全血凝血監(jiān)測儀的臨床應(yīng)用

全血凝血監(jiān)測儀的臨床應(yīng)用當(dāng)前第1頁\共有57頁\編于星期三\20點內(nèi)容凝血障礙的概況

SIENCO凝血分析儀介紹危重病中的應(yīng)用中暑合并DIC創(chuàng)傷性大出血產(chǎn)科大出血（略）當(dāng)前第2頁\共有57頁\編于星期三\20點凝血障礙的概況當(dāng)前第3頁\共有57頁\編于星期三\20點流調(diào)血小板減少：

〈150*109/L占35%-44%;〈

100*109/L占30%-50%凝血時間的延長（PT和APTT的延長）：14-28%纖維蛋白產(chǎn)物增多（D-二聚體升高）

42%ICU患者、80%創(chuàng)傷、99%膿毒癥預(yù)后

伴凝血異常的ICU患者，出血風(fēng)險增加4-5倍血小板減少是危重病人死亡的獨立危險因素嚴重創(chuàng)傷合并凝血障礙患者死亡風(fēng)險是未合并者的4-6倍凝血障礙的概況——Critcare.2006;10:222——NewEnglJmed.2001;344:699-709——CritCareMed2004,32:2416-2421

當(dāng)前第4頁\共有57頁\編于星期三\20點彌散性血管內(nèi)凝血（DIC)定義是機體止凝血機制失衡、凝血系統(tǒng)功能衰竭的一種臨床綜合征，以全身凝血系統(tǒng)的過度激活、纖溶系統(tǒng)的嚴重紊亂、多個器官內(nèi)微血栓形成等為特征，病人最終可因出現(xiàn)廣泛出血和多器官功能衰竭而死亡臨床上可由多種因素誘發(fā)，包括創(chuàng)傷、感染、病理產(chǎn)科、惡性腫瘤等——ThrombRes.2010;126:18–23——ThrombHaemost2001;86:1327–30——WorldJSurg2010;34:158–63.當(dāng)前第5頁\共有57頁\編于星期三\20點凝血與纖溶過程凝血過程包括凝血因子相互作用、凝血酶激活、纖維蛋白形成、纖維蛋白溶解四個過程。當(dāng)前第6頁\共有57頁\編于星期三\20點凝血功能障礙的臨床進程——KnoeblP.WienMedWochenschr.2010Mar;160(5-6):129-38生理性凝血的系統(tǒng)激活階段隱匿性DIC階段短暫的消耗性凝血病階段顯性DIC（消耗性凝血?。┗蜃像爱?dāng)前第7頁\共有57頁\編于星期三\20點DIC臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)指標(biāo)：PT、APTT、TT、FIB、D-二聚體、PLT等，對DIC診斷欠敏感，檢測過程需要多份標(biāo)本和分離血漿評分系統(tǒng)：包括日本衛(wèi)生福利部（JMHW）、國際血栓與止血委員會（ISTH）、日本危重病協(xié)會（JAAM）可以較準(zhǔn)確地、簡捷地診斷DIC，但對DIC進程無標(biāo)準(zhǔn)劃分。綜合分析：結(jié)合患者的基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)、炎癥反應(yīng)程度進行動態(tài)的評估

尚無特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第8頁\共有57頁\編于星期三\20點傳統(tǒng)監(jiān)測指標(biāo)部分凝血活酶時間（APTT）血漿標(biāo)本，加入白陶土、足量腦磷脂和Ga2＋，測其凝血時間（內(nèi)源性凝血途徑）欠敏感，急性DIC時陽性率僅50％－70％，正?；蚩s短不排除DIC，明顯縮短提示高凝凝血酶原時間（PT）血漿標(biāo)本，在草酸鹽抗凝的血漿中加入足量的組織因子（兔腦粉）和Ga2＋，測凝血時間（外源性凝血途徑）欠敏感，急性DIC時陽性率僅75％，正?；蚩s短不排除DIC，明顯縮短提示高凝當(dāng)前第9頁\共有57頁\編于星期三\20點TT：凝血酶時間將足夠凝血酶試劑加入待測血漿中，測定凝固時間反映第三階段纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白過程延長5S提示纖維蛋白原降低或有質(zhì)的異常，受抗凝物質(zhì)影響，如FDP和肝素等FIB：纖維蛋白原反映血液中凝血因子消耗的程度，應(yīng)急蛋白？傳統(tǒng)監(jiān)測指標(biāo)是從過程中提取的“點”，不能反映“面”和“趨勢”，不能通過單一指標(biāo)判斷DIC的進程！當(dāng)前第10頁\共有57頁\編于星期三\20點血小板計數(shù)（PLT）

