事故案例分析課件

事故案例分析PPT講座第一部分：國內(nèi)典型事故案例分析

一是由動(dòng)火作業(yè)等原因引發(fā)的火災(zāi)、爆炸事故突出。較為典型的是：2月25日，江西南昌市唱天下KTV進(jìn)行裝修拆除時(shí)，無相關(guān)資質(zhì)企業(yè)作業(yè)人員未履行動(dòng)火作業(yè)審批程序，焊接前未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行清理蠻干引發(fā)重大火災(zāi)事故，造成10人死亡；3月12日，黑龍江哈爾濱市，益海（嘉里）哈爾濱糧油食品工業(yè)有限公司對(duì)皂角罐進(jìn)行電焊作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員未落實(shí)動(dòng)火作業(yè)審批程序，焊接前未對(duì)事發(fā)皂角罐進(jìn)行清罐處理，違規(guī)進(jìn)行焊接作業(yè)引發(fā)罐體爆炸，造成2人死亡。6月5日，山東臨沂市，金譽(yù)石化有限公司裝卸區(qū)內(nèi)，液化氣罐車在裝卸作業(yè)過程中發(fā)生爆炸，并引發(fā)廠區(qū)多處爆炸，引起火災(zāi)，造成10人死亡、9人受傷。第一部分：國內(nèi)典型事故案例分析今年國內(nèi)安全生產(chǎn)事故較為典型有兩類

二是建筑坍塌事故突出。較為典型的是：3月25日，廣東省從化市廣州環(huán)投從化環(huán)保能源有限公司在建第七熱力發(fā)電廠發(fā)生作業(yè)平臺(tái)坍塌事故，造成9人死亡；3月27日，湖北省麻城市五腦山水上娛樂項(xiàng)目綜合樓穹頂發(fā)生腳手架坍塌事故，造成9人死亡。2017年國家安全生產(chǎn)形勢(shì)第一部分：國內(nèi)典型事故案例分析事故案例一南昌“2·25”重大火災(zāi)事故2月25日8時(shí)許，江西省南昌市紅谷灘新區(qū)白金匯海航酒店二樓KTV發(fā)生火災(zāi)。起火建筑為高層公共建筑，鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)，建筑總面積約4萬平方米，分A、B兩座塔樓，裙樓共4層，起火層為裙樓1-2層唱天下KTV的改造施工工地，由于工人違規(guī)焊割、野蠻動(dòng)火作業(yè)引發(fā)的火災(zāi)，大火于當(dāng)日12時(shí)08分被撲滅，過火面積約為1500平方米。此次火災(zāi)事故共造成10人遇難（其中7名裝修工人，3名南昌籍賓館旅客）；9名傷者在醫(yī)院接受救治，其3人病情危重。

事故簡(jiǎn)要經(jīng)過、性質(zhì)認(rèn)定

事故簡(jiǎn)要經(jīng)過、性質(zhì)認(rèn)定經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“2·25”重大火災(zāi)事故是一起重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

“2.25”重大火災(zāi)事故：初步認(rèn)定火災(zāi)是由于切割作業(yè)，產(chǎn)生火花引燃現(xiàn)場(chǎng)易燃材料，引起火災(zāi)濃煙致人死亡。

事故直接原因：初步分析：“2.25”

事故間接原因：

2、現(xiàn)場(chǎng)混亂，安全管理缺失。

3、野蠻作業(yè)不履行動(dòng)火作業(yè)審批程序。

4、施工人員入場(chǎng)作業(yè)前，沒有經(jīng)過消防教育培訓(xùn)及消防演練，沒有掌握必要的逃生技能。

1、業(yè)主和承包商違法分包，以包代管。

5、入場(chǎng)前，沒有接受有效的安全技術(shù)交底、風(fēng)險(xiǎn)告知和防范措施?！?.25”

涉案人員處理情況：中新網(wǎng)南昌2月26日電(記者劉占昆王劍)中新網(wǎng)記者26日晚間從南昌市官方獲悉，南昌市東湖區(qū)人民檢察院提前介入“2·25”重大火災(zāi)事故偵查工作，并已先行對(duì)其中七名涉案人員以涉嫌重大責(zé)任事故罪作出批準(zhǔn)逮捕決定。

