內側副韌帶徐雁

解剖：MCL呈扁寬三角形，為關節(jié)囊纖維層的加厚部分。淺層較長，起源于股骨內上髁頂部的內收肌結節(jié)，止于脛骨內面，距脛骨關節(jié)面2－4cm,至遠端7cm，長約11cm，寬約1.5cm前部為前縱部后部為后上斜部－止于脛骨內側髁后緣，附于內側半月板后緣后下斜部－斜向后上，越過半膜肌腱，止于脛骨內側髁后緣，附于內側半月板后緣。腘斜韌帶。當前第1頁\共有117頁\編于星期三\20點1膝關節(jié)內側解剖當前第2頁\共有117頁\編于星期三\20點2LayerI當前第3頁\共有117頁\編于星期三\20點3鵝掌（I-II層間）解剖當前第4頁\共有117頁\編于星期三\20點4鵝掌解剖當前第5頁\共有117頁\編于星期三\20點5TCL（II層）解剖當前第6頁\共有117頁\編于星期三\20點6半膜肌止點（II層）后內角直接止于脛骨脛骨止點（位于淺層深方半膜肌溝內）腘斜韌帶（Obliquepoplitealligament）止于內側副韌帶淺層后內側的斜形纖維部分纖維止于關節(jié)囊當前第7頁\共有117頁\編于星期三\20點7半膜肌止點（II層）當前第8頁\共有117頁\編于星期三\20點8內側副韌帶深層（III層）當前第9頁\共有117頁\編于星期三\20點9后內關節(jié)囊（III層）當前第10頁\共有117頁\編于星期三\20點10后內關節(jié)囊（III層）當前第11頁\共有117頁\編于星期三\20點11后內關節(jié)囊（III層）當前第12頁\共有117頁\編于星期三\20點12后內關節(jié)囊（III層）當前第13頁\共有117頁\編于星期三\20點13在膝關節(jié)后內角，第二層和第三層及半膜肌腱鞘合為一體當前第14頁\共有117頁\編于星期三\20點14內側副韌帶解剖當前第15頁\共有117頁\編于星期三\20點15內側副韌帶組成當前第16頁\共有117頁\編于星期三\20點16內側副韌帶的滑動當前第17頁\共有117頁\編于星期三\20點17當前第18頁\共有117頁\編于星期三\20點18當前第19頁\共有117頁\編于星期三\20點19內側副韌帶功能防止外翻限制脛骨外旋輔助限制脛骨前移限制內側半月板活動韌帶緊張時通過神經(jīng)肌肉反射，加強膝關節(jié)穩(wěn)定性當前第20頁\共有117頁\編于星期三\20點20損傷機制外翻應力作用：如足球中對腳、鏟球、棒球中鏟壘、跳箱落地膝外翻傷等。當前第21頁\共有117頁\編于星期三\20點21損傷動作當前第22頁\共有117頁\編于星期三\20點22ExaminationGoal：MCL松弛程度及是否合并損傷Acute，relax，膝關節(jié)下方置入pillow當前第23頁\共有117頁\編于星期三\20點23臨床體檢望：腫脹（注意關節(jié)是否腫脹）、淤斑。觸：壓痛（內側副韌帶全長的壓痛、上下止點的壓痛）、內側副韌帶張力（注意與對側對比）。動：關節(jié)曲伸活動、開口感、抽屜試驗、擠壓痛、屈膝抗阻等。量：關節(jié)的屈伸角度、內側開口距離。當前第24頁\共有117頁\編于星期三\20點24當前第25頁\共有117頁\編于星期三\20點25內側副韌帶檢查當前第26頁\共有117頁\編于星期三\20點26外扳試驗（開口感、疼痛）0度開口感30度開口感當前第27頁\共有117頁\編于星期三\20點27mcl-movie.MOV當前第28頁\共有117頁\編于星期三\20點28臨床損傷分度（30度外翻）INolaxityFirmendpointII<5mmlaxityFirmendpointIII>5mmlaxitySoftendpointorNOendpointHard,mushy,orabsent.當前第29頁\共有117頁\編于星期三\20點29臨床損傷III度當前第30頁\共有117頁\編于星期三\20點30伴隨損傷（明顯的關節(jié)腫脹）交叉韌帶損傷（同時伴有內側關節(jié)囊破裂時，腫脹不在關節(jié)，而在皮下）。半月板損傷骨軟骨骨折髕骨脫位