是數(shù)量的反映，不能反映血小板功能D-二聚體

反映凝血激活和繼發(fā)性纖溶兩方面?zhèn)鹘y(tǒng)監(jiān)測指標(biāo)

二者是反映凝血和纖溶重要的臨床指標(biāo)，但對于DIC早期高凝狀況監(jiān)測及診斷仍欠敏感，對于危重病人DIC診斷的特異性差當(dāng)前第11頁\共有57頁\編于星期三\20點分子標(biāo)記物凝血激活標(biāo)記物

凝血酶一抗凝血酶復(fù)合物（TAT)、凝血酶原碎片1（F1+2）、纖維蛋白肽A(FPA)等抗凝標(biāo)記物

抗凝血酶(AT）、組織因子途徑抑制物(TFPI）、蛋白C(PC）和S（PS)等纖溶及抗纖溶標(biāo)記物組織型纖溶酶原激活物（tPA)、纖溶酶原激活物抑制物１（PAI1)

對DIC的診斷和預(yù)后具有重要價值，但檢測尚局限于大型的凝血監(jiān)測中心，尚未在臨床推廣。當(dāng)前第12頁\共有57頁\編于星期三\20點DIC評分系統(tǒng)——ThrombHaemost105:40-44,2011JMHW、ISTH及JAAM關(guān)于DIC診斷的評分多個臨床指標(biāo)聯(lián)合并進行量化評分，提高早期DIC診斷的敏感度，但對判斷DIC的進程和指導(dǎo)治療無幫助。當(dāng)前第13頁\共有57頁\編于星期三\20點新的凝血監(jiān)測APTT雙相波分析利用不典型光傳導(dǎo)與DIC的相關(guān)性檢測，與凝血時間延長無關(guān)，近期研究認為其對常規(guī)指標(biāo)出現(xiàn)任何異常前的極早期DIC的敏感性高但是檢測需要特殊的光學(xué)分析器，尚處于研究階段全血凝血監(jiān)測血栓彈力圖（TEG、TEM)SIENCO凝血及血小板功能分析當(dāng)前第14頁\共有57頁\編于星期三\20點通過檢測血塊強度的變化反應(yīng)凝血過程，TEM包括血液反應(yīng)時間（R），血塊形成時間（K），最大血塊強度（MA)，30分鐘血塊幅度減少速率（Ly30），30分鐘血塊溶解百分比（EPL)等參數(shù)血栓彈力圖當(dāng)前第15頁\共有57頁\編于星期三\20點TEG在DIC診斷中的敏感性和特異性尚缺乏大型的研究證實MirkaSivula應(yīng)用TEG檢測了28例嚴重膿毒癥患者的凝血狀況，其中12例經(jīng)ISTH評分診斷為顯性DIC患者，TEG表現(xiàn)為低凝，而16位未合并顯性DIC的嚴重膿毒癥患者TEG表現(xiàn)為高凝,與健康對照組有顯著性差異（P<0.01）。血栓彈力圖——BrJHaematol,2006,135(2):220-227.——BloodCoagulFibrinolysis.2009Sep;20(6):419-26當(dāng)前第16頁\共有57頁\編于星期三\20點血栓彈力圖TEM對顯性DIC低凝狀態(tài)診斷價值的研究結(jié)果：入選ISTH評分大于5分和小于5分的患者各21例，以TEM中4個參數(shù)作為診斷指標(biāo)（每項異常記1分），取評分大于2分（即2項指標(biāo)異常）為截點，對顯性DIC診斷的敏感度為95.2%,特異度81%，AUC為0.957,P<0.001。與單一常規(guī)診斷指標(biāo)比較，TEM評分的診斷敏感性明顯提高?！狝mJClinPathol2010;134:97-102