一會(huì)撲救初起火災(zāi)：在保證自生安全的情況下，一是要先斷電，后滅火，確定斷電以后，用滅火器滅火。同時(shí)準(zhǔn)備使用消防水帶。二是一旦滅火器無法控制火勢(shì)，要立即打開消防柱滅火?；馂?zāi)撲救的一般原則是：報(bào)警早損失小；邊報(bào)警邊撲救；先控制后滅火；先救人后救物；防中毒窒息。救不了不勉強(qiáng)，逃生第一，等待消防人員來救火。

二會(huì)報(bào)警：火警電話119。撥打電話時(shí)、要沉著冷靜，要講清姓名，電話，起火的地點(diǎn)和部位，火勢(shì)情況、著火物質(zhì)、路線等等。

三會(huì)逃生自救：當(dāng)發(fā)生火災(zāi)事故時(shí)，要及時(shí)疏散、撤離火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)，不要緊張、擁擠，避免出現(xiàn)踩踏、擁堵發(fā)生傷亡事故；在濃煙區(qū)，用濕毛巾堵住嘴鼻呼吸，盡量沿地面通過。

四會(huì)使用消防器材：手提式滅火器使用要領(lǐng)：一提、二搖、三拔、四瞄、五壓、六射。發(fā)生火災(zāi)后做到“四會(huì)“事故案例二哈爾濱“3·12”皂角罐爆炸事故3月12日，黑龍江哈爾濱市，益海（嘉里）哈爾濱糧油食品工業(yè)有限公司對(duì)皂角罐進(jìn)行電焊作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員未落實(shí)動(dòng)火作業(yè)審批程序，焊接前未對(duì)事發(fā)皂角罐進(jìn)行清罐處理，違規(guī)進(jìn)行焊接作業(yè)引發(fā)罐體爆炸，造成2人死亡。

事故簡(jiǎn)要經(jīng)過、性質(zhì)認(rèn)定

事故簡(jiǎn)要經(jīng)過、性質(zhì)認(rèn)定經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“3·12”爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

“3.12”爆炸事故初步認(rèn)定：為工人違規(guī)焊接作業(yè)，引起罐體爆炸致人死亡。

事故直接原因：1、皂角罐的清理和隔離不到位，焊接時(shí)引燃罐內(nèi)殘留溶劑和蒸汽。2、動(dòng)火前和動(dòng)火過程中沒有對(duì)罐內(nèi)的易燃易爆氣體進(jìn)行檢測(cè)。經(jīng)初步分析：

事故間接原因：

2、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不全面，沒有識(shí)別出焊接可能存在罐體爆炸的重大風(fēng)險(xiǎn)。

1、作業(yè)人員未落實(shí)動(dòng)火作業(yè)審批程序，進(jìn)入易燃易爆場(chǎng)所動(dòng)火作業(yè)，沒有按照規(guī)定程序?qū)徟?/p>

4、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)不到位。

3、入場(chǎng)前，接受的安全技術(shù)交底不全面，風(fēng)險(xiǎn)告知和防范措施不全面。事故案例三山東臨沂“6·5”金譽(yù)石化爆炸事故2017年6月5日凌晨1時(shí)左右，位于山東省臨沂市、臨港經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、金譽(yù)石化有限公司裝卸區(qū)內(nèi)，液化氣罐車在裝卸作業(yè)過程中發(fā)生爆炸，并引發(fā)廠區(qū)多處爆炸，引起火災(zāi)。事故造成10人死亡、9人受傷。

事故簡(jiǎn)要經(jīng)過、性質(zhì)認(rèn)定

事故簡(jiǎn)要經(jīng)過、性質(zhì)認(rèn)定經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“6·5”爆炸事故是一起重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。其他損失情況：廠區(qū)內(nèi)15輛危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸罐車、1座液化氣球罐和2座異辛烷拱頂儲(chǔ)罐毀壞，6座液化氣球罐過火，部分管廊坍塌、生產(chǎn)裝置、化驗(yàn)室、控制室、辦公樓、宿舍樓等及周邊企業(yè)、及構(gòu)筑物和社會(huì)車輛不同程度毀壞。

