河南大學(xué)間質(zhì)性肺疾病

肺間質(zhì)的概念即相鄰肺泡間的結(jié)締組織。1富含的毛細(xì)血管網(wǎng)（緊貼肺泡外的連續(xù)型毛細(xì)血管）2豐富的彈性纖維，以利于肺的呼氣（彈性回縮）3巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、漿細(xì)胞和肥大細(xì)胞等以及淋巴管和神經(jīng)纖維。3巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、漿細(xì)胞和肥大細(xì)胞等以及淋巴管和神經(jīng)纖維。當(dāng)前第1頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)當(dāng)前第2頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)當(dāng)前第3頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)間質(zhì)性肺疾病的概念間質(zhì)性肺疾病(ILD)也稱作彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾?。╠iffuseparenchymallungdisease）。ILD病變累及肺間質(zhì)和肺泡腔，也可波及細(xì)支氣管領(lǐng)域。當(dāng)前第4頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)ILD病因譜及分類間質(zhì)性肺疾病(ILD)一般被分為原因不明和原因已明兩大類。前者除結(jié)節(jié)病、結(jié)締組織病肺疾病外，特發(fā)性肺纖維化(IPF)是較為常見的一種疾病。后者中有矽肺、外源性過(guò)敏性肺炎等。還可按發(fā)病緩急分為急性亞急性慢性當(dāng)前第5頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)間質(zhì)性肺疾病的分類已知病因的ILD特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）肉芽腫性ILD其他罕見的ILD當(dāng)前第6頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)發(fā)病機(jī)制機(jī)制不清共同的規(guī)律:肺間質(zhì)肺泡肺小血管或末梢氣道都存在不同程度的炎癥炎癥和修復(fù)導(dǎo)致纖維化

損傷肺泡炎肺纖維化修復(fù)當(dāng)前第7頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)以肺順應(yīng)性↓，肺容量減少、彌散功能降低和限制性通氣功能障礙為特點(diǎn)，最終發(fā)生低氧血癥和呼吸衰竭。發(fā)病特點(diǎn)當(dāng)前第8頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)肺間質(zhì)纖維化繼發(fā)性肺間質(zhì)纖維化各種感染,如病毒,細(xì)菌物理因素,如射線,同位素的接觸化學(xué)因素:各種毒性氣體,包括藥物自身免疫性疾病,如SLE,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎部分少見疾病,如結(jié)節(jié)病特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化當(dāng)前第9頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化是一種慢性進(jìn)行性纖維化性間質(zhì)性肺炎，病理學(xué)特征為普通間質(zhì)性肺炎（UIP），病因不清，多發(fā)生于老年人。當(dāng)前第10頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)病理改變UIP是IPF的特征性病理改變。當(dāng)前第11頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)一:病史職業(yè)接觸史藥物史既往病史伴隨癥狀

臨床表現(xiàn)當(dāng)前第12頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)

臨床表現(xiàn)1.癥狀：各年齡組均可罹病，以40-70歲較多進(jìn)行性加重的呼吸困難最主要癥狀。刺激性干咳、合并細(xì)菌感染時(shí)有咳痰乏力、厭食、消瘦等，發(fā)熱較少見2.體征：安靜時(shí)呼吸頻率增加，活動(dòng)后明顯氣短。晚期安靜時(shí)仍呼吸困難、紫紺。

吸氣時(shí)雙肺底可聞及高調(diào)濕性羅音(velcro羅音)。

杵狀指趾常見(64-90%)，但不伴有肺性骨關(guān)節(jié)病。當(dāng)前第13頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)診斷問(wèn)題一：臨床表現(xiàn)（Clinic）二:影像（Radiology）

高分辨CT(HRCT)是重要手段三:病理學(xué)（Pathology）當(dāng)前第14頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)磨玻璃密度當(dāng)前第15頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)當(dāng)前第16頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)當(dāng)前第17頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)當(dāng)前第18頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)當(dāng)前第19頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)

