《外科患者的營養(yǎng)支持》課件

1外科患者的營養(yǎng)支持2唯卡能腸內(nèi)營養(yǎng)3臨床營養(yǎng)治療方案4拜侖斯特當(dāng)前第1頁\共有44頁\編于星期二\22點(diǎn)60%80%外科老年病人院內(nèi)感染病人營養(yǎng)不良發(fā)生率住院病人營養(yǎng)不良發(fā)生率臨床患者對營養(yǎng)支持的迫切需要：40%當(dāng)前第2頁\共有44頁\編于星期二\22點(diǎn)外科患者營養(yǎng)不良的原因01030204攝入不足需要量增加（疲勞、感染等）消化吸收障礙高分解代謝當(dāng)前第3頁\共有44頁\編于星期二\22點(diǎn)營養(yǎng)不良的影響臨床表現(xiàn)：瘦體組織減少皮下脂肪減少微營養(yǎng)素缺乏免疫機(jī)能下降

對預(yù)后的影響：增加感染性并發(fā)癥延長住院時間增加死亡率增加醫(yī)療費(fèi)用當(dāng)前第4頁\共有44頁\編于星期二\22點(diǎn)手術(shù)患者營養(yǎng)支持治療的意義01040203促進(jìn)傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi)當(dāng)前第5頁\共有44頁\編于星期二\22點(diǎn)臨床常見手術(shù)的營養(yǎng)支持0102030405060708100102030405060708口腔疾病術(shù)后肝膽手術(shù)后胰腺手術(shù)后小腸切除術(shù)后扁桃體切除術(shù)后全喉切除術(shù)后一般腹部術(shù)后直腸、肛門術(shù)后胃大部切除術(shù)后0910胸外科術(shù)后09腸內(nèi)營養(yǎng)選擇必須配置成液體，無需咀嚼。能量供給按40-50Kcal/kg計(jì)算，蛋白質(zhì)按照1.2-1.5g/kg計(jì)算，口服或管飼均可若局部麻醉，術(shù)后4小時即可給予冷的液體腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，進(jìn)食后應(yīng)多飲冷開水，以保持口腔和咽部清潔。若全麻者，待完全清醒后，方能進(jìn)食。一般術(shù)后1-2天即可改成半流質(zhì)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能量供給2500kcal/d，蛋白質(zhì)供給80-100g/d；術(shù)后鼻飼營養(yǎng)，推薦短肽類制劑，一般鼻飼營養(yǎng)維持在兩周左右闌尾切除、自宮切除等對胃腸營養(yǎng)較小，術(shù)后第一天即可進(jìn)食配制成流食腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，術(shù)后2-3天即可進(jìn)半流食腸內(nèi)營養(yǎng)制劑㈠.直腸和肛門手術(shù)前4-5天開始采用少渣或無渣的短肽腸內(nèi)營養(yǎng)制劑；㈡.術(shù)后第2天開始給予無渣流質(zhì)，目的是為了盡量減少大便的生成，使傷口保持清潔，減少感染及疼痛；㈢.術(shù)后4-5天可給予少渣半流失，并多飲水，以保證糞便軟而通暢為了預(yù)防營養(yǎng)不良和傾倒綜合征的發(fā)生：1.手術(shù)后早期胃切除術(shù)后兩周內(nèi)，飲食采用“循序漸進(jìn)、少量多餐”的原則，選擇短肽進(jìn)行十二指腸穿刺導(dǎo)管營養(yǎng)。2.手術(shù)后后期主要是防止傾倒綜合征的發(fā)生，需要干稀分食現(xiàn)在研究發(fā)現(xiàn)，只要有1cm/kg體重的小腸，即可給予腸內(nèi)營養(yǎng)。治療原則：高能量、高蛋白、高碳水化合物、低脂肪、少渣飲食術(shù)后早期以腸外營養(yǎng)為主，術(shù)后3-4天，腸蠕動恢復(fù)后，可由空腸造瘺輸入營養(yǎng)液，添加富含谷氨酰胺的谷唯益。此時營養(yǎng)液應(yīng)選用短肽腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，脂肪應(yīng)選用富含中聯(lián)甘油三酯的椰子油配方術(shù)前為提高手術(shù)和麻醉耐受性，可給予短時間腸外營養(yǎng)。術(shù)后一定時間內(nèi)應(yīng)完全禁食，使用腸外營養(yǎng)，待腸蠕動恢復(fù)，不腹脹，并有食欲時，改用低濃度短肽腸內(nèi)制劑與腸外營養(yǎng)結(jié)合的方式，能量供給每天應(yīng)＞2000kcal/d，蛋白質(zhì)80g/d，脂肪適量。以后可再給予低脂腸內(nèi)營養(yǎng)制劑㈠.食管癌術(shù)后的營養(yǎng)治療：術(shù)前應(yīng)選用高蛋白、高能量、高維生素膳食，術(shù)前3天開始使用無渣短肽型流食，術(shù)中置胃十二指腸或空腸管飼，術(shù)后3-7天拔出胃管，10-14天拔除腸管，并給予全流膳食，少食多餐當(dāng)前第6頁\共有44頁\編于星期二\22點(diǎn)1外科患者的營養(yǎng)支持2唯卡能腸內(nèi)營養(yǎng)3臨床營養(yǎng)治療方案4拜侖斯特當(dāng)前第7頁\共有44頁\編于星期二\22點(diǎn)臨床營養(yǎng)治療是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及基他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。是從靜脈內(nèi)供給營養(yǎng)作為手術(shù)前后及危重患者的營養(yǎng)支持方式。腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)當(dāng)前第8頁\共有44頁\編于星期二\22點(diǎn)20世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就免疫調(diào)控04抗生素03營養(yǎng)支持01麻醉技術(shù)02輸血技術(shù)05重癥監(jiān)護(hù)與支持07器官移植08體外循環(huán)06《SabistonTextbookofSurgery》當(dāng)前第9頁\共有44頁\編于星期二\22點(diǎn)臨床營養(yǎng)治療的發(fā)展機(jī)體不同狀態(tài)下代謝的認(rèn)識醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展?fàn)I養(yǎng)制劑的發(fā)展?fàn)I養(yǎng)支持治療方法的完善當(dāng)前第10頁\共有44頁\編于星期二\22點(diǎn)腸內(nèi)腸外的反轉(zhuǎn)1980s：對腸功能有重新認(rèn)識：