液化氣罐車卸車過程中，萬向裝車臂連接管線與罐車液相出口管脫離，造成大量液化氣泄露并急劇氣化，與空氣形成爆炸性混合氣體，在裝卸區(qū)東北側(cè)遇點(diǎn)火源發(fā)生爆炸，引發(fā)裝卸區(qū)內(nèi)其他罐車相繼發(fā)生爆炸，爆炸碎片擊中并引燃廠區(qū)多處裝置或設(shè)備?！?.25”事故直接原因：

事故直接原因：經(jīng)初步分析：“6.5”爆炸事故間接管理原因：

1、液化氣卸車區(qū)存在設(shè)計(jì)缺陷。卸車區(qū)點(diǎn)火源問題突出，附近化驗(yàn)區(qū)和控制室未作防爆考慮，使用非防爆電器；卸車區(qū)毗鄰廠外公路，公路上車輛往來不斷。

3、現(xiàn)場(chǎng)人員應(yīng)急能力較低。泄漏發(fā)生后現(xiàn)場(chǎng)人員驚慌失措。自泄漏到爆炸間隔2分10秒，沒有有效組織現(xiàn)場(chǎng)人員撤離。一線員工、槽車司機(jī)專業(yè)素養(yǎng)低、缺乏必要的應(yīng)急意識(shí)和能力。

2、現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)運(yùn)行存在嚴(yán)重的安全管理問題：生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，現(xiàn)場(chǎng)有一定數(shù)量電動(dòng)車。卸車作業(yè)24小時(shí)進(jìn)行，現(xiàn)場(chǎng)10余輛槽車密集交叉，缺乏會(huì)車空間和逃生通道。“6.5”爆炸事故

爆炸前廠區(qū)

“6.5”爆炸后廠區(qū)

初步估算，本次事故中爆炸總能量相當(dāng)于1噸TNT當(dāng)量?！?.5”爆炸事故現(xiàn)場(chǎng)

“6.5”爆炸后解體的液化氣罐車

“6.5”爆炸后損毀的液化氣罐車

“6.5”爆炸事故現(xiàn)場(chǎng)

爆炸損毀的實(shí)驗(yàn)室

爆炸損毀的液化氣液化氣球罐

“6.5”爆炸事故現(xiàn)場(chǎng)

爆炸損毀的異辛烷儲(chǔ)罐

事故案例四

廣州市第七資源熱力電廠工程“3·25”操作平臺(tái)坍塌事故3月25日，廣州市第七資源熱力電廠工程，發(fā)生操作平臺(tái)坍塌事故，造成9人死亡、2人重傷。事故經(jīng)過：當(dāng)時(shí)共有11名工人在該熱電廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)雨棚施工，其中10名工人在距離地面40米高的作業(yè)平臺(tái)上，1名工人在地面作業(yè)。由于作業(yè)平臺(tái)搭建比較簡(jiǎn)易，致使施工過程中發(fā)生突然坍塌。

事故簡(jiǎn)要經(jīng)過、性質(zhì)認(rèn)定

事故簡(jiǎn)要經(jīng)過、性質(zhì)認(rèn)定經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“3·25”操作平臺(tái)坍塌事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

作業(yè)平臺(tái)搭建比較簡(jiǎn)易，施工過程中發(fā)生突然坍塌，造成施工人員墜落死亡?！?.25”事故直接原因：由于40米高的作業(yè)平臺(tái)失穩(wěn)造成坍塌，致使10名作業(yè)人員由40米高空墜落到地面，其中9人墜落死亡。

事故直接原因：“3.25”

事故間接原因：

1、施工單位未編制高處作業(yè)平臺(tái)專項(xiàng)方案，作業(yè)平臺(tái)結(jié)構(gòu)不合理，整體穩(wěn)定性差，施工過程中局部荷載過大引起平臺(tái)失穩(wěn)坍塌。2、該項(xiàng)目建設(shè)單位管理不到位，存在以包代管。3、監(jiān)理單位對(duì)安全隱患督促整改不力等問題。事故案例五江西豐城發(fā)電廠“11·24”冷卻塔施工平臺(tái)坍塌特別重大事故

