穩(wěn)定性心絞痛

穩(wěn)定性心絞痛心絞痛是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。特點為前胸陣發(fā)性、壓榨性疼痛，可伴有其他癥狀，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)與左上肢，勞動或情緒激動時常發(fā)生，每次發(fā)作持續(xù)3?5分鐘，可數(shù)日一次，也可一日數(shù)次，休息或用硝酸酯制劑后消失。本病多見于男性，多數(shù)40歲以上，勞累、情緒激動、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等為常見誘因。臨床上將心絞痛分為穩(wěn)定心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛和變異性心絞痛三種臨床類型。臨床表現(xiàn)心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛的特點為：部位主要在胸骨體上段或中段之后，可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。性質(zhì)胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀扎樣痛，偶伴瀕死的恐懼感。發(fā)作時，患者往往不自覺地停止原來的活動，直至癥狀緩解。發(fā)作常由體力勞動或情緒激動（如憤怒、焦急、過度興奮等）所激發(fā)，

飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等也可誘發(fā)。疼痛發(fā)生于勞力或激動的當(dāng)時，而不是在一天勞累之后。典型的心絞痛常在相似的條件下發(fā)生。但有時同樣的勞力只有在早晨而不是在下午引起心絞痛，提示與晨間痛閾較低有關(guān)。4.持續(xù)時間疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3~5分鐘內(nèi)逐漸消失，一般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動后即緩解。舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)使之緩解?？蓴?shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，也可一日內(nèi)發(fā)作多次。體征：心絞痛發(fā)作時常見心率增快、血壓增高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律?？捎袝簳r性心尖部收縮期雜音，是乳頭肌缺氧以致功能失調(diào)引起二尖瓣關(guān)閉不全所致，第二心音可有逆分裂或出現(xiàn)交替脈。檢查1.心電I心電圖（ECG）是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常見的檢查方法。⑴靜息心電檢查穩(wěn)定型心絞痛患者靜息心電圖一半是正常的，⑴靜息心電檢查穩(wěn)定型心絞痛患者靜息心電圖一半是正常的，所以靜息心電圖正常并不能除外嚴(yán)重的冠心病。（2）心絞痛發(fā)作時心電圖檢查大部分病例心絞痛發(fā)作時出現(xiàn)明顯的并有相當(dāng)特征的心電圖改變，可出現(xiàn)暫時性心肌缺血引起的ST段移位。心內(nèi)膜下心肌容易缺血，故常見ST段壓低O.lmV以上，發(fā)作緩解后恢復(fù)。有時出現(xiàn)T波倒置。靜息心電圖ST段壓低（水平型或下

斜型）或T波倒置的患者，發(fā)作時可變?yōu)闊o壓低或直立的所謂“假性正常化”，也支持心肌缺血的診斷。T波改變雖然對反映心肌缺血的特異性不如ST段，但如與平時心電圖比較有明顯差別，也有助于診斷。(3)心電|(3)心電|負(fù)荷試驗負(fù)荷心電圖是對懷疑有冠心病的患者給心臟增加負(fù)荷（運動或藥物）而激發(fā)心肌缺血的心電圖檢查。負(fù)荷心電圖檢查的指征為:臨床上懷疑冠心病;對有冠心病危險因素的患者的篩選;冠狀動脈搭橋及心臟介入治療前后的評價;陳舊性心肌梗死患者對非梗死部位心肌缺血的監(jiān)測。禁忌證包括：急性心肌梗死；高危的不穩(wěn)定型心絞痛；急性心肌、心包炎；嚴(yán)重高血壓（收縮壓＞200mmHg和/或舒張壓＞110mmHg）;心功能不全；嚴(yán)重主動脈瓣狹窄；肥厚型梗阻性心肌病；靜息狀態(tài)下有嚴(yán)重心律失常；主動脈夾層。負(fù)荷試驗終止的指標(biāo)：ST-T降低或抬高＞0.2mV；心絞痛發(fā)作；收縮壓超過220mmHg；血壓較負(fù)荷前下降；室性心律失常（多源性、連續(xù)3個室早和持續(xù)性室性心動過速'（4）心電圖連續(xù)監(jiān)測（動態(tài)心電圖）連續(xù)記錄24小時或以上的心電圖，可從中發(fā)現(xiàn)心電圖ST-T改變和各種心律失常，出現(xiàn)時間可與患者的活動和癥狀相對照。心電圖中顯示缺血性ST-T改變而當(dāng)時并無心絞痛稱為無痛性心肌缺血。超聲心動圖可以觀察心室腔的大小、心室壁的厚度以及心肌收縮狀態(tài)，另外，還可以觀察到陳舊性心肌梗死時梗死區(qū)域的運動消失及室壁瘤

