急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷

（優(yōu)選）急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷當(dāng)前第1頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)學(xué)習(xí)目標(biāo)

掌握創(chuàng)傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、創(chuàng)傷救治鏈、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分、多發(fā)傷、復(fù)合傷、急性應(yīng)激障礙、創(chuàng)傷心理危機(jī)等概念，多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)、初級(jí)評(píng)估、救治與護(hù)理。熟悉創(chuàng)傷的分類，修正的創(chuàng)傷記分、簡(jiǎn)明創(chuàng)傷分級(jí)法、損傷嚴(yán)重度評(píng)分和APCAHEⅡ評(píng)分，多發(fā)傷的重點(diǎn)評(píng)估、確立診斷和持續(xù)評(píng)估，復(fù)合傷的分類及傷情特點(diǎn)。了解創(chuàng)傷死亡的3個(gè)高峰時(shí)間，新?lián)p傷嚴(yán)重度評(píng)分、創(chuàng)傷嚴(yán)重度ASCOT與TRISS計(jì)量法，創(chuàng)傷后的病理生理變化，創(chuàng)傷心理反應(yīng)和創(chuàng)傷心理危機(jī)干預(yù)。當(dāng)前第2頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)導(dǎo)入病例處理方案A首先解除呼吸道問題B對(duì)有活動(dòng)性出血立即剖腹止血并輸血輸液擴(kuò)容C處理顱腦中樞損傷D

處理泌尿系損傷E

最后處理骨折

車禍致多發(fā)性損傷，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)該傷者同時(shí)存在窒息、腦血腫、尿道斷裂、肝破裂伴腹腔內(nèi)大出血、股骨開放性骨折，病人血壓低、脈細(xì)速。請(qǐng)問：急救時(shí)首先要處理什么？以后依次序如何處理？當(dāng)前第3頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)前言

2000年以來，全球每年死于創(chuàng)傷高達(dá)500萬，傷者達(dá)5千萬2002年以來，中國(guó)每年創(chuàng)傷死亡高達(dá)70萬，傷者有數(shù)百萬

創(chuàng)傷死亡——我國(guó)第5位死因及35歲以下居民的第1位死因

我國(guó)意外事故造成的死亡率遠(yuǎn)高于西方發(fā)達(dá)國(guó)家降低創(chuàng)傷死亡率的關(guān)鍵：

提高院前急救水平和規(guī)范院內(nèi)救治流程

積極開展創(chuàng)傷救治與預(yù)防當(dāng)前第4頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)

第一節(jié)概述

當(dāng)前第5頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)創(chuàng)傷的定義廣義：機(jī)體受到外界某些物理性、化學(xué)性或生物性致傷因素作用后所引起的組織結(jié)構(gòu)破壞與/或功能障礙狹義：機(jī)械致傷因子造成機(jī)體結(jié)構(gòu)完整性破壞嚴(yán)重創(chuàng)傷：危及生命或肢體的創(chuàng)傷，它常為多部位、多臟器的多發(fā)傷，病情危重，傷情變化迅速，死亡率高。創(chuàng)傷護(hù)理：

在各類創(chuàng)傷急救中全面配合醫(yī)生對(duì)院前、院內(nèi)和創(chuàng)傷中心的傷員進(jìn)行護(hù)理評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施干預(yù)措施和評(píng)價(jià)。當(dāng)前第6頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)一、創(chuàng)傷的分類

按傷口類型分開放性、閉合性損傷按致傷部位分顱腦傷、胸外傷、腹外傷、脊柱傷等按致傷因子分火器傷、復(fù)合傷、燒傷、凍傷、兵器傷、沖擊傷、化學(xué)傷、放射性損傷、擠壓傷等按受傷器官的多少分單發(fā)傷、多發(fā)傷按嚴(yán)重程度分危重傷、重傷、中等傷、輕傷當(dāng)前第7頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)開放性、閉合性損傷

根據(jù)傷后皮膚或與外界相交通分為開放性損傷：

切割傷、砍傷、刺傷、火器傷、支氣管斷裂、貫通傷、盲管傷等閉合性損傷：

撞擊等引發(fā)的肝、脾破裂，血胸等當(dāng)前第8頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)擠壓傷

是指人體肌肉豐富的肢體受重物長(zhǎng)時(shí)間擠壓（一般1～6小時(shí)以上）造成一種以肌肉為主的軟組織損傷。嚴(yán)重?cái)D壓的傷員表現(xiàn)：局部病變以肌紅蛋白尿和高鉀血癥為特征的急腎衰和休克擠壓綜合征當(dāng)前第9頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)創(chuàng)傷的分類（按傷情）

