16.6.27 施克儉 氣道內(nèi)常見手術(shù)的麻醉管理

氣道內(nèi)常見手術(shù)的麻醉管理施克儉1呼吸道（氣道）口鼻咽喉上呼吸道氣管支氣管肺內(nèi)分支氣管下呼吸道2氣道異物氣道外傷氣道先天性畸形氣道感染性疾病氣道內(nèi)新生物或腫瘤神經(jīng)麻痹性疾病常見的氣道內(nèi)病變3直接喉鏡顯微喉鏡硬支氣管鏡纖維支氣管鏡氣管造口術(shù)氣道激光手術(shù)支架置入術(shù)喉裂開喉或氣管切除術(shù)氣管成形手術(shù)氣道內(nèi)手術(shù)常用的手術(shù)方式4氣道內(nèi)手術(shù)麻醉最大的特點(diǎn):和術(shù)者共用氣道5保持呼吸道通暢氣體交換良好氣道易于控制清晰的手術(shù)視野充分的操作空間足夠的麻醉深度麻醉手術(shù)呼吸道纖維支氣管鏡：目前主要用于可疑病例的診斷或排除，用于取異物時(shí)建議備有硬支氣管鏡以及有經(jīng)驗(yàn)的人員；喉罩的應(yīng)用有利于維持良好的通氣和氧合硬支氣管鏡：是氣道異物取出的“標(biāo)準(zhǔn)之選”，主要用于治療，但不推薦用于診斷為各種器械操作提供空間便于術(shù)中通氣便于吸引分泌物和血液視野好----氣道異物取出術(shù)麻醉專家共識(shí)2014）氣道異物手術(shù)方式對(duì)基本確診病例，首選硬支氣管鏡檢查、定位并取出異物對(duì)可疑病例，首選用纖維支氣管鏡來檢查、診斷或排除異物對(duì)于穩(wěn)定的氣道異物患者（位于一側(cè)支氣管內(nèi)、無明顯呼吸困難），將手術(shù)推遲到工作時(shí)間進(jìn)行并不會(huì)增加不良事件的發(fā)生率----氣道異物取出術(shù)麻醉專家共識(shí)2014）氣道異物手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)于穩(wěn)定的氣道異物患者（異物位于一側(cè)支氣管內(nèi)、無明顯呼吸困難），將手術(shù)推遲到工作時(shí)間進(jìn)行并不會(huì)增加不良事件的發(fā)生率確定麻醉方法需考慮的因素異物的位置術(shù)前有無明顯的呼吸窘迫患者的年齡有無嚴(yán)重的合并癥或并發(fā)癥異物是否容易取出手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)通氣方式選擇術(shù)前有明顯呼吸窘迫或高度懷疑異物嵌頓在聲門周圍或聲門下時(shí)，盡可能保留自主呼吸術(shù)前無明顯呼吸窘迫、考慮異物在一側(cè)支氣管內(nèi)時(shí)，可以使用肌肉松弛藥控制呼吸麻醉方法氣道異物10小兒鼻腔異物麻醉異物位置淺、存留時(shí)間短、容易取出時(shí)——經(jīng)面罩吸入七氟醚，保留自主呼吸異物位置深、存留時(shí)間長(zhǎng)、取出困難、估計(jì)手術(shù)操作中有出血或異物進(jìn)入氣管等風(fēng)險(xiǎn)時(shí)——置入可彎曲喉罩或插入氣管導(dǎo)管，行控制呼吸氣道異物11小兒聲門上（聲門周圍）氣道異物異物較大時(shí)，不會(huì)進(jìn)入聲門，容易取出，但術(shù)前常常有不同程度的呼吸困難，誘導(dǎo)后可能有面罩通氣困難，在誘導(dǎo)前要充分預(yù)給氧異物較小時(shí)，術(shù)前通常沒有呼吸困難，但在麻醉誘導(dǎo)過程中異物可能進(jìn)入氣管，必須做好取聲門下或支氣管異物的準(zhǔn)備經(jīng)面罩吸入七氟醚，保留自主呼吸，達(dá)到深度后直接取異物；若異物難以取出或懷疑異物進(jìn)入食管，則插入氣管導(dǎo)管行控制通氣；若懷疑異物進(jìn)入氣管，則按照聲門下異物或支氣管異物來處理氣道異物12小兒聲門下及氣管異物常有不同程度的吸氣性呼吸困難、三凹征，一般采取保留自主呼吸的麻醉方法保留自主呼吸的麻醉方案吸入七氟醚方案右美托咪定復(fù)合丙泊酚方案丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼方案以1～2%的利多卡因（3～4mg/kg）行氣管內(nèi)表面麻醉有助于保持麻醉平穩(wěn)，但實(shí)施表面麻醉必須在足夠的麻醉深度下完成氣道異物保留自主呼吸的麻醉方案（1）