形成。穩(wěn)定型心絞痛患者的靜息超聲心動圖大部分無異常表現(xiàn)，與負(fù)荷心電圖一樣，負(fù)荷超聲心動圖可以幫助識別心肌缺血的范圍和程度。負(fù)荷超聲心動圖按負(fù)荷的性質(zhì)可分為藥物負(fù)荷試驗（多巴酚丁胺常用）、運動負(fù)荷試驗、心房調(diào)搏負(fù)荷試驗以及冷加壓負(fù)荷試驗。根據(jù)各室壁的運動情況，可將室壁運動異常分為運動減弱、運動消失、矛盾運動及室壁瘤。放射性核素檢查（1）Tl-靜息和負(fù)荷心肌灌注顯像Tl（鉈）隨冠狀動脈血流很快被正常心肌所攝取。靜息時鉈顯像所示灌注缺損主要見于心肌梗死后瘢痕部位，冠狀動脈供血不足導(dǎo)致的灌注缺損僅見于運動負(fù)荷后。不能運動的患者可作雙嘧達(dá)莫（潘生丁）試驗，靜脈注射雙嘧達(dá)莫使正常或較正常的冠狀動脈擴(kuò)張，引起“冠狀動脈竊血”，產(chǎn)生狹窄血管供應(yīng)的局部心肌缺血，可取得與運動試驗相似的效果。可用腺苷或多巴酚丁胺作藥物負(fù)荷試驗。近年用Tc-MIBI作心肌顯像取得良好效果，并已推廣，它在心肌內(nèi)分布隨時間變化相對固定，無明顯再分布，顯像檢查可在數(shù)小時內(nèi)進(jìn)行，但靜息及負(fù)荷檢查需二次給藥。（2）放射性核素心腔造影靜脈內(nèi)注射焦磷酸亞錫被細(xì)胞吸附后，再注射99mTc即可使紅細(xì)胞被標(biāo)記上放射性核素，得到心腔內(nèi)血池顯影?？蓽y定左心室射血分?jǐn)?shù)及顯示室壁局部運動障礙。4.左心導(dǎo)14.左心導(dǎo)1檢查主要包括冠狀動脈造影術(shù)和左心室造影術(shù)，是有創(chuàng)性檢查方法，前者目前仍然是診斷冠心病最準(zhǔn)確的方法。4診斷根據(jù)典型的發(fā)作特點和體征，休息或含用硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡和存在的其他冠心病危險因素，除外其他疾病所致的心絞痛，即可建立診斷。6治療避免誘發(fā)因素；改善冠狀動脈的血供和降低心肌的耗氧，減輕癥狀和缺血發(fā)作；治療動脈粥樣硬化，預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存，提高生存質(zhì)量。一般治療發(fā)作時立刻休息，一般患者在停止活動后癥狀即可消除。平時應(yīng)盡量避免各種確知的誘發(fā)因素，如過度的體力活動、情緒激動、飽餐等，冬天注意保暖。調(diào)節(jié)飲食，特別是一次進(jìn)食不宜過飽避免油膩飲食，禁絕煙酒。調(diào)整日常生活與工作量；減輕精神負(fù)擔(dān)；保持適當(dāng)?shù)捏w力活動，以不致發(fā)生疼痛癥狀為度；治療高血壓、糖尿病、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)等相關(guān)疾病。藥物治療藥物治療首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡，其次是緩解癥狀、減輕缺血及改善生活質(zhì)量。hi(1)抗心絞痛和抗缺血治療1)硝酸酯類藥物①硝酸甘油。②硝酸hi異山梨酯。③5-單硝酸異山梨酯。2)。腎上腺素受體阻滯劑本藥經(jīng)常與硝酸酯制劑聯(lián)合應(yīng)用，比單獨應(yīng)用效果好。但要注意：①本藥與硝酸酯制劑有協(xié)同作用，因而劑量應(yīng)偏小，開始劑量尤其要注意減少，

