篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)

第五章篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)篩檢是早期發(fā)現(xiàn)疾病的有效手段。隨著社會(huì)的發(fā)展，人們對(duì)醫(yī)療保健的要求越來越高了，不但要求能治病，更重要的是不得病或早期發(fā)現(xiàn)并能治愈疾病，因此篩檢的應(yīng)用日益廣泛。診斷試驗(yàn)是正確判斷疾病的手段，是醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)。診斷試驗(yàn)和篩檢試驗(yàn)在試驗(yàn)方法、判斷和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等方面有共同之處，在應(yīng)用方面既有聯(lián)系又有區(qū)別，可是單獨(dú)應(yīng)用，也可聯(lián)合應(yīng)用，尤其是在流行病學(xué)研究過程中，兩者相互聯(lián)系共同組成一個(gè)從篩檢到診斷的完整過程。第一節(jié)第一節(jié)概述一、概念和目的(一)(一)篩檢(screening)1、定義是運(yùn)用快速簡(jiǎn)便的實(shí)驗(yàn)檢查或其他手段，自表面健康的人群中去發(fā)現(xiàn)那些未被識(shí)別的可疑病人或有缺陷者。篩檢試驗(yàn)不是診斷試驗(yàn)，僅是一個(gè)初步檢查，對(duì)篩檢試驗(yàn)陽性和可疑陽性的人必須進(jìn)行確診檢查，確診后的病人進(jìn)行治療。篩檢的方法應(yīng)簡(jiǎn)單易行，靈敏價(jià)廉，安全有效。篩檢的形式可因研究目的而異，根據(jù)篩檢對(duì)象的范圍分類，可分為整群篩檢(massscreening)和選擇篩檢(selectivescreening)。整群篩檢是指當(dāng)疾病的患病率較高時(shí)，需要從該范圍內(nèi)的整個(gè)人群中將患該病可能性較大的人篩檢出來的一種方法。選擇篩檢是指在某范圍內(nèi)重點(diǎn)選擇高危人群進(jìn)行篩檢，最大限度地發(fā)現(xiàn)那些無臨床癥狀的病例，以取得最大的篩檢效益。篩檢又可根據(jù)所用篩檢方法的數(shù)量分為單項(xiàng)篩檢和多項(xiàng)篩檢，后者是指采用幾種方法篩檢同一疾病。圖5-1為篩檢與診斷示意圖。2、目的早期發(fā)現(xiàn)病例：可提高治愈率，降低死亡率，如子宮頸癌，若經(jīng)篩檢能發(fā)現(xiàn)3—I期的病例，則手術(shù)治療的5年生存率可高達(dá)75—100%，而如果待臨床癥狀后才就診，至少已是II期了，此時(shí)手術(shù)治療5年生存率明顯下降，III、W期的5年生存率分別為64%、35%、0%—14%。2.篩檢高危人群：這是一級(jí)預(yù)防的重要措施，如對(duì)孕婦的乙肝表面抗原的篩檢，陽性者所生的嬰兒即為肝炎病毒感染的高危人群，因而產(chǎn)后應(yīng)迅速對(duì)這些嬰兒進(jìn)行乙肝的被陽性者（即可能患某種病或降來有患病危險(xiǎn)的人）患病或具備危險(xiǎn)因素外表上健康并接受篩檢試驗(yàn)的人群〔即健康者和雖患病但尚未確診的人）陰性者（即未患某種病的人）?做％?圾陽性者（即可能患某種病或降來有患病危險(xiǎn)的人）患病或具備危險(xiǎn)因素外表上健康并接受篩檢試驗(yàn)的人群〔即健康者和雖患病但尚未確診的人）陰性者（即未患某種病的人）?做％?圾?未患病或不具備危險(xiǎn)因素治療性

干預(yù)