危重傷：有生命危險(xiǎn)，生命體征紊亂,需搶救手術(shù)，

如腦外傷、內(nèi)臟大出血、張力性氣胸等

重傷：生命體征平穩(wěn)，需手術(shù)（傷后12h內(nèi)），需嚴(yán)

密觀察，如胸外傷不伴有呼衰等

輕傷：無生命危險(xiǎn)，現(xiàn)場(chǎng)無需處理，手術(shù)可在傷后

12h處理，如閉合性骨折嚴(yán)重程度當(dāng)前第10頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)危及生命的條件SBp<90mmHg、P>120次/分、R>30或<12次/分頭、頸、胸、腹或腹股溝部穿透?jìng)庾R(shí)喪失或意識(shí)不清腕或踝以上創(chuàng)傷性斷肢連枷胸有兩處或以上長(zhǎng)骨骨折3米以上高空墜落傷符合一項(xiàng)者即為之一當(dāng)前第11頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)二、創(chuàng)傷救護(hù)的特點(diǎn)1.創(chuàng)傷的死亡3個(gè)高峰時(shí)間

第1死亡高峰：傷后數(shù)分鐘內(nèi)，約50%

死因：多為嚴(yán)重的腦或腦干損傷、大出血等

第2死亡高峰：傷后6～8h內(nèi)，約30%

死因：主要為顱內(nèi)血腫、血?dú)庑亍⒏纹⑵屏选?/p>

骨盆骨折伴大出血等

第3死亡高峰：傷后數(shù)天至數(shù)周，約20%

死因：主要為嚴(yán)重感染和多器官功能不全

第2死亡高峰受院前急救和醫(yī)院急診科救治影響較大當(dāng)前第12頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)2.新黃金時(shí)間指把重度創(chuàng)傷患者從院外轉(zhuǎn)運(yùn)至急診科，到出現(xiàn)生理極限之前的一段時(shí)間，其終極目標(biāo)是縮短創(chuàng)傷至手術(shù)時(shí)間或被送到ICU的時(shí)間，實(shí)現(xiàn)“早期確定性救治”3.創(chuàng)傷救治鏈定義：指將有關(guān)創(chuàng)傷救治的各個(gè)相互影響的部分聯(lián)系在一起，一般包括早期到達(dá)基礎(chǔ)生命支持、早期高級(jí)創(chuàng)傷生命支持、早期確定性治療和早期康復(fù)治療四個(gè)環(huán)節(jié)重要原則是救治鏈中的每一個(gè)環(huán)節(jié)都是同等重要的，缺一不可，它的有效性不能僅通過評(píng)價(jià)某一環(huán)節(jié)的好壞來確定，要通過評(píng)價(jià)整個(gè)系統(tǒng)來確定當(dāng)前第13頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)三、創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分（traumascaling）：以計(jì)分的形式來估算創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，即應(yīng)用量化和權(quán)重處理的病人生理指標(biāo)或診斷名稱等作為參數(shù)，經(jīng)數(shù)學(xué)計(jì)算以顯示傷情嚴(yán)重程度及預(yù)后的方法。分類：按病情評(píng)估作用（量化系統(tǒng)、預(yù)后/比較系統(tǒng)）按數(shù)據(jù)依據(jù)來源（生理、解剖、綜合評(píng)分）按使用場(chǎng)合

現(xiàn)場(chǎng)急救和后送的醫(yī)院前評(píng)分

院內(nèi)救治工作和創(chuàng)傷研究的醫(yī)院內(nèi)創(chuàng)傷分類當(dāng)前第14頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)（一）醫(yī)院前創(chuàng)傷分類法（院前評(píng)分）1.定義:

指在受傷現(xiàn)場(chǎng)或在到達(dá)醫(yī)院明確診斷之前，醫(yī)務(wù)人員對(duì)傷員迅速進(jìn)行傷情嚴(yán)重度定量判斷的創(chuàng)傷評(píng)分方法，以決定該傷員是否后送。2.特點(diǎn)：參數(shù)均為直觀定量指標(biāo)，評(píng)判簡(jiǎn)便易行有一定的敏感性，適合急救特點(diǎn)適合大量傷員及時(shí)分類、轉(zhuǎn)運(yùn)、收治3.缺點(diǎn)：不夠精確，不能作為研究和判斷預(yù)后之用4.常用方法：院前指數(shù)、創(chuàng)傷記分、修正的創(chuàng)傷記分、CRAMS評(píng)分和病—傷嚴(yán)重度指數(shù)等。當(dāng)前第15頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)修訂創(chuàng)傷記分

(revisedtraumascore，RTS)

RTS是較常采用而簡(jiǎn)便的院前評(píng)分收縮壓、呼吸頻率和意識(shí)狀態(tài)（GCS）3個(gè)變量組成總分為0～12分，評(píng)分愈低傷情愈重

