內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師藥學服務實例分析演示文稿

內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師藥學服務實例分析演示文稿當前第1頁\共有42頁\編于星期三\20點（優(yōu)選）內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師藥學服務實例分析當前第2頁\共有42頁\編于星期三\20點當前第3頁\共有42頁\編于星期三\20點北京醫(yī)院簡介北京醫(yī)院始建于1905年。北京醫(yī)院現(xiàn)為衛(wèi)生部直屬的三級甲等醫(yī)院，老年醫(yī)學研究為重點、向社會全面開放的融醫(yī)療、教學、科研、預防為一體的現(xiàn)代化大型綜合性醫(yī)院。現(xiàn)有床位1100張。

當前第4頁\共有42頁\編于星期三\20點我院臨床藥師情況人員主任藥師 1名 博士副主任藥師 2名 博士1名 碩士1名主管藥師 1名 碩士1名藥師 1名 碩士1名工作科室內(nèi)分泌科、呼吸內(nèi)科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科當前第5頁\共有42頁\編于星期三\20點內(nèi)分泌病房醫(yī)師情況主任醫(yī)師 3名 博士3名主治醫(yī)師 2名 博士1名 碩士1名住院醫(yī)師 6名 博士2碩士1學士3當前第6頁\共有42頁\編于星期三\20點住院醫(yī)師情況專業(yè)工作年限職稱學歷性質(zhì)1中醫(yī)科2醫(yī)師碩士本院輪轉(zhuǎn)2內(nèi)科9主治醫(yī)師學士進修3精神科2醫(yī)師學士專科醫(yī)師4免疫科1醫(yī)師博士本院輪轉(zhuǎn)5內(nèi)科3醫(yī)師學士進修6內(nèi)科1醫(yī)師博士本院輪轉(zhuǎn)當前第7頁\共有42頁\編于星期三\20點內(nèi)分泌科臨床藥師工作內(nèi)容入院問診 調(diào)查患者院外用藥/保健品情況 評估患者用藥依從性審查醫(yī)囑治療方案（適用性、劑量、相互作用）治療過程監(jiān)測（有效性、不良反應）審查出院藥物處方，患者出院帶藥教育醫(yī)護人員、患者藥物咨詢當前第8頁\共有42頁\編于星期三\20點在病房工作的藥師們當前第9頁\共有42頁\編于星期三\20點工作流程8:00-8:15 早交班8:20-9:00 出院患者用藥教育 看望新病人詢問既往用藥史 跟蹤住院病人治療情況9:00-10:30 查房與學習11:00-11:30 審查出院帶藥醫(yī)囑 預約出院帶藥教育時間當前第10頁\共有42頁\編于星期三\20點工作流程下午復習病案，書寫藥歷醫(yī)囑審查解決醫(yī)護人員咨詢的問題準備出院患者用藥教育書面資料藥師繼續(xù)教育參加內(nèi)科大查房（每周1天）當前第11頁\共有42頁\編于星期三\20點每周二次的例會當前第12頁\共有42頁\編于星期三\20點早交班患者病情變化 腹瀉 出入量低血糖新病人情況 胰島素過敏病例藥品供應的問題當前第13頁\共有42頁\編于星期三\20點整理患者過敏藥物史當前第14頁\共有42頁\編于星期三\20點用藥教育醫(yī)護人員用藥教育 醫(yī)院常用注射液使用說明及注意事項 需要避光保存的藥物 藥品不良反應相關知識 腎功能受損患者鎮(zhèn)痛藥物的選擇……患者用藥教育 住院期間 出院帶藥

當前第15頁\共有42頁\編于星期三\20點出院患者帶藥教育重點胰島素(劑量、作用時間、保存方法、有效期）口服降糖藥物抗甲狀腺藥物調(diào)節(jié)血脂藥物特殊劑型藥物已經(jīng)建立了內(nèi)分泌科用藥教育數(shù)據(jù)庫當前第16頁\共有42頁\編于星期三\20點出院患者帶藥教育舉例-阿托伐他汀

