疾病分類、手術(shù)分類概述

三級評審關(guān)于疾病分類對臨床醫(yī)生的要求

當(dāng)前第1頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)一、國際疾病分類

ICD-10當(dāng)前第2頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)疾病分類概念疾病分類是根據(jù)疾病的病因、解剖部位、臨床表現(xiàn)和病理等特征，將疾病進(jìn)行排列分組。疾病分類是衛(wèi)生信息領(lǐng)域中一個重要的學(xué)科，是將原始資料加工為信息的重要工具。統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎(chǔ)，標(biāo)準(zhǔn)化的分類方法是醫(yī)院間、地區(qū)間乃至國際間交流比較的橋梁。

當(dāng)前第3頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)如：①醫(yī)院的等級評審在進(jìn)行現(xiàn)場評審前，各家醫(yī)院應(yīng)向衛(wèi)生局提供各種醫(yī)療質(zhì)量的相關(guān)數(shù)據(jù)，其中主要數(shù)據(jù)來自于病案首頁的信息，而首頁中疾病、手術(shù)的分類是最重要的部分；②根據(jù)病案首頁提供的信息、數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合評估，決定現(xiàn)場評審時要重點(diǎn)抽查的病案等；③醫(yī)師在SCI中發(fā)表論文，必須提供疾病分類編碼。當(dāng)前第4頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)疾病命名臨床工作中經(jīng)常遇到的不利于分類的情況：一種疾病有幾種不同的名稱，需先判斷這些不同的名稱是否屬于同一種疾病。例如：老年性白內(nèi)障又稱年齡相關(guān)性白內(nèi)障；以人名或地名命名的疾??；醫(yī)師隨意命名疾病，是最為常見的一種情況；如盆底綜合征（大便困難）與國際上命名有沖突的特定含義命名，如：頸椎病，乳腺增生等；頸椎病國際上是指頸椎所有的疾病，在我國臨床特指頸椎骨性關(guān)節(jié)炎，可伴有脊髓病或神經(jīng)根病乳腺增生國際疾病分類中指乳腺肥大，在我國臨床通常是指乳房纖維囊性病當(dāng)前第5頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)1、什么是ICD-10？

①國際疾病分類第十次修訂版，簡稱ICD-10。全稱為"疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類"②是WHO制定的疾病分類方法；是國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；③ICD-10是用英文字母+數(shù)字的方法來表示一個疾病或一組疾病；④涉及疾病、損傷和健康問題的分類，共22章當(dāng)前第6頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)2、ICD-10的結(jié)構(gòu)

由三卷書組成：第一卷：類目表A00—Z99第二卷：指導(dǎo)手冊第三卷：字母順序索引當(dāng)前第7頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)

3、在我國推行ICD-10的意義

1.國內(nèi)與國際交流2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)、研、教服務(wù)：

臨床論文的85%來源于病案的統(tǒng)計與分析3.為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理服務(wù)：

評估醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療效率；評估醫(yī)療管理效率；設(shè)計臨床路徑方案；設(shè)計臨床準(zhǔn)入方案4.醫(yī)療付款中的疾病分組當(dāng)前第8頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)4、ICD-10應(yīng)用范圍