>11輕傷，≤11重傷，<12送到創(chuàng)傷中心分值GCS收縮壓mmHg呼吸次/分4321013~159~126~84~53＞8976~8950~751~49010~29＞296~91~50當(dāng)前第16頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)（二）醫(yī)院內(nèi)創(chuàng)傷分類法（院內(nèi)評(píng)分）院內(nèi)評(píng)分：指患者到達(dá)醫(yī)院后，在急診室、ICU和病房?jī)?nèi)，根據(jù)損傷類型及其嚴(yán)重程度對(duì)傷情進(jìn)行定量評(píng)估的方法用途：預(yù)測(cè)預(yù)后，比較各醫(yī)療單位救治水平常用方法：AIS—ISS系統(tǒng)和APACHE系統(tǒng)當(dāng)前第17頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)1.簡(jiǎn)明損傷定級(jí)法(AIS)定義：以解剖學(xué)損傷為基礎(chǔ)，對(duì)器官、組織的損傷進(jìn)行量化損傷嚴(yán)重度評(píng)分法，由診斷編碼和損傷評(píng)分兩部分組成采用六區(qū)法診斷編碼+損傷評(píng)分組成，記為“XXXXXX.X”小數(shù)點(diǎn)前6位為損傷診斷編碼，分別代表體區(qū)、解剖類型、受傷器官代碼、損傷類型、性質(zhì)和程度；小數(shù)點(diǎn)后1位為傷情評(píng)分，分別為輕、中、較嚴(yán)重、嚴(yán)重、危重、致死性，不明確（AIS1~6、9）AIS編碼可以在AIS–90辭典中檢索以解剖學(xué)損傷為依據(jù)，每一處損傷都應(yīng)有一個(gè)AIS評(píng)分。AIS是對(duì)損傷本身以嚴(yán)重度分級(jí)，僅用于單發(fā)傷當(dāng)前第18頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)2.損傷嚴(yán)重度記分(ISS)用于多部位、多發(fā)傷、復(fù)合傷人體分成六個(gè)區(qū)域身體3個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域的最高AIS分值的平方和公式：ISS=maxAIS2+2rdAIS2+3rdAIS2

范圍：ISS的有效范圍為1～75分值越高，創(chuàng)傷越嚴(yán)重，死亡率越高

ISS<16者為輕傷，≥16者為重傷，≥25者為嚴(yán)重傷如：胸部?jī)商巶獋闉?，3當(dāng)前第19頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)

ISS區(qū)域編碼

1

頭頸：包括顱、腦、頸部、頸椎和頸脊髓。

2面部：包括五官和頜面軟組織與骨骼。

3胸部：胸壁軟組織和骨性胸廓、胸內(nèi)臟器、膈肌、胸椎和胸段脊髓。

4腹部和盆內(nèi)臟器：腹壁、腹腔和盆腔臟器、腰椎和腰部脊髓與馬尾。

5四肢、骨盆和肩胛帶的損傷：包括扭傷、骨折、脫位和斷肢，但不包括顱骨、脊柱、肋骨架損傷。

6體表傷：包括皮膚撕裂傷、挫傷、擦傷、燒傷等。

注意:ISS分區(qū)與AIS-90不一致(與AIS-85版本一致)當(dāng)前第20頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)ISS評(píng)分舉例ISS區(qū)域損傷AIS編碼最高AISAIS平方頭頸部大腦挫傷140602.3頸內(nèi)動(dòng)脈完全橫斷320212.4416面部耳撕裂傷210600.11胸部左3、4肋骨骨折450420.22腹部腹膜后血腫543800.339四肢股骨干骨折851800.339體表多部位擦傷ISS=34當(dāng)前第21頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)3.新?lián)p傷嚴(yán)重度評(píng)分

(newinjuryseverityscore，NISS)

NISS是身體任何區(qū)域包括同一區(qū)域，3個(gè)最高AIS分值的平方和多數(shù)研究結(jié)果顯示NISS優(yōu)于ISS，特別是在生存判斷參數(shù)角度比較時(shí)，在某些方面兩者具有等效性，有替代ISS的可能。當(dāng)前第22頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)4.急性生理學(xué)及既往健康評(píng)分（APACHEII)用于ICU，病死率預(yù)測(cè)和病情嚴(yán)重程度判斷

