卒中與卒中樣發(fā)作的診斷與鑒別

卒中與卒中樣發(fā)作的診斷策略

（StrokeandStrokeMimics）當前第1頁\共有130頁\編于星期三\21點卒中的定義腦卒中(Stroke)是急性腦循環(huán)障礙導致突發(fā)的、局限性腦功能缺損的臨床綜合征。卒中樣發(fā)作：如低血糖等。

當前第2頁\共有130頁\編于星期三\21點卒中診斷的難點1卒中的病因動脈硬化高凝狀態(tài)（蛋白S、C缺乏癥）栓塞血液系統(tǒng)疾病血管炎避孕藥炎癥等當前第3頁\共有130頁\編于星期三\21點卒中診斷的難點2癥狀復雜、多變前循環(huán)偏癱、失語、偏身感覺障礙、視力障礙、突發(fā)精神失常。后循環(huán)眩暈、構音障礙、叉性癱或感覺障礙、四肢無力、偏盲、全面性遺忘癥等當前第4頁\共有130頁\編于星期三\21點卒中診斷的難點3卒中樣發(fā)作線粒體腦病血栓性血小板減少性紫殿橋本腦病多發(fā)性硬化低血糖等當前第5頁\共有130頁\編于星期三\21點卒中與卒中樣發(fā)作診斷策略卒中診斷策略卒中樣發(fā)作當前第6頁\共有130頁\編于星期三\21點缺血性卒中的診斷策略缺血性卒中的診斷及鑒別缺血性卒中的病因和發(fā)病機制評估卒中全身危險因素當前第7頁\共有130頁\編于星期三\21點缺血性卒中的診斷策略缺血性卒中的初步診斷缺血性卒中的病因和發(fā)病機制評估卒中全身危險因素卒中-假卒中缺血性卒中-出血性卒中-靜脈系統(tǒng)血栓當前第8頁\共有130頁\編于星期三\21點病例分析1突發(fā)頭暈伴四肢無力、暈倒3小時入院。頭顱CT未見異常。入院后病情迅速惡化，昏迷并出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變，氣管插管后。給溶栓治療。病情無好轉(zhuǎn)。既往有糖尿病史。會診后化驗血糖:1.6mmol/L提示：入院后一定要按腦梗死常規(guī)檢查后方能處理。當前第9頁\共有130頁\編于星期三\21點病例分析2患者周靜，女，22歲，未婚，廣東河源市籍。因左側肢體乏力6天，麻木4天入院。入院情況：患者于2006-08-03無明顯誘因自覺左側肢體乏力，2天后肢體乏力癥狀加重，并伴有同側肢體麻木，遂到當?shù)蒯t(yī)院急診，頭顱CT檢查：腔隙性梗塞灶。入院查體：一般情況好，左側鼻唇溝變淺，伸舌左偏，左上肢及雙下肢肌力5級-，左上肢及雙下肢腱反射（+++），左下肢輕癱試驗（+），雙下肢髕陣攣、踝陣攣（+），左側雙劃征及巴氏征（+），右側雙劃征（+），巴氏征（－）。當前第10頁\共有130頁\編于星期三\21點頭MRI和MRA當前第11頁\共有130頁\編于星期三\21點當前第12頁\共有130頁\編于星期三\21點多發(fā)性硬化當前第13頁\共有130頁\編于星期三\21點腦梗死診斷的臨床及影像學

詳細、準確病史、核心癥狀符合血管閉塞綜合征候群癥狀體征影像病灶是否符合血管分布血管解剖學基礎剖面解剖與血管供血圖病灶本身特征是否符合血管病影像學知識當前第14頁\共有130頁\編于星期三\21點腦梗死診斷的臨床及影像學

核心臨床特點突然起病。

局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征。前循環(huán)癥狀：如偏癱、偏身感覺障礙、失語等。后循環(huán)癥狀：眩暈、復視、走路不穩(wěn)、構音不清、飲水嗆咳等。當前第15頁\共有130頁\編于星期三\21點腦梗死診斷的臨床及影像學