住院病人病案首頁臨床路徑表醫(yī)院評審報表醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科報表手術(shù)分級管理報表腫瘤報告?zhèn)魅静蟾嫠酪蜃C明書醫(yī)療付費(fèi)制度的改革（如：單病種付費(fèi)、DRG等）當(dāng)前第9頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)5、ICD-10的分類方法①根據(jù)病因分類：第一章傳染病和寄生蟲②根據(jù)某種疾病分類：第二章腫瘤③根據(jù)解剖系統(tǒng)分類：第六章神經(jīng)系統(tǒng)疾?、芨鶕?jù)某一特定時期分類第十五章妊娠、分娩和產(chǎn)褥期⑤根據(jù)癥狀、體征分類：第十八章癥狀、體征、臨床和檢驗異常、不分類在他處者⑥科研與備用分類：第22章U編碼⑦根據(jù)病理學(xué)分類：腫瘤形態(tài)學(xué)編碼當(dāng)前第10頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)6、ICD分類的基本原則—根據(jù)疾病的重要程度分組例如：B20-B24人類免疫缺陷病毒病AIDS—根據(jù)疾病的發(fā)生頻率分組例如：J21急性細(xì)支氣管炎對于不嚴(yán)重或發(fā)生頻率低的疾病將被分類到“其他”組別中，一般是.8或.9。當(dāng)前第11頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)各系統(tǒng)疾病診斷及編碼范圍1.某些傳染?。ˋ00—B99）2.腫瘤（C00—D48）3.血液及造血器官疾病和某些涉及免疫機(jī)制的疾病(D50—D89)4.內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病(E00—E90)5.精神和行為障礙（F00—F99）6.神經(jīng)系統(tǒng)疾?。℅00—G99）7.眼和附器疾?。℉00—H59）當(dāng)前第12頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)各系統(tǒng)疾病診斷及編碼范圍8.耳和乳突疾?。℉60—H95）9.循環(huán)系統(tǒng)疾病（I00—I99）10.呼吸系統(tǒng)疾?。↗00—J99）11.消化系統(tǒng)疾?。↘00—K93）12.皮膚和皮下組織疾?。↙00—L99）13.肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾?。∕00—M99）14.泌尿生殖系統(tǒng)疾?。∟00—N99）當(dāng)前第13頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)各系統(tǒng)疾病診斷及編碼范圍15.妊娠、分娩和產(chǎn)褥期（O00—O99）16.起源于圍生期的某些情況（P00—P96）17.先天性畸形、變形和染色體異常（Q00—Q99）18.癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見（R00—R99）19.損傷、中毒和外因的某些其他后果(S00—T98)20.疾病和死亡的外因（V01—Y98）21.影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素（Z00—Z99）22.用于特殊目的編碼（U00—U99）當(dāng)前第14頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)衛(wèi)生部疾病分類與代碼庫等效采用世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類（ICD-10）》為推進(jìn)疾病分類標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，滿足臨床路徑管理、按病種付費(fèi)、醫(yī)院評審、重點(diǎn)學(xué)科評審、傳染病報告等需要。在4位ICD-10標(biāo)準(zhǔn)編碼基礎(chǔ)上拓展到6位編碼，一共對22739個疾病進(jìn)行了擴(kuò)展當(dāng)前第15頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)1.是一個具有國際編碼的醫(yī)院常見疾病表，使多數(shù)疾病達(dá)到一病一碼的詳細(xì)程度，相當(dāng)多的疾病名稱可以直接用于臨床診斷，特別是尾碼不是“00”的疾病條目。醫(yī)師如果以此為疾病診斷時，還需要對疾病名稱進(jìn)行補(bǔ)充或修正。

當(dāng)前第16頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)慢性胰腺炎ICD-10分類當(dāng)前第17頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)臨床路徑“輕癥急性胰腺炎”ICD-10分類：當(dāng)前第18頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)慢性阻塞性肺病ICD-10分類當(dāng)前第19頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)2.部位不分左右、腫瘤將部位和形態(tài)學(xué)分開等，這些細(xì)節(jié)都需要臨床醫(yī)生進(jìn)一步進(jìn)行補(bǔ)充。當(dāng)前第20頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)代碼庫中包含“左”字診斷22個當(dāng)前第21頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)代碼庫中包含“右”字診斷21個當(dāng)前第22頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)字典庫中絕大部分疾病名稱遵循臨床診斷名稱，但部分名稱要遵循ICD-10的疾病名稱。例如：以乳腺為例良性腫瘤乳腺良性腫瘤原位癌

乳腺原位癌惡性腫瘤乳腺惡性腫瘤繼發(fā)惡性乳腺繼發(fā)惡性腫瘤動態(tài)未知乳腺腫瘤動態(tài)未定乳腺動態(tài)未定腫瘤

當(dāng)前第23頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)腫瘤形態(tài)學(xué)編碼1346個當(dāng)前第24頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)3.惡性腫瘤的交搭跨越和復(fù)合癌交搭跨越：原發(fā)部位不明確，一個惡性腫瘤發(fā)生于兩個或兩個以上相鄰的部位。代碼庫中有44個交搭跨越的分類

