兒童哮喘危險(xiǎn)因素流行病學(xué)研究進(jìn)展

兒童哮喘危險(xiǎn)因素流行病學(xué)研究進(jìn)展

摘要:哮喘是一種有明顯家庭聚集傾向的多基因遺傳性疾?。挥性S多炎癥細(xì)胞、炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子等參與形成氣道炎癥反應(yīng)；母親的病史及社會(huì)行為不當(dāng)，會(huì)增加兒童哮喘的危險(xiǎn)性；兒童早期肺功能不良、特應(yīng)性體質(zhì)及特應(yīng)性背景是兒童發(fā)展成持續(xù)性哮喘的危險(xiǎn)因素；室內(nèi)外環(huán)境不良、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、情緒低落與哮喘發(fā)病有關(guān)。

支氣管哮喘是全球范圍內(nèi)嚴(yán)重威脅公眾健康的一種慢性疾病，涉及各個(gè)年齡組，世界許多國(guó)家都開(kāi)展對(duì)哮喘治療的研究，但其發(fā)病及死亡率并未下降反而有所上升。通過(guò)流行病學(xué)的研究方法能從總體水平上總攬疾病的概況及流行趨勢(shì)，同時(shí)應(yīng)更多地開(kāi)展哮喘危險(xiǎn)因素的研究，以便從預(yù)防入手，防患于未然，才有可能從群體水平上對(duì)疾病進(jìn)行有效的控制和預(yù)防。

1人群發(fā)病狀況調(diào)查

目前，全球已有哮喘患者億，而我國(guó)至少亦有千萬(wàn)以上的哮喘患者[1]。近20年來(lái)，世界各地都在開(kāi)展對(duì)支氣管哮喘的流行病學(xué)研究，世界各國(guó)報(bào)道的哮喘患病率相差較大，從%～17%不等，有些高達(dá)20%～30%。美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞、新西蘭等國(guó)家哮喘患病率及死亡率相對(duì)較高，且有上升趨勢(shì)，目前美國(guó)哮喘發(fā)病率為4%～5%，而美國(guó)兒童哮喘的死亡率也翻了一翻。同時(shí)，亞太地區(qū)國(guó)家哮喘的患病率也有所增加。新加坡流病學(xué)調(diào)查顯示1967年、1986年、1994年分別為4%、14%、20%，我國(guó)臺(tái)灣省5～15歲兒童哮喘患病率由1974年的%上升到1985年的%，到1994年達(dá)%[1]。1988～1990年全國(guó)27個(gè)省市對(duì)952240例0～14歲兒童進(jìn)行了哮喘流行病學(xué)調(diào)查，各地區(qū)患病率相差較大，西藏高原最低，為%，福建省沿海地區(qū)最高，為%，其中福建詔安地區(qū)高達(dá)5%;%的病兒在3歲以內(nèi)發(fā)病，以1～6歲患病為多。天津市調(diào)查了21153名兒童，其中169人患哮喘，患病率為%，3歲以內(nèi)首次發(fā)病者占%。由于沒(méi)有統(tǒng)一的哮喘的定義及研究方法，我國(guó)兒童哮喘患病率有無(wú)增加至今缺乏確切的統(tǒng)計(jì)。1994～1995年，我國(guó)五省市采用ISAAC方案的核心問(wèn)卷對(duì)19008名13～14歲為主的在校學(xué)生進(jìn)行了哮喘、季節(jié)性花粉過(guò)敏及濕疹的有關(guān)癥狀及病史的書面問(wèn)卷調(diào)查，并對(duì)哮喘進(jìn)行了錄象問(wèn)卷調(diào)查[1]。表明過(guò)去12個(gè)月內(nèi)有喘息情況的兒童分別為%、%、%、%、%。既往有哮喘史的患病率分別為%、%、%、%、%。同樣采用ISAAC問(wèn)卷，Lai報(bào)道：近12個(gè)月喘息的患病率在香港%、新加坡%、臺(tái)灣%。由于采用同一的調(diào)查方案及時(shí)間、結(jié)果具有可比性，可以看出我國(guó)內(nèi)地5城市的喘息患病率較香港地區(qū)、新加坡低。

2病因、發(fā)病因素探討

支氣管哮喘是一種由多種因子誘發(fā)的疾病，病因和發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，涉及到遺傳、環(huán)境、行為、心理、機(jī)體免疫等諸多方面。

1遺傳方面哮喘是一種有明顯家族聚集傾向的多基因遺傳疾病，美國(guó)哮喘患者中20%～25%的患者父母或同胞也患有哮喘，父母一方有哮喘的孩子得哮喘的危險(xiǎn)性比非哮喘家庭孩子高，如果雙親都有哮喘則危險(xiǎn)性更大；在同卵雙胞胎中研究遺傳傾向更具說(shuō)服力，同卵雙胞胎對(duì)哮喘呈現(xiàn)高度相關(guān)，遺傳因子與哮喘的嚴(yán)重程度、呼吸道感染及運(yùn)動(dòng)激發(fā)哮喘的反應(yīng)大小有關(guān)。