【用途】阿伐他汀用于降低血中膽固醇和血脂，有助于預防心臟病發(fā)作和中風。【怎樣用藥】本藥的服用與進食無關，通常為每天一次。本藥需服用幾周到數(shù)月方可觀察到其最佳療效。【不良反應】本藥的耐受性一般較好，可能出現(xiàn)腹瀉、便秘或胃痛。如這些反應持續(xù)存在或惡化，請立即告訴醫(yī)生。 下列癥狀很少見，一旦出現(xiàn)請立即告訴醫(yī)生：肌肉疼痛/壓痛/無力，疼痛或發(fā)熱。當前第17頁\共有42頁\編于星期三\20點出院患者帶藥教育舉例-阿托伐他汀

【注意事項】（1）治療開始后4周和8周或增加劑量時檢查肝功能；長期治療時應定期(如每年)檢查肝功能(ALT及AST)；用藥期間出現(xiàn)任何提示有肝臟損害的癥狀或體征時應及時檢查肝功能；出現(xiàn)血清氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高時應加以監(jiān)測直至恢復正常。（2）用藥期間出現(xiàn)任何提示肌病的癥狀或體征時應檢查血清肌酸磷酸激酶(CK)。當前第18頁\共有42頁\編于星期三\20點出院患者帶藥教育舉例患者，女，80歲。甲亢治療引起的粒細胞缺乏。當前第19頁\共有42頁\編于星期三\20點出院患者帶藥教育舉例甲巰咪唑15mg/d，6d效果差改為丙基硫氧嘧啶150mg/tid給予普萘洛爾50mg/d，控制心率效果差改為比索洛爾。出院時WBC3.04*109/L,NEUT1.38*109/L,予利可君（利血生）升白治療。出院后規(guī)律用藥無明顯不適。當前第20頁\共有42頁\編于星期三\20點出院患者帶藥教育舉例2008-12-30停用利可君，復查甲功和血常規(guī)：WBC1.51*109/L,NEUT0.07*109/L，甲功示 FT3 2.05pg/ml (1.45-3.42) FT4 0.89ng/dl (0.71-1.85) TSH 0.15UIU/ml(0.49-4.67) Tb＞500U/ml, TPO＞1300U/ml當前第21頁\共有42頁\編于星期三\20點出院患者帶藥教育舉例2009.01.01出現(xiàn)發(fā)燒Tmax39.6℃就診于門診。復查血常規(guī)： WBC0.77*109/L,NEUT0.03*109/L將丙基硫氧嘧啶調(diào)整100mg/tid，加服利可君，收治入院。當前第22頁\共有42頁\編于星期三\20點入院診斷彌漫性毒性甲狀腺腫 甲亢性心臟病粒細胞缺乏癥發(fā)熱原因待查 呼吸道感染可能性大高血壓3級高危當前第23頁\共有42頁\編于星期三\20點主要治療藥物抗甲亢藥物 1月8日入院時服用丙基硫氧嘧啶100mg/tid于次日停藥。抗心率失常藥物 1月8日比索洛爾5mg/bid+氨酰心安12.5mg/bid抗高血壓藥物 1月23日苯磺酸氨氯地平5mgQd當前第24頁\共有42頁\編于星期三\20點主要治療藥物抗感染藥物1月8日→1月9日∕1月19日→1月23日阿莫西林∕克拉維酸鉀（安滅菌）2.4g∕bid1月9日→1月17日美羅培南0.5g∕Q6h→1月17日→1月19日美羅培南0.5g∕Q8h1月9日→1月14日甲硝唑磷酸二鈉（佳爾納）915mg∕bid1月14日→1月20日氟康唑（大扶康）0.2g∕Qd1月23日頭孢克洛緩釋片0.375g∕bid當前第25頁\共有42頁\編于星期三\20點體溫變化情況阿莫/克拉甲硝唑(0.5gq6h)0.5gq8h美羅培南氟康唑頭孢克洛緩釋片阿莫/克當前第26頁\共有42頁\編于星期三\20點WBC及Neut