客觀評(píng)價(jià)危重病人面臨死亡或嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)，還廣泛用于評(píng)價(jià)治療措施、搶救質(zhì)量、資源利用、ICU周轉(zhuǎn)率、醫(yī)療費(fèi)用、病愈后生活質(zhì)量、殘疾狀況、醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育效果等指標(biāo)：12個(gè)常規(guī)生理參數(shù)（APS)+年齡（B)+慢性健康狀態(tài)（CPS)理論上可得71分，實(shí)際上＞55分以上沒有，20分為重癥點(diǎn)分值與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，分值越大，傷情越重，死亡危險(xiǎn)性越大（>20預(yù)測(cè)死亡率50%,≥35分以上高達(dá)84%)

當(dāng)前第23頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)

(1)嚴(yán)重創(chuàng)傷度評(píng)分（ASCOT）法以生理和解剖指標(biāo)相結(jié)合的預(yù)后評(píng)估法以AIS為基礎(chǔ)，但采用解剖要點(diǎn)分區(qū)法取代ISS，它把身體分為A、B、C、D四個(gè)部分，對(duì)這四部分的全部嚴(yán)重傷（AIS>2）都給以應(yīng)有的權(quán)重，使同一區(qū)域內(nèi)多發(fā)傷得到體現(xiàn)，年齡分段也比TRISS細(xì)ASCOT與TRISS比較：嚴(yán)重創(chuàng)傷度評(píng)分（ASCOT）法：精細(xì)、合理，但實(shí)施較復(fù)雜TRISS評(píng)分法：方便，較簡(jiǎn)單5.創(chuàng)傷嚴(yán)重度ASCOT與TRISS計(jì)量法

當(dāng)前第24頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)(2)TRISS評(píng)分法預(yù)測(cè)存活概率（Ps）

將生理指標(biāo)（GCS、血壓、呼吸）、解剖學(xué)指標(biāo)（AIS-ISS）、損傷性質(zhì)（閉合性或開放性）和年齡因素相結(jié)合來預(yù)測(cè)傷員的Ps

以Ps=0.5作為評(píng)估結(jié)局的標(biāo)準(zhǔn)，Ps≥0.5預(yù)測(cè)生存可能性大，Ps＜0.5預(yù)測(cè)生存可能性小，Ps越低，存活概率越小。已廣泛用于創(chuàng)傷傷員的預(yù)后估計(jì)和治療指導(dǎo)不足之處是：對(duì)不同的開放傷（貫通傷）、多發(fā)傷不夠合理，年齡分段過于簡(jiǎn)單。當(dāng)前第25頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)四、創(chuàng)傷后的病理生理變化1.創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)局部炎癥反應(yīng)：即局部紅、腫、熱、痛炎癥反應(yīng)期的本質(zhì)與核心：生長(zhǎng)因子的調(diào)控與結(jié)果非特異性的防御反應(yīng)，有利于清除壞死組織、殺滅細(xì)菌及組織修復(fù)多發(fā)傷的局部炎癥反應(yīng)重當(dāng)前第26頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)創(chuàng)傷后的病理生理變化2.全身反應(yīng)（非特異性應(yīng)激反應(yīng)）神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)（創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)）代謝－高分解代謝（糖、脂肪、蛋白質(zhì)）、高能量消耗,負(fù)氮、高血糖與胰島素抵抗免疫系統(tǒng)－功能紊亂，膿毒敗血癥和SIRS是創(chuàng)傷最嚴(yán)重和常見的并發(fā)癥易發(fā)生MODS體溫變化－炎癥介質(zhì)作用引起創(chuàng)傷性發(fā)熱當(dāng)前第27頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)致傷因子

結(jié)構(gòu)破壞、細(xì)胞失活局部炎癥反應(yīng)全身反應(yīng)并發(fā)癥

炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子

體溫

神經(jīng)內(nèi)分泌

代謝

免疫功能

感染休克

當(dāng)前第28頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)第二節(jié)多發(fā)傷、復(fù)合傷一、多發(fā)傷當(dāng)前第29頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)案例

現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)高處摔落的多發(fā)性損傷的患者同時(shí)存在著窒息、腦血腫、尿道斷裂、腹腔內(nèi)臟脫出、股骨開放性骨折伴出血，病人血壓低、脈細(xì)速。請(qǐng)問：1.針對(duì)該患者如何進(jìn)行初級(jí)評(píng)估與重點(diǎn)評(píng)估？2.急救時(shí)首先要處理什么？此后依次處理次序？當(dāng)前第30頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)（一）概述多發(fā)傷（multipletrauma）：?jiǎn)蝹€(gè)致傷因素導(dǎo)致人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)以上的解剖部位或臟器受到嚴(yán)重?fù)p傷，且至少有一處損傷是危及生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷或并發(fā)創(chuàng)傷性休克者多處傷:指同一解剖部位或臟器發(fā)生兩處或兩處以上的創(chuàng)傷，如一個(gè)臟器有三處的裂傷，一個(gè)肢體有兩處骨折。病因：多種多樣，可為鈍性損害和銳器傷。平時(shí)多發(fā)傷以交通事故最常見其他：高處墜落，還有擠壓傷、刀傷、塌方等發(fā)生率占全部創(chuàng)傷的1%~1.8%當(dāng)前第31頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)(二）臨床特點(diǎn)