2免疫功能方面研究表明，不同類型的哮喘均存在相同的病理基礎(chǔ)，即以淋巴細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞浸潤(rùn)為主的慢性氣道炎癥，同時(shí)伴有巨噬細(xì)胞數(shù)量增多及激活，急性加重期中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)等，表明不論外源性或內(nèi)源性哮喘均有慢性獲得性細(xì)胞介導(dǎo)免疫機(jī)能參與發(fā)病。在支氣管哮喘中，有許多炎癥細(xì)胞、炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子及其他一些物質(zhì)參與形成氣道炎癥反應(yīng)。

3母親的病史及社會(huì)行為母親與孩子關(guān)系最密切，母親的某些疾病及行為與孩子患哮喘有著很重要的關(guān)系。①母親的哮喘史：有哮喘史母親的孩子患哮喘的危險(xiǎn)性比其他孩子大10倍。Carlo的流行病學(xué)研究間接證明了這點(diǎn)，作者發(fā)現(xiàn)有哮喘史的母親生低體重嬰兒的危險(xiǎn)性很高，。研究證實(shí)母親有較嚴(yán)重的哮喘增加了嬰兒早產(chǎn)、嬰兒低體重、圍產(chǎn)期死亡和疾病的發(fā)生，主要是由于對(duì)胎兒的氧氣供應(yīng)中斷所致。②母親缺乏孕期保?。荒赣H孕期的行為決定著胎兒是否健康。Oliveti的研究提示，孕期及出生時(shí)的一些因素可以使一些孩子發(fā)生哮喘，最突出的是缺乏孕期保健，這幾乎使孩子發(fā)生哮喘的危險(xiǎn)增加5倍。如果孕婦缺乏孕期保健知識(shí)，就很容易造成早產(chǎn)，嬰兒低體重。③母親吸煙對(duì)孩子哮喘的影響因素：如果母親吸煙量超過(guò)每天20支，則使孩子發(fā)生哮喘的危險(xiǎn)性幾乎增加8倍。此外，孕期母親吸煙常引起早產(chǎn)、嬰兒低體重[9-11]。孕母吸煙會(huì)影響宮內(nèi)胎兒肺發(fā)育、肺功能，使生后的嬰兒呈氣道高反應(yīng)性。④非母乳喂養(yǎng)：母喂養(yǎng)可以減低孩子哮喘的危險(xiǎn)性，嬰兒可以從母乳中獲得IgA等保護(hù)性蛋白，可以改善機(jī)體暴露于變應(yīng)原的狀況，而減少4個(gè)月內(nèi)喘息性下呼吸道疾病的發(fā)生。如果嬰兒過(guò)早地食用牛乳或嬰兒配方食品，則增加了其發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的機(jī)會(huì)，因?yàn)檫@些食物中含有使人體產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)的異體蛋白，這同樣使孩子增加哮喘的危險(xiǎn)性。

4孩子本身因素

呼吸道癥狀如果孩子一出生就需要吸氧或高壓氧裝置，該孩子在以后的童年中將很可能發(fā)生哮喘，OR=。早期肺功能不良的嬰兒在一歲內(nèi)患喘息性疾病的危險(xiǎn)性3～6倍，這種危險(xiǎn)性在3歲以內(nèi)可持續(xù)存在，因?yàn)橐坏┗疾《拘院粑栏腥荆^狹窄的小氣道容易被阻塞，機(jī)械通氣時(shí)產(chǎn)生肺損傷，使嬰兒進(jìn)一步加大了發(fā)生哮喘的危險(xiǎn)性。3歲以內(nèi)反復(fù)呼吸道感染是哮喘常見(jiàn)的誘發(fā)因素，主要是病毒感染所致的病毒性毛細(xì)支氣管炎。Oliveti的研究提示：2歲以前被診斷為毛細(xì)支氣管炎的孩子患哮喘的危險(xiǎn)性約5倍。OR=。國(guó)內(nèi)盛錦云報(bào)道3年隨訪RSV感染的毛細(xì)氣管炎嬰兒58例，38例發(fā)展成哮喘，占%。流行病學(xué)調(diào)查和臨床試驗(yàn)均顯示，上呼吸道病毒感染可激發(fā)人類氣道高反應(yīng)性[12]。

