呼吸力學(xué)導(dǎo)向的通氣設(shè)置

呼吸力學(xué)導(dǎo)向的通氣設(shè)置演示文稿當(dāng)前第1頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)主要內(nèi)容呼吸生理機(jī)械通氣的呼吸力學(xué)監(jiān)測通氣模式的分類及發(fā)展趨勢常見通氣模式的特點(diǎn)及選擇策略呼吸力學(xué)導(dǎo)向的通氣設(shè)置

ARDS、COPD當(dāng)前第2頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)肺通氣的動力動力：中樞驅(qū)動力機(jī)械驅(qū)動力與之相關(guān)的壓力：胸腔壓力肺泡內(nèi)壓氣道壓跨肺壓：肺收縮/擴(kuò)張的直接動力跨胸壁壓跨胸壓：機(jī)械通氣時(shí)的總驅(qū)動壓跨氣道壓當(dāng)前第3頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)胸膜腔負(fù)壓自主呼吸手風(fēng)琴似的負(fù)壓吸氣當(dāng)前第4頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)機(jī)械通氣吸氣管路呼氣管路正壓通氣打氣筒似的充氣當(dāng)前第5頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)吸氣機(jī)械通氣自主呼吸PressureTime肺泡內(nèi)壓的變化當(dāng)前第6頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)氣體在肺內(nèi)分布特點(diǎn)自主呼吸時(shí)氣體主要進(jìn)入肺的下垂區(qū)域和肺周邊胸膜下部位機(jī)械通氣時(shí)氣體主要分布在肺非下垂區(qū)和大氣道內(nèi)當(dāng)前第7頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)肺通氣的阻力肺通氣阻力彈性阻力靜態(tài)阻力，2/3非彈性阻力動態(tài)阻力，1/3肺彈性阻力胸廓彈性阻力黏性阻力慣性阻力肺黏性阻力氣道黏性阻力胸廓黏性阻力肺慣性阻力氣道慣性阻力胸廓慣性阻力肺通氣總阻力=肺彈性阻力+胸廓彈性阻力+氣道阻力當(dāng)前第8頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)順應(yīng)性物體的易擴(kuò)張性，指單位壓力改變所引起的容積改變計(jì)算公式

C＝ΔV/ΔP彈性阻力的倒數(shù)靜態(tài)順應(yīng)性：氣流阻斷后所測得的順應(yīng)性動態(tài)順應(yīng)性：未阻斷氣流所測得的順應(yīng)性當(dāng)前第9頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)靜態(tài)和動態(tài)順應(yīng)性VolumePressureTVPlateauPr.PeakPr.動態(tài)順應(yīng)性曲線靜態(tài)順應(yīng)性曲線氣道阻力的影響當(dāng)前第10頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)影響順應(yīng)性的因素肺水腫，實(shí)變，纖維化，肺不張氣胸、胸腔積液脊柱側(cè)彎或其他胸壁畸形肥胖、腹脹動態(tài)肺充氣當(dāng)前第11頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)新生兒 3-5ml/mmHg嬰兒 10-20ml/mmHg兒童 20-40ml/mmHg成人 70-100ml/mmHg呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性當(dāng)前第12頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)氣道阻力層流阻力來源于氣體之間的相互摩擦Raw＝8ηl/(πr4)湍流阻力來源于氣體之間以及氣體與氣道壁之間的相互摩擦Raw＝vl*摩擦因子/4π2r5層流示意圖湍流示意圖氣體分子之間、氣體分子與氣道壁之間的摩擦力當(dāng)前第13頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)氣道阻力的分布當(dāng)前第14頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)影響氣道阻力的因素氣流形態(tài)氣流速度氣道管徑氣道長度氣體的粘性與密度肺容積身材與年齡氣道阻力與肺容積的關(guān)系氣道阻力具有流速與容積依賴性當(dāng)前第15頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)MV時(shí)影響氣道阻力的因素人工氣道管腔狹小，扭曲，貼壁，痰痂形成自身氣道氣道痙攣，分泌物增加當(dāng)前第16頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)氣道阻力大氣道以湍流為主，占總阻力的80%小氣道以層流為主，占總阻力的20%正常人氣道阻力為1cmH2O/L/S哮喘和COPD患者氣道阻力為5-10cmH2O/L/S7號氣管插管阻力為8cmH2O/L/S