——吸入七氟醚方案經(jīng)面罩吸入七氟醚，保留自主呼吸，?麻醉達(dá)到合適深度時(shí)（持續(xù)吸入七氟醚5min以上，2.2～2.3MAC），喉鏡暴露聲門，2%的利多卡因（3～4mg/kg）在聲門上和聲門下行噴霧表麻預(yù)計(jì)異物比較容易取出時(shí)，可以采用吸入七氟醚方案；預(yù)計(jì)異物取出困難、手術(shù)時(shí)間比較長(zhǎng)時(shí)，由于吸入藥物濃度會(huì)逐漸降低導(dǎo)致麻醉深度不穩(wěn)定，一般采用全靜脈麻醉方案氣道異物14保留自主呼吸的麻醉方案（2）

——右美托咪定復(fù)合丙泊酚方案右美托咪定+丙泊酚右美托咪定負(fù)荷量4μg/kg，維持量2～5μg/kg/h丙泊酚100～150μg/kg/minCaiY,etal.Efficacyandsafetyofspontaneousventilationtechniqueusingdexmedetomidineforrigidbronchoscopicairwayforeignbodyremovalinchildren.PaediatrAnaesth.2013;

23(11):1048-1053氣道異物15保留自主呼吸的麻醉方案（3）

——瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚方案瑞芬太尼+丙泊酚瑞芬太尼0.05～0.14μg/kg/min丙泊酚200μg/kg/minShenX,HuCB,YeM,etal.Propofol-remifentanilintravenousanesthesiaandspontaneousventilationforairwayforeignbodyremovalinchildrenwithpreoperativerespiratoryimpairment.PediatrAnaesth.2012;22(12):1166-70氣道異物16控制通氣的麻醉方案（1）

——經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔行控制呼吸優(yōu)點(diǎn)不占用氣道空間，外科醫(yī)生視野較好缺點(diǎn)若外科醫(yī)生置鏡時(shí)間過長(zhǎng)，易發(fā)低氧血癥若支氣管鏡進(jìn)入患側(cè)操作時(shí)間過長(zhǎng)，易發(fā)低氧血癥氣道異物17