當(dāng)前第20頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)支氣管袖口癥：當(dāng)前第21頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)小葉間隔增厚網(wǎng)狀改變當(dāng)前第22頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)斜裂增厚當(dāng)前第23頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)當(dāng)前第24頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)胸膜下間質(zhì)結(jié)節(jié)影當(dāng)前第25頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)蜂窩肺當(dāng)前第26頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)牽拉性支擴(kuò)當(dāng)前第27頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)牽拉性支擴(kuò)當(dāng)前第28頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)診斷問(wèn)題四：肺功能檢查肺功能以限制性通氣功能障礙為主，肺活量減少，殘氣量隨病情進(jìn)展而減少，隨之肺容量也減少。最明顯改變?yōu)橐幻肼?FEVI/FVC%)出現(xiàn)高值，如已達(dá)90%對(duì)支持ILD診斷最可靠。殘氣量降低情況下發(fā)生MEFV為最大峰值和V50、V25增大對(duì)ILD診斷也有用。動(dòng)態(tài)觀察VC、FEV1.0%、DLco、PaO2、PaCO2的變化對(duì)ILD預(yù)后有意義。影響生存率的指標(biāo)：VC在80%以下、FEV1.0%90%以上、DLco50%以下及PaO2在8.01KPa以下。當(dāng)前第29頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)診斷問(wèn)題五：支氣管肺泡灌洗六：全身系統(tǒng)檢查七：肺活檢非常關(guān)鍵

大多數(shù)IPF仍靠臨床標(biāo)準(zhǔn)診斷在美國(guó),調(diào)查表明開胸肺活檢病例只占11%在我國(guó)，開胸肺活檢的比例更少當(dāng)前第30頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)IPF的診斷手段主要檢查：常規(guī)胸片，肺功能、CT、高分辨CT、支氣管肺泡灌洗、肺組織活檢不強(qiáng)調(diào)肺組織活檢當(dāng)前第31頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)治療二、對(duì)癥治療：氧療

三、肺移植無(wú)特效治療一、糖皮質(zhì)激素，效果不明確。當(dāng)前第32頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)預(yù)后IPF病因未明，治療措施尚未能改變其自然病程及轉(zhuǎn)歸。少數(shù)患者可自然緩解或病情持續(xù)穩(wěn)定。大多數(shù)患者存活時(shí)間在3-5年之內(nèi)。當(dāng)前第33頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)結(jié)節(jié)病(Sarcoidosis)當(dāng)前第34頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)概述多系統(tǒng)器官受累的肉芽腫性疾病；常侵犯肺，雙側(cè)肺門淋巴結(jié)，其次皮膚，眼；自限性疾病；預(yù)后良好當(dāng)前第35頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)病理結(jié)節(jié)病的病理特點(diǎn)是非干酪樣壞死性類上皮肉芽腫。類上皮肉芽腫的組織形態(tài)學(xué)并非結(jié)節(jié)病的特異性表現(xiàn)，也可見于分枝桿菌和真菌感染，或?yàn)楫愇锘蛲鈧慕M織反應(yīng)，亦可見于鈹肺、第三期梅毒、淋巴瘤和外源性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎等。當(dāng)前第36頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)病理學(xué)非干酪樣壞死性類上皮肉芽腫當(dāng)前第37頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)臨床表現(xiàn)胸內(nèi)結(jié)節(jié)?。涸缙跓o(wú)明顯癥狀，體征，后期肺間質(zhì)纖維化。皮膚：多種形態(tài)：結(jié)節(jié)性紅斑常見。眼部：虹膜睫狀體炎，角膜結(jié)膜炎，急性色素層炎。肝脾大：肝功能受損。關(guān)節(jié)；骨骼；肌肉；神經(jīng)系統(tǒng)；心肌。鈣代謝——血Ca2+，尿Ca2+當(dāng)前第38頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)胸外結(jié)節(jié)?。ㄒ唬┤戆Y狀：發(fā)熱乏力高鈣血癥－－腎損、高尿鈣皮膚受累：25％結(jié)節(jié)紅斑凍瘡樣狼瘡皮膚活檢當(dāng)前第39頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室血液：無(wú)特異WBC，Hb，ESR，球蛋白

