整理肛腸疾病術(shù)后疼痛與鎮(zhèn)痛

精品文檔肛腸疾病術(shù)后疼痛與鎮(zhèn)痛肛門手術(shù)后疼痛嚴重影響著肛門病患者術(shù)后康復和生活質(zhì)量，術(shù)后劇烈疼痛已成為困擾患者是否選擇手術(shù)治療的首要問題。怎樣選擇一種副作用小、鎮(zhèn)痛作用強的藥物或方法，已成為肛腸科醫(yī)師必須考慮的重要問題。1、肛腸手術(shù)后疼痛發(fā)生機理由于肛門周圍血管、神經(jīng)分布極其豐富，手術(shù)時對人體產(chǎn)生雙重損害作用，首先是手術(shù)期間組織的創(chuàng)傷所產(chǎn)生的持久傷害性感受傳入，其次是手術(shù)后傷口的炎癥反應(yīng)。這兩個方面的傷害性感受的傳入均能使疼痛的傳遞發(fā)生敏感化，從而導致疼痛。當這種敏感化發(fā)生在外周水平時，則使傷害性刺激傳入的閾值降低，而在中樞水平形成時，則使與疼痛傳遞有關(guān)的脊髓神經(jīng)元興奮性增加。肛門病術(shù)后，損傷細胞即炎性細胞（如肥大細胞、巨嗜細胞、淋巴細胞等）釋放炎性介質(zhì)：K+、H+、5-HT、PGE1、P物質(zhì)、緩激肽、NO等，作用于致敏的肛周末梢神經(jīng)而發(fā)生敏感化反應(yīng)，使正常時不引起疼痛的低強度刺激，此時能導致疼痛。同時在損傷組織和炎癥反應(yīng)時，脊髓神經(jīng)元敏感性增高，表現(xiàn)為①興奮性感受野擴大，以致于脊髓神經(jīng)元對傷害性區(qū)域之外的刺激發(fā)生反應(yīng)；②對閾上刺激反應(yīng)增強，持續(xù)時間延長；③神經(jīng)元興奮閾值降低，致使正常時為無傷害性的刺激被激活而成為傳遞傷害性信息的神經(jīng)元。2、肛腸疾病術(shù)后鎮(zhèn)痛方法術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法，應(yīng)根據(jù)疼痛的類型、程度、患者對疼痛的感知（理解、所處的醫(yī)療、社會及環(huán)境條件等選用適宜的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物阿片類鎮(zhèn)痛藥非阿片類鎮(zhèn)痛藥非甾體類抗炎藥（NSAIDs）局麻藥阿片類藥藥理學機制：阿片類鎮(zhèn)痛藥通過作用于中樞、外周的阿片類受體而發(fā)揮生物學效應(yīng)，減弱中樞對外周刺激的反應(yīng)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，但不引起意識消失，不影響觸覺、視覺和聽覺。內(nèi)源性神經(jīng)肽（腦啡肽、0—內(nèi)啡肽）也與這些受體結(jié)精品文檔精品文檔合發(fā)生作用。阿片受體種類：M、K、6三型完全性阿片受體激動劑：以嗎啡為代表阿片類受體激動-拮抗鎮(zhèn)痛藥：鎮(zhèn)痛新、丁丙諾啡阿片受體拮抗劑：納洛酮非甾體類抗炎藥的藥理學非甾體類（NSAIDs）分類A：水楊酸類：阿司匹林為代表B：丙酸類：布洛芬、萘普生C：乙酸類：吲哚美辛D：芬那酸類：毗羅昔康、雙氯芬酸鈉E：氨基酚類：對乙酰氨基酚、選擇性環(huán)氧化酶抑制劑 （西樂葆）非甾體類抗炎藥的作用機制：①、抑制前列腺素介導的刺激（化學、機械）對感覺通道產(chǎn)生易化作用。②、抑制前列腺素環(huán)內(nèi)過氧化物合成酶COX）的合成作用，調(diào)節(jié)前列腺素的合成。③、均為COX抑制劑，阻滯機體對內(nèi)源性炎癥介質(zhì)傷害性感受反應(yīng)。④、對感覺過敏中樞產(chǎn)生抑制作用，抑制中樞的外周對組織傷害的炎癥反應(yīng)。2.2術(shù)后鎮(zhèn)痛途徑2.2.1口服途徑：優(yōu)點：服用方便，相對較安全，較少產(chǎn)生呼吸抑制等副作用。缺點：不適用中重度術(shù)后疼痛。原因：不易控制，到峰值效應(yīng)時間長要有良好的胃腸功能適用于短小、不需迅速調(diào)整鎮(zhèn)痛水平的病人。