傷情重且變化快，死亡率高休克發(fā)生率高（不低于50%）低氧血癥發(fā)生率高（90%以上）

感染發(fā)生率高且嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重容易發(fā)生漏診和誤診多器官功能障礙發(fā)生率高傷情復(fù)雜，處理矛盾多，治療困難并發(fā)癥發(fā)生率高（應(yīng)激性潰瘍、脂肪栓塞等）當(dāng)前第32頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)（三）病情的評(píng)估與判斷1.初級(jí)評(píng)估定義：

指快速有序地檢查傷員，以確認(rèn)有否存在致命性問題并加以處理，認(rèn)定明確及潛在的傷害，判定照料傷員的優(yōu)先次序，并根據(jù)以上評(píng)估而實(shí)施恰當(dāng)?shù)木茸o(hù)程序，以降低死亡率及傷殘率，改善預(yù)后。要求在2~5分鐘內(nèi)快速有序地完成評(píng)估當(dāng)前第33頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)初級(jí)評(píng)估

目的：①確認(rèn)是否存在致命性損傷并需要處理②明確潛在的損傷③判定處理傷員的優(yōu)先次序④根據(jù)評(píng)估實(shí)施恰當(dāng)?shù)木茸o(hù)，以降低死亡率及傷殘率，改善預(yù)后。初級(jí)評(píng)估可分為首階段評(píng)估和次階段評(píng)估，可用以下ABCDEFGHI口訣以助記憶。

當(dāng)前第34頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)（1）首階段評(píng)估

要求快速有序地完成評(píng)估，除處理氣道阻塞或進(jìn)行心肺復(fù)蘇外，不應(yīng)因處理其它傷害而停止檢查。①A（airway）氣道：檢查氣道同時(shí)保護(hù)頸椎②B（breathing）呼吸：確保有效呼吸③C（circulation）循環(huán)④D（disability）能力喪失⑤E（exposure）暴露將傷者完全暴露以便無遺漏地全面檢查清傷情，特別是主要傷情暴露檢查時(shí)六點(diǎn)注意事項(xiàng)當(dāng)前第35頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)A（airway）氣道保護(hù)頸椎：置頸托或檢查已置頸托是否合適保持傷者氣道的通暢：首先測(cè)試能否發(fā)聲及有無氣道阻塞如昏迷者抬頜法或托頜法打開氣道必要時(shí)插入口咽或鼻咽通氣管甚至氣管插管或環(huán)甲膜切開當(dāng)前第36頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)B（breathing）呼吸暴露傷者的胸部，觀察呼吸、胸壁情況有效的呼吸支持，糾正和改善呼吸功能障礙：簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸做好氣管插管或氣管切開、機(jī)械通氣的準(zhǔn)備傷口處理緊急胸穿抽氣或胸腔閉式引流當(dāng)前第37頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)C（circulation）循環(huán)

通過檢查大動(dòng)脈搏動(dòng)、血壓、外出血、皮膚顏色和溫度、毛細(xì)血管再充盈情況判斷病人的循環(huán)狀態(tài)若正常，建立有效靜脈通路，輸入溫暖NS若出現(xiàn)休克，馬上建立兩路靜脈通路，抗休克若無脈搏考慮心搏和呼吸驟停，即心肺復(fù)蘇術(shù)若復(fù)蘇無效，應(yīng)協(xié)助商討何時(shí)停止搶救若情況許可，抽血作常規(guī)檢查和配血

當(dāng)前第38頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)D（disability）能力喪失

評(píng)價(jià)傷者的神經(jīng)系統(tǒng)情況用AVPU法快速判斷清醒程度檢查手指和腳趾對(duì)感覺和活動(dòng)表現(xiàn)評(píng)估瞳孔的大小、形狀及對(duì)光反射格拉斯哥昏迷評(píng)分表（GCS）若傷員清醒欠佳或有肢體癱瘓，可在次級(jí)檢查中進(jìn)行詳細(xì)的檢查，及早顱腦CT、MRI檢查等嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情和評(píng)分變化，評(píng)估并遵醫(yī)囑及時(shí)處理病情的急性惡化當(dāng)前第39頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)(2)次階段評(píng)估