當(dāng)前第17頁\共有57頁\編于星期三\20點血栓彈力圖圖示：TEG描記的正常和DIC不同階段的圖形。主要參數(shù)為R為反應(yīng)時間（R），血塊形成時間（K），角，最大血塊強度（MA)當(dāng)前第18頁\共有57頁\編于星期三\20點SIENCO凝血分析儀介紹當(dāng)前第19頁\共有57頁\編于星期三\20點1975，VonKaulla；USA，SIENCO1996，F(xiàn)DA準(zhǔn)入快捷、準(zhǔn)確反映凝血系統(tǒng)綜合狀況SIENCO凝血分析儀簡介當(dāng)前第20頁\共有57頁\編于星期三\20點檢測原理

管型探針在全血樣本中移動位移阻抗變化電子信號轉(zhuǎn)換器專門軟件處理凝血信號標(biāo)記曲線圖

ElectromechanicalTransducerCuvetteDirectionofProbeMovementTubularProbeElectronicCircuitry體外激活內(nèi)源性凝血途徑當(dāng)前第21頁\共有57頁\編于星期三\20點正常凝血信號圖

初始值——縱坐標(biāo)上的0刻度是指探針進入空氣中（沒有標(biāo)本）時得出的值。當(dāng)前第22頁\共有57頁\編于星期三\20點

探針插入,血樣內(nèi)凝血因子的不斷反應(yīng),血液粘稠度改變，此時曲線保持水平。ACT（激活凝血時間）——樣本呈現(xiàn)液態(tài)的時間ACT:凝血激活時間第一步凝血因子的相互反應(yīng)正常凝血信號圖當(dāng)前第23頁\共有57頁\編于星期三\20點

第二步纖維蛋白形成隨著凝血反應(yīng)的進行，樣本從液態(tài)逐步演變成凝膠。當(dāng)小分子的纖維蛋白原大分子的纖維蛋白時，血液粘稠度改變，凝血信號隨著凝膠的發(fā)展而逐漸加強。CR（clotrate）—凝血速率單位時間內(nèi)纖維蛋白原纖維蛋白凝膠的速度凝膠形成曲線ClotRate正常凝血信號圖當(dāng)前第24頁\共有57頁\編于星期三\20點

第三步——血凝塊回縮

SIENCO分析儀對樣本在血塊退縮過程中的機械變化非常敏感PF（plateletfunction）—血小板功能，反應(yīng)血小板及血小板和纖維蛋白結(jié)合時的功能指標(biāo)PullingAwayfromSurfacesTighteningPF正常凝血信號圖當(dāng)前第25頁\共有57頁\編于星期三\20點凝血與纖溶過程凝血過程包括凝血因子相互作用、凝血酶激活、纖維蛋白形成、纖維蛋白溶解四個過程。ACT反映凝血因子相互作用CR

反映

纖維蛋白

形成

速率PF反映血小板功能當(dāng)前第26頁\共有57頁\編于星期三\20點檢測參數(shù)的意義當(dāng)前第27頁\共有57頁\編于星期三\20點臨床應(yīng)用準(zhǔn)確判斷凝血因子、纖維蛋白原、血小板功能區(qū)分原發(fā)性及繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進指導(dǎo)成分輸血指導(dǎo)目標(biāo)性抗凝、抗血小板治療DIC的輔助診斷（臨床進程及指導(dǎo)治療）當(dāng)前第28頁\共有57頁\編于星期三\20點與血栓彈力圖比較項目血栓彈力圖SIENCO分析儀凝血因子對纖維蛋白單體形成不敏感，比實際值延長對纖維蛋白單體形成敏感，準(zhǔn)確反映凝血因子功能纖維蛋白形成敏感性同上,對肝素等抗凝狀態(tài)的檢測欠敏感敏感性同上，可用于肝素、低分子肝素的監(jiān)測血小板功能欠準(zhǔn)確，通過差比法誤差大獨立軟件分析，準(zhǔn)確性高纖維溶解半定量定性（結(jié)合D—二聚體）當(dāng)前第29頁\共有57頁\編于星期三\20點與血栓彈力圖比較當(dāng)前第30頁\共有57頁\編于星期三\20點病例分享（1）當(dāng)前第31頁\共有57頁\編于星期三\20點劉XX，男，22歲，因“劇烈運動后高熱、神志障礙及肢體抽搐4小時”入院?，F(xiàn)病史：患者越野五公里長跑后出現(xiàn)神志不清，高熱，體溫最高達42℃，伴有四肢抽搐，急送157醫(yī)院，予以冰帽降溫，補液，解痙等處理，病情仍進行性加重，出現(xiàn)血壓下降，需升壓藥物維持血壓，并出現(xiàn)低氧血癥，血氧飽和度最低降至70％，發(fā)病后持續(xù)無尿，伴口腔、牙齦滲血，全身皮膚多處瘀斑。經(jīng)我院會診后當(dāng)晚轉(zhuǎn)我院ICU科搶救。重癥中暑合并DIC（1）當(dāng)前第32頁\共有57頁\編于星期三\20點查體體溫38.5度，神志淺昏迷，GCS評分9分，雙側(cè)瞳孔等大約2.5mm，對光反射存在，全身皮膚干燥無汗，多處瘀斑、口鼻及穿刺點出血、雙肺呼吸音粗，腹軟，無壓痛。輔助檢查Hb154g/L；PLT35×109