控制通氣的麻醉方案（2）

——人工噴射通氣優(yōu)點(diǎn)通氣不依賴于支氣管鏡，提供從容的置鏡時(shí)間避免了支氣管鏡置入一側(cè)時(shí)的通氣不足缺點(diǎn)不適用于小嬰兒噴射通氣導(dǎo)管可能被壓、滑出有氣胸高危因素者存有顧慮氣道異物18創(chuàng)傷性氣管/支氣管斷裂是少見的嚴(yán)重胸外傷，約占胸外傷的0.8～1%主支氣管斷裂來勢(shì)兇險(xiǎn)，多合并其他外傷，多數(shù)患者到達(dá)手術(shù)室前死亡國(guó)內(nèi)外急診手術(shù)治療急性主支氣管斷裂的報(bào)道不多氣道外傷BeyeMD,etal.DakerMed.2001,46:151-152GlinjongolC,etal.JMedAssocThai.2005,88:32-40趙波等.主支氣管斷裂急診麻醉配合與手術(shù)技巧.中華創(chuàng)傷雜志,2007,23(3):220-2氣道外傷武漢同濟(jì)醫(yī)院5年8例匯總分析I型：支氣管斷裂口與胸腔相通傷后即出現(xiàn)張力性氣胸，胸腔閉式引流可見大量氣體溢出，有咯血、極度呼吸困難等癥狀I(lǐng)I型：支氣管斷裂口位于縱隔內(nèi)，不與胸腔相通可無或有少量氣胸，傷側(cè)肺可暫時(shí)通氣，可伴有咯血等癥狀，易誤診氣道外傷21呼吸控制是關(guān)鍵麻醉前行胸腔閉式引流改善通氣術(shù)前行纖維支氣管鏡檢查是必要的隔離患肺、保護(hù)健肺、防止缺氧和誤吸是麻醉處理的關(guān)鍵急診條件下往往難以準(zhǔn)確將雙腔管插入健肺主支氣管，可能撕大斷裂口；若雙腔管插管困難，果斷選用單腔管插管插入健肺，隔離患肺，注意手法，切勿暴力插入如果導(dǎo)管位置妨礙手術(shù)操作：間斷吻合，間斷通氣，利用氧儲(chǔ)備，完成吻合氣道外傷221.氣管支氣管成形術(shù)是治療氣管支氣管腫瘤的重要手段2.術(shù)前需要充分了解：患者最合適的通氣體位、腫瘤部位、大小、性質(zhì)、阻塞氣道的程度、能否通過較小內(nèi)徑的氣管導(dǎo)管手術(shù)方式及術(shù)中要求3.胸部平片雖然能顯示氣管腫瘤，但不能精確顯示狹窄程度4.CT可以精確顯示氣管腫瘤或其他損失造成的狹窄程度氣管腫瘤23氣管導(dǎo)管是否插越氣管受壓部位？氣管阻塞小于2/3，腫瘤基底寬，表面光滑，不易脫落，可將氣管導(dǎo)管插于阻塞部位以下；腫瘤呈菜花狀、易于脫落，只能將氣管導(dǎo)管插于腫瘤上方阻塞氣管2/3～3/4者，可先將氣管導(dǎo)管置于阻塞部位上端，再經(jīng)氣管導(dǎo)管將細(xì)塑料導(dǎo)管插越腫瘤部位，接高頻通氣阻塞氣管大于4/5者，則可在借助體外循環(huán)技術(shù)條件下行手術(shù)氣管腫瘤241.支氣管腫瘤，最好采用雙腔氣管插管，開胸后進(jìn)行單肺通氣，再進(jìn)行探查2.氣管與主支氣管對(duì)端吻合時(shí)，可在臺(tái)上備一根無菌帶氣囊螺紋氣管導(dǎo)管，術(shù)者插入健肺進(jìn)行有效的單肺通氣3.對(duì)于氣管隆突成形術(shù)，將2套螺紋氣管導(dǎo)管分別插入左右支氣管，對(duì)雙肺分別通氣完成手術(shù)操作；或進(jìn)行體外循環(huán)氣管腫瘤25A低位氣管病變，可先經(jīng)口插入單腔支氣管導(dǎo)管于病變近端B-C氣管切斷后插入無菌單腔支氣管導(dǎo)管用于病變遠(yuǎn)端D通氣氣管后壁吻合完成后，拔出遠(yuǎn)端支氣管導(dǎo)管，原氣管導(dǎo)管越過切除部位進(jìn)行通氣氣管腫瘤氣管腫瘤腫瘤廣泛侵犯隆突隆突成形術(shù)難以行支氣管內(nèi)插管狹窄大于3/4，管腔小于5mm無氣管切開條件麻醉風(fēng)險(xiǎn)極高無法經(jīng)過病變停留在近端無法通氣如何處理？27體外循環(huán)技術(shù)的應(yīng)用常規(guī)體外循環(huán)適應(yīng)癥：（1）腫瘤阻塞氣管管腔75%以上（氣道完全或次完全梗阻）；（2）氣管腫瘤侵及隆突范圍廣泛，手術(shù)難度大（難以控制氣道）（3）氣管腫瘤侵犯縱隔大血管一般選用股動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流，也可進(jìn)行靜脈靜脈轉(zhuǎn)流，原則是在最快的時(shí)間內(nèi)建立體外管道，進(jìn)行轉(zhuǎn)流ECMOECMO可理解為改進(jìn)型的體外循環(huán)，可避免全身肝素化引起的出血及凝血功能障礙氣管腫瘤28扁桃體手術(shù)麻醉要點(diǎn)成人可局麻進(jìn)行；兒童多需要進(jìn)行全身麻醉氣管導(dǎo)管置于口角或下唇正中(取決開口器)拔管前充分清理呼吸道29喉顯微激光手術(shù)麻醉要點(diǎn)時(shí)間短，刺激強(qiáng)，術(shù)后要求快速清醒氣管插管可采用型號(hào)小的加強(qiáng)管插管應(yīng)輕柔，避免腫物脫落術(shù)中存在激光引燃導(dǎo)管的危險(xiǎn)，密切注意手術(shù)醫(yī)生的操作喉部腫瘤手術(shù)麻醉要點(diǎn)手術(shù)可能涉及范圍廣、時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大術(shù)前呼吸道評(píng)估非常重要高度警惕聲門下梗阻?。ㄈ椴骞芎髿馇袚Q管/局麻氣切后全麻誘導(dǎo)）術(shù)后換管OSAHS阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征病因及病理生理鼻腔疾病咽部疾病與異常肥胖顱面發(fā)育異常遺傳因素內(nèi)分泌疾病:甲減、肢端肥大、DM酗酒低氧、二氧化碳潴留睡眠紊亂心律紊亂：OSAHS猝死主要原因胸腔內(nèi)壓力變化：