核心癥狀符合血管閉塞綜合征候群癥狀體征是否符合血管分布血管解剖學基礎剖面解剖與血管供血圖病灶本身特征是否符合血管病影像學知識當前第16頁\共有130頁\編于星期三\21點病例男性，46歲。主因眩暈伴嘔吐1天。當?shù)蒯t(yī)院考慮腦供血不足，頭顱MR未見異常。會診發(fā)現(xiàn)：神清，右眼裂小，右瞳孔小，右顏面無汗。右側咽反射弱。右側肢體指鼻不準，右眼膝脛試驗不穩(wěn)。右面及左側肢體感覺減退。四肢肌力正常。病理征陰性。當前第17頁\共有130頁\編于星期三\21點5.小腦后下動脈&椎動脈閉塞綜合征

延髓背外側(Wallenberg)綜合征--腦干梗死最常見類型眩暈\嘔吐\眼球震顫(前庭神經(jīng)核)

交叉性感覺障礙(三叉N脊束核&對側交叉脊髓丘腦束)

同側Horner征(下行交感神經(jīng)纖維)

飲水嗆咳\吞咽困難\聲音嘶啞(疑核)

同側小腦性共濟失調(diào)(繩狀體&小腦受損)腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)眩暈交叉性感覺障礙吞咽困難共濟失調(diào)霍納氏征當前第18頁\共有130頁\編于星期三\21點腦梗死診斷的臨床及影像學

核心癥狀符合血管閉塞綜合征候群癥狀體征是否符合血管分布血管解剖學基礎剖面解剖與血管供血圖病灶本身特征是否符合血管病影像學知識當前第19頁\共有130頁\編于星期三\21點影像學判讀基礎是否符合血管分布血管解剖學基礎剖面解剖與血管供血圖病灶本身特征是否符合血管病影像學知識當前第20頁\共有130頁\編于星期三\21點腦血液供應

頸內(nèi)動脈系統(tǒng)椎-基底動脈系統(tǒng)1.腦動脈系統(tǒng)圖8-1

腦部各動脈分支示意圖(黃色區(qū)域是顱內(nèi)動脈粥樣硬化好發(fā)部位)當前第21頁\共有130頁\編于星期三\21點剖面解剖與血供當前第22頁\共有130頁\編于星期三\21點剖面解剖與血供

當前第23頁\共有130頁\編于星期三\21點剖面解剖與血供

當前第24頁\共有130頁\編于星期三\21點病例1-腦炎與腦梗死當前第25頁\共有130頁\編于星期三\21點病例2-基底動脈閉塞當前第26頁\共有130頁\編于星期三\21點MELAS與卒中當前第27頁\共有130頁\編于星期三\21點影像學判讀基礎是否符合血管分布血管解剖學基礎剖面解剖與血管供血圖病灶本身特征是否符合血管病影像學知識當前第28頁\共有130頁\編于星期三\21點頭顱CT當前第29頁\共有130頁\編于星期三\21點腦梗死早期CT表現(xiàn)當前第30頁\共有130頁\編于星期三\21點腦梗死早期CT表現(xiàn)當前第31頁\共有130頁\編于星期三\21點腦梗死CT的變化當前第32頁\共有130頁\編于星期三\21點急性期腦梗死當前第33頁\共有130頁\編于星期三\21點頭顱MRI-DWI當前第34頁\共有130頁\編于星期三\21點缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷缺血性卒中的病因和發(fā)病機制評估卒中全身危險因素卒中-假卒中缺血性卒中-出血性卒中-靜脈系統(tǒng)血栓當前第35頁\共有130頁\編于星期三\21點腦出血與梗塞及靜脈血栓的鑒別當前第36頁\共有130頁\編于星期三\21點

女,41歲.頭痛,嘔吐,伴精神失常,智能減退1周大腦大靜脈血栓形成T1WIT1WIT1WIDWIDWIonsetT2WIT2WIT2WICTCT當前第37頁\共有130頁\編于星期三\21點1月后MRI:病灶顯著縮小,T1WI高信號&T2WI低信號

--說明出血大腦大靜脈血栓形成T2WI1monthlaterT2WIT2WIT2WIT1WIT1WIT1WIT1WI當前第38頁\共有130頁\編于星期三\21點基底動脈閉塞當前第39頁\共有130頁\編于星期三\21點缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷缺血性卒中的病因和發(fā)病機制評估卒中全身危險因素病因發(fā)病機制當前第40頁\共有130頁\編于星期三\21點CISSChineseIschemicStrokeSubclassification當前第41頁\共有130頁\編于星期三\21點CISS