利血生升白胺G-CSF當前第27頁\共有42頁\編于星期三\20點主要治療藥物升白細胞藥物1月8日→1月22日利可君（利血生）40mgtid1月8日→1月22日鹽酸小檗胺（升白胺）56mgtid1月8日→1月16日重組人粒細胞集落刺激因子（瑞白/惠爾血）300ugQd當前第28頁\共有42頁\編于星期三\20點出院患者帶藥教育舉例當前第29頁\共有42頁\編于星期三\20點出院患者帶藥教育舉例氣霧劑的使用方法當前第30頁\共有42頁\編于星期三\20點調(diào)查患者院外藥物治療情況①藥物和保健品的真?zhèn)闻c來源;②用藥(治療方案)是否合理;③用藥是否規(guī)律;④服藥時間是否正確;⑤劑量、用法、療程是否妥當(依據(jù)藥動學和藥效學知識決定劑量及療程);⑥用藥對象是否適宜(有無禁忌證和不良反應)；⑦是否有自行停藥、換藥的情況；⑧藥品食品過敏史。當前第31頁\共有42頁\編于星期三\20點評估患者用藥依從性用藥依從性是指患者能遵醫(yī)囑服藥,不隨意更換藥物或增減藥物劑量,對藥物的副作用能耐受且血糖控制理想。不依從是指患者由于某種原因(副作用不能耐受或血糖控制不理想等)更換藥物或增減藥物劑量。依從性的確定:在1年內(nèi),按醫(yī)生處方要求用藥的日數(shù)超過80%者判定依從性好,否則為依從性差。當前第32頁\共有42頁\編于星期三\20點患者手中形形色色的降糖藥/保健品當前第33頁\共有42頁\編于星期三\20點患者手中形形色色的降糖藥/保健品可疑藥品測出的成分購買渠道珍草扶胰王二甲雙胍格列苯脲推銷糖百寧苯乙雙胍格列苯脲羅格列酮糖尿病研究所中藥（粉末）苯乙雙胍格列苯脲地方私人診所當前第34頁\共有42頁\編于星期三\20點服用可疑降糖藥/保健品患者血糖的特點院外出現(xiàn)多次低血糖。院外血糖較高，因并發(fā)癥或酮癥入院。入院后停用口服藥，改胰島素治療后，開始易出現(xiàn)低血糖，后使用同樣劑量胰島素血糖升高。當前第35頁\共有42頁\編于星期三\20點溝通技巧在藥學服務中的應用非語言溝通技巧重視和關注藥師的個人形象適宜的目光接觸面部表情傾聽的藝術談話技巧注意語言規(guī)范化、邏輯性，把握深淺度善于利用語言的心理治療作用當前第36頁\共有42頁\編于星期三\20點工作側(cè)影當前第37頁\共有42頁\編于星期三\20點糖尿病患者在藥學監(jiān)護前存在的問題用藥存在依從性差(62.7%)服藥不規(guī)范(58.2%)服藥時間不適宜(26.8%)用藥劑量不準確(16.8%)用藥對象不適宜(9.5%)使用過期藥品(1.8%)使用假藥/保健品等問題。

社區(qū)糖尿病患者的藥學監(jiān)護魏家軍.天津藥學2009,21(1):39-41當前第38頁\共有42頁\編于星期三\20點糖尿病患者在藥學監(jiān)護后通過藥學監(jiān)護,患者規(guī)律用藥、依從性、用藥時間適宜、用藥劑量準確者所占比例顯著提高,患者對糖尿病知識知曉率及血糖控制率較監(jiān)護前也明顯提高。當前第39頁\共有42頁\編于星期三\20點藥師在內(nèi)分泌科開展工作的優(yōu)勢我院內(nèi)分泌科具有一定的帶教實力,并與藥學部有良好的溝通基礎。病種相對集中,糖尿病、甲亢等疾病的治療方案也較成熟?；颊卟〕梯^長、并發(fā)癥較多,用藥相對較復雜，依從性較好。隨著人們生活條件的提高,生活方式的改變,內(nèi)