，PT90.5，APTT171.4，INR11.85，TT163.5，F(xiàn)IB測不出；D-二聚體＞10000ng/mlCK731ng/ml；CK-MB116ng/ml；cTnI4.91ng/ml；Cr188μmol/L；ALT44mmol/L；肌紅蛋白405.1ng/ml重癥中暑合并DIC（1）當(dāng)前第33頁\共有57頁\編于星期三\20點入科診斷：1.重癥中暑2.彌散性血管內(nèi)凝血3.多臟器功能不全綜合癥（腦、呼吸、循環(huán)、肝臟、腎臟、心臟）4.橫紋肌溶解。重癥中暑合并DIC（1）當(dāng)前第34頁\共有57頁\編于星期三\20點中暑并DIC的機制—類似膿毒癥DIC，臨床進展快TF大量釋放，機制尚未明確，可能與IL-6等炎癥因子釋放有關(guān)）高熱及炎癥反應(yīng)導(dǎo)致凝血激活（凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物水平升高）抗凝系統(tǒng)受損（蛋白C和S、抗凝血酶III明顯下調(diào)）纖溶抑制

重癥中暑合并DIC當(dāng)前第35頁\共有57頁\編于星期三\20點入院時（6月9日）高熱誘發(fā)，臨床表現(xiàn)出血、皮膚黏膜瘀斑ACT延長提示凝血因子缺乏，凝血速率（CR）減低，血小板功能（PF)低下結(jié)合D-二聚體升高、血小板減低，提示處于DIC的消耗性低凝階段凝血監(jiān)測與DIC進程當(dāng)前第36頁\共有57頁\編于星期三\20點凝血管理及監(jiān)測替代治療（9日至10日）

血漿10-15ml/Kg（800ML)冷沉淀40U

血小板15U替代治療同時加用肝素

血漿400ml，冷沉淀20U

肝素抗凝未達標(biāo)