缺血性卒中病因和發(fā)病機制分型粥樣硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能無確定病因難分類病因動脈到動脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子清除下降混合型粥樣硬化玻璃樣變肯定很可能可能肯定很可能可能當前第42頁\共有130頁\編于星期三\21點病因分型—大動脈粥樣硬化粥樣硬化血栓形成肯定可能很可能動脈到動脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子清除下降混合型當前第43頁\共有130頁\編于星期三\21點粥樣硬化血栓形成-定義所有都必須同時符合以下三項基本條件：與梗死病灶相對應的顱內(nèi)或顱外動脈閉塞或狹窄(≥50%或<50%但有易損斑塊證據(jù))在狹窄或閉塞動脈外無急性梗死灶有至少一個以上卒中危險因素或有至少1個以上的系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)卒中危險因素定義：男性>45歲或女性>55歲、高血壓、脂代謝紊亂、糖尿病、正在吸煙或戒煙未滿5年者。系統(tǒng)性動脈粥樣硬化包括：(1)與本次責任病灶不相關的其他顱內(nèi)或顱外動脈粥樣硬化病變；(2)動脈造影（CTA或DSA）證實的冠狀動脈閉塞性病變；(3)動脈造影或血管超聲證實的外周動脈粥樣硬化或閉塞性疾病。當前第44頁\共有130頁\編于星期三\21點病例當前第45頁\共有130頁\編于星期三\21點病因分型—心源性粥樣硬化血栓形成心源性肯定可能很可能肯定可能很可能動脈到動脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子清除下降混合型當前第46頁\共有130頁\編于星期三\21點心源性肯定很可能心源性栓塞高危證據(jù)；雙側前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時間上很接近的急性多發(fā)梗死灶。心源性栓塞高危證據(jù)；累及一側前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類型梗死灶（除外了穿支動脈孤立梗死灶類型）；不存在與急性梗死灶相對應或能解釋病灶分布的顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞雙側前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時間上很接近的急性多發(fā)梗死灶；不管是否存在心源性栓塞的高?；蛘叩臀ＷC據(jù)。累及一側前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類型梗死灶（除外了穿支動脈孤立梗死灶類型）；存在同期全身栓塞證據(jù)，不管是否存在心源性栓塞的高?；蛘叩臀ＷC據(jù)?？赡苄脑葱运ㄈ呶ＷC據(jù)，無論何種類型的急性梗死（除外了穿支動脈孤立梗死灶類型），尚未進行顱內(nèi)外大動脈病變的血管影像學檢查。合并心源性腦栓塞的低危證據(jù)，<55歲不明原因的缺血性卒中/TIA。后面有放大的當前第47頁\共有130頁\編于星期三\21點梗死面積往往比較大或多發(fā)累及前后循環(huán)病人有房顫病史心電圖Holter心源性栓塞的診斷當前第48頁\共有130頁\編于星期三\21點病例分析-1女性，41歲，英文翻譯。主因發(fā)作性肢體麻木、無力2年于2005年8月就診?；颊呓鼉赡陙矶啻纬霈F(xiàn)肢體麻木、無力，時而左側，時而右側，每次癥狀持續(xù)1-7天，有時伴言語不利。曾到多家醫(yī)院就診，多次頭顱MRI檢查報告為“腦梗死”，曾服用阿司匹林、氯吡格雷、中藥等治療，未能提示有明顯效果。發(fā)病時無頭痛、頭暈、視物不清等。既往：否認高血壓、糖尿病、血脂異常、心臟病等病史。有頭痛病史，頭痛時不伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲等。