氣管插管時(shí)氣道阻力相當(dāng)于中度哮喘發(fā)作當(dāng)前第17頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)主要內(nèi)容呼吸生理機(jī)械通氣時(shí)的呼吸力學(xué)監(jiān)測通氣模式的分類及發(fā)展趨勢常見通氣模式的特點(diǎn)及選擇策略呼吸力學(xué)導(dǎo)向的通氣設(shè)置

ARDS、COPD當(dāng)前第18頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)呼吸力學(xué)的概念

——以物理力學(xué)的觀點(diǎn)和方法對呼吸運(yùn)動進(jìn)行研究的一門學(xué)科

——以壓力、容積和流速的相互關(guān)系解釋呼吸運(yùn)動現(xiàn)象當(dāng)前第19頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)動態(tài)呼吸力學(xué)研究壓力與流速的相互關(guān)系靜態(tài)呼吸力學(xué)研究壓力與容積的相互關(guān)系呼吸力學(xué)的內(nèi)容當(dāng)前第20頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)機(jī)械通氣的靈魂---運(yùn)動方程

P=P摩擦阻力+P彈性阻力i當(dāng)前第21頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)指標(biāo)測定方法指標(biāo)測定方法壓力容量氣道峰壓呼吸機(jī)自動顯示吸氣潮氣量呼吸機(jī)顯示平臺壓吸氣末阻斷法呼氣潮氣量呼吸機(jī)顯示平均氣道壓呼吸機(jī)顯示或計(jì)算呼氣末肺容積通過計(jì)算得出胸膜腔內(nèi)壓測定食道內(nèi)壓流速呼吸機(jī)顯示或計(jì)算autoPEEP呼氣末阻斷法阻力吸氣阻力呼吸機(jī)顯示最大吸氣壓力呼吸機(jī)顯示呼氣阻力呼吸機(jī)顯示呼吸功呼吸機(jī)顯示或計(jì)算彈性阻力計(jì)算得出靜態(tài)順應(yīng)性吸氣末阻斷法測定壓力-容積曲線呼吸機(jī)顯示或描繪動態(tài)順應(yīng)性呼吸機(jī)顯示或測定呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性呼吸機(jī)顯示或測定P0.1呼吸機(jī)顯示呼吸力學(xué)參數(shù)當(dāng)前第22頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)阻力和順應(yīng)性的監(jiān)測吸氣末阻斷法患者：充分鎮(zhèn)靜模式：容量控制參數(shù)：方波、PEEPe“吸氣末屏氣”當(dāng)前第23頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)氣道阻力的計(jì)算方法非MV時(shí)的氣道阻力Raw=Pao-Pal/vMV時(shí)的氣道阻力Raw=Ppeak-Pinit/v呼吸機(jī)監(jiān)測的為總黏性阻力Raw=Ppeak-Pplat/v吸氣阻力（RI）=（PIP-Ppla）/吸氣末流速呼氣阻力（RE）=（Ppla-PEEP）/最大呼氣流速Cst=VT/(Pplat-PEEP-PEEPi)當(dāng)前第24頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)注意事項(xiàng)消除自主呼吸的影響足夠的平衡時(shí)間流速與容積依賴性PEEPPEEPi當(dāng)前第25頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)MV時(shí)順應(yīng)性計(jì)算公式總靜態(tài)順應(yīng)性（Cst）

=VT/(Pplat-PEEP-PEEPi)總動態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）

=VT/(Ppeak-PEEP-PEEPi)肺靜態(tài)順應(yīng)性（Clst）

=VT/(Pplat-Ppl-PEEP-PEEPi)胸壁順應(yīng)性＝總順應(yīng)性－肺順應(yīng)性當(dāng)前第26頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)呼吸力學(xué)監(jiān)測的三要素壓力（pressure，Ｐ）氣道開口壓，食道壓，隆突壓流速（flow，Ｆ）容積（volume）計(jì)算流量對時(shí)間的積分當(dāng)前第27頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)氣道壓力的計(jì)算公式和意義跨肺壓（ΔPL）=氣道開口壓（Pao）-胸膜腔內(nèi)壓（Ppl）