事故簡(jiǎn)要經(jīng)過、性質(zhì)認(rèn)定

2017年9月15日，安監(jiān)總局網(wǎng)站公布了江西豐城發(fā)電廠“11.24”冷卻塔施工平臺(tái)坍塌事故調(diào)查報(bào)告：2016年11月24日，江西豐城發(fā)電廠三期擴(kuò)建工程發(fā)生冷卻塔施工平臺(tái)坍塌特別重大事故，造成造成73人死亡、2人受傷、直接經(jīng)濟(jì)損失10197.2萬元。調(diào)查認(rèn)定，江西豐城發(fā)電廠“11.24”冷卻塔施工平臺(tái)坍塌特別重大事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

現(xiàn)在冷卻塔施工方式一般是利用澆筑好的鋼筋混凝土塔壁作為支撐，在其上搭建操作平臺(tái)和模板。當(dāng)澆筑的混凝土達(dá)到強(qiáng)度后，先拆除下方的模板A，將其安裝到模板B上方，進(jìn)行下一輪澆筑。但是在拆除模板A時(shí)，模板B處的混凝土尚未達(dá)到設(shè)計(jì)強(qiáng)度，并不足以支撐整個(gè)操作平臺(tái)，于是發(fā)生了坍塌。由于整個(gè)冷卻塔上部一圈都在同時(shí)施工，連在一起的操作平臺(tái)就都垮了，工人從70余米的高度墜落。塔壁混凝土澆筑示意圖?見下圖：事故原因初步分析事故直接原因：

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，施工單位在7號(hào)冷卻塔第50節(jié)筒壁混凝土強(qiáng)度不足的情況下，違規(guī)拆除第50節(jié)模板，致使第50節(jié)筒壁混凝土失去模板支護(hù)，不足以承受上部荷載，從底部最薄弱處開始坍塌，造成第50節(jié)及以上筒壁混凝土和模架體系連續(xù)傾塌墜落。墜落物沖擊與筒壁內(nèi)側(cè)連接的平橋附著拉索，導(dǎo)致平橋也整體坍塌。

規(guī)范規(guī)定：拆除第50節(jié)模板時(shí)，第51節(jié)筒壁混凝土強(qiáng)度應(yīng)達(dá)到6MPa以上。事故調(diào)查組委托檢測(cè)單位進(jìn)行模擬實(shí)驗(yàn)表明：第50節(jié)模板拆除時(shí)，第50節(jié)筒壁混凝土抗壓強(qiáng)度為0.89-2.35MPa，第51節(jié)筒壁混凝土抗壓強(qiáng)度小于0.29MPa，52節(jié)筒壁混凝土無抗壓強(qiáng)度。

《雙曲線冷卻塔施工與質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范》（GB50573-2010）第6.3.15條：“…采用懸掛式腳手架施工筒壁，拆除時(shí)其上節(jié)混凝土強(qiáng)度應(yīng)達(dá)到6MPa以上…”1、壓縮工期

合同工期437天調(diào)整工期212天趕工工期110天深層次原因分析：

2、方案管理

(1)施工方案中列入了規(guī)范中強(qiáng)制性要求，但缺乏實(shí)際控制措施。

(2)重大風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不全面，施工方案在危險(xiǎn)源辨識(shí)及環(huán)境辨識(shí)部分，對(duì)模板工程和混凝土工程中可能發(fā)生的坍塌事故僅辨識(shí)出“在未充分加固的模板上作業(yè)”一項(xiàng)危險(xiǎn)源。

(3)變更管理不到位。工期調(diào)整幅度如此之大，重大變更后沒有重新進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制訂針對(duì)性措施。深層次原因分析：3、模板拆除作業(yè)管理

按正常程序拆模作業(yè)前必須將砼試塊送第三方實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行砼強(qiáng)度檢測(cè)，合格后，由施工部下達(dá)拆模作業(yè)指令。事實(shí)上，他們從未到第三方實(shí)驗(yàn)室送檢，偶爾送拌合站實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。11月23日，試驗(yàn)員在進(jìn)行7號(hào)冷卻塔第50節(jié)模板拆除前的試塊強(qiáng)度送檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)第50節(jié)、51節(jié)同條件試塊無法脫模，試驗(yàn)員將2塊煙囪工程的試塊（早于50節(jié)、51節(jié)澆筑時(shí)間）送去檢測(cè)，強(qiáng)度值低于1MPa。試驗(yàn)員將結(jié)果報(bào)告給了工程部長(zhǎng)，事發(fā)時(shí)，工程部長(zhǎng)未按規(guī)定采取有效措施。