無自然流產(chǎn)史。無煙酒嗜好。當前第49頁\共有130頁\編于星期三\21點查體神志清楚，語言流利。顱神經(jīng)未見異常，四肢肌力、感覺、反射正常。Bp120/70mmHg(L)、125/70mmHg。頸動脈和橈動脈搏動雙側對稱有利，無異常搏動感，頸動脈、椎動脈、鎖骨下動脈、眼動脈聽診區(qū)未聞及雜音。當前第50頁\共有130頁\編于星期三\21點化驗和輔助結果hsCRP0.6mg/LHDL1.54mmol/LLDL2.01mmol/LTG1.34mmol/LESR15mm/hHCY8.1umol/L心電圖：正常胸片：正常當前第51頁\共有130頁\編于星期三\21點頭顱MRI當前第52頁\共有130頁\編于星期三\21點CE-MRA當前第53頁\共有130頁\編于星期三\21點頸動脈Dupplex當前第54頁\共有130頁\編于星期三\21點卵圓孔未閉當前第55頁\共有130頁\編于星期三\21點卵圓孔未閉（PatentForamenOvale，PFO）成年人中約有20％~25％的卵圓孔不完全閉合。矛盾栓塞，即靜脈系統(tǒng)的栓子通過動靜脈系統(tǒng)之間的異常通道進入動脈系統(tǒng)，造成動脈系統(tǒng)栓塞。病源不明的卒中占所有卒中的10%～40%，病源不明的卒中多是PFO引起。當前第56頁\共有130頁\編于星期三\21點病因分型—小/微血管病粥樣硬化血栓形成心源性小/微血管肯定可能很可能肯定可能很可能粥樣硬化玻璃樣變肯定很可能可能肯定很可能可能動脈到動脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子清除下降混合型當前第57頁\共有130頁\編于星期三\21點小/微血管病這里主要指常見原因的小血管病，不常見原因的小血管病歸類到其它原因中。根據(jù)不同的病理改變，小血管病分成兩類一類是穿支末端的微小動脈玻璃樣變另一類是穿支主干的動脈粥樣硬化當前第58頁\共有130頁\編于星期三\21點當前第59頁\共有130頁\編于星期三\21點穿支主干粥樣硬化微小動脈玻璃樣變150-300微米30-150微米當前第60頁\共有130頁\編于星期三\21點微小動脈玻璃樣變必須同時符合以下五項基本條件：與臨床癥狀相吻合的穿支動脈區(qū)急性孤立梗死灶；有至少一個以上卒中危險因素；無局部動脈夾層、纖維肌營養(yǎng)不良、動脈炎或煙霧病等；無心源性栓塞證據(jù)；該穿支動脈的父動脈和供血動脈無粥樣硬化性狹窄或閉塞（≥50%或<50%但有易損斑塊證據(jù)）。當前第61頁\共有130頁\編于星期三\21點微小動脈玻璃樣變肯定很可能同時符合以下條件：直徑；必須符合常見原因小血管病的影像改變之一；不存在系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)。同時符合以下條件：直徑；存在常見原因小血管病的影像改變之一；有系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)?？赡苤睆?lt;1.5cm；不存在常見原因小血管病的影像改變之一；不存在系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)。直徑>1.5cm，無論是否存在常見原因小血管病的影像改變之一；不存在系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)。當前第62頁\共有130頁\編于星期三\21點腔梗微小出血灶（梯度回旋-SWI）小血管病的不同類型：各型之間有相關性，但不等于一個病彌漫白質(zhì)損害當前第63頁\共有130頁\編于星期三\21點穿支小動脈粥樣硬化必須同時符合以下五項基本條件：與臨床癥狀相吻合的穿支動脈區(qū)急性梗死灶；至少有一項卒中危險因素或系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)；無局部動脈夾層、纖維肌營養(yǎng)不良、動脈炎或煙霧病等；無心源性栓塞證據(jù)；該穿支動脈的父動脈和供血動脈無粥樣硬化性