當前第31頁\共有117頁\編于星期三\20點31ExaminationADT、PDT、Lachmantest、恐懼試驗脛骨外旋，屈膝80度，前抽屜試驗判斷是否合并MCL深層半月板脛骨韌帶斷裂。當前第32頁\共有117頁\編于星期三\20點32鑒別診斷關節(jié)內損傷：交叉韌帶斷裂等。髕骨脫位股骨、脛骨骨骺損傷當前第33頁\共有117頁\編于星期三\20點33ImagingX線：正位、內側應力正位、側位、髕骨軸位。MRI關節(jié)鏡檢查（同時除外關節(jié)內其它損傷）：建議手術治療患者同時檢查關節(jié)內。當前第34頁\共有117頁\編于星期三\20點34X線應力位攝片分級根據(jù)應力位內側間隙的開大程度I0-5mmII6-10mmIII11-15mmIV16-20mm同時除外骨骺損傷當前第35頁\共有117頁\編于星期三\20點35X線應力位攝片分級當前第36頁\共有117頁\編于星期三\20點36MRIMCL觀察最好的顯像為T2加權冠狀位診斷準確了解關節(jié)內的合并損傷當前第37頁\共有117頁\編于星期三\20點37MRI分級I°韌帶表面水腫，纖維完整無斷裂。II°韌帶撕裂在T2加權像顯示為韌帶內有高信號、側副韌帶滑囊中有液體。韌帶表面有水腫或者與臨近的脂肪分界不清。部分纖維斷裂，部分纖維完整。III°韌帶的連續(xù)性中斷當前第38頁\共有117頁\編于星期三\20點38

只要MCL實質部分出現(xiàn)水腫信號可以診斷為II度損傷當前第39頁\共有117頁\編于星期三\20點39當前第40頁\共有117頁\編于星期三\20點40關節(jié)鏡探查確認關節(jié)內的其他損傷（重點確認關節(jié)囊有無損傷，注意修補）當前第41頁\共有117頁\編于星期三\20點41當前第42頁\共有117頁\編于星期三\20點42關節(jié)鏡探查當前第43頁\共有117頁\編于星期三\20點43內側副韌帶治療當前第44頁\共有117頁\編于星期三\20點44MCL細胞特點MCL中細胞（桿狀或紡錘狀）類似成纖維細胞，ACL中細胞類似纖維軟骨細胞。正常ACL的延展能力是MCL的延伸及短縮能力的1/2左右。在膝關節(jié)四根韌帶中，MCL愈合能力最強當前第45頁\共有117頁\編于星期三\20點45MCL愈合過程炎癥期：傷后3天左右開始，炎癥介質促使成纖維細胞產生III型膠原和蛋白多糖。修補及再生期：傷后6周開始，III型膠原減少，I型膠原增加。膠原纖維沿MCL長軸排列，成纖維細胞于傷后6周成熟。塑型期：韌帶的塑型期將延續(xù)到傷后一年后，MCL在1年左右恢復其彈性及力量的50-70%。當前第46頁\共有117頁\編于星期三\20點46內側副韌帶治療Isolated：I－II保守治療III度建議手術治療，也有保守治療合并ACL：I－II支具固定4周，ACL－reconstIII度修復韌帶重建ACL—reconst合并PCL：I－II度保守治療，PCL－reconstIII度同期重建MCL和PCLPCL＆ACL：同期重建三根韌帶當前第47頁\共有117頁\編于星期三\20點47I、II度急性損傷的保守治療RICE（rest,ice,compression,elevation)分以下階段：1.冰敷后棉花腿加壓包扎(早期止痛抗炎）、2-5天后開始關節(jié)屈伸練習、可扶拐由部分至完全負重、肌力練習（股四頭肌舒縮、直抬腿）及步態(tài)訓練；2.進一步肌肉力量強化練習（closedkineticexercise：step-up,legpress,verticalclimbingmachines,stationbicycle)；3.功能恢復練習（至早期運動水平）,帶支具進行各種跑步練習4.傷后4-6周可不用支具，逐步恢復運動當前第48頁\共有117頁\編于星期三\20點48早期應用NSAIDsNSAIDs治療急性軟組織損傷：消除疼痛及腫脹，使患者早期能恢復關節(jié)活動及肌力練習，縮短康復時間。