復(fù)合癌：獨(dú)立的多個部位的原發(fā)性惡性腫瘤或兩個性質(zhì)不同的形態(tài)學(xué)類型。（兩個或兩個以上原發(fā)惡性腫瘤）當(dāng)前第25頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)乳房原發(fā)惡性腫瘤ICD-10分類當(dāng)前第26頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)食管原發(fā)惡性腫瘤ICD-10分類當(dāng)前第27頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)支氣管和肺惡性腫瘤ICD-10分類當(dāng)前第28頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)舉例：復(fù)合癌男性患者，63歲，右中腹不適，B超示：右肝后葉不規(guī)則低回聲包塊，腹部增強(qiáng)CT示肝癌可能性大入院。入院期間行胃鏡活檢，檢查結(jié)果為胃腺癌。住院期間行肝部分切除術(shù)；遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)。病理結(jié)果：高分化肝細(xì)胞癌，中分化胃腺癌。

出院診斷：肝細(xì)胞癌胃腺癌高血壓病冠狀動脈粥樣硬化主要診斷：復(fù)合癌C97M8000/3當(dāng)前第29頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)4.與臨床診斷習(xí)慣相差太大的分類當(dāng)前第30頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)根據(jù)衛(wèi)生部的規(guī)定，我國使用國際疾病分類，因此要求臨床醫(yī)師在填寫病案首頁的疾病診斷時，要符合國際疾病分類（ICD-10）編碼的要求。疾病分類不僅僅是病案統(tǒng)計人員的業(yè)務(wù)，它的基礎(chǔ)工作與醫(yī)師直接相關(guān)，醫(yī)師診斷要根據(jù)疾病分類的要求填寫，診斷的完整性要強(qiáng)調(diào)病因、部位、病理和臨床表現(xiàn)；在診斷名稱確切的同時，要核對疾病排序是否依主、次排列。主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。疾病診斷名稱不能縮寫，要寫全稱，按照國際疾病名稱書寫規(guī)范的要求進(jìn)行書寫。當(dāng)前第31頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)醫(yī)師書寫疾病名稱應(yīng)注意：疾病診斷的構(gòu)成

疾病診斷的構(gòu)成應(yīng)包括：病因+病理+部位+臨床表現(xiàn)。但并不是每一個疾病診斷都必須含有這些成份。對于病因不清、部位不確定的診斷或者全身性的表現(xiàn)，有時單一個臨床表現(xiàn)也可以作為診斷名稱。一般的疾病診斷都含有的成份是部位+臨床表現(xiàn)，這兩個主要成份稱之為核心成份。有些診斷包括了病因+部位+臨床表現(xiàn)三個部分，醫(yī)師在填寫診斷名稱時，一定要盡量將上述的成份描述清楚。

例如不能只寫“心肌梗死”這樣的診斷，因為急慢性、ST斷抬高型、前壁、后壁等都會影響編碼的結(jié)果，當(dāng)然在無法確診的情況下，心肌梗死也是可以編碼的，只是編碼的特異性差，以后資料利用程度低，而且按病種付費(fèi)時這類編碼將歸入最簡單最輕微的那類，影響了付費(fèi)額度。

當(dāng)前第32頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)病因清楚、解剖部位準(zhǔn)確、病理學(xué)明確

①病因：細(xì)菌性、病毒性、寄生蟲性、支原體性、風(fēng)濕性、創(chuàng)傷性、中毒性等等②解剖部位：腦惡性腫瘤要區(qū)分大腦、額葉、頂葉、顳葉、枕葉、小腦、腦干等；膀胱惡性腫瘤要區(qū)分膀胱三角區(qū)、膀胱頂部、側(cè)壁、前壁、后壁、膀胱頸；肺惡性腫瘤注意區(qū)分肺上中下葉③病理：炎癥、(特異性、非特異性)，良性腫瘤(纖維瘤;脂肪瘤、膠質(zhì)瘤、血管瘤、皮脂腺瘤、等等。惡性腫瘤、肉瘤、惡性淋巴瘤、等等。癌:腺癌、鱗癌、類癌、良惡之間、畸形、變態(tài)等等當(dāng)前第33頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)④臨床表現(xiàn)或狀態(tài)可以單獨(dú)構(gòu)成疾病診斷。例：發(fā)燒（熱）待查黃疸原因待查臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)宮內(nèi)環(huán)妊娠22周狀態(tài)狀態(tài)當(dāng)前第34頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)注意：由于疾病分類不是疾病命名的標(biāo)準(zhǔn)，因此，臨床醫(yī)師書寫疾病診斷時可參考代碼庫中的疾病診斷，但不能完全按照疾病分類書寫診斷，應(yīng)書寫規(guī)范的疾病名稱。能采用代碼庫里的診斷盡量采用，找不到的再聯(lián)系編碼員維護(hù)當(dāng)前第35頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)常見錯誤類型