狹窄或閉塞（≥50%或<50%但有易損斑塊證據(jù)）當前第64頁\共有130頁\編于星期三\21點穿支小動脈粥樣硬化肯定很可能同時符合以下條件：直徑>1.5cm；不存在常見原因小血管病的影像改變之一；同時符合以下條件：直徑>1.5cm；存在常見原因小血管病的影像改變之一；可能同時符合以下條件：直徑<1.5cm；不存在常見原因小血管病的影像改變之一；當前第65頁\共有130頁\編于星期三\21點CT腔梗多發(fā)梗死灶皮層微小梗死灶在CT上不能發(fā)現(xiàn)絕對不能根據(jù)CT上基底節(jié)區(qū)孤立梗死灶就診斷為“腔梗”當前第66頁\共有130頁\編于星期三\21點病因分型—其他病因和原因不明粥樣硬化血栓形成心源性小/微血管其他肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能動脈到動脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子清除下降混合型粥樣硬化玻璃樣變肯定很可能可能肯定很可能可能當前第67頁\共有130頁\編于星期三\21點其他病因肯定很可能同時符合以下條件：有特殊的疾病，該病變累及與臨床相吻合的腦動脈，如血管相關的、感染性、遺傳性、血液系統(tǒng)、血管炎、其他等。血液化驗、腦脊液化驗、動脈造影可以發(fā)現(xiàn)這些罕見原因。也已經(jīng)排除了心源性栓塞和大動脈粥樣硬化。有特殊病變的肯定證據(jù)，并在時間和部位上與腦梗死的發(fā)生密切相關，如心臟和動脈手術、心血管介入治療可能上述特殊病因也未完全確診，又缺乏心源性或動脈粥樣硬化證據(jù)當前第68頁\共有130頁\編于星期三\21點煙霧病當前第69頁\共有130頁\編于星期三\21點MRI可見多發(fā)性腔隙性腦梗死白質(zhì)灶性或彌漫性疏松顳極的長T2信號Notch3基因突變CADASIL-伴皮層下梗死和白質(zhì)腦病顯性遺傳性腦血管病當前第70頁\共有130頁\編于星期三\21點MRI檢查大腦半球內(nèi)腦室周圍白質(zhì)出現(xiàn)長T2信號，早期類似MS的多發(fā)病灶，后期出現(xiàn)彌漫性損害對稱出現(xiàn)在外囊和顳葉前區(qū)白質(zhì)的長T2信號病灶只出現(xiàn)在部分患者。當前第71頁\共有130頁\編于星期三\21點主要表現(xiàn)腦卒中是最常見首發(fā)和主要癥狀小中風，腔隙性腦梗死。頭暈是國內(nèi)家系中常見的表現(xiàn)之一。認知和精神障礙是第二常見癥狀進行性加重或階梯樣進展符合皮層下血管性癡呆的表現(xiàn)偏頭痛病史當前第72頁\共有130頁\編于星期三\21點GOM典型病理改變是平滑肌細胞表面出現(xiàn)GOM當前第73頁\共有130頁\編于星期三\21點CADASIL診斷依據(jù)如下:①先證者與家系中有癥狀者均于中年前期發(fā)病;②呈典型的常染色體顯性遺傳規(guī)律;③臨床上以反復腦缺血發(fā)作和(或)癡呆為主要表現(xiàn),間或伴有抑郁障礙,無先兆型偏頭痛;④無高血壓、糖尿病、心臟病史;⑤MRI檢查:存在皮質(zhì)下廣泛白質(zhì)疏松和腦深部多發(fā)腔梗。對稱出現(xiàn)在外囊和顳葉前區(qū)白質(zhì)的長T2信號。Notch3基因突變典型病理改變是平滑肌細胞表面出現(xiàn)GOM當前第74頁\共有130頁\編于星期三\21點病例女性，35歲。因失語、命名困難2天入院。患者于2006年1月4日9點左右打開電腦時發(fā)現(xiàn)不能識別理解屏幕上的文字，后出現(xiàn)不能用言語準確表達自己的思維，不能準確叫出事物的名稱。次日晨起后，上述癥狀有好轉(zhuǎn)，能夠識別文字，但仍不能叫出個別事物的名字。門診以“命名性失語”收治我科。過去史：有三次流產(chǎn)史，5年前曾出現(xiàn)過雙眼黑矇，有復雜部分性癲癇1年。當前第75頁\共有130頁\編于星期三\21點頭顱MR當前第76頁\共有130頁\編于星期三\21點抗磷脂抗體綜合征抗磷脂抗體綜合征(AntiphospholipidSyndrome，

