全身麻醉深度的監(jiān)測（判斷） 及其進展

全身麻醉深度的監(jiān)測（判斷）

及其進展魏繼承瀘州醫(yī)學(xué)院麻醉系、附屬醫(yī)院麻醉科

所謂全身麻醉的深度一般是指全身麻醉藥抑制傷害性刺激下中樞、循環(huán)、呼吸功能及應(yīng)激反應(yīng)的程度。全麻深度的概念麻醉對傷害性刺激的抑制感覺運動呼吸反應(yīng)疼痛運動反應(yīng)呼吸反應(yīng)血壓心律出汗應(yīng)激循環(huán)反應(yīng)催汗反應(yīng)內(nèi)分泌傷害性刺激麻醉阿片類藥肌松藥阿片類藥椎管內(nèi)麻醉軀體反應(yīng)自主反應(yīng)全麻的深度應(yīng)適當(dāng)并滿足以下要求：1、意識消失2、鎮(zhèn)痛良好3、肌松適度4、適當(dāng)抑制應(yīng)激反應(yīng)5、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定全麻期間深度的一般變化過程清醒誘導(dǎo)維持恢復(fù)淺一定深度淺1、顯著的應(yīng)激反應(yīng)2、循環(huán)系統(tǒng)興奮3、內(nèi)分泌紊亂4、代謝異常5、術(shù)中知曉(awareness)6、耗氧增加7、其他麻醉過淺的主要危害全麻過深的主要危害1、應(yīng)激反應(yīng)低下（不足）2、生命中樞抑制3、呼吸功能抑制（通氣不足、呼吸停止）4、循環(huán)功能抑制（血壓顯著下降、心搏停止）5、難以滿足手術(shù)需要6、其他

因此，全身麻醉期間，維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃葘τ诖_保病人安全和提供良好的手術(shù)條件是十分重要的！為此，必須掌握全麻深度的監(jiān)測和臨床判斷。1、意識2、生命體征3、眼征4、運動功能5、其他體征6、內(nèi)分泌反應(yīng)麻醉深度的臨床判斷依據(jù)麻醉、手術(shù)刺激、臨床體征的關(guān)系中樞神經(jīng)系統(tǒng)自主神經(jīng)系統(tǒng)個別器官臨床體征手術(shù)刺激麻醉1937年Guedel首次將乙醚麻醉分為四期-最早的全麻深度分期法。第一期遺忘期麻醉誘導(dǎo)至意識和睫毛反射消失第二期興奮期興奮、躁動，呼吸、循環(huán)尚不穩(wěn)定，反射活躍第三期外科手術(shù)期眼球固定、瞳孔縮小，呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，反射抑制第四期過量期（延髓麻痹期）呼吸、循環(huán)嚴重抑制，瞳孔散大將Guedel法改進后通用的現(xiàn)代麻醉深度判定標準（三期）更加適合現(xiàn)代麻醉的情況呼吸循環(huán)眼征其他淺麻醉期手術(shù)麻醉期深麻醉期不規(guī)律嗆咳氣道阻力高喉痙攣規(guī)律氣道阻力小膈肌呼吸頻率增快氣管拖曳血壓升高心率增快血壓稍低但穩(wěn)定刺激無改變低血壓瞬目反射（-眼瞼反射（+眼球運動（+偏視流淚眼瞼反射（-眼球固定中央對光反射（-瞳孔散大吞咽反射（+出汗（+分泌物多刺激下體動（+體動（-分泌物減少PRST計分系統(tǒng)指標狀態(tài)記分收縮壓kPa(mmHg)

心率(BPM)出汗流淚<對照值+2kPa(+15mmHg)<對照值+4kPa(+30mmHg)>對照值+4kPa(+30mmHg)<對照值+15<對照值+30>對照值+30皮膚干燥皮膚較濕可見汗液分開眼瞼無過多淚液分開眼瞼淚液明顯過多分開眼瞼有淚液流出012012012012判斷：5-8分：過淺麻醉；2-4分：適當(dāng)偏淺；0-1分：適當(dāng)偏深。附注：P：血壓；R：心率；S：出汗；T：流淚。麻醉深度的儀器監(jiān)測1、雙頻指數(shù)(bispetralindex,Bis)2、腦干聽覺誘發(fā)電位(brainstemauditoryevokedpotential,BAEP)3、體感誘發(fā)電位(somatosensoryevokedpotential,SEP)4、視覺誘發(fā)電位(visualevokedpotential,VEP)

雙頻譜指數(shù)是對腦電活動中波譜界頻和中頻綜合分析的結(jié)果，能隨常用麻醉藥的麻醉深度改變顯示出劑量相關(guān)的變化。Dutton等的臨床研究顯示Bis作為麻醉中體動的預(yù)測，明顯優(yōu)于血壓和心率。Rampil發(fā)現(xiàn)界頻可判斷刺激前的麻醉深度，以便及時調(diào)整深度。這是目前臨床應(yīng)用最廣、時間最長、最成熟方法。其監(jiān)測結(jié)果在美國是唯一可用作司法證據(jù)的。Bis目前仍是麻醉深度監(jiān)測的金標準。

最新型雙頻譜指數(shù)麻醉深度監(jiān)測儀具有反應(yīng)靈敏、及時準確、顯示直觀、判斷方便、體積小、抗干擾強等優(yōu)點。除監(jiān)測麻醉深度外，同時可反映肌松(EMG)和鎮(zhèn)痛(SR)情況。雙頻譜指數(shù)范圍為0-100，指數(shù)越小，麻醉越深。手術(shù)中適宜的指數(shù)范圍（麻醉深度）為40-60。使用注意事項：（1）正確放置頭皮電極；（2）信號質(zhì)量指數(shù)(SQI)>50時的Bis（非中空數(shù)值）才有意義；（3）手術(shù)電刀、電凝的使用對其有一定干擾。第四代雙頻指數(shù)監(jiān)測儀麻醉前雙頻譜指數(shù)麻醉后雙頻譜指數(shù)

誘發(fā)電位(evokedpotential,EP)反映刺激外周神經(jīng)時沖動傳到通路各級神經(jīng)元的電興奮現(xiàn)象。研究表明多種吸入和靜脈全麻藥對BAEP、SEP、VEP都有劑量相關(guān)的影響。其中只