單獨應(yīng)用非甾體類藥或阿片類或兩者聯(lián)合應(yīng)用。經(jīng)皮或經(jīng)粘膜途徑多瑞吉芬太尼棒棒糖肌肉注射精品文檔精品文檔優(yōu)點：①與口服比吸收快，達到血藥峰值所需時間短；②簡單易行，無需特殊設(shè)備。缺點：①注射部位疼痛，恐懼、延遲性呼吸抑制；②血藥濃度差異大；③藥物的吸收依賴注射部位的血流水平。④最小鎮(zhèn)痛的血藥濃度個體差異小，對同一患者，血藥濃度微小變化（10%—20%）即可由完全鎮(zhèn)痛到鎮(zhèn)痛不全；⑤藥物吸收遲緩與治療窗口狹小，血藥濃度處于達到或超過鎮(zhèn)痛水平的時間僅占給藥間隔時間的35%。2.2.4靜脈鎮(zhèn)痛：單次靜脈注射：優(yōu)點：與肌注相比，可避免肌注起效慢、血藥濃度變化大的缺點。缺點：單次注射后，藥物快速再分布，縮短了鎮(zhèn)痛作用時間，故需要反復多次重復注射，有明顯的峰谷效應(yīng)。、連續(xù)靜脈注射：優(yōu)點：1、能保持比較恒定的血藥濃度，降低了間斷靜脈注射的峰谷效應(yīng)。2、必須給初始負荷量。缺點：當鎮(zhèn)痛水平要求變化時不能及時調(diào)整。、靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）：優(yōu)點：1、具有靜脈連續(xù)給藥的優(yōu)點，同時當鎮(zhèn)痛水平需要變更時，能及時給予小劑量藥物的靈活性，滿足個體化的需要。2、病人主動參與疼痛控制與治療。PCIA鎮(zhèn)痛藥的要求：①高效，起效迅速，作用時間中等。②反復給藥無蓄積及藥物動力學改變。③有較大的治療窗。④PCIA常用藥物為嗎啡、哌替啶、芬太尼。中樞鎮(zhèn)痛：優(yōu)點：①克服靜脈、肌肉注射的缺點；②椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛是影響一級、二級神經(jīng)元之間的聯(lián)系，干擾疼痛的傳導通路，不造成中樞抑制；無其他胃腸外給藥造成疼痛反復的缺點，提高了鎮(zhèn)痛效果。鞘內(nèi)給藥鞘內(nèi)單次注藥后即獲得較長時間的鎮(zhèn)痛效果，起效時間與藥物的脂溶性有關(guān)。作用時間與親水性有關(guān)，即親水性越強作用時間越長。方法：成人鞘內(nèi)注射嗎啡0.25—4mg,20-60min出現(xiàn)鎮(zhèn)痛高峰，持續(xù)2-12h。臨床常用0.25-1.0mg嗎啡，而0.25-0.5mg嗎啡即可獲滿意鎮(zhèn)痛效果，且可降低潛在呼精品文檔精品文檔吸抑制的危險。2.2.4.硬膜外腔給藥特點：①副作用小，呼吸抑制發(fā)生率低；②經(jīng)硬膜外腔給藥進入脊髓前必須通過硬脊膜，硬膜外腔中有血管、淋巴網(wǎng)、結(jié)締組織、脊神經(jīng)前根、后根，因此藥物在硬膜外腔被脂肪吸收，能與脂溶性藥物結(jié)合，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，同時一部分藥物被血管吸收，發(fā)揮全身性作用，還有明顯的再分布現(xiàn)象。3、幾種鎮(zhèn)痛理念和方法自控鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛平衡鎮(zhèn)痛病人自控鎮(zhèn)痛(patientcontrolledanalgesiaPCA)定義：PCA是在病人感覺疼痛時按壓啟動鍵通過由計算機控制的微量泵向體內(nèi)注射設(shè)定量的藥物，其特點是在醫(yī)生設(shè)置的范圍內(nèi)，病人自己按需調(diào)控注射止痛藥時機和劑量，達到不同病人、不同時刻、不同疼痛強度下的鎮(zhèn)痛需要。