跨肺泡壓（ΔPalv）=肺泡內(nèi)壓（Palv）-胸膜腔內(nèi)壓（Ppl）

跨氣道壓（Δpaw）=氣道開口壓（Pao）-肺泡內(nèi)壓（Palv）

氣道峰壓（PIP）=氣道阻力壓（PRaw）+平臺壓（Ppla）

平臺壓（Ppla）近似等于平均肺泡內(nèi)壓（Palv）。

平均氣道壓（Paw）=[（PIP-PEEP）×Ti/TOT]+PEEP（恒壓通氣時(shí)）

Paw=[0.5×（PIP-PEEP）×Ti/TOT]+PEEP（恒流通氣）

食道內(nèi)壓（Pes）近似等于胸膜腔內(nèi)壓（Ppl）。

平均肺泡壓（Palv）=Paw+（RE-RI）×（VE/60）

當(dāng)前第28頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）在肺的彈性回縮下導(dǎo)致呼氣末肺泡內(nèi)呈正壓，稱為PEEPi只要呼氣時(shí)間小于肺排空的實(shí)際時(shí)間就會產(chǎn)生PEEPiPEEPi的存在說明存在動態(tài)肺過度充氣（DPH）當(dāng)前第29頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)PEEPi的影響因素氣道阻力增加呼吸系統(tǒng)彈性下降氣道動態(tài)塌陷通氣量過大呼氣時(shí)間不足呼氣肌的作用當(dāng)前第30頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)PEEPi的臨床意義增加呼吸功,導(dǎo)致呼吸肌疲勞增加肺損傷的危險(xiǎn)性對循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響當(dāng)前第31頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)呼氣末阻斷法測定PEEPi患者：充分鎮(zhèn)靜模式：？？參數(shù)：PEEPe全肺平均PEEPi當(dāng)前第32頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)PEEPe對PEEPi的影響**當(dāng)前第33頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)PEEPi的臨床處理

降低PEEPi：COPD，哮喘降低氣道阻力減少分鐘通氣量延長呼氣時(shí)間消除呼氣肌的作用增加PEEPi：ARDS，間質(zhì)性肺病延長吸氣時(shí)間PEEPe當(dāng)前第34頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)壓力、容量、阻力和流速之間的關(guān)系

壓力（ΔP）、阻力（R）、流量（.V）的關(guān)系可用公式表示為：

ΔP=R×V（10）

流量對時(shí)間積分就可得到容量（V）。

當(dāng)前第35頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)呼吸力學(xué)曲線（環(huán)）P-T曲線F-T曲線V-T曲線P-V曲線V-T曲線當(dāng)前第36頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)呼吸力學(xué)曲線主要監(jiān)測內(nèi)容推算指標(biāo)：順應(yīng)性、呼吸功氣流受限和肺過度充氣的判斷確定潮氣量和最佳PEEP人－機(jī)協(xié)調(diào)的監(jiān)測氣道分泌物過多的判斷支擴(kuò)藥物效果的判斷呼吸機(jī)管道系統(tǒng)密閉性的判斷當(dāng)前第37頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)其他力學(xué)參數(shù)食道壓時(shí)間常數(shù)死腔通氣問題氣道閉合壓（P0.1）當(dāng)前第38頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)食道內(nèi)壓力（Pes）的測定方法和臨床意義反映自主呼吸時(shí)的肺的力學(xué)特征主要用于在平靜呼吸時(shí)計(jì)算肺順應(yīng)性、氣道阻力和autoPEEP，能將肺和胸壁在整個(gè)呼吸系統(tǒng)阻抗中所起的作用區(qū)分開來。在病人過度煩躁和由于PEEP或autoPEEP的存在影響對肺毛細(xì)血管楔壓結(jié)果的判斷時(shí)，測定Pes可為醫(yī)生提供有用的信息。觀察Pes壓力波形，記錄Δpes可反映自主呼吸的強(qiáng)度或發(fā)現(xiàn)機(jī)械呼吸的存在。