定義：首階段評(píng)估后，嘗試找出全部傷情并采取相對(duì)應(yīng)治療與護(hù)理措施①F（followup）跟進(jìn)：

監(jiān)測(cè)生命體征、配合醫(yī)師進(jìn)行診斷性操作、允許家屬陪同傷員②G（Givecomfort）關(guān)懷措施：

語言安慰、緩解疼痛、照顧好病人的情緒

③H（history）病史

④I（inspect）檢查：

最后詳細(xì)而全面的體檢，以防漏診；如遇病情惡化，需重復(fù)按ABCDEFGHI順序再評(píng)估，找出原因，進(jìn)行干預(yù)當(dāng)前第40頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)H（history）病史

對(duì)清醒病人或目擊者追問主訴、受傷史、既往史、過敏史、正在服用的藥物、最后飲食時(shí)間和事故經(jīng)過，注意細(xì)節(jié)。傷前情況受傷情況了解傷員既往有無疾病了解傷情了解傷后的處理情況當(dāng)前第41頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)2.重點(diǎn)評(píng)估

釆取其它治療措施前，應(yīng)再進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)估，重點(diǎn)及詳細(xì)檢查受傷的身體部位或系統(tǒng)，以決定后續(xù)的治療方案及優(yōu)先次序。重點(diǎn)評(píng)估時(shí)，若病情和條件允許，應(yīng)進(jìn)行全面檢查根據(jù)具體情況，可選擇血液、毒理檢查，X線檢查，內(nèi)窺鏡檢查和可疑損傷部位的超聲、CT、MR檢查等

當(dāng)前第42頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)重點(diǎn)評(píng)估

（1）顱腦外傷

意識(shí)狀態(tài)，瞳孔，頭面部體征，肢體運(yùn)動(dòng)與感覺情況，輔助檢查等

（2）頸部外傷特別應(yīng)注意排除有無頸動(dòng)脈損傷和頸椎損傷（3）胸部外傷

發(fā)生率僅次于四肢和顱腦損傷死亡人數(shù)占創(chuàng)傷死亡1/4，2/3死在運(yùn)送途中早期診斷：體檢、胸部X線、CT檢查和胸腔穿刺當(dāng)前第43頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)關(guān)鍵是確定有無腹內(nèi)臟器損傷實(shí)質(zhì)臟器或大血管的損傷引起嚴(yán)重內(nèi)出血及休克而腹膜炎較輕空腔臟器的損傷導(dǎo)致嚴(yán)重腹膜炎評(píng)估時(shí)注意腹部損傷的位置、直腸指診、腹腔穿刺、影像學(xué)檢查評(píng)估和判斷腹部外傷的重點(diǎn)是決定是否需要剖腹探查，其次才是具體哪個(gè)臟器損傷，凡是有腹膜炎表現(xiàn)的一般均需剖腹探查

(4)腹部外傷當(dāng)前第44頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)以男性尿道損傷最多見，腎、膀胱次之大多是腹部、腰部或骨盆嚴(yán)重?fù)p傷的合并傷主要表現(xiàn)：出血（血尿）、排尿困難和尿外滲導(dǎo)尿是簡(jiǎn)單而實(shí)用的診斷方法應(yīng)早期做超聲、CT或膀胱鏡等檢查(6)骨盆骨折常有強(qiáng)大暴力外傷史，常伴有嚴(yán)重合并癥如休克骨盆變形、骨盆分離試驗(yàn)及骨盆擠壓征陽性X線檢查可確診，CT更為明確(5)泌尿系統(tǒng)損傷當(dāng)前第45頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)評(píng)估的關(guān)鍵是注意是否伴脊髓損傷疑脊柱損傷：不能隨意改體位，不可盲目搬動(dòng)檢查脊柱時(shí)用軸線翻身法側(cè)臥傷員最嚴(yán)重的并發(fā)癥：脊髓損傷評(píng)估時(shí)要詳細(xì)詢問病史、體格檢查發(fā)現(xiàn)X線、CT和MRI等影像學(xué)檢查(8)四肢損傷的評(píng)估

局部表現(xiàn)、血管和神經(jīng)損傷、筋膜間隔綜合征、脂肪栓塞綜合征(7)脊柱骨折與脊髓損傷

當(dāng)前第46頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)凡因同一傷因而致下列傷情兩條以上者可確定為多發(fā)傷顱腦損傷頸部損傷胸部損傷腹部損傷泌尿生殖系統(tǒng)損傷4.持續(xù)評(píng)估骨盆骨折伴有休克脊椎骨折伴有神經(jīng)損傷上肢肩胛骨、長(zhǎng)骨干骨折下肢長(zhǎng)骨干骨折四肢廣泛撕脫傷3.確立診斷