鎮(zhèn)痛醫(yī)生設(shè)多項指標，電腦限定，病人自控，1976年英國佳士比生產(chǎn)第一臺PCA泵，1990年微電腦PCA泵聞世PCA的優(yōu)點：①鎮(zhèn)痛藥使用及時、迅速；②基本解決病人對鎮(zhèn)痛藥需求的個體差異;③降低并發(fā)癥的發(fā)生率；④有利于生理功能穩(wěn)定，降低心臟耗氧；④有利于病人充分配合治療，有利于病人翻身、咳嗽排痰，促進康復；⑤減輕醫(yī)護人員的工作量。PCA缺點：①人為的失誤造成呼吸抑制，如電腦程序設(shè)置錯誤、按鈕被意外啟動等致用藥過量；②PCA治療機故障，如按鈕失靈、電源中斷、注藥泵意外破裂等；③單向活瓣性能不佳或安裝錯誤可嚴重影響PCA的效果和安全性。包括：硬膜外自控鎮(zhèn)痛和靜脈自控鎮(zhèn)痛硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)PCEA的參數(shù)：藥物組成、初始負荷量、背景輸注量、PCA劑量、鎖定時間PCEA常用藥物配方：①嗎啡0.1mg/ml+0.1%布比卡因②芬太尼10ug/ml+0.1%布比卡因精品文檔精品文檔③芬太尼40-60ug/ml+0.05-0.1%丁哌卡因、芬太尼10ug/ml+0.1%羅哌卡因一般先注鎮(zhèn)痛劑5-10ml或0.5%布比卡因+芬太尼50-100ug或嗎啡2-5mg,持續(xù)輸注2ml/h,鎖定時間為30-60min。硬膜外置管：依據(jù)不同手術(shù)，采用不同穿刺點置管。肛腸科常選用腰段，即將硬膜外導管置于手術(shù)切口相應(yīng)節(jié)段的中段或中下2/3。硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)缺點：連續(xù)給藥：?優(yōu)點：①頭向擴散，副作用少；②避免單次給藥的峰谷效應(yīng)；③可同時與低濃度局麻藥合用；④可用短效阿片類藥；⑤注射導管為無菌狀態(tài)，注射危險??；⑥維持簡便易行，無需反復注射。?缺點：需要復雜設(shè)備。硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥阿片類藥神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥:抑制呼吸、血壓下降、頭昏、嗜睡、尿潴留。PCEA術(shù)后鎮(zhèn)痛的副作用（％）硬膜外鎮(zhèn)痛不全硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性：比較安全主要并發(fā)癥：①誤入蛛網(wǎng)膜下腔、②感染、③硬膜外血腫。預防原則：①聯(lián)合應(yīng)用低濃度局麻藥與阿片類藥，嚴格執(zhí)行操作規(guī)范，嚴密觀察初始劑量后評估神經(jīng)功能；②堅持每日檢查導管，監(jiān)測體溫曲線，定期評估有無感染癥狀；③術(shù)前有凝血功能障礙，術(shù)中需肝素化者，必須在硬膜外穿刺1小時后才能進行肝素化；④硬膜外血腫與抗凝治療有關(guān)，必須監(jiān)測凝血功能與神經(jīng)功能；⑤合理進行術(shù)中凝血功能監(jiān)測，對國際標準化比率超過1.5的病人，神經(jīng)功能檢查應(yīng)持續(xù)至拔管后24h；⑥PCEA鎮(zhèn)痛期間，應(yīng)監(jiān)測呼吸功能和鎮(zhèn)靜評分。靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）：優(yōu)點：①具有靜脈連續(xù)給藥的優(yōu)點，同時當鎮(zhèn)痛水平需要變更時，能及時給予小劑量藥物的靈活性，滿足個體化的需要。②病人主動參與疼痛控制與治療?！鯬CIA鎮(zhèn)痛藥的要求：高效，起效迅速，作用時間中等。反復給藥無蓄積及藥物動精品文檔精品文檔力學改變。有較大的治療窗?！鯬CIA常用藥物為嗎啡、哌替啶、芬太尼。