當(dāng)前第39頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)時(shí)間常數(shù)時(shí)間常數(shù)()=RxC測定肺組織充盈或排空的速度反映肺組織對壓力變化的反應(yīng)速度時(shí)間常數(shù)成人（正常值）2x0.10=0.20”術(shù)后氣管插管成人患者5x0.06=0.30”COPD成人患者15x0.06=0.90”ARDS成人患者8x0.03=0.24”ARDS患兒5x0.01=0.05”當(dāng)前第40頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)定義：在自主吸氣開始時(shí),短暫阻塞氣道(0.1秒)所產(chǎn)生的負(fù)壓即為閉合壓?？梢灾苯訙y定病人神經(jīng)肌肉的呼吸力量，病人肺和呼吸都正常的情況下，可產(chǎn)生-3~-4mbar的壓力，即P0.1。臨床意義：P0.1低于-4mbar表示呼吸很費(fèi)力因而只能維持較短時(shí)間。P0.1低于-6mbar發(fā)生在慢性阻塞性肺病的病人，即表示發(fā)生衰竭。一般認(rèn)為P0.1>4-6cmH2O,病人不能脫機(jī)，P0.1的增加表明病人呼吸窘迫和意味著呼吸中樞對肺功能受損的反應(yīng)。氣道閉合壓（P0.1）當(dāng)前第41頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)死腔通氣問題解剖死腔正常人100-150ml機(jī)械通氣時(shí)可明顯增大（延長管、濕化器）肺泡死腔肺栓塞時(shí)VD/VT可顯著增大（0.6）COPD、Asthma時(shí)V/Q比例失衡，VD/VT增大VD/VT增大將導(dǎo)致分鐘通氣量顯著增大當(dāng)前第42頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)主要內(nèi)容呼吸生理機(jī)械通氣的呼吸力學(xué)監(jiān)測通氣模式的分類及發(fā)展趨勢常見通氣模式的特點(diǎn)及選擇策略呼吸力學(xué)導(dǎo)向的通氣設(shè)置

ARDS、COPD當(dāng)前第43頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)通氣模式的劃分標(biāo)準(zhǔn)病人的自主程度呼吸機(jī)的送氣方式（氣流特征）呼吸機(jī)的智能化程度當(dāng)前第44頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)控制通氣支持通氣自主呼吸/CPAP根據(jù)自主程度劃分混合模式混合模式當(dāng)前第45頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)100%0%控制通氣間歇指令通氣自主性通氣與壓力支持通氣自主性通氣WorkofbreathingbyventilatorWorkofbreathingbypatient部分通氣支持不同自主程度下的呼吸功當(dāng)前第46頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)根據(jù)送氣方式（氣流特征）劃分定壓通氣定容通氣完全控制壓力控制通氣(PCV)容量控制通氣(VCV)間歇指令通氣(SIMV+PSV)完全支持壓力支持通氣(PSV)當(dāng)前第47頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)不同送氣方式的波形特點(diǎn)定壓模式定容模式流速恒定壓力隨時(shí)間變化壓力恒定流速隨時(shí)間變化當(dāng)前第48頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)容量控制通氣

（VCV）壓力控制通氣

（PCV）1、潮氣量

保證

可變（通氣不足）2、人機(jī)同步性

差（設(shè)定流速）

好（自主流速）3、氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)

存在（氣道壓可變）

避免（控制氣道壓）4、V/Q

欠佳（氣體分布不平衡）

良好（氣體分布平衡）容控和壓控的比較當(dāng)前第49頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)呼吸機(jī)的智能化呼吸機(jī)在通氣過程中能自動實(shí)時(shí)監(jiān)測各項(xiàng)力學(xué)指標(biāo)并及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)以滿足病人通氣需要。模擬了醫(yī)生實(shí)施機(jī)械通氣的過程智能化越高，醫(yī)生所需設(shè)置的參數(shù)越少。當(dāng)前第50頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)盡可能保留自主呼吸通過雙重控制（預(yù)設(shè)目標(biāo)潮氣量的定壓通氣模式）發(fā)揮定壓型通氣人機(jī)協(xié)調(diào)性好、流速波形利于氣體交換、并限制過高的肺泡壓、預(yù)防肺損傷等優(yōu)勢高度智能化通氣模式的發(fā)展趨勢當(dāng)前第51頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)哪種模式最常用？

2000年美國呼吸和危重學(xué)雜志（AmJRespirCritCareMed)發(fā)表了Esteban等的一份調(diào)查報(bào)告，全世界412個(gè)內(nèi)科、外科ICU當(dāng)時(shí)正在接受機(jī)械通氣的1638例患者中，各種通氣模式比例為輔助－控制通氣（A/C）47％SIMV＋PSV