抑制早期炎癥過程，減弱了腱強度，2-4周時無差別，4-8周時出現(xiàn)差別，8周時最明顯。16周后由于increaseincollagencross-linking腱強度增加。（rabbits）當前第49頁\共有117頁\編于星期三\20點49冰敷受傷后48小時內，20min/3-4hr.康復練習后進行，每次20min作用：AnestheticagentInduceslocalvasoconstriction:limitinitialhemorrhage,helpcontainsecondaryedema.當前第50頁\共有117頁\編于星期三\20點50受傷后48小時內，20min/3-4hr.康復練習后進行，每次20min作用：AnestheticagentInduceslocalvasoconstriction:limitinitialhemorrhage,helpcontainsecondaryedema.當前第51頁\共有117頁\編于星期三\20點51III度急性損傷的保守治療步驟同前，可傷后2周再開始部分負重,4周以內完全負重。早期開始關節(jié)活動及肌肉力量練習，肌力恢復90%以上方能恢復專項練習。最重要的是注意是否合并前十字韌帶損傷，如有懷疑要再次檢查，并加用MRI、關節(jié)鏡探查。（50%-80%合并ACL損傷）當前第52頁\共有117頁\編于星期三\20點52III度急性損傷的治療O’Donoghue

主張手術治療Indelicato觀察兩組：一組接受手術治療，14周恢復訓練，一組接受石膏固定2周加上支具固定4周，11周恢復訓練。兩組長期隨診無差別。Ellsasser1974年曾報道一組（69/74）運動員3度損傷保守治療3-8周恢復職業(yè)生涯。Kannus報道保守治療9年隨診1-2度效果好，3度明顯差。當前第53頁\共有117頁\編于星期三\20點53III度損傷保守治療的恢復過程8-12周的恢復期Indelicato報道football運動員（20/21）石膏固定2周，恢復平均時間9.2周：正常80%的肌力、非接觸性敏捷性訓練表現(xiàn)滿意、外扳試驗內側無疼痛感，松弛在5mm以內。當前第54頁\共有117頁\編于星期三\20點54Pellegrini-StiedaDisease內側副韌帶損傷后鈣化：多為上止點損傷，6周后仍有疼痛感，2-3個月攝片所見。當前第55頁\共有117頁\編于星期三\20點55MCLcalcification當前第56頁\共有117頁\編于星期三\20點56手術治療下止點損傷的患者。III度損傷合并交叉韌帶損傷者應考慮急診修復損傷的內側副韌帶及關節(jié)囊。III度單純內側副韌帶損傷，但患者為足球、跆拳道、柔道等對膝關節(jié)側方穩(wěn)定性要求高的運動員。膝關節(jié)外翻患者。堅持要求手術的患者。當前第57頁\共有117頁\編于星期三\20點57運醫(yī)的治療方法上止點損傷可考慮保守治療。Z形體部損傷可行切開直接縫合（見后圖）。體部及關節(jié)囊橫裂者應加用其他肌腱加固。下止點損傷應行止點重建術。手術治療時機最遲不能超過傷后2周，手術后屈膝30度位，內收內旋位石膏前后托固定（帶踝關節(jié)），3周去前托，后托截斷至踝上，4周去后托，開始關節(jié)功能練習。當前第58頁\共有117頁\編于星期三\20點58急性損傷的手術治療直接縫合當前第59頁\共有117頁\編于星期三\20點59急性損傷的手術治療其它組織加固（半膜肌、股薄肌加固等）當前第60頁\共有117頁\編于星期三\20點60急性損傷的手術治療上下止點的螺絲釘固定,帶線錨釘?shù)氖褂?！當前?1頁\共有117頁\編于星期三\20點61運醫(yī)常用的下止點重建術無論陳舊及新鮮損傷均可使用。陳舊患者仍有下止點壓痛或不適感，MRI有助于診斷。