SACE——診斷參考意義

IL-2R，SIL-2R——較重要意義

α1-AT，SL，?2-MG，ADA，F(xiàn)n參考。PPD

：+-活體組織檢查：皮膚，淋巴結(jié)，肌肉。當(dāng)前第40頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)

支氣管鏡肺泡灌洗：

CD4+

，CD4+/CD8+IgG,IgA

淋巴細(xì)胞/效應(yīng)細(xì)胞>28%——活動(dòng)。TBLB：陽(yáng)性率與期別有關(guān)。CT：HRCT有助于提高診斷率。同位素67鎵掃描：無(wú)特異性。當(dāng)前第41頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)

X線：

分期：

0期——肺部X線檢查陰性、肺部清晰。

1期——兩側(cè)肺門和(或)縱隔淋巴結(jié)大。

2期——肺門淋巴結(jié)腫大伴肺浸潤(rùn)，肺部病變廣泛對(duì)稱分布１-３mm結(jié)節(jié)影。

3期——僅有肺浸潤(rùn)

4期——肺纖維化、肺大泡、肺氣腫當(dāng)前第42頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)

診斷主要條件：胸部影像學(xué)檢查顯示雙側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)對(duì)稱腫大，伴或不伴有肺內(nèi)網(wǎng)格、結(jié)節(jié)狀或片狀陰影；組織學(xué)活檢證實(shí)有非干酪樣壞死性肉芽腫，且抗酸染色陰性；除外其他原因；

當(dāng)前第43頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)

治療糖皮質(zhì)激素：癥狀明顯的患者；胸外結(jié)節(jié)?。貉?、神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、心?。淮贵w病變；肌?。谎}、尿鈣持續(xù)增高；SACE水平明顯增高；當(dāng)前第44頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)肺泡蛋白沉積癥

PulmonaryAlveolarProteinosis

當(dāng)前第45頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)肺泡蛋白沉積癥（PAP）主要于中年發(fā)病，目前的認(rèn)為肺表面活性物質(zhì)過(guò)度集聚。發(fā)病機(jī)制：抗粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子自身抗體導(dǎo)致活性物質(zhì)清除障礙。臨床癥狀

輕微的漸進(jìn)性呼吸困難到呼吸衰竭PAP主要的CT影像特征是“鋪路石”征（由彌漫性磨玻璃影及其內(nèi)部的平滑增厚的小葉間隔組成），并常常伴有小葉狀或地圖樣正常區(qū)。當(dāng)前第46頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)診斷

肺活檢

支氣管肺泡灌洗中可溶于膽固醇的蛋白樣物質(zhì)和嗜酸性小體的沉積。當(dāng)前第47頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)PAP痰液或BAL液細(xì)胞學(xué)檢查也可以有助于診斷。細(xì)胞學(xué)標(biāo)本中含有特征性細(xì)顆粒狀蛋白質(zhì)樣物質(zhì)，伴少量巨噬細(xì)胞或炎癥細(xì)胞背景；當(dāng)前第48頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)圖1.c36歲男性PAP患者，曾有鈹吸入性暴露史。胸片顯示肺門周圍對(duì)稱的實(shí)變影，肺尖及肋膈角區(qū)病變較輕。

當(dāng)前第49頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)圖6鋪路石征a冠狀重組圖像（肺窗）顯示不對(duì)稱的地圖樣磨玻璃樣影和間隔增厚，35歲男性患者。b冠狀重組圖像（肺窗）廣泛的鋪路石征伴肋膈角區(qū)、胸膜下及肺尖區(qū)不受累。

當(dāng)前第50頁(yè)\共有53頁(yè)\編于星期三\6點(diǎn)圖7