25％壓力支持通氣（PSV）15％同步間歇指令通氣（SIMV）6％其它7％當(dāng)前第52頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)沒有一種通氣模式是最好的應(yīng)用的效果取于醫(yī)護(hù)人員對某種模式的充分理解和熟練應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)與技巧才是決定使用呼吸機(jī)成功與否的關(guān)鍵哪種模式最優(yōu)？當(dāng)前第53頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)TPcmH2Osec壓力-時(shí)間曲線如何把握一種通氣模式？熟悉其一個(gè)呼吸周期的各個(gè)環(huán)節(jié)觸發(fā)方式（時(shí)間/壓力/流量/神經(jīng)電觸發(fā)）波形特征（定壓/定容）吸呼切換方式（時(shí)間/流速/神經(jīng)電觸發(fā)）基線壓力水平當(dāng)前第54頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)掌握該模式的主要特點(diǎn)人機(jī)同步性自主呼吸做功程度通氣量的穩(wěn)定性氣道壓的穩(wěn)定性主要設(shè)置參數(shù)當(dāng)前第55頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)適用的臨床狀況

無自主呼吸有部分呼吸能力自主呼吸較強(qiáng)完全自主呼吸當(dāng)前第56頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)主要內(nèi)容呼吸生理機(jī)械通氣的呼吸力學(xué)監(jiān)測通氣模式的分類及發(fā)展趨勢常見通氣模式的特點(diǎn)及選擇策略呼吸力學(xué)導(dǎo)向的通氣設(shè)置

ARDS、COPD當(dāng)前第57頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)目前常用的通氣模式A/C，即輔助/控制通氣定容型定壓型SIMV，即同步間歇指令通氣定容型定壓型PSV，即壓力支持模式CPAP，即持續(xù)氣道正壓通氣BIPAP當(dāng)前第58頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)A/CVC-SIMV定容模式控制通氣定容模式控制通氣當(dāng)前第59頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)PCVPC-SIMVBIPAP/Bilevel定壓模式控制通氣當(dāng)前第60頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)

CPAP(持續(xù)正壓通氣)ASB/PSV(壓力支持通氣)

自主呼吸當(dāng)前第61頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)

SIMV+PSV/VSBIPAP+ASB/PSV組合模式當(dāng)前第62頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)人機(jī)同步，流量/壓力/時(shí)間觸發(fā)定容送氣，氣道壓恒定吸呼時(shí)間切換患者僅負(fù)責(zé)觸發(fā)呼吸，自主呼吸功極小，能保證指定的分鐘氣量，但氣促時(shí)易過度通氣適用于無自主呼吸或自主呼吸不足或存在呼吸機(jī)疲勞風(fēng)險(xiǎn)的患者，利于病人休息，但易導(dǎo)致呼吸肌廢用萎縮及呼吸機(jī)依賴主要設(shè)置參數(shù):VT，f，峰流速或吸呼比，觸發(fā)靈敏度，F(xiàn)iO2，PEEPA/C（輔助控制通氣）當(dāng)前第63頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)A/C（輔助控制通氣）頻率由病人決定，潮氣量恒定當(dāng)前第64頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)以定壓的方式送氣，其余特點(diǎn)與A/C模式相同設(shè)置的主要參數(shù):吸氣壓力，吸氣時(shí)間，f，F(xiàn)iO2，PEEPPCV（壓力控制模式）當(dāng)前第65頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)PCV(壓力控制模式)預(yù)設(shè)壓力Pinsp和吸氣時(shí)間，監(jiān)測VT遞減流速，無Ppeak，Pplat當(dāng)前第66頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)指令呼吸由流量/壓力/時(shí)間觸發(fā)，人機(jī)同步，以定容或定壓方式送氣、時(shí)間切換,呼吸機(jī)完成絕大呼吸功。指令通氣期間病人呼吸自主，人機(jī)協(xié)調(diào)。總通氣量和自主呼吸功取決于預(yù)設(shè)的頻率和潮氣量，設(shè)置不當(dāng)可導(dǎo)致過度通氣或通氣不足適用于有一定的自主呼吸功能但不足以滿足通氣需求的病人或準(zhǔn)備脫機(jī)的病人主要設(shè)置參數(shù):指令頻率f，VT、峰流速或吸氣壓、吸氣時(shí)間，觸發(fā)靈敏度，F(xiàn)iO2，PEEPSIMV（同步間歇指令通氣）當(dāng)前第67頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)優(yōu)點(diǎn):指令通氣期間允許呼吸自主，保證指令通氣的同時(shí)有利于呼吸鍛煉，避免呼吸肌廢用，較A/C模式比減少了由于氣促導(dǎo)致的過度通氣缺點(diǎn):