APS)，又稱Hughes綜合征。是一種以

反復的動脈、靜脈血栓習慣性流產(chǎn)血小板減少以及抗磷脂抗體持續(xù)陽性為主要特征的自身免疫性疾病當前第77頁\共有130頁\編于星期三\21點值得重視的腦動脈夾層患者歐某，男，34歲，因“頭痛伴站立不穩(wěn)、右側肢體麻木4天”入院?；颊哂?011年9月無明顯誘因突發(fā)后枕部疼痛，呈發(fā)作性，每次癥狀持續(xù)20分鐘可緩解；同時出現(xiàn)站立不穩(wěn)，無法行走，右側肢體麻木，輕聲嘶，無頭暈、惡心、嘔吐、意識不清，無言語不清、吞咽困難、飲水嗆咳；否認高血壓、糖尿病、心臟病病史，否認肝炎、肺結核病史，否認外傷、輸血史，否認食物、藥物過敏史。嗜煙，無嗜酒史。當前第78頁\共有130頁\編于星期三\21點查體血壓121/85mmHg，生命體征平穩(wěn)，心肺腹無異常；?？疲荷袂?，查體合作，左側面部痛覺減退，余顱神經(jīng)無異常；四肢肌力、肌張力正常，右側偏身痛覺減退，雙側腱反射++，雙側巴氏征陰性，左側指鼻試驗、跟膝脛試驗欠穩(wěn)準，閉目難立征陽性。頸軟，克氏征（－），Lasegue氏征（－）外院頭顱MR：左側延髓背外側急性腦梗塞。當前第79頁\共有130頁\編于星期三\21點輔助檢查血、尿、便常規(guī)正常；凝血功能正常；血脂：LDL3.2MMOL/L，CHO4.91mmol/L；血沉、類風濕因子、D二聚體、狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體、ANCA、自身抗體十四項（ENA+ANA系列）、體液免疫未見異常；血漿蛋白C活性

、Ⅷ因子活性

、纖溶酶原均正常；同型半胱氨酸正常、術前四項、；甲狀腺功能正常；腰穿腦脊液常規(guī)、生化、細胞學正常；當前第80頁\共有130頁\編于星期三\21點影像MR和MRA左側小腦半球后部及延髓左后部新鮮梗死灶；基底動脈顯影不佳，雙側椎動脈未顯影。當前第81頁\共有130頁\編于星期三\21點輔助檢查－DSA當前第82頁\共有130頁\編于星期三\21點動脈夾層的診斷要點臨床表現(xiàn)缺乏特異性,診斷主要依據(jù)影像學。腦缺血患者出現(xiàn)過度劇烈頭痛或頸痛常為診斷線索。45歲以下年輕患者,尤其嬰幼兒急性腦卒中者應想到患本病可能。當前第83頁\共有130頁\編于星期三\21點頸動脈夾層的診斷要點頸動脈夾層患者的典型臨床表現(xiàn)包括：

一側頭、面、頸部疼痛；

不完全性Horner綜合征（眼交感神經(jīng)麻痹）；數(shù)小時或數(shù)天后出現(xiàn)腦缺血或視網(wǎng)膜缺血。當前第84頁\共有130頁\編于星期三\21點椎動脈夾層的診斷要點1/2的椎動脈夾層患者會出現(xiàn)后頸部疼痛；2/3的椎動脈夾層患者會出現(xiàn)頭痛、且常位于枕部區(qū)域。超過90%的椎動脈夾層患者會出現(xiàn)缺血性癥狀，且腦干尤其是延髓外側部（Wallenberg綜合征）、小腦半球、丘腦。當前第85頁\共有130頁\編于星期三\21點CerebralVasculitisinUlcerativeColitisFigure2.MultipleareasofstenosisanddilatationinbothposteriorcerebralarteriesFigure1.Restricteddiffusionintheleftanteriorcerebralarteryterritoryconsistentwithanacuteinfarct當前第86頁\共有130頁\編于星期三\21點SLE當前第87頁\共有130頁\編于星期三\21點蛋白C缺乏癥

男性，35歲。2周前無誘因下肢靜脈血栓形成。突發(fā)言語不利伴右側肢體無力2天入院。住院過程中出現(xiàn)突發(fā)呼吸困難。胸部CT：肺栓塞。化驗蛋白C缺乏當前第88頁\共有130頁\編于星期三\21點蛋白C缺乏癥