（12500U靜脈注射/日）調(diào)整肝素劑量

（25000U/日維持）達有效抗凝當(dāng)前第37頁\共有57頁\編于星期三\20點其他凝血指標(biāo)變化替代轉(zhuǎn)折點上述常規(guī)指標(biāo)的變化表明在早期替代和抗凝治療管理中，單一指標(biāo)無法判斷凝血異常的原因，指標(biāo)相互間缺乏對凝血過程變化而顯示相對應(yīng)的變化，因此無法指導(dǎo)治療?？鼓_標(biāo)點當(dāng)前第38頁\共有57頁\編于星期三\20點病例分享（2)當(dāng)前第39頁\共有57頁\編于星期三\20點創(chuàng)傷性大出血熊X，男，37歲，住院號：449367。因“外傷致下腹部、雙下肢流血行手術(shù)后2天”轉(zhuǎn)入我院?；颊哂?011年3月3日下午在海上訓(xùn)練時被甲板撞擊下半身，致左側(cè)腹股溝處疼痛流血，雙下肢疼痛，當(dāng)時無昏迷，于船上行傷口包扎后送臺山市人民醫(yī)院，腹部CT示：左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨折伴脫位，雙側(cè)恥骨上下支骨折，予抗休克及輸血治療，3月4日轉(zhuǎn)江門市中心醫(yī)院，腹腔穿刺抽出不凝血，予行急診剖腹探查，術(shù)中見膀胱破裂行修補、造瘺術(shù)，乙狀結(jié)腸破裂予造瘺、左股動脈破裂修補，術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護病房，期間行股動脈吻合術(shù)（左股動脈近端與移植大隱靜脈吻合漏），左小腿行切開引流術(shù)，經(jīng)手術(shù)及支持治療后患者生命體征不穩(wěn)定并出現(xiàn)多臟器功能障礙，于5日（傷后48小時）晚轉(zhuǎn)入我科進一步治療。當(dāng)前第40頁\共有57頁\編于星期三\20點入科情況：入科時出現(xiàn)心跳呼吸停止，復(fù)蘇約5分鐘，心率恢復(fù)，心率160bpm，神志深昏迷，GCS評分3分，體溫不升，血壓在大劑量去甲腎及多巴胺（20ug/kg.min）下測不出，呼吸機輔助呼吸（SIMV，吸入氧濃度100％），氧合測不出。腹部膨隆，腹部正中見一手術(shù)傷口，膀胱造瘺管、輸尿管引流管、兩根盆腔引流管、結(jié)腸袋固定在位，腸鳴音消失；腰部、陰囊、左側(cè)大腿明顯腫脹淤青，左側(cè)大腿見一斜行手術(shù)傷口，皮溫較右側(cè)低，傷口滲液少，左小腿明顯腫脹，左側(cè)足背動脈博動未觸及創(chuàng)傷性大出血當(dāng)前第41頁\共有57頁\編于星期三\20點輔助檢查Hb37g/L；PH7.30；K+6.7；Lac＞

15mmol/LCK(713－29560－11684)；CK-MB(126－4571－80)；cTnI(0.66－0.19)；肌紅蛋白(441－525)Cr226μmol/L；ALT142mmol/L；白蛋白13.4g/LPT21.3，APTT＞180，INR1.99，TT＞240，F(xiàn)IB3.5CT(江門市中心醫(yī)院)：雙側(cè)中下腹前壁、盆腔前壁、陰囊、大腿根部前壁廣泛性皮下軟組織腫脹，伴積液、積氣，并多個腰骶椎附件、盆骨構(gòu)成骨多發(fā)粉碎性骨折，腹盆腔大量積液，雙下肺輕度感染。心電圖竇性心動過速創(chuàng)傷性大出血當(dāng)前第42頁\共有57頁\編于星期三\20點入科診斷

1.擠壓傷：1.1骨盆多發(fā)粉碎性骨折1.2膀胱破裂修補＋造瘺術(shù)后1.3乙狀結(jié)腸破裂修補＋造瘺術(shù)后

1.4左股動脈破裂修補+血管移植術(shù)后

1.5全身多處軟組織損傷2.擠壓綜合征；3.高鉀血癥心跳驟停復(fù)蘇后4.創(chuàng)傷性凝血病5.失血性休克

6.多臟器功能障礙創(chuàng)傷性大出血當(dāng)前第43頁\共有57頁\編于星期三\20點危急生命的問題原發(fā)?。ㄗ笙轮珨D壓綜合征）循環(huán)衰竭、酸堿紊亂、高鉀血癥凝血紊亂緊急處理床邊左下肢切開減壓、高分子截留血液濾過液體治療（輸血）、血管活性藥物、糾正酸中毒、血濾凝血監(jiān)測與管理創(chuàng)傷性大出血當(dāng)前第44頁\共有57頁\編于星期三\20點創(chuàng)傷性凝血病機制創(chuàng)傷和休克可以直接導(dǎo)致創(chuàng)傷早期以纖溶亢進為主的凝血紊亂（包括原發(fā)性t-PA釋放和繼發(fā)性纖溶亢進）1，2血液稀釋和凝血因子大量丟失酸中毒和低體溫進一步降低了凝血因子、血小板活性（危險三角）Hiippala認為創(chuàng)傷早期凝血紊亂表現(xiàn)為短暫的纖溶亢進和繼發(fā)的凝血因子缺乏為主的凝血異常3創(chuàng)傷性大出血——AnnSurg.2011Jul;254(1):10-9——Surgery.2011Feb;149(2):221-30.Epub2010Jul23——VoxSang.1998;74(Suppl.2):399–407