當(dāng)前第47頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)（四）急救與護(hù)理

1.救治原則和程序（1）原則：優(yōu)先解除危及傷員生命的情況，使傷情得到初步控制，然后再進(jìn)行后續(xù)處理，以挽救生命（2）基本程序：先按首階段評(píng)估ABCDE步驟進(jìn)行傷情評(píng)估與判斷，同時(shí)或然后按VIPCO程序進(jìn)行搶救，再進(jìn)行次階段FGHI步驟評(píng)估，決定轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)方案到達(dá)醫(yī)院后主要是進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)估與判斷，以決定急救室救護(hù)和后續(xù)確定性治療當(dāng)前第48頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)VIPCO搶救程序

V（ventilation）:保持呼吸道通暢、通氣和給氧I（infusion）:迅速建立靜脈通路，抗休克P（pulsation）：監(jiān)測(cè)心電和BP，發(fā)現(xiàn)和處理休克C（controlbleeding）：控制出血（加壓包扎止血、手術(shù)止血）O（operation）：急診手術(shù)治療。手術(shù)是嚴(yán)重多發(fā)傷的決定性措施和控制出血最有效的措施。當(dāng)前第49頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)2.急救護(hù)理措施（1）現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)（2）運(yùn)送途中的護(hù)理（3）急診室救護(hù)應(yīng)遵循“先救命，后治傷”的原則必須做到迅速、準(zhǔn)確、有效

當(dāng)前第50頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)（1）現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)1）盡快脫離危險(xiǎn)環(huán)境，放置合適體位：

迅速、安全，搬運(yùn)時(shí)動(dòng)作輕緩2）現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇（CPR）3）解除呼吸道梗阻（最基礎(chǔ)、最主要的急救措施）

呼吸道梗阻或窒息是死亡主要原因原則是先搶救生命，后保護(hù)功能先重后輕，先急后緩優(yōu)先搶救的是心搏呼吸驟停、窒息、大出血、張力性氣胸和休克等。

當(dāng)前第51頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)4）處理活動(dòng)性出血5）處理創(chuàng)傷性血?dú)庑?）保存好離斷肢體7）傷口處理8）抗休克：

迅速臨時(shí)止血，輸液擴(kuò)容，必要時(shí)抗休克褲盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量9）現(xiàn)場(chǎng)觀察當(dāng)前第52頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)處理創(chuàng)傷性血?dú)庑?/p>

張力性氣胸——患側(cè)胸壁第II肋間插入帶有活瓣的穿刺針排氣減壓開放性氣胸——封閉傷口，變?yōu)殚]合性氣胸血?dú)庑亍厍婚]式引流反常呼吸——固定胸壁

當(dāng)前第53頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)保存好離斷肢體離斷肢體用無菌包或干凈布包好外套塑料袋，周圍用冰塊低溫保存切忌將斷離肢體浸泡在任何液體中當(dāng)前第54頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)傷口處理用無菌敷料或潔凈布類覆蓋創(chuàng)面，外用繃帶

或布條包扎外露的組織切忌回納傷口內(nèi)異物或血凝塊不可隨意去除以免大出血骨折臨時(shí)固定腦組織脫出時(shí)，應(yīng)在傷口周圍加墊圈保護(hù)

當(dāng)前第55頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)（2）運(yùn)送途中的護(hù)理運(yùn)送條件要求：力求快速，途中搶救不中斷轉(zhuǎn)運(yùn)可根據(jù)傷情輕重緩急有計(jì)劃地進(jìn)行，危重傷員可望存活者首先轉(zhuǎn)送決定傷員轉(zhuǎn)運(yùn)的基本條件：確保傷員在搬動(dòng)及運(yùn)送途中發(fā)生生命危險(xiǎn)或使病情急劇惡化傷員體位搬運(yùn)方法：疑有頸椎損傷者3~4人頭部、軀干一直線搬運(yùn)運(yùn)送過程中注意事項(xiàng)嚴(yán)密觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理當(dāng)前第56頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)急診室救護(hù)1）呼吸支持：保持呼吸道通暢，視病情給予氣管插管、