設(shè)置不當(dāng)仍可能導(dǎo)致通氣不足、呼吸肌疲勞。

當(dāng)前第68頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)（VC）SIMV的壓力-時(shí)間曲線1/f1/fTspnTinsp觸發(fā)窗同步指令通氣指令通氣自主呼吸當(dāng)前第69頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)PressureFlowVolume(L/min)(cmH2O)(ml)（PC）SIMV+PS

(Pressure-TargetedVentilation)PSBreathSetPSlevelSetPClevelTime(sec)Time-CycledFlow-Cycled當(dāng)前第70頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)PCV自主呼吸BIPAP自主呼吸可以發(fā)生在兩個(gè)水平上；隨時(shí)可以進(jìn)行吸氣和呼氣；定壓通氣中的開放通氣系統(tǒng)BIPAP（雙水平氣道正壓通氣模式）當(dāng)前第71頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)時(shí)間切換：吸氣觸發(fā)窗：25％的Tinsp;；呼氣觸發(fā)窗：25％的Tinsp；頻率穩(wěn)定；Ramp影響平臺時(shí)間；BIPAP（雙水平氣道正壓通氣模式）當(dāng)前第72頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)觸發(fā)2觸發(fā)1

觸發(fā)窗1觸發(fā)窗2與患者相協(xié)調(diào)的吸氣和呼氣彈性時(shí)間控制BIPAP的雙觸發(fā)吸呼均與患者同步當(dāng)前第73頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)“萬能通氣模式”機(jī)械通氣自主呼吸無自主呼吸存在間斷自主呼吸持續(xù)自主呼吸自主呼吸不恒定當(dāng)前第74頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)CPAP(持續(xù)正壓通氣)CPAP當(dāng)前第75頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)適應(yīng)癥：

術(shù)后肺不張

COPD

睡眠窒息（成人）脫機(jī)吸痰臨床優(yōu)勢：

改善氧合增加FRCCPAP(持續(xù)正壓通氣)當(dāng)前第76頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)PSV(輔助自主呼吸)

CPAP/ASB設(shè)置參數(shù)：通氣目標(biāo)吸氣輔助壓力PASB；切換方式－病人觸發(fā)吸氣觸發(fā)靈敏度:Trigger呼氣觸發(fā)靈敏度固定為25％峰值流量；4s的最長吸氣時(shí)間；壓力斜率；亦稱:壓力支持通氣(PSV)當(dāng)前第77頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)當(dāng)前第78頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：

增加自主呼吸潮氣量減少WOB

適用于自主呼吸力量尚不足者PSV(壓力支持）當(dāng)前第79頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)窒息通氣-安全保障設(shè)置VT，f達(dá)到窒息時(shí)間報(bào)警限制Tapnea后啟動所有有自主呼吸的模式均應(yīng)設(shè)置AlarmResetMMVIPPV!!!Apnea當(dāng)前第80頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)

SIMV+PSV(ASB)PSV疊加到SIMV上：PSV可設(shè)置壓力水平和壓力上升時(shí)間；總頻率和分鐘通氣量可能增加；實(shí)現(xiàn)機(jī)控到自主呼吸的過渡當(dāng)前第81頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)