機制的認識決定創(chuàng)傷性凝血病需要替代治療！當(dāng)前第45頁\共有57頁\編于星期三\20點創(chuàng)傷性大出血創(chuàng)傷性大出血液體管理原則（2010歐洲指南）無大動脈出血的頑固性創(chuàng)傷性凝血病經(jīng)補充底物后可考慮使用諾其諾其使用前提：血小板>50×109，/L,纖維蛋白原>1g/L,紅細胞壓積>24,pH>7.2當(dāng)前第46頁\共有57頁\編于星期三\20點創(chuàng)傷性大出血入科凝血指標(biāo)意義：凝血因子功能低，纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白速率下降，血小板功能減低。當(dāng)前第47頁\共有57頁\編于星期三\20點凝血管理糾正低體溫糾正酸中毒入科12h內(nèi)輸血紅細胞2700ml血漿3500ml冷沉淀50U血小板15U

創(chuàng)傷性大出血給予諾其4.8mg仍有出血傾向當(dāng)前第48頁\共有57頁\編于星期三\20點凝血指標(biāo)變化（諾其后）創(chuàng)傷性大出血提示凝血因子功能、纖維蛋白原轉(zhuǎn)化速度及血小板功能好轉(zhuǎn)，臨床出血改善臟器功能再評估、?？剖中g(shù)當(dāng)前第49頁\共有57頁\編于星期三\20點病例分享（3）當(dāng)前第50頁\共有57頁\編于星期三\20點產(chǎn)科大出血詹X，41歲女性，孕2產(chǎn)2。因“產(chǎn)后大出血并心肺復(fù)蘇后3天”入院現(xiàn)病史：2010年8月26日因“孕39周，規(guī)律下腹痛3小時”入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，9時順產(chǎn)一女嬰。胎盤娩出欠完整，予以徒手剝離，產(chǎn)道出血約1500ml。送手術(shù)室探查，陰道持續(xù)出血量約1200ml，行全子宮切除及右側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)中心跳下降至30次/分，血壓下降，予以心肺復(fù)蘇（時間超過10分鐘）。術(shù)后呈深昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，無自主呼吸，血壓在多巴胺控制下約80/60mmHg，腹腔引流管仍持續(xù)流血，轉(zhuǎn)ICU，予以輸紅細胞（共約8000ml）、冷沉淀、血漿、補液、升壓、擴容等治療。為進一步治療轉(zhuǎn)我院。當(dāng)前第51頁\共有57頁\編于星期三\20點入院查體：深昏迷，全身多處皮膚瘀斑，雙側(cè)瞳孔散大約4.5mm，對光反射消失，無自主呼吸，呼吸機支持呼吸，心率108次/分，血壓106/77mmHg。腹部膨隆，可觸及一10*10cm包塊，切口敷料滲血多，留置腹腔引流管見血性液引出，腸鳴音減弱。雙下肢無水腫。輔助檢查：Hb89g/L；PLT14×109

，PT12.8，APTT＞180，INR0.98，TT＞240，F(xiàn)IB2.5；D-二聚體6349ng/ml診斷：1.產(chǎn)后大出血2.失血性休克3.心肺復(fù)蘇術(shù)后4.DIC

。5.缺血缺氧性腦病產(chǎn)科大出血當(dāng)前第52頁\共有57頁\編于星期三\20點診斷DIC的依據(jù)：誘發(fā)因素：胎盤徒手剝離、心肺復(fù)蘇臨床表現(xiàn)：全身多處出血、休克（乳酸）輔助檢查：血小板<100X109／LFib≥4g／LD-D二聚體≥

4倍正常值

ISTH顯性DIC評分5分

產(chǎn)科大出血當(dāng)前第53頁\共有57頁\編于星期三\20點產(chǎn)科DIC的機制產(chǎn)科大出血宮腔內(nèi)促凝物質(zhì)、感染、休克等