其次是沒有關(guān)于拆模作業(yè)的管理規(guī)定。

第三，項(xiàng)目施工質(zhì)量驗(yàn)收范圍劃分表明確筒壁工程的模板安裝與拆除作業(yè)屬于現(xiàn)場(chǎng)見證點(diǎn)，需施工單位、總承包單位、監(jiān)理單位見證和驗(yàn)收拆模作業(yè)。在工程拆模時(shí)，沒有單位進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)見證和驗(yàn)收。

4、對(duì)氣溫驟降應(yīng)對(duì)不力

氣象資料顯示，11月21日至24日，當(dāng)?shù)貧鉁伢E降，分別為17-21℃、6-17℃、4-6℃和4-5℃，這種氣象條件延遲了砼強(qiáng)度發(fā)展，但是直到事故發(fā)生，項(xiàng)目部一直沒有制定和采取冬季施工措施。（加早強(qiáng)劑或調(diào)整配合比）深層次原因分析：

間接原因：（施工單位-億能公司）1、安全生產(chǎn)管理機(jī)制不健全。2、對(duì)項(xiàng)目部管理不力。3、現(xiàn)場(chǎng)施工管理混亂。4、安全技術(shù)措施存在嚴(yán)重漏洞。5、拆模等關(guān)鍵工序管理失控。對(duì)31人采取刑事強(qiáng)制措施。對(duì)38名責(zé)任人給予黨紀(jì)政紀(jì)處分。對(duì)5家事故企業(yè)及相關(guān)負(fù)責(zé)人給予行政處罰。對(duì)有關(guān)責(zé)任人的處理事故案例六華北油氣分公司東勝氣田5號(hào)集氣站承包商“1.2”爆炸事故事故詳細(xì)過程

2017年1月2日13時(shí)38分，華北油氣分公司東勝氣田新建天然氣開發(fā)項(xiàng)目5號(hào)集氣站管線試壓過程中，金屬軟管突然爆裂，4名承包商員工受傷，其中2人搶救無效死亡。事故現(xiàn)場(chǎng)還原圖事故詳細(xì)過程爆裂損壞的金屬軟管圖事故金屬軟管基本情況

事故金屬軟管位于二級(jí)壓縮機(jī)1#壓縮機(jī)出口管線處。按照施工圖設(shè)計(jì)要求，入口管線設(shè)計(jì)壓力應(yīng)為4.0MPa，出口管線設(shè)計(jì)壓力應(yīng)為6.3MPa。

發(fā)生事故時(shí)壓縮機(jī)出入口管線處于連通試壓狀態(tài)，出口管線實(shí)際壓力為4.2MPa。其質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告顯示：其設(shè)計(jì)壓力實(shí)際為4-6MPa。

事故金屬軟管由河北遠(yuǎn)大新特橡塑有限公司生產(chǎn)，由承包商中油石化建設(shè)工程有限公司華北項(xiàng)目部自行采購。直接原因

承包商違章進(jìn)行工藝管道吹掃試壓和交叉作業(yè)，致使二級(jí)壓縮機(jī)1#機(jī)出口金屬軟管爆裂，爆炸氣體將在附近進(jìn)行電氣安裝的4名作業(yè)人員沖擊至圍墻上，導(dǎo)致4人受傷，其中2人經(jīng)搶救無效死亡。管理原因

（1）違章指揮?！稏|勝氣田2015年錦66井區(qū)天然氣開發(fā)地面工程項(xiàng)目施工組織設(shè)計(jì)》明確，工藝管道吹掃試壓介質(zhì)為水。施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人違章指揮對(duì)事發(fā)管道進(jìn)行以空氣為介質(zhì)的吹掃試壓作業(yè)。