人工呼吸、足夠有效的氧供2）循環(huán)支持：主要是抗休克

建立足夠的靜脈通道（禁忌在受傷肢體的遠(yuǎn)端）留置導(dǎo)尿，觀察每小時(shí)尿量

3）控制出血：對(duì)活動(dòng)性出血應(yīng)迅速清創(chuàng)止血，對(duì)內(nèi)臟大

出血準(zhǔn)備手術(shù)急救室救護(hù)包括常規(guī)救護(hù)措施、密切觀察傷情變化和配合醫(yī)師對(duì)各臟器損傷分別采取確定性治療當(dāng)前第57頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)急診室救護(hù)4）鎮(zhèn)靜止痛5）防治感染：遵循無菌術(shù)操作原則，按醫(yī)囑使用抗菌藥物；破傷風(fēng)預(yù)防6）密切觀察傷情，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理7）支持治療：維持體液平衡，營(yíng)養(yǎng)支持8）配合醫(yī)生對(duì)各臟器損傷的治療9）心理治療當(dāng)前第58頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)二、復(fù)合傷復(fù)合傷：指兩種以上的致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷。區(qū)別：聯(lián)合傷復(fù)合傷基本特點(diǎn)：常以一傷為主，復(fù)合傷中主要致傷因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展中起著主導(dǎo)作用傷情可被掩蓋機(jī)體所發(fā)生的損傷效應(yīng)不是單一損傷的簡(jiǎn)單相加而多有復(fù)合效應(yīng)使整體傷情變得更為復(fù)雜。當(dāng)前第59頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)(一)分類與傷情特點(diǎn)1.放射復(fù)合傷（1）定義：人體遭受放射損傷的同時(shí)或相繼又受到一種或幾種非放射性損傷，以放射損傷為主。（2）傷情特點(diǎn)傷情輕重主要取決于輻射劑量病程具有明顯放射病特征：初期（休克期）、假愈期（假緩期）、極期和恢復(fù)期放射損傷與燒傷、沖擊傷的復(fù)合效應(yīng)：①整體損傷表現(xiàn)為相互加重的復(fù)合效應(yīng)，死亡率高②休克和感染出現(xiàn)早、程度重，發(fā)生率增加③出血明顯，胃腸道損傷和造血功能障礙明顯且重創(chuàng)面?zhèn)冢òü钦郏┯涎舆t，易并發(fā)感染當(dāng)前第60頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)2.燒傷復(fù)合傷

（burn-blastcombinedinjuries）（1）定義：指人體在遭受熱能（如熱輻射、熱蒸氣、火焰等）損傷的同時(shí)或相繼遭受到其它創(chuàng)傷所致的復(fù)合損傷。發(fā)生率較高，戰(zhàn)時(shí)、平時(shí)均常見，較常見是燒傷合并沖擊傷（2）傷情特點(diǎn)：整體損傷加重：休克、感染發(fā)生率高、出現(xiàn)早、程度重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)心肺功能障礙明顯，是現(xiàn)場(chǎng)死亡（傷后4小時(shí)內(nèi)）的主要原因肝腎功能損傷，嚴(yán)重者可發(fā)生肝腎功能衰竭造血功能損傷：表現(xiàn)為骨髓抑制性反應(yīng)，外周血三系均減少合并其他器官功能障礙：如復(fù)合聽力損傷、肺沖擊傷等當(dāng)前第61頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)（3）急診室救護(hù)經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)急救送到急診室后——再次傷情判斷、分類——區(qū)分需作緊急手術(shù)和心肺監(jiān)護(hù)傷員與一般傷員——針對(duì)性急救措施傷情分類：第一類:致命性創(chuàng)傷，應(yīng)經(jīng)短時(shí)的緊急復(fù)蘇后，即行手術(shù)搶救第二類:生命體征尚屬平穩(wěn)的傷員，可密切觀察或復(fù)蘇1-2小時(shí)后手術(shù)，應(yīng)爭(zhēng)取時(shí)間作好備血、必要的檢查及術(shù)前準(zhǔn)備第三類:潛在性創(chuàng)傷，性質(zhì)尚未明確，是否需要手術(shù)要待嚴(yán)密觀察和進(jìn)一步檢查明確診斷后決定。**手術(shù)原則：搶救生命，保存器官與肢體的基礎(chǔ)上盡可能維持功能當(dāng)前第62頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)3.化學(xué)復(fù)合傷

（chemistrycombinedinjuries）（1）定義：指機(jī)體遭受暴力作用的同時(shí)，又合并化學(xué)毒劑中毒或傷口直接染毒者。多見于戰(zhàn)時(shí)使用化學(xué)毒劑；非戰(zhàn)時(shí)：最多見的是農(nóng)藥、強(qiáng)酸強(qiáng)堿、工業(yè)有害氣體和溶劑（2）傷情特點(diǎn)：傷情取決于創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度、化學(xué)毒劑的毒性和對(duì)靶器官的損害化學(xué)毒劑可經(jīng)不同途徑進(jìn)入人體、毒劑經(jīng)傷口進(jìn)入機(jī)體，吸收會(huì)更快引起人群中毒甚至死亡。中毒程度也明顯加重，往往有復(fù)合效應(yīng)毒劑種類不同，臨床表現(xiàn)也各不同。如神經(jīng)性毒劑當(dāng)前第63頁\共有71頁\編于星期三\4點(diǎn)（二）救護(hù)措施1.確定復(fù)合傷的類型