-Alexender燒傷病人的腸源性感染

-Wilmore腸道是應(yīng)激反應(yīng)的一個中心器官四屏障學(xué)說：

-機(jī)械屏障：維持腸粘膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)

-免疫屏障：有助于腸道正常分泌IgA-化學(xué)屏障：刺激胃酸及蛋白酶分泌

-生物屏障：維持腸道固有菌群的正常生長當(dāng)前第11頁\共有44頁\編于星期二\22點(diǎn)腸粘膜屏障功能障礙腸腔細(xì)菌、內(nèi)毒素易位外來侵害（感染、休克、創(chuàng)傷等）全身炎癥應(yīng)答綜合征（SIRS）多器官功能障礙綜合征（MODS）多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）腸道—人體最大的免疫屏障當(dāng)前第12頁\共有44頁\編于星期二\22點(diǎn)并發(fā)癥少、住院時間短、費(fèi)用低操作更簡單營養(yǎng)更全面合理腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性更符合生理腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)勢宋延強(qiáng)，呂文平，龐新建：老年胃癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)療效的比較。中華普通外科雜志，2004,19(2):97-99李琛，燕敏，朱正剛：胃癌患者全胃切除術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)療效和費(fèi)用比較。臨床外科雜志，2007,15(2):141-142當(dāng)前第13頁\共有44頁\編于星期二\22點(diǎn)當(dāng)胃腸道有功能時，應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)?！杞閴勰c內(nèi)營養(yǎng)—外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑(J).營養(yǎng)狀態(tài)的改善雖不能治愈疾病，但可通過提供適宜的能量、蛋白質(zhì)和其他機(jī)體必須的營養(yǎng)物質(zhì)，有助于組織修復(fù)和正常功能的恢復(fù)。