（2）金屬軟管選型錯(cuò)誤。二級(jí)壓縮機(jī)1#機(jī)出口管線設(shè)計(jì)壓力為6.3MPa，已安裝在此管線上的金屬軟管的質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告中顯示設(shè)計(jì)壓力為4-6MPa，違反設(shè)計(jì)要求。1.中油石化建設(shè)有限公司華北項(xiàng)目部（施工單位）

（3）采購、安裝監(jiān)檢環(huán)節(jié)缺失。在制造商未提供金屬軟管特種設(shè)備制造許可證的情況下，施工單位自行采購安裝。金屬軟管到場(chǎng)后，施工單位技術(shù)人員只對(duì)其外觀和合格證進(jìn)行了查驗(yàn)，且未向監(jiān)理報(bào)驗(yàn)。

（4）施工管理混亂。未按要求對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行入場(chǎng)前安全教育；隱患排查治理缺失，對(duì)監(jiān)理和建設(shè)單位提出的隱患和問題不能及時(shí)整改；開工前未進(jìn)行必要的安全條件確認(rèn)，導(dǎo)致施工現(xiàn)場(chǎng)不具備安全作業(yè)條件?，F(xiàn)場(chǎng)施工安全視頻監(jiān)控系統(tǒng)不能正常運(yùn)行。1.中油石化建設(shè)有限公司華北項(xiàng)目部（施工單位）管理原因

（5）風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)淡薄。未明確現(xiàn)場(chǎng)壓力試驗(yàn)管理和見證程序，吹掃試壓作業(yè)警戒線形同虛設(shè)且沒有專人看護(hù)，施工人員隨意進(jìn)入吹掃試壓區(qū)進(jìn)行交叉作業(yè)。施工方案未實(shí)施危害評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)控制措施。

（6）HSE策劃方案流于形式。施工前未編寫《HSE作業(yè)計(jì)劃書》和《HSE作業(yè)指導(dǎo)書》，布置任務(wù)無書面記錄，《HSE班前講話記錄》無人員簽字，作業(yè)前未進(jìn)行JSA分析、安全技術(shù)交底和風(fēng)險(xiǎn)告知，編制的《工程安全技術(shù)交底記錄》只對(duì)1名施工人員交底且沒有吹掃試壓內(nèi)容。1.中油石化建設(shè)有限公司華北項(xiàng)目部（施工單位）管理原因

（1）違章監(jiān)理。監(jiān)理人員發(fā)現(xiàn)承包商違章進(jìn)行吹掃試壓作業(yè)，未及時(shí)制止和向建設(shè)單位報(bào)告，并違章允許其在2017年1月1日和2日繼續(xù)作業(yè)。

（2）現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)理缺失。施工總監(jiān)理和監(jiān)理工程師于2017年1月2日12:20左右到達(dá)5號(hào)集氣站，在發(fā)現(xiàn)吹掃試壓的管線壓力為4.2MPa和現(xiàn)場(chǎng)無人員看護(hù)的情況下，未要求施工單位落實(shí)管控措施，擅離職守。

（3）工程質(zhì)量監(jiān)理控制失效。監(jiān)理單位未按照《石油化工管道用金屬軟管選用、檢驗(yàn)及驗(yàn)收》（SH/T3412-1999）和監(jiān)理規(guī)劃核查金屬軟管制造商的各類質(zhì)量證明文件，也未核實(shí)是否符合施工圖設(shè)計(jì)要求、未對(duì)各項(xiàng)安全條件進(jìn)行確認(rèn)，致使試壓作業(yè)缺少安全、質(zhì)量保障。2.濮陽市奧特工程造價(jià)咨詢有限公司華北項(xiàng)目部（監(jiān)理單位）管理原因

（1）安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)。地面工程業(yè)務(wù)主管部門相關(guān)管理人員不清楚組織施工現(xiàn)場(chǎng)安全技術(shù)交底的崗位安全職責(zé)；有關(guān)生產(chǎn)管理人員不清楚指揮部突發(fā)事件應(yīng)急職責(zé)和處置程序。