BIPAP+PSV(ASB)PSV疊加到BIPAP上：PSV可設(shè)置壓力水平和壓力上升時(shí)間；總頻率和分鐘通氣量可能增加；實(shí)現(xiàn)機(jī)控到自主呼吸的過渡當(dāng)前第82頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)小結(jié)各種通氣模式比較表通氣模式比較表.doc當(dāng)前第83頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)A/CPCVPC-SIMVVC-SIMVBilevel/BiPapCPAPPSV通氣特點(diǎn)機(jī)器指令或病人觸發(fā)后即按設(shè)置的參數(shù)完成通氣，病人僅負(fù)責(zé)觸發(fā)，呼吸頻率≥設(shè)置的頻率，通氣量取決于呼吸頻率，默認(rèn)為定容模式，通氣完全由機(jī)器完成。為定壓型通氣，其余同A/C模式。預(yù)設(shè)頻率下的通氣由機(jī)器或病人觸發(fā)并按定壓方式及其他預(yù)設(shè)參數(shù)完成，預(yù)設(shè)通氣之間可允許自主呼吸，其通氣量由病人決定預(yù)設(shè)頻率下以定容的方式完成預(yù)設(shè)頻率的通氣，其余同PC-SIMV病人可以在交替出現(xiàn)的兩個(gè)預(yù)設(shè)的壓力水平上自主呼吸，當(dāng)由低壓轉(zhuǎn)入高壓時(shí)相當(dāng)于完成一次強(qiáng)制吸氣，高壓轉(zhuǎn)入低壓時(shí)完成一次呼氣，但在全程患者均可自由呼吸。病人始終在一定的氣道正壓力自主呼吸，自主完成呼吸功，通氣量由自主呼吸能力決定。病人自主觸發(fā)呼吸后機(jī)器以預(yù)設(shè)的壓力輔助通氣，當(dāng)氣流達(dá)高峰后下降至最大流速的一定水平時(shí)轉(zhuǎn)為呼氣，通氣量取決于壓力支持水平及病人自主呼吸的努力。同步性時(shí)間窗內(nèi)觸發(fā)時(shí)間窗內(nèi)觸發(fā)時(shí)間窗內(nèi)觸發(fā)時(shí)間窗內(nèi)觸發(fā)任意時(shí)間自主呼吸任意時(shí)間自主呼吸吸氣相外自由觸發(fā)自主呼吸做功

低

低中等中等較高完全中等定容/定壓定容通氣定壓通氣定壓通氣定容通氣定壓通氣自主呼吸定壓通氣吸呼切換容量切換時(shí)間切換時(shí)間切換容量切換時(shí)間切換自主切換流速切換當(dāng)前第84頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)A/CPCVPC-SIMVVC-SIMVBilevel/BiPapCPAPPSV人機(jī)協(xié)調(diào)性一般一般較好較好很好最好好優(yōu)勢保證通氣量，緩解呼吸疲勞保證通氣量，緩解呼吸疲勞保證一定通氣量的同時(shí)允許自主呼吸，防止廢用保證一定通氣量的同時(shí)允許自主呼吸，防止廢用允許自主呼吸隨時(shí)存在，人機(jī)協(xié)調(diào)好，在較低氣道峰壓下獲得較高的平均氣道壓，有利于氧合，萬能模式充分保留自主呼吸情況下改善氧合及順應(yīng)性人機(jī)同步性好，保證一定水平的通氣支持有能鍛煉自主呼吸，有利于脫機(jī)缺陷可能過度通氣，對血流動力學(xué)影響大可能過度通氣，對血流動力學(xué)影響相對小仍然存在人機(jī)對抗，設(shè)置不當(dāng)同樣可導(dǎo)致呼吸機(jī)疲勞或過度通氣仍然存在人機(jī)對抗，設(shè)置不當(dāng)同樣可導(dǎo)致呼吸機(jī)疲勞或過度通氣高壓時(shí)間過長病人舒適度差，低壓時(shí)間過短則可導(dǎo)致內(nèi)源性PEEP可能導(dǎo)致呼吸疲勞設(shè)置不當(dāng)可能導(dǎo)致通氣不足呼吸機(jī)疲勞適用的情況無自主呼吸或呼吸微弱需要較大呼吸支持者同PCV需要一定的呼吸支持單又得適當(dāng)鍛煉自主呼吸能力，如脫機(jī)過程同PC-SIMV需要增加平均氣道壓以改善氧合但又需要保持最好的人機(jī)協(xié)調(diào)和降低氣道峰壓同PEEP的作用，需要增加氧合和增加功能殘氣量者自主呼吸力量尚不足以滿足通氣需求的恢復(fù)期病人當(dāng)前第85頁\共有94頁\編于星期三\1點(diǎn)通氣