導(dǎo)致心臟擴(kuò)大和血管擺動(dòng)血壓波動(dòng)：呼吸暫停末可升高25%腦：呼吸暫停時(shí)血供減少ICP增加內(nèi)分泌紊亂OSAHSOSAHS困難氣道的特殊性發(fā)生率高困難氣管插管+困難面罩通氣手術(shù)與麻醉共用同一氣道口咽部操作增加氣道管理難度手術(shù)主要解決口咽上部的梗阻評(píng)估更關(guān)注口咽下部的狹窄，特別是聲門的顯露程度尚無一種方法具有很高的特異性和敏感性困難氣道影響麻醉蘇醒期管理OSAHS34困難氣道評(píng)估手段病史的采集：特別關(guān)注最后一次全麻及全麻后的重要事件一般體檢:頸短胖、下頜短小、牙齒松動(dòng)和突出、開口度、頭頸活動(dòng)程度等專項(xiàng)檢查舌、咽的相對(duì)大小下頜間隙(甲頦間距/下頜骨水平長(zhǎng)度)間接喉鏡檢查直接喉鏡檢查電子喉鏡檢查影像學(xué)檢查OSAHS351、客觀評(píng)估氣管插管的難易程度2、準(zhǔn)備困難插管的各種設(shè)備和技術(shù)手段3、備好麻醉機(jī)，呼氣末二氧化碳分壓、脈搏血氧飽和度、血壓和心電的監(jiān)測(cè)儀，備有血?dú)夥治鰞x和轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)4、可選擇清醒鎮(zhèn)靜和充分的表面麻醉誘導(dǎo)下氣管插管。避免淺鎮(zhèn)靜和不完善的表面麻醉下強(qiáng)行插管所致的聲門水腫和氣道痙攣5、在有條件且技術(shù)熟練的單位，能夠確保對(duì)患者意識(shí)消失后仍能進(jìn)行有效通氣時(shí)（包括置入口咽或鼻咽通氣道支持下）可行快速誘導(dǎo)氣管插管困難氣道處理原則OSAHS36經(jīng)鼻氣管插管首選的優(yōu)勢(shì)困難氣道經(jīng)鼻腔插管更易成功利于手術(shù)的操作和術(shù)野暴露減少對(duì)氣管導(dǎo)管的擠壓利于術(shù)后需延遲拔管的管理關(guān)鍵因素客觀評(píng)估氣管插管的難易程度選擇清醒麻醉誘導(dǎo)充分的表麻

口腔、鼻腔準(zhǔn)備,環(huán)甲膜穿刺適度的鎮(zhèn)靜

咪唑安定2-3mg，芬太尼1-2μ