以免引起直立性低血壓等副作用；②停用本藥時應(yīng)逐步減量，如突然停用有誘發(fā)心肌梗死的可能；③支氣管哮喘以及心動過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯者不用為宜；④我國多數(shù)患者對本藥比較敏感，可能難以耐受大劑量。3）鈣離子拮抗劑本類藥物抑制鈣離子進(jìn)入心肌內(nèi)，也抑制心肌細(xì)胞興奮-收縮藕聯(lián)中鈣離子的作用。因而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗；擴(kuò)張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣，改善心內(nèi)膜下心肌的供血;擴(kuò)張周圍血管，降低動脈壓，減輕心臟負(fù)荷;還降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循環(huán)。常用制劑包括：①二氫吡啶類。②維拉帕米。③地爾硫卓。對于需要長期用藥的患者，目前推薦使用控釋、緩釋或長效劑型。低血壓、心功能減退和心衰加重可以發(fā)生在長期使用該藥期間。該藥的副作用包括周圍性水腫和便秘，還有頭痛、面色潮紅、嗜睡、心動過緩或過速和房室傳導(dǎo)阻滯等。鈣離子拮抗劑對于減輕心絞痛的效果大體上與P受體阻滯劑相當(dāng)。本類藥可與硝酸酯聯(lián)合使用，其中硝苯地平尚可與P受體阻滯劑同服，但維拉帕米和地爾硫卓與P受體阻滯劑合用時則有過度抑制心臟的危險。hi（2順防心肌梗死和死亡的藥物治療1）抗血小噬治療①阿司匹林。hi②二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑。③其他的抗血小板制劑。2）降脂藥物。3）脂藥物。3）血緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）指一組經(jīng)皮介入技術(shù)，包括經(jīng)皮球囊冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）冠狀動脈支架植入術(shù)和粥樣斑塊消蝕技術(shù)。冠狀動脈旁路手術(shù)冠狀動脈旁路手術(shù)（CABG）是使用患者自身的大隱靜脈或游離內(nèi)乳動脈或橈動脈作為旁路移植材料，一端吻合在主動脈，另一端吻合在有病變的冠狀動脈段的遠(yuǎn)端;引主動脈的血流以改善該冠狀動脈所供血心肌的血流供應(yīng)。術(shù)前進(jìn)行選擇性冠狀動脈造影，了解冠狀動脈病變的程度和范圍，以供制定手術(shù)計劃（包括決定移植血管的根數(shù)）的參考。本手術(shù)目前在冠心病發(fā)病率高的國家中已成為最普通的擇期性心'臟外科手術(shù)，對緩解心絞痛有較好效果。最近的微創(chuàng)冠狀動脈旁路手術(shù)，采用心臟不停跳的方式進(jìn)行，并發(fā)癥少，患者恢復(fù)快。本手術(shù)適應(yīng)證:①冠狀動脈多支血管病變，尤其是合并糖尿病的患者；②冠狀動脈左主干病變；③不適合于行介入治療的患者；④心肌梗死后合并室壁瘤，需要進(jìn)行室壁瘤切除的患者；⑤閉塞段的遠(yuǎn)段管腔通暢，血管供應(yīng)區(qū)有存活心肌。運動鍛煉療法謹(jǐn)慎安排進(jìn)度適宜的運動鍛煉有助于促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的發(fā)展，提高體力活動的耐受量而改善癥狀。7預(yù)后心絞痛患者大多數(shù)能生存很多年，但有發(fā)生急性心肌梗死或猝死的危險，有室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯者預(yù)后較差，但決定預(yù)后的主要因素為冠狀動脈病變范圍和心功能。心絞痛CCS分級I級：一般日常活動（如步行和登樓）不引起心絞痛。費力、速度快、長時間的體力活動引起發(fā)作；□級：日常體力活動稍受限制。在快步、飯后、寒冷和刮風(fēng)中、情緒激動或醒后數(shù)小時內(nèi)發(fā)作心絞痛。一般情況下平地步行200米以上或登樓一層以上受限。B級：日常體力活動明顯受限制，以一般速度在一般條件下平地步行200米或上一層樓即可引起心絞痛發(fā)作；IV級：輕微活動即可引起心絞痛，甚至休息時也可發(fā)作?！咀o(hù)理】（一） 一般護(hù)理心絞痛發(fā)作時應(yīng)立即休息，不穩(wěn)定型心絞痛者，應(yīng)臥床休息。緩解期應(yīng)根據(jù)病人的活動能力制定合理的活動計劃以提高病人的活動耐力。但應(yīng)避免屏氣用力動作，并防止精神過度緊張和長時間工作。2飲食給予低鹽、低脂、低膽固醇、易消化飲食，增加飲食中新鮮蔬菜、水果的比例，少量多餐。忌濃茶、咖啡及辛辣刺激性食物。3保持大便通暢由于便秘時病人用力排便可增加心肌耗氧量，誘發(fā)心絞痛。因此，應(yīng)指導(dǎo)病人保持大便通暢，防止發(fā)生便秘。（二） 病情觀察心絞痛發(fā)作時應(yīng)觀察胸痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及心電圖變化，觀察有無心