診斷標準（1）靜脈血栓形成或無癥狀。（2）常染色體顯性或隱性遺傳。（3）純合子或雜合子或雙重雜合子型。（4）血漿蛋白C含量降低或正常。（5）血漿蛋白C活性減低。治療：抗凝治療。蛋白C濃縮劑以39U/kg靜滴，每18h2次。當前第89頁\共有130頁\編于星期三\21點病因分型—其他病因和原因不明粥樣硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能無確定病因難分類病因動脈到動脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子清除下降混合型粥樣硬化玻璃樣變肯定很可能可能肯定很可能可能當前第90頁\共有130頁\編于星期三\21點缺血性卒中發(fā)病機制粥樣硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能無確定病因難分類病因動脈到動脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子清除下降混合型粥樣硬化玻璃樣變肯定很可能可能肯定很可能可能當前第91頁\共有130頁\編于星期三\21點機制粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA粥樣硬化血栓性穿支閉塞當前第92頁\共有130頁\編于星期三\21點同時符合以下兩條急性梗死灶僅限于某穿支動脈供血區(qū)該穿支動脈發(fā)出部位父動脈粥樣硬化證據(jù)包括以下幾種類型：基底節(jié)區(qū)和側腦室旁梗死，同側大腦中動脈有粥樣硬化性狹窄；丘腦梗死，同側大腦后動脈有粥樣硬化性狹窄；橋腦或中腦梗死，基底動脈有動脈粥樣硬化性狹窄。

粥樣硬化血栓性穿支閉塞當前第93頁\共有130頁\編于星期三\21點基底節(jié)區(qū)梗死-MCA狹窄當前第94頁\共有130頁\編于星期三\21點機制動脈到動脈栓塞型粥樣硬化血栓性穿支閉塞粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA當前第95頁\共有130頁\編于星期三\21點動脈到動脈栓塞型符合以下任一條：急性微小皮層（單發(fā)或多發(fā)）或急性多發(fā)梗死灶（包括皮層-皮層下流域性梗死和穿支動脈區(qū)梗死）單發(fā)皮層-皮層下流域性梗死灶，在與病灶相對應的責任動脈側腦血流中微栓子信號腦結構影像學無梗死灶，在與臨床癥狀相對應的責任動脈側腦血流中有微栓子信號當前第96頁\共有130頁\編于星期三\21點大腦中動脈狹窄多發(fā)梗死灶當前第97頁\共有130頁\編于星期三\21點機制動脈到動脈栓塞型低灌注/栓子清除下降型粥樣硬化血栓性穿支閉塞粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA當前第98頁\共有130頁\編于星期三\21點同時符合以下兩條梗死灶位于分水嶺區(qū)可符合以下幾種情況有相應大動脈粥樣硬化性性狹窄或閉塞（多數(shù)狹窄>70%，但不是必需）相應區(qū)域血流灌注下降（如行灌注檢查，應有灌注下降的證據(jù)，但不是必需）腦血流存在微栓子信號（如行TCD微栓子監(jiān)測，可有微栓子信號存在，但不是必需）低灌注/栓子清除下降型當前第99頁\共有130頁\編于星期三\21點低灌注/栓子清除下降型當前第100頁\共有130頁\編于星期三\21點病例患者男性，65歲。黑便3天，右側肢體無力2天入院。查體：神志清，血壓90/60mmHg，右側肢體肌力V-。當前第101頁\共有130頁\編于星期三\21點混合型動脈到動脈栓塞型低灌注/栓子清除下降型粥樣硬化血栓性穿支閉塞機制粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA當前第102頁\共有130頁\編于星期三\21點混合型符合以下任一組合粥樣硬化血栓性穿支閉塞型+低灌注/栓子清除下降型粥樣硬化血栓性穿支閉塞型+動脈到動脈栓塞型低灌注/栓子清除下降型+動脈到動脈栓塞型粥樣硬化血栓性穿支閉塞型+低灌注/栓子清除下降型+動脈到動脈栓塞型當前第103頁\共有130頁\編于星期三\21點混合型：動脈到動脈栓塞+低灌注/栓子清除下降當前第104頁\共有130頁\編于星期三\21點混合型：粥樣硬化血栓性穿支閉塞+動脈到動脈栓塞+低灌注/栓子清除下降型當前第105頁\共有130頁\編于星期三\21點機制分水嶺梗死有或無動脈狹窄灌注降低微栓子信號皮層或多發(fā)梗死灶微栓子信號穿支動脈孤立梗死父動脈狹窄混合型動脈到動脈栓塞型低灌注/栓子清除下降型粥樣硬化血栓性穿支閉塞粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA當前第106頁\共有130頁\編于星期三\21點缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷缺血性卒中的病因和發(fā)病機制評估卒中全身危險因素傳統(tǒng)危險因素（高血壓、吸煙、糖尿病、血脂異常）易栓癥（抗磷脂抗體綜合征、紅細胞增多癥、血小板增多癥、高纖維蛋白原血癥、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、ATIII缺乏癥、凝血酶變異)其他:高同型半胱氨酸血癥當前第107頁\共有130頁\編于星期三\21點卒中樣發(fā)作的鑒別當前第108頁\共有130頁\編于星期三\21點急診室醫(yī)生的誤診：卒中早期識別診斷