——吳國豪《臨床營養(yǎng)治療理論與實(shí)踐》營養(yǎng)是整合醫(yī)學(xué)的重要組成部分。

——樊代明《整合醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐》營養(yǎng)與臨床當(dāng)前第14頁\共有44頁\編于星期二\22點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)流程指引下的營養(yǎng)治療營養(yǎng)干預(yù)營養(yǎng)干預(yù)五階梯療法（石漢平）02營養(yǎng)篩查NRS200201療效評價（中國腫瘤營養(yǎng)指南）1、快速反應(yīng)參數(shù)：體重、攝食量等2、中速反應(yīng)參數(shù)：影像檢查、腫瘤體積、代謝反應(yīng)等3、慢性反應(yīng)參數(shù)：生存時間03飲食+營養(yǎng)教育飲食+ENEN+PNENPN當(dāng)前第15頁\共有44頁\編于星期二\22點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)決策流程圖當(dāng)前第16頁\共有44頁\編于星期二\22點(diǎn)外科病人的營養(yǎng)治療當(dāng)前第17頁\共有44頁\編于星期二\22點(diǎn)外科理念的轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變生物學(xué)——生物-心理-社會微創(chuàng)概念的轉(zhuǎn)變解刨學(xué)微創(chuàng)——生物學(xué)微創(chuàng)外科模式的轉(zhuǎn)變單一——多學(xué)科診療模式

臨床營養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)外科關(guān)注點(diǎn)的延伸手術(shù)——康復(fù)病人的康復(fù)速度取決于其紊亂生理功能的糾正病人的最終結(jié)局取決于其生理功能的極限能否承受應(yīng)激打擊當(dāng)前第18頁\共有44頁\編于星期二\22點(diǎn)術(shù)前營養(yǎng)管理術(shù)前患者中度營養(yǎng)不良者按營養(yǎng)干預(yù)五階梯模式治療一周以上待術(shù)患者進(jìn)食正常者膳食+ONS（口服營養(yǎng)補(bǔ)充）進(jìn)食障礙者ONS當(dāng)前第19頁\共有44頁\編于星期二\22點(diǎn)術(shù)后營養(yǎng)支持20102012直腸或盆腔手術(shù)：術(shù)后4h即可開始

結(jié)腸及胃切除術(shù)：術(shù)后1d開始進(jìn)水，逐步增加攝入量胰腺手術(shù)：根據(jù)耐受情況在術(shù)后3-4d逐漸恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食上消化道手術(shù)：術(shù)后1d根據(jù)患者意愿進(jìn)食盡早經(jīng)口進(jìn)食補(bǔ)充口服營養(yǎng)制劑—術(shù)前存在營養(yǎng)不良的患者，早期進(jìn)食過程中給予口服營養(yǎng)制劑—出院時仍存在營養(yǎng)不良的，推薦在院外持續(xù)口服營養(yǎng)制劑數(shù)周管飼營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)—腸外營養(yǎng)在ERAS計(jì)劃中不作為常規(guī)推薦—術(shù)后一周聯(lián)合ONS無法滿足攝入量的60%，應(yīng)考慮管飼；—若管飼仍達(dá)不到攝入量的60%，應(yīng)給予補(bǔ)充PN或TPN.當(dāng)前第20頁\共有44頁\編于星期二\22點(diǎn)唯卡能腸內(nèi)營養(yǎng)-營養(yǎng)治療的工具全營養(yǎng)配方短肽均衡營養(yǎng)素勻漿膳特定全營養(yǎng)配方低GI低蛋白低脂高蛋白支鏈氨基酸非全營養(yǎng)配方乳清蛋白A+V蛋白谷唯益當(dāng)前第21頁\共有44頁\編于星期二\22點(diǎn)唯卡能系列產(chǎn)品特點(diǎn)生產(chǎn)選用純進(jìn)口原料，引進(jìn)全新的粉劑生產(chǎn)線，采用國內(nèi)最好的提升混合機(jī)、噴霧干燥塔及無塵粉碎線包裝國內(nèi)首家采用噴罐工藝，袋裝5層設(shè)計(jì)、鋁膜內(nèi)層，防靜電、防吸潮原料獨(dú)家新型原料：小麥低聚肽、