當前第62頁\共有117頁\編于星期三\20點62運醫(yī)常用的下止點重建術當前第63頁\共有117頁\編于星期三\20點63急性損傷的手術治療斜束及后關節(jié)囊的修補當前第64頁\共有117頁\編于星期三\20點64陳舊損傷的手術治療當前第65頁\共有117頁\編于星期三\20點65上止點移位前上移深埋當前第66頁\共有117頁\編于星期三\20點66術后當前第67頁\共有117頁\編于星期三\20點67改良Mauck當前第68頁\共有117頁\編于星期三\20點68Hughston當前第69頁\共有117頁\編于星期三\20點69Bosworth注意等距點的選擇當前第70頁\共有117頁\編于星期三\20點70Nicholas當前第71頁\共有117頁\編于星期三\20點71內側副韌帶解剖重建當前第72頁\共有117頁\編于星期三\20點72單純損傷與聯(lián)合傷手術修補MCL能減低ACL重建的失敗率（GillquistandOdensten).當前第73頁\共有117頁\編于星期三\20點73聯(lián)合傷的手術治療對同時修補內側副韌帶的爭論：僅重建前交叉韌帶：68例患者，優(yōu)，隨訪1年，（但是內側副韌帶損傷程度不詳），20%患者術后需要手術松解關節(jié)粘連。同時修補內側副韌帶：III度內側副韌帶損傷，82%前向移動在5mm以內，50%重新恢復運動，但運動表現(xiàn)下降，36%需要手術松解關節(jié)粘連。當前第74頁\共有117頁\編于星期三\20點74陳舊聯(lián)合傷的手術治療同時重建修補兩根韌帶的技術已經(jīng)成熟。早期的康復活動，按前交叉韌帶的康復程序恢復好。但關節(jié)囊和周圍組織松弛的問題很難解決：聯(lián)合傷發(fā)生后對上述組織的修補問題？當前第75頁\共有117頁\編于星期三\20點75兒童的內側副韌帶損傷兒童的膝關節(jié)內外翻應力多造成epiphysealplate損傷。韌帶結構承受損傷力量強于骨及軟骨。最小年齡4歲。多見于脛骨止點及體部損傷。當前第76頁\共有117頁\編于星期三\20點76韌帶止點與骨骺線當前第77頁\共有117頁\編于星期三\20點77兒童內側副韌帶傷的治療單純損傷保守治療。合并前十字韌帶損傷：1.下止點損傷：鋼絲內固定。2.體部及上止點損傷：關節(jié)外重建加內側副韌帶修補。當前第78頁\共有117頁\編于星期三\20點78內側副韌帶損傷的MRI表現(xiàn)當前第79頁\共有117頁\編于星期三\20點79MRI分級I°皮下水腫II°韌帶撕裂在T2加權像顯示為韌帶內有高信號、側副韌帶滑囊中有液體。韌帶表面有水腫或者與臨近的脂肪分界不清。III°韌帶的連續(xù)性中斷當前第80頁\共有117頁\編于星期三\20點80（MRI）I°損傷當前第81頁\共有117頁\編于星期三\20點81（MRI）II°損傷當前第82頁\共有117頁\編于星期三\20點82當前第83頁\共有117頁\編于星期三\20點83（MRI）III°損傷當前第84頁\共有117頁\編于星期三\20點84于內側半月板邊緣撕裂上體部信號中斷當前第85頁\共有117頁\編于星期三\20點85愈合變化當前第86頁\共有117頁\編于星期三\20點86選擇保守治療當前第87頁\共有117頁\編于星期三\20點87聯(lián)合傷：注意其它表現(xiàn)當前第88頁\共有117頁\編于星期三\20點88聯(lián)合傷：注意其它表現(xiàn)當前第89頁\共有117頁\編于星期三\20點89下止點斷裂當前第90頁\共有117頁\編于星期三\20點90當前第91頁\共有117頁\編于星期三\20點91脫位傷當前第92頁\共有117頁\編于星期三\20點92合并內側關節(jié)囊撕裂，周圍組織水腫。當前第93頁\共有117頁\編于星期三\20點93當前第94頁\共有117頁\編于星期三\20點94關節(jié)鏡探查當前第95頁\共有117頁\編于星期三\20點95下止點撕裂當前第9