（2）項(xiàng)目組織與管理缺失。對(duì)承包商“一體化”管理概念不清晰，未按照集團(tuán)公司要求，制定符合項(xiàng)目自身實(shí)際、必備的質(zhì)量管理手冊(cè)以及承包商管理程序文件，導(dǎo)致合同、設(shè)計(jì)、采購、安全、施工管理程序不明，作業(yè)流程不清。

華北油氣分公司鄂北產(chǎn)能建設(shè)指揮部班子成員7人，其中6人（85.7%）為兼職，項(xiàng)目管理能力嚴(yán)重不足3.華北油氣分公司管理原因

（3）施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不嚴(yán)。未按規(guī)定認(rèn)真落實(shí)開工驗(yàn)收管理要求，開工前安全條件確認(rèn)基本缺失。在發(fā)現(xiàn)承包商隊(duì)伍素質(zhì)差、施工過程違章頻繁發(fā)生的情況下，未采取斷然有力控制手段。

（4）本質(zhì)安全管理存在明顯漏洞。施工圖設(shè)計(jì)中缺少事故金屬軟管的材料表，且設(shè)計(jì)審查未發(fā)現(xiàn)，致使其規(guī)格型號(hào)不明確。未制定承包商采購管理程序，對(duì)壓力管道部件采購的監(jiān)檢和進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收流程不明晰，致使壓力管道安裝安全監(jiān)督檢驗(yàn)“關(guān)口”缺失。3.華北油氣分公司管理原因根原因

1.建設(shè)項(xiàng)目“重進(jìn)度輕安全”和“以包代管”的問題依然嚴(yán)重。對(duì)承包商相關(guān)管理環(huán)節(jié)的缺失和存在的問題，反映出在施工安排上明顯存在“搶進(jìn)度”和“以包代管”的現(xiàn)象。吹掃試壓方案還沒有審批就開始試壓作業(yè)，項(xiàng)目部和監(jiān)理均沒有制止。2.沒有真正認(rèn)識(shí)到承包商源頭治理工作的重要性。監(jiān)理單位及施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人對(duì)施工項(xiàng)目安全管理體系、應(yīng)急體系概念不清，反映出沒有對(duì)承包商開展源頭治理和管控工作。

（一）終止與施工方合同履行

暫停中油石化建設(shè)工程有限公司華北項(xiàng)目部在華北油氣分公司的一切施工作業(yè)。給予其停工整改、賠償損失、三年內(nèi)不得進(jìn)入華北油氣分公司市場(chǎng)的處罰，并建議總部將其列入中石化承包商黑名單。

（二）終止與監(jiān)理方合同履行

給予其賠償損失、三年內(nèi)不得進(jìn)入華北油氣分公司市場(chǎng)的處罰，并建議總部將其列入中石化承包商黑名單。

事故處理事故案例七燕山分公司“1.6”爆炸事故事故簡(jiǎn)要經(jīng)過、性質(zhì)1月6日11時(shí)13分，燕山分公司煉油事業(yè)部蠟油加氫裝置污水提升泵伴熱管線焊接過程中污水池發(fā)生爆炸，1名承包商焊工受傷，搶救無效死亡。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“1·6”爆炸事故，是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。事故簡(jiǎn)要經(jīng)過、性質(zhì)1月6日11時(shí)13分，燕山分公司煉油事業(yè)部蠟油加氫裝置污水提升泵伴熱管線焊接過程中污水池發(fā)生爆炸，1名承包商焊工受傷，搶救無效死亡。

燕山分公司“1.6”爆炸事故經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“1·6”爆炸事故，是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

“1.6”爆炸事故：

事故直接原因：根源因：由于違規(guī)、違章動(dòng)火作業(yè)，引起的污水發(fā)生爆炸。1、動(dòng)火前、動(dòng)火過程中，沒有對(duì)污水池內(nèi)的易燃易爆氣體進(jìn)行檢測(cè)情況下，在蠟油加氫裝置污水提升泵伴熱管線焊接作業(yè)。2、沒有對(duì)與動(dòng)火相關(guān)的管線（閥門）隔離封堵，沒有與污水池空間進(jìn)行隔離。主要管理原因一、操作規(guī)程、施工方案缺失。燕山石化事故中，設(shè)備員決定拆除泵體夾套伴熱，既沒有履行變