蛋白核小球藻，同時添加益生菌高含量（28%）谷氨酰胺、降糖降壓、抑制膽固醇升高提高機(jī)體免疫力和細(xì)胞再生能力成分不含乳糖、膽固醇當(dāng)前第22頁\共有44頁\編于星期二\22點(diǎn)唯卡能——均衡營養(yǎng)素360g提供能量1612Kcal120g提供能量540Kcal全面、均衡的營養(yǎng)配方中鏈甘油三酯（MCT）小麥低聚肽雙歧桿菌、鼠李糖乳桿菌術(shù)前、術(shù)后營養(yǎng)補(bǔ)充術(shù)后感染中風(fēng)、偏癱患者慢性疾病、營養(yǎng)不良者當(dāng)前第23頁\共有44頁\編于星期二\22點(diǎn)唯卡能——短肽360g提供能量1368Kcal120g提供能量456Kcal2~10個氨基酸，無需消化、主動吸收優(yōu)質(zhì)雙氮源，添加小麥低聚肽低脂，不含膽固醇和乳糖低渣，易護(hù)理初始使用腸內(nèi)營養(yǎng)患者消化、吸收功能較差患者圍手術(shù)期的患者、腸道準(zhǔn)備的患者需要控制糞便產(chǎn)生量的患者當(dāng)前第24頁\共有44頁\編于星期二\22點(diǎn)唯卡能——低GI360g提供能量1589Kcal專為糖尿病患者設(shè)計(jì)；不含乳糖，避免乳糖不耐受而引起腹瀉；抗性糊精有高含量的膳食纖維，有助于降低血糖和膽固醇；低聚半乳糖、低聚果糖、乳雙歧桿菌、鼠李糖乳桿菌和菊粉有助于建立微生態(tài)調(diào)節(jié)系統(tǒng)；小麥低聚肽，富含天然谷氨酰胺，修復(fù)胃腸道黏膜，改善胃腸道功能。當(dāng)前第25頁\共有44頁\編于星期二\22點(diǎn)唯卡能——低蛋白360g提供能量1600Kcal專為腎病患者設(shè)計(jì)超低蛋白含量:4.8%低鈉低鉀低磷配方，減輕腎臟負(fù)擔(dān)當(dāng)前第26頁\共有44頁\編于星期二\22點(diǎn)唯卡能——低脂360g提供能量1440Kcal81.4%14.8%3.8%適用人群：術(shù)前術(shù)后營養(yǎng)補(bǔ)充需要低脂飲食人群：如高脂血癥、高血壓、膽囊結(jié)石、心血管疾病、膽道疾病等研究表明以植物為主的低脂飲食可以比傳統(tǒng)飲食基礎(chǔ)上的低脂飲食更能夠降低LDL和全部膽固醇的水平。另外低脂飲食對肥胖的冠心病合并T2DM患者BW、血脂和血糖均有正向影響。當(dāng)前第27頁\共有44頁\編于星期二\22點(diǎn)唯卡能——支鏈氨基酸360g提供能量1504Kcal適用人群肝功能不全；急慢性肝炎以及肝硬化、肝腹水等；肝性腦??；肝膽外科手術(shù)前、后病人等。氮源由復(fù)合氨基酸和水解乳清蛋白提供支鏈氨基酸占比57%；纈氨酸：亮氨酸：異亮氨酸=1.2:2:1；科學(xué)添加MCT、精氨酸、小麥低聚肽、蛋白核小球藻等營養(yǎng)物質(zhì)調(diào)整肝病患者血漿氨基酸譜改善“蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良”改善胰島素抵抗修復(fù)肝損壞細(xì)胞，提高肝病患者生活質(zhì)量糾正低蛋白血癥當(dāng)前第28頁\共有44頁\編于星期二\22點(diǎn)口服或管飼均可配制方法：按營養(yǎng)粉：水（50℃溫開水）=45g：170ml的比例，配制成200ml營養(yǎng)液（200kcal）。建議每日次數(shù)：2---8次。