醫(yī)源性拇內(nèi)翻2015.11.1-杜虎羽

醫(yī)源性拇內(nèi)翻2015.11.1--杜虎羽第一頁，共32頁。定義拇內(nèi)翻近節(jié)趾骨在第一跖骨頭水平向的內(nèi)側(cè)偏斜多為拇外翻術(shù)后并發(fā)癥

如Chevron截骨術(shù)、Keller成形術(shù)及McBride拇囊切除術(shù)后

也稱之為醫(yī)源性拇內(nèi)翻2第二頁，共32頁。病因McBride拇囊切除術(shù)是醫(yī)源性拇內(nèi)翻最常見的原因，發(fā)生率約為2%-17%，其中包括?內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊過度重疊

?內(nèi)側(cè)跖骨突起過度切除

?外側(cè)籽骨切除

?外側(cè)軟組織過度松解

?第1、2跖骨間夾角過度矯正

?內(nèi)側(cè)籽骨半脫位

?術(shù)后敷料使跖趾關(guān)節(jié)保持在過度內(nèi)翻的位置

3第三頁，共32頁。分類Hawkins將拇內(nèi)翻分型靜力性，具有彈性，屬于單平面畸形，活動踇趾可被動矯正，通常無癥狀動力性，常為多維畸形，一般較固定，有癥狀，多需手術(shù)矯正4第四頁，共32頁。臨床表現(xiàn)EvanWatts曾描述拇內(nèi)翻通常存在三種可能的組成相對第一個跖趾關(guān)節(jié)外翻的內(nèi)側(cè)偏斜趾骨的后旋爪狀趾畸形5第五頁，共32頁。典型表現(xiàn)拇趾內(nèi)翻畸形，多伴有仰趾穿鞋困難，行走時偶有跖趾關(guān)節(jié)疼痛不適

臨床表現(xiàn)6第六頁，共32頁。物理檢查站立位單平面畸形只在橫截面上向內(nèi)側(cè)移動雙平面畸形則會向內(nèi)偏斜和出現(xiàn)背伸是否存在第一跖趾關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)固定的屈曲畸形檢查關(guān)節(jié)的活動范圍時，是否存在疼痛非常重要，疼痛表明存在關(guān)節(jié)的炎癥，是使用軟組織重建的禁忌

7第七頁，共32頁。影像學(xué)檢查拍攝負(fù)重及非負(fù)重正側(cè)位片拇外翻角一般小于0°

通常是-5°-15°

觀察是否存在過度的內(nèi)側(cè)隆凸切除

是否存在外側(cè)籽骨切除

第1、2跖骨間角是否減小

觀察MTP或IP是否存在關(guān)節(jié)的退變必要時MRI及CT檢查潛在跖骨頭壞死可能8第八頁，共32頁。治療

保守治療

輕微的長期無癥狀的畸形患者的偏好支具固定或穿特制鞋缺點

依從性差導(dǎo)致治療效果欠佳，畸形加重9第九頁，共32頁。外科治療軟組織拇展肌松懈肌腱移位腱固定骨性跖骨截骨術(shù)關(guān)節(jié)切除成形術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)10第十頁，共32頁。外科治療單純的內(nèi)側(cè)軟組織松懈內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的過度重疊

畸形程度較輕，且沒有癥狀

因為單純內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊和拇展肌腱切斷常常不能重新建立跖趾關(guān)節(jié)周圍的力量平衡肌腱移位或腱固定的前期準(zhǔn)備11第十一頁，共32頁。外科治療內(nèi)側(cè)軟組織松解及肌腱移位術(shù)年齡較輕不存在關(guān)節(jié)炎跖趾關(guān)節(jié)活動度較好

最常采用的是拇長伸肌腱的轉(zhuǎn)位治療不存在關(guān)節(jié)炎的拇內(nèi)翻畸形12第十二頁，共32頁。外科治療關(guān)節(jié)融合術(shù)或關(guān)節(jié)成形術(shù)年長、無需經(jīng)常行走伴有疼痛性關(guān)節(jié)炎固定性畸形的患者

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為融合效果優(yōu)于關(guān)節(jié)成形13第十三頁，共32頁。外科治療?如果趾間關(guān)節(jié)存在大于35°-40°的固定屈曲畸形，趾間關(guān)節(jié)融合術(shù)也是必要的，如果畸形可以活動，可以被動伸直到大約25°，則不必行關(guān)節(jié)融合術(shù)?如果第一跖趾關(guān)節(jié)的活動范圍比對側(cè)減少40%-50%，則使用軟組織重建術(shù)比跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)更為合適14第十四頁，共32頁。外科治療第一跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)

絕對適應(yīng)癥

有嚴(yán)重畸形、僵硬的跖趾第一關(guān)節(jié)，拇趾功能喪失

關(guān)節(jié)炎癥引起的嚴(yán)重疼痛相對適應(yīng)癥

過度的內(nèi)側(cè)隆凸切除超出脛側(cè)籽骨溝15第十五頁，共32頁?；颊吲?7歲

5年前因右拇外翻在某醫(yī)院行右足拇外翻矯形術(shù)（

Mcbride術(shù)）術(shù)后3年逐漸出現(xiàn)右足踇趾內(nèi)翻畸形，行走不適

（尤以穿鞋困難、精神倍感痛苦）

典型病例分析16第十六頁，共32頁。查體雙平面的畸形，跖趾關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)活動時無明顯疼痛17第十七頁，共32頁。術(shù)前X-ray片腓側(cè)籽骨已切除第1、2跖骨間角變小趾間關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)無明顯退變18第十八頁，共32頁。術(shù)前X-ray片第一趾仰趾畸形19第十九頁，共32頁。治療方案術(shù)前拇外翻角為-25°第1.2跖趾間角為7°保守治療無效20第二十頁，共32頁。手術(shù)方式?

第一跖骨遠(yuǎn)端截骨（反chevron截骨）+拇長伸肌腱轉(zhuǎn)位+內(nèi)外側(cè)軟組織平衡重建手術(shù)21第二十一頁，共32頁。治療手術(shù)分三個步驟1、取部分拇長伸肌腱（通常是外側(cè)的2/3)，轉(zhuǎn)道至跖骨間橫韌帶下2、通過內(nèi)側(cè)入路對緊縮的關(guān)節(jié)囊進(jìn)行松解3、通過骨隧道插入近節(jié)趾骨基底部，矯正內(nèi)翻畸形，并修復(fù)外側(cè)關(guān)節(jié)囊22第二十二頁，共32頁。手術(shù)過程示意圖23第二十三頁，共32頁。手術(shù)過程示意圖24第二十四頁，共32頁。手術(shù)過程示意圖25第二十五頁，共32頁。術(shù)后X線26第二十六頁，共32頁。術(shù)后6個月27第二十七頁，共32頁。術(shù)后6個月負(fù)重位術(shù)后拇外翻角為12°

第1.2跖趾間角為8.5°

跖趾關(guān)節(jié)背伸及屈曲活動度基本正常

趾間關(guān)節(jié)背伸稍弱，行走時無任何不適

28第二十八頁，共32頁。術(shù)后外形29第二十九頁，共32頁。前沿動態(tài)

通過微創(chuàng)肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)矯正特發(fā)性的成人拇內(nèi)翻

可以借鑒的寶貴經(jīng)驗TunHingLiu.CorrectionofIdiopathicAduitHalluxVarusbyTendonTransfer.ThejournalofFootandAn