1.例如：48例出院診斷肺炎的出院病人檢查結(jié)果：

7例入院診斷是“腫塊”，切除（5例沒有指明感染的病原體，2例明確為真菌性質(zhì)）

2例：新生兒的細(xì)支氣管炎癥，應(yīng)歸類于J21.901 1例：提及肺炎是早產(chǎn)兒的并發(fā)疾病；

38例：是真菌、細(xì)菌、病毒或混合性感染的肺炎原因：肺炎出院診斷填寫的規(guī)則：明確病因，描述中應(yīng)指出病因如：支原體肺炎病因不明確，描述中盡可能找出部位如：支氣管肺炎當(dāng)前第36頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)2.例如：89例出院診斷肺部感染的病人

肺部感染性疾病主要包括：肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺曲霉菌病、肺部腫瘤、肺部先天性發(fā)育異常等，是一個不明確的診斷名稱。結(jié)果只有1例選擇正確，2例屬于主要診斷選擇錯誤，86例是各類感染性肺炎。當(dāng)前第37頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)3.例如臨床診斷：上消化道出血乙肝后肝硬化門靜脈高壓癥食管靜脈曲張破裂按主要診斷選擇規(guī)則要選擇合并診斷（肝硬化伴食管靜脈曲張破裂出血）當(dāng)前第38頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)4.例如臨床診斷：高血壓病III期高血壓性心臟病心功能不全，III級高血壓性腎病腎功能衰竭按主要診斷選擇原則要選擇合并診斷（高血壓性心臟病腎臟病伴心力衰竭和腎功能衰竭）當(dāng)前第39頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)主要診斷一般應(yīng)該是：

對患者健康危害最大

1花費(fèi)醫(yī)療精力最多

2住院時間最長

3當(dāng)前第40頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)對患者健康危害最大，也可以理解為影響病人生命的疾病，是病人所患疾病中最嚴(yán)重的疾病花費(fèi)醫(yī)療精力最多，也就是耗費(fèi)醫(yī)療資源最多的疾病，是本次住院的治療的目的，比如病人住院主要是做了一個動脈支架置入手術(shù)，肯定消耗的醫(yī)療資源要多，那么他要做動脈支架手術(shù)的原因，例如某個血管狹窄就應(yīng)該是主要診斷住院時間最長，可以理解為治療時間最長的疾病，其實這也是呼應(yīng)了第一條原則，最嚴(yán)重的疾病肯定治療時間最長。當(dāng)前第41頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)1.對患者健康危害最大例：急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，闌尾切除術(shù)后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行了經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，出院時應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。應(yīng)選擇：急性前壁心肌梗死I21.0當(dāng)前第42頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)2.花費(fèi)醫(yī)療精力最多此次住院的目的和主要治療的疾病例：膝骨性關(guān)節(jié)炎股骨頭壞死住院行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)選擇：股骨頭壞死M87.95

當(dāng)前第43頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)3.住院時間最長的疾病治療時間長的疾病

例：全身重度燒傷肺炎共住院128天，其中肺炎治療“7天”，療效是“治愈”應(yīng)選擇：重度燒傷T29.3當(dāng)前第44頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)

二、手術(shù)操作分類

ICD-9-CM-3

當(dāng)前第45頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)1、手術(shù)操作的定義狹義的手術(shù)分類可歸納為：對手術(shù)室進(jìn)行的、采用麻醉方式的外科操作進(jìn)行分類。廣義的手術(shù)分類可定義為：對病人直接施行的診斷性及治療性操作，包括外科手術(shù)、內(nèi)科診斷性或治療性操作、實驗室檢查及少量對標(biāo)本的診斷操作名稱的分類。當(dāng)前第46頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)