1、作為營養(yǎng)補(bǔ)充，每日建議用量為45~90g；2、作為部分飲食替代，每日建議用量為180~270g；3、作為完全飲食替代，每日建議用量為360~450g；4、重癥患者請遵醫(yī)囑或臨床營養(yǎng)師建議唯卡能——用法用量當(dāng)前第29頁\共有44頁\編于星期二\22點(diǎn)唯卡能——乳清蛋白體內(nèi)蛋白質(zhì)處于重度虧損者：創(chuàng)傷、燒傷、骨折、各種慢性疾病，以及做過外科手術(shù)、并發(fā)感染、低蛋白血癥等蛋白質(zhì)的攝入或吸收存在不足者：神經(jīng)損傷導(dǎo)致厭食、吞咽障礙、功能性消化不良、小腸吸收障礙處于某種特定階段者：孕婦、乳母和胃腸功能弱、進(jìn)食少的老年人當(dāng)前第30頁\共有44頁\編于星期二\22點(diǎn)防治四高防治心腦血管疾病防治消化系統(tǒng)疾病維持和提高機(jī)體免疫力維持腎功能、促進(jìn)創(chuàng)傷愈合乳清蛋白的臨床作用蛋白質(zhì)種類氨基酸評分凈利用率乳清蛋白0.620.92大豆蛋白0.480.61酪蛋白0.510.76乳清蛋白在營養(yǎng)學(xué)中被認(rèn)為是“蛋白之王”,是人乳蛋白的主要成分,富含人體需要的所有必需氨基酸。具有純度高、氨基酸配比恰當(dāng)、易被人體消化吸收,能有效地改善營養(yǎng)狀況,是臨床各種治療飲食或管喂飲食優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的最好來源。當(dāng)前第31頁\共有44頁\編于星期二\22點(diǎn)口服或管飼均可建議用量：1、營養(yǎng)補(bǔ)充：15g/次，每天1--2次；2、中度缺乏：1.0g--1.2g/(kg/d),分3--4次使用；3、重癥缺乏：1.5g--2,0g/(kg/d),分3--4次使用；4、可根據(jù)自身需要或營養(yǎng)師建議調(diào)整用量及濃度。唯卡能——用法用量（非全營養(yǎng)）當(dāng)前第32頁\共有44頁\編于星期二\22點(diǎn)唯卡能——谷唯益產(chǎn)品特點(diǎn)小麥低聚肽、大米蛋白肽、益生菌（超過百億單位）、水蘇糖四種成分雙向調(diào)節(jié)，三位一體，全面作用急慢性腹瀉，便秘。吸收功能障礙引起的營養(yǎng)不良，燒傷、創(chuàng)傷、大手術(shù)后需要補(bǔ)充谷氨酰胺的人群適用人群當(dāng)前第33頁\共有44頁\編于星期二\22點(diǎn)唯卡能——谷唯益改善口腔炎改善咽喉炎調(diào)節(jié)腸道菌群、抑制有害菌、緩解腹瀉、改善便秘、排出毒素、提升免疫力嗜酸乳桿菌植物乳桿菌乳雙歧桿菌鼠李糖乳桿菌益生菌消化道全覆蓋當(dāng)前第34頁\共有44頁\編于星期二\22點(diǎn)匠心獨(dú)運(yùn)共生菌，獨(dú)特搭配水蘇糖1.聯(lián)合培養(yǎng)比單獨(dú)培養(yǎng)（4h）出現(xiàn)較大增殖。2.水蘇糖培養(yǎng)比單獨(dú)培養(yǎng)（4h）出現(xiàn)大幅增殖。參考文獻(xiàn)：1.高鵬，劉薇薇等。水蘇糖的保健功能及在飲料工業(yè)中的應(yīng)用。飲料工業(yè)，2012年2月28日。2.鄧文輝。水蘇糖的功效及應(yīng)用研究概述。飲料工業(yè)，2010年8月28日。3.魏艷，曾小群等。水蘇糖對植物乳桿菌的增菌效果研究。中國食品學(xué)報，2013年12月31日。唯卡能——谷唯益當(dāng)前第35頁\共有44頁\編于星期二\22點(diǎn)唯卡能——谷唯益Textinhere高含量的谷氨酰胺，修復(fù)胃腸道黏膜肽的收斂作用、益生菌加水蘇糖協(xié)同作用益生菌構(gòu)建胃腸道微生態(tài)系統(tǒng)高效降低雙向調(diào)節(jié)腹瀉便秘當(dāng)前第36頁\共有44頁\編于星期二\22點(diǎn)肽調(diào)理胃腸道菌群谷氨酰胺益生菌+水蘇糖收斂作用修復(fù)胃腸道粘膜三位一體有益循環(huán)體系唯卡能——谷唯益當(dāng)前第37頁\共有44頁\編于星期二\22點(diǎn)唯卡能——谷唯益用法用量沖調(diào)方法：為保證益生菌活性，請選用低于50℃的溫開水沖調(diào)或加入到牛奶、飲料或其他腸內(nèi)營養(yǎng)產(chǎn)品中食用。建議用量：一天2次，每次1（5g）~2袋（