%癲癇19偏頭痛15功能性疾病14代謝紊亂8暈厥6感染 6顱內(nèi)占位 5周圍前庭疾病 3多發(fā)性硬化 3脊髓/周圍神經(jīng)3未確診 6其他 12急診室醫(yī)生診斷為卒中/TIA患者中，29%為誤診！WierNUandBuchanAM.JNNP2005;76:863-865.Whenastrokeisnotastroke！當前第109頁\共有130頁\編于星期三\21點常見卒中樣發(fā)作性疾病Todd麻痹低血糖腦病偏頭痛高血壓性腦病線粒體腦肌病多發(fā)性硬化占位性病變蛛網(wǎng)膜下腔出血周圍前庭系統(tǒng)病變癔病當前第110頁\共有130頁\編于星期三\21點卒中樣發(fā)作性疾病Todd麻痹癲癇部分性發(fā)作或全面發(fā)作均可繼發(fā)可逆性神經(jīng)功能缺損，臨床癲癇發(fā)作常不能被識別，數(shù)小時后自發(fā)緩解(可能持續(xù)到48小時)。提示：病史重要！當前第111頁\共有130頁\編于星期三\21點卒中樣發(fā)作性疾病低血糖腦病可表現(xiàn)為失語或偏癱、嗜睡、反應遲鈍，靜脈血糖通常低于<45mg/dl。靜脈快速輸糖后癥狀可緩解。提示：疑為卒中患者一定先化驗血糖。當前第112頁\共有130頁\編于星期三\21點卒中樣發(fā)作性疾病高血壓性腦病代謝性腦病病因包括高滲性昏迷、低鈉血癥、肝性腦病。可表現(xiàn)為意識障礙、注意力減低或定向力障礙、撲翼樣震顫當前第113頁\共有130頁\編于星期三\21點卒中樣發(fā)作的鑒別癔病軀體轉(zhuǎn)化癥為最常見的功能性精神病，癱瘓和共濟失調(diào)均是常見表現(xiàn)。提示：病史重要！當前第114頁\共有130頁\編于星期三\21點偏頭痛當前第115頁\共有130頁\編于星期三\21點偏癱型偏頭痛偏癱型偏頭痛臨床較為少見偏癱可作為頭痛發(fā)作的先兆癥狀之一。數(shù)十分鐘后發(fā)生對側或同側頭痛，而偏癱癥狀持續(xù)至頭痛消退后一至數(shù)日方始消失，甚至可有部分殘留。偏癱發(fā)作時，1／2左右的患者會發(fā)生構音障礙或失語，l／3患者有感覺中樞受累當前第116頁\共有130頁\編于星期三\21點MS與卒中樣發(fā)作當前第117頁\共有130頁\編于星期三\21點當前第118頁\共有130頁\編于星期三\21點卒中樣發(fā)作突發(fā)左側肢體乏力半年余患者于2010-2-18無明顯誘因突發(fā)左側肢體乏力，能行走，左手能持物，輕度黃疸，左下肢內(nèi)側無誘因出現(xiàn)一淤斑，予抗血栓等對癥治療后，病情進行性加重，黃疸逐漸加重，尿黃、顏色逐漸加深，呈濃茶色，皮膚瘀斑增多，并出現(xiàn)煩躁不安，至2010-2-28凌晨4：00出現(xiàn)意識障礙、譫妄，逐漸昏迷，家屬要求轉(zhuǎn)入我院。查體全身多處瘀斑，中度黃疸，意識清楚，言語流利，情感、智能無障礙，左側中樞性面舌癱，左側下肢輕癱試驗陽性，左手精細動作笨拙，左側肢體感覺略減退，左側病理征弱陽性。急診行腦部CT檢查，未見出血，急查血常規(guī)示血小板8g/L、血紅蛋白73g/l當前第119頁\共有130頁\編于星期三\21點卒中樣發(fā)作的鑒別血栓性血小板減少性紫殿當前第120頁\共有13