要求醫(yī)師在填寫病案首頁時，不僅需要填寫手術(shù)名稱，還要填寫操作名稱，按要求填寫完整、齊全，不得遺漏。

當(dāng)前第47頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)手術(shù)和操作填寫順序1.手術(shù)室手術(shù)2.非手術(shù)室手術(shù)3.有創(chuàng)操作名稱4.治療性操作5.診斷性操作當(dāng)前第48頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)2、手術(shù)操作分類的應(yīng)用現(xiàn)狀醫(yī)療、教學(xué)、研究資料的檢索醫(yī)學(xué)統(tǒng)計醫(yī)院管理（臨床路徑、醫(yī)院績效評價）醫(yī)療付款

當(dāng)前第49頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)3、ICD-9-CM-3—全稱是“國際疾病分類第九版臨床修訂本第三卷”—目前我國使用的最新版本是2008版—每年都進(jìn)行修訂，糾正錯誤分類，增加新的操作條目，索引所列內(nèi)容更新更全。—是用數(shù)字來表示一個手術(shù)或操作名稱如：07.00腎上腺區(qū)探查術(shù)NOS—共分為十八章當(dāng)前第50頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)ICD－9臨床版的結(jié)構(gòu)當(dāng)前第51頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)ICD－9臨床版的結(jié)構(gòu)當(dāng)前第52頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)除第1章、第5章和第18章外，其他章是按解剖系統(tǒng)分類。第18章全部是臨床檢查與治療性操作。其他章除手術(shù)外，包含部分臨床檢查與治療性操作。當(dāng)前第53頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)4、手術(shù)名稱的主要成分：

手術(shù)操作名稱的各個組成成份都有可能影響到分類，因此，完整、準(zhǔn)確的名稱對于分類的準(zhǔn)確性起到關(guān)鍵的作用。

部位+術(shù)式+入路+疾病性質(zhì)當(dāng)前第54頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)例1：腹腔鏡下前列腺病損切除術(shù)入路+（范圍）部位+疾病性質(zhì)+術(shù)式例2：膽囊切除術(shù)（范圍）部位+術(shù)式例3：放射療法術(shù)式當(dāng)前第55頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)5.手術(shù)操作名稱與分類的關(guān)系1.解剖部位對分類的影響2.手術(shù)操作術(shù)式對分類的影響3.手術(shù)操作入路對分類的影響4.疾病性質(zhì)對分類的影響當(dāng)前第56頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)1.解剖部位對編碼的影響作為手術(shù)操作術(shù)語的核心成份，它是必須指出的，否則就難以分類或會被籠統(tǒng)地分類，而這種情況在病案首頁中屢見不鮮。例1：骨折切開復(fù)位依據(jù)編碼規(guī)則，不同的部位骨折切開復(fù)位術(shù)有不同的細(xì)目編碼，雖然，有未特指部位的編碼，但這卻很牽強(qiáng)。當(dāng)前第57頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)例2：肝癌切除術(shù)這是一個典型的不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)名稱。它既沒有明確切除的范圍，也沒有明確術(shù)式?？梢岳斫獬筛蔚娜壳谐⒏稳~切除或肝病損切除。在這種情況下，必須仔細(xì)閱讀手術(shù)記錄，明確手術(shù)部位及術(shù)式，方可正確分類。當(dāng)前第58頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)在手術(shù)操作分類中，對相同器官的左右部位分類相同。另外，當(dāng)指出的部位過于詳細(xì)，代碼庫中沒有列出這個具體部位時，可采用放大法進(jìn)行處理。當(dāng)前第59頁\共有66頁\編于星期三\7點(diǎn)2.手術(shù)操作術(shù)式對編碼的影響手術(shù)操作術(shù)式也是手術(shù)名稱的核心成份，它比部位還要重要，沒有術(shù)式就根本無法分類。術(shù)式也是醫(yī)師們忘不了書寫的成份，但又是一個常常產(chǎn)生問題、不能正確表達(dá)的成份。不同的術(shù)