在內(nèi)發(fā)達(dá)國(guó)家都將糞便隱血檢測(cè)結(jié)合具備診療作用腸鏡檢驗(yàn)作為大腸癌篩查方法。本項(xiàng)目采取免疫法糞便隱血檢測(cè)，相比較于化學(xué)法糞便隱血檢測(cè)，其敏感性和特異性更高，檢測(cè)結(jié)果不受飲食原因影響，居民能夠在家中自行采樣。糞便隱血檢測(cè)采取2次采樣方案，腸道病變?cè)斐赡c道出血通常為微量間斷性出血，數(shù)次采樣能夠降低漏診概率，提升大腸癌檢出率?，F(xiàn)在美國(guó)和歐盟等發(fā)達(dá)國(guó)家都采取每次糞便隱血檢驗(yàn)進(jìn)行2次或2次以上采樣方法，以提升腸道出血檢出率。我國(guó)海寧和嘉善地域大腸癌篩查經(jīng)驗(yàn)顯示，2次采樣檢出率比1次采樣高25%，提醒假如只采樣1次，可能有25%漏診概率。本規(guī)范中要求2次檢測(cè)間隔7d，任何一次陽(yáng)性即可判斷為糞便隱血檢測(cè)陽(yáng)性。膠體金免疫層析法糞便隱血檢測(cè)屬于定性檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果與出血量無(wú)關(guān)，不存在弱陽(yáng)性結(jié)果。痔瘡、女性生理期、服用阿司匹林等非甾體類(lèi)抗感染藥、牙齦出血、胃腸潰瘍等情況也可造成糞便隱血檢測(cè)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，暫不做判別，小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員可提醒存在上述情況居民暫緩接收糞便隱血檢驗(yàn)。為預(yù)防糞便樣品變質(zhì)對(duì)檢測(cè)結(jié)果造成影響，居民在家中完成采樣后應(yīng)該在48h內(nèi)送至小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行檢測(cè)。5危險(xiǎn)度評(píng)定篩查對(duì)象危險(xiǎn)度評(píng)定是經(jīng)過(guò)篩查對(duì)象疾病史、家族史以及近期肛腸癥狀等判斷篩查對(duì)象是否屬于大腸癌高危人群，是對(duì)糞便隱血檢驗(yàn)有效補(bǔ)充，也是對(duì)篩查對(duì)象進(jìn)行危險(xiǎn)度分層主要依據(jù)。經(jīng)過(guò)教授論證，確定采取衛(wèi)生部頒布《癌癥早診早治項(xiàng)目技術(shù)方案》中提出《大腸癌篩查危險(xiǎn)度評(píng)定表》，并依照上海實(shí)際情況對(duì)個(gè)別問(wèn)題進(jìn)行了調(diào)整。6初篩結(jié)果判斷2次糞便隱血檢測(cè)中有任意1次或2次結(jié)果均為陽(yáng)性則判定為糞便隱血檢測(cè)陽(yáng)性，糞便隱血檢測(cè)陽(yáng)性、危險(xiǎn)度評(píng)定陽(yáng)性或二者皆陽(yáng)性篩查對(duì)象判定為初篩結(jié)果陽(yáng)性。上海市小區(qū)居民大腸癌篩查項(xiàng)目第1輪篩查數(shù)據(jù)顯示，初篩對(duì)象中危險(xiǎn)度評(píng)定陽(yáng)性為42.68%，糞便隱血陽(yáng)性檢出率為47.84%，二者同時(shí)陽(yáng)性占9.48%。表明在初篩中，危險(xiǎn)原因評(píng)定與糞便隱血試驗(yàn)檢出能力相同，絕大多數(shù)受檢者只有其中一項(xiàng)陽(yáng)性，二者均為陽(yáng)性者較少。糞便隱血檢測(cè)中，第1次檢測(cè)中檢出了66.03%陽(yáng)性對(duì)象，第2次檢測(cè)檢出了54.28%陽(yáng)性對(duì)象，2次糞便隱血試驗(yàn)同時(shí)陽(yáng)性占20.31%。所以，采取規(guī)范初篩結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)能夠降低篩查中漏診可能。因?yàn)槲ｋU(xiǎn)度評(píng)定中各問(wèn)題在結(jié)果判定中所占百分比不一樣，所以《工作規(guī)范》要求小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員在進(jìn)行結(jié)果判定前必須將危險(xiǎn)度評(píng)定問(wèn)卷內(nèi)容錄入大腸癌登記管理系統(tǒng)，由系統(tǒng)依照問(wèn)卷填寫(xiě)情況進(jìn)行判定，防止人工判定可能帶來(lái)疏漏。7篩查人群管理伴隨篩查工作連續(xù)開(kāi)展，越來(lái)越多居民參加到篩查中，會(huì)有大量居民重復(fù)參加篩查。依照教授提議，篩查過(guò)程中目標(biāo)人群包括3種情況處理意見(jiàn)以下：第1次參加篩查居民，按照篩查流程進(jìn)行登記并提供篩查服務(wù)；已參加過(guò)篩查，最近一次篩查結(jié)果是初篩陽(yáng)性，但腸鏡檢驗(yàn)未見(jiàn)異常居民，提議其在第2年繼續(xù)參加初篩，假如初篩結(jié)果依然為陽(yáng)性，提議其前往區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)篩查門(mén)診進(jìn)行咨詢(xún)；已參加過(guò)篩查，最近一次篩查結(jié)果是初篩陰性居民，標(biāo)準(zhǔn)上提議每3年為其提供1次篩查服務(wù)；最近一次初篩結(jié)果為陽(yáng)性居民，假如滿(mǎn)足本人息肉史、本人癌癥史或大腸癌家族史這3條中任意1條，則判定為高危人群，可選擇前往區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市級(jí)篩查支持中心進(jìn)行診療咨詢(xún)（見(jiàn)圖2）。本工作規(guī)