超前鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛的概念是由Crile在20世紀初通過臨床觀察提出，后經(jīng)woolf及wall重提并發(fā)展，狹義的超前鎮(zhèn)痛是指手術(shù)切皮前即給與鎮(zhèn)痛藥以減輕術(shù)后疼痛，廣義的超前鎮(zhèn)痛是指在脊髓發(fā)生痛覺敏化之前給與鎮(zhèn)痛措施，對傷害性感受加以阻滯，使之降低到產(chǎn)生中樞敏化閾值以下，而達到術(shù)后止痛或減輕疼痛的目的。超前鎮(zhèn)痛的評價應(yīng)包含兩方面：①手術(shù)切割前較手術(shù)切割后使用鎮(zhèn)痛藥產(chǎn)生更有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。①術(shù)前使用鎮(zhèn)痛藥能減輕繼發(fā)階段的疼痛。超前鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用目前認為超前鎮(zhèn)痛可能通過以下機制而改變高強度傷害性刺激所導致的感覺過程：①改變傳入沖動的傳遞過程，包括擴大接受區(qū)和降低脊髓神經(jīng)元的興奮閾值;②改變反復刺激C纖維引起的脊髓神經(jīng)元反應(yīng)性增強作用（“上發(fā)條”效應(yīng)）；③增強強啡肽基因表達。超前鎮(zhèn)痛常用藥物有：非甾體抗炎藥（NSAID）、阿片類藥、局部麻醉藥、N-甲基-D-天門冬氨酸（NMDA）受體阻滯劑（氯胺酮、右美沙芬）超前鎮(zhèn)痛主要方法■局部浸潤神經(jīng)阻滯■傳統(tǒng)途徑（口服、肌注、靜脈注射）■硬膜外注射超前鎮(zhèn)痛在肛腸?？频膽?yīng)用?由于超前鎮(zhèn)痛概念目前在國內(nèi)尚未被普遍接受，所以在肛腸?？泼鞔_提出超前鎮(zhèn)痛理念者尚不多?！隼顤|冰等將行痔結(jié)扎患者術(shù)前30分鐘口服曲馬多50mg，同時設(shè)對照組術(shù)前不用精品文檔精品文檔藥，結(jié)果治療組有良好的鎮(zhèn)痛效果，其鎮(zhèn)痛強度、術(shù)后持續(xù)時間均顯著優(yōu)于對照組?！鰲顫晌涞刃g(shù)前將芬太尼復合1%利多卡因或0.05%布比卡因用于腰腧穴麻醉，通過90例環(huán)狀混合痔手術(shù)的臨床觀察，，其鎮(zhèn)痛效果、持續(xù)時間，觀察組與對照組比較療效有明顯差異。同時還觀察到該療法對血壓、心率、呼吸及氧飽和度、心電圖均無明顯影響。平衡鎮(zhèn)痛（多模式互補鎮(zhèn)痛）平衡鎮(zhèn)痛又稱多模式互補鎮(zhèn)痛，就是聯(lián)合應(yīng)用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物,或不同的鎮(zhèn)痛方法，通過多種機制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，同時使并發(fā)癥或副作用降至最低。阿片類 一激動CNS阿片受體區(qū)域或神經(jīng)阻滯f阻斷傷害性刺激傳導NSAIDs f抑制神經(jīng)末梢疼痛信號觸發(fā)■平衡鎮(zhèn)痛是在超前鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，其臨床應(yīng)用可選擇術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后使用等不同方法。■因為單一方法進行超前鎮(zhèn)痛存在著:①NSAIDs本身不足以阻斷所有傷害性刺激，②局麻藥皮下注射無法覆蓋全部的手術(shù)區(qū)域，③術(shù)前單次使用鎮(zhèn)痛劑往往不能維持至手術(shù)結(jié)束，④硬膜外麻醉本身無法阻斷手術(shù)區(qū)域的所有神經(jīng)?！鲇凶C據(jù)表明阿片類藥物與局麻藥之間有協(xié)同作用，當兩藥合用時，可減少藥物用量，其機制可能是：鎮(zhèn)痛藥通過與脊髓膠質(zhì)中的阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，而局麻