特應(yīng)性體質(zhì)研究表明，多數(shù)哮喘患兒具有特應(yīng)性體質(zhì)，即有脂溢性皮炎、濕疹、過(guò)敏性鼻炎、丘疹樣蕁麻疹、眼炎等。Wright[13]等的研究表明，出生后第一年即有過(guò)敏性鼻炎的孩子到6歲時(shí)就會(huì)出現(xiàn)呼吸道癥狀，而且很可能被診斷為哮喘；母親有過(guò)敏性疾病，孩子有可能患過(guò)敏性鼻炎，OR=。過(guò)敏性鼻炎與哮喘間有著非常密切的關(guān)系，OR=。華云漢報(bào)道對(duì)1046例小兒哮喘的臨床總結(jié)中發(fā)現(xiàn)。有66%患兒具有特應(yīng)性體質(zhì)。

特應(yīng)性背景即存在與哮喘有關(guān)的重要危險(xiǎn)因素。Martinez[14]報(bào)道，有特應(yīng)性背景的孩子在3歲以前被病毒感染時(shí)如有喘息癥狀，同時(shí)在其后的童年生活中存在喘息的危險(xiǎn)因素，可發(fā)展成持續(xù)性哮喘。而無(wú)特應(yīng)性背景的孩子被病毒感染后，若有喘息癥狀，到3歲以后，癥狀也可逐漸消失。

5環(huán)境因素越來(lái)越多的事實(shí)表明環(huán)境因素促進(jìn)哮喘的發(fā)展。①室內(nèi)環(huán)境因素：暴露于室內(nèi)污染物，如香煙煙霧、屋塵螨等會(huì)加劇哮喘。Dekker等研究顯示屋塵螨及其代謝產(chǎn)物是造成氣道高反應(yīng)性和引發(fā)哮喘的最重要的危險(xiǎn)因子。HDM普遍存在于人生活的環(huán)境中，兒童接觸HDM密度越高越容易發(fā)生哮喘，且HDM致敏的嚴(yán)重性與接觸水平相關(guān)[15]。Yazicioglu[16]和Gelber[17]報(bào)道，家庭環(huán)境潮濕是哮喘的危險(xiǎn)因素，OR=；臥室內(nèi)有絨毛填充的玩具時(shí)孩子易患哮喘，OR=；家里過(guò)于擁護(hù)也容易造成孩子哮喘，，可能是因?yàn)檫@種環(huán)境為HDM的生長(zhǎng)繁殖提供了良好的環(huán)境，同時(shí)也增加了下呼吸道疾病發(fā)生傳播的危險(xiǎn)性。室內(nèi)香煙煙霧是兒童哮喘的很重要的危險(xiǎn)因素，被動(dòng)吸煙煙霧是兒童哮喘的很重要的危險(xiǎn)因素，被動(dòng)吸煙可導(dǎo)致嬰幼兒發(fā)生氣道炎癥，使其容易發(fā)生病毒感染、喘息性疾病和肺炎等。貓被認(rèn)為是與哮喘關(guān)系較密切的家庭過(guò)敏原[16，17]，特別是美國(guó)、英國(guó)、新西蘭等發(fā)達(dá)國(guó)家。另外，室內(nèi)霉菌、蟑螂等作為哮喘的過(guò)敏原也有報(bào)道。②室外環(huán)境因素：主要與天氣變化有關(guān)?？諝夂隼?、干燥，易引起感冒等癥狀，從而引發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病，甚至哮喘。另外，室外過(guò)敏原如鏈格孢屬霉菌孢子，以及各種花粉與哮喘的發(fā)病有著密切的關(guān)系[18]。

6社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況某些社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素對(duì)哮喘的危險(xiǎn)性存在著影響，美國(guó)紐約0～1歲兒童哮喘流行率的研究得出，低經(jīng)濟(jì)收入家庭哮喘的患病率明顯高于高收入家庭。

br行為、精神及心理因素支氣管哮喘已被肯定是心身疾病，哮喘發(fā)病的關(guān)鍵是支氣管高反應(yīng)性，近年對(duì)哮喘患者的心理特征有一些指導(dǎo)性觀點(diǎn)：①支氣管哮喘沒(méi)有單純的或統(tǒng)一的人格類型；②許多哮喘患者有強(qiáng)烈的乞求他人保護(hù)的潛意識(shí)的愿望，這種愿望使患者對(duì)與母親分離特別敏感；③特殊的乞求保護(hù)的愿望由有母親對(duì)哮喘兒童的態(tài)度所引起的。郭培成[19]對(duì)128例哮喘兒童調(diào)查得出，母子關(guān)系是引起哮喘患兒心理變化的一個(gè)最主要因素。Yellowlees等[20]研究發(fā)現(xiàn)，情緒低落是哮喘發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一，其他研究也提示，哮喘發(fā)病率的增高與高度焦慮及情緒波動(dòng)有關(guān)；哮喘能引起行為問(wèn)題的發(fā)生，而行為問(wèn)題又反過(guò)來(lái)促發(fā)或加重哮喘癥狀，形成惡性循環(huán)[21]。

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