圖S-1篩檢與診斷示意圖圖例O篩檢試驗(yàn)陰性；?篩檢試驗(yàn)陽性但未患??；?篩檢試驗(yàn)陽性目前已病動(dòng)和（引自：飪K&mml哭廣虹IntroductoryText*Mausner&Bahn,1985）主動(dòng)免疫。以阻止乙肝病毒的傳播。如篩檢出高脂血癥可能是高血壓和冠心病的高危人群，對(duì)其進(jìn)行降脂治療則可減少高血壓和冠心病的發(fā)生。3.研究疾病的自然史：疾病的自然史則應(yīng)包括臨床前期，臨床期及臨床后期各階段的疾病發(fā)展過程，臨床所見僅是后者，疾病的篩檢，可觀察到疾病各階段癥狀和體征，了解疾病的自然史。開展流行病學(xué)監(jiān)測(cè)：人群疾病的監(jiān)測(cè)，還包括隱形感染及病原學(xué)監(jiān)測(cè)等，定期對(duì)人群進(jìn)行篩檢可發(fā)現(xiàn)隱形感染者。（二）診斷（diagnosis）1、 定義不同于篩檢，篩檢是將病人或可疑病人與無病者區(qū)別開來，而診斷是進(jìn)一步將病人和可疑有病而實(shí)際無病者區(qū)別開來。因此診斷對(duì)指導(dǎo)治療有決定性意義。用于診斷的試驗(yàn)方法稱為診斷試驗(yàn)。2、 目的主要是用于（1）、疾病的診斷，及時(shí)、正確的診斷是臨床采用有效治療措施的前提。（2）、疾病隨訪確定疾病的轉(zhuǎn)歸。（3）、療效考核時(shí)疾病狀態(tài)的診斷。（4）、藥物毒副作用的監(jiān)測(cè)等。二、試驗(yàn)的應(yīng)用原則（一） （一）診斷試驗(yàn)的應(yīng)用原則1.試驗(yàn)方法要求安全、可靠、特異度和靈敏度要高，能正確區(qū)分病人和非病人。2.試驗(yàn)方法要快速、簡(jiǎn)單、容易進(jìn)行。3.價(jià)廉、盡量減少痛苦。對(duì)被試者有創(chuàng)傷、有痛苦的試驗(yàn)一般不用于篩檢，用于診斷也要慎重。（二） （二）篩檢試驗(yàn)應(yīng)用的要求篩檢是一項(xiàng)預(yù)防性的醫(yī)療活動(dòng)，服務(wù)對(duì)象是表面健康的人群，因而，不易取得研究對(duì)象的合作，為了不給病人和社會(huì)帶來壓力，必須制訂好篩檢計(jì)劃，明確目的，估計(jì)效果，權(quán)衡利弊。其試驗(yàn)的應(yīng)用原則除同診斷試驗(yàn)外、還有如下要求：1.該疾病已成為當(dāng)?shù)匾粋€(gè)重大的公衛(wèi)問題：即該病發(fā)病率高，影響面廣，不控制將會(huì)造成嚴(yán)重的后果。2.對(duì)篩檢的疾病應(yīng)有進(jìn)一步確診的方法與條件：由于篩檢不是診斷試驗(yàn)，只能提示某病或某缺陷的可疑患者需要進(jìn)一步確診后才能進(jìn)行管理和治療。如無進(jìn)一步確診的方法或條件，則不易進(jìn)行篩檢。3.有效的治療方法：如果對(duì)篩檢出來的疾病或缺陷毫無治療辦法和措施，則篩檢無意義。4.明確該病的自然史：才能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)篩檢可能取得的效益，盲目篩檢是不可取的。5.有較長(zhǎng)的潛伏期或臨床前期，便于篩檢出更多的病例。6.有適當(dāng)?shù)暮Y檢技術(shù)。7.應(yīng)考慮整個(gè)篩檢，診斷，治療的成本與收益問題。第二節(jié)評(píng)價(jià)試驗(yàn)的指標(biāo)對(duì)診斷試驗(yàn)和篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)，除考慮安全可靠、簡(jiǎn)單快速及方便價(jià)廉外，主要從試驗(yàn)的真實(shí)性、可靠性及效益三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)時(shí)是將已明確診斷為病人和非病人的兩組人群，用新方法重新確定，從而比較新方法正確判斷的能力。一、真實(shí)性真實(shí)性（validity）又稱準(zhǔn)確性（accuracy）或效度，指測(cè)定值與實(shí)際值符合的程度，是指將病人和正常人正確區(qū)分開的能力。（一）評(píng)價(jià)指標(biāo)在實(shí)施一項(xiàng)篩檢或診斷試驗(yàn)時(shí)，受檢人群將出現(xiàn)如表5-1所示的真陽性、假陽性、真陰性、假陰性4種情況，據(jù)此可計(jì)算評(píng)價(jià)真實(shí)性的指標(biāo)。靈敏度（sensitivity）又稱真陽性率，是指將實(shí)際有病的人正確地判斷為患者的能力。理想的試驗(yàn)應(yīng)為100%。靈敏度（%）= X100% （式5-1）a+c表5-1試驗(yàn)檢查結(jié)果真實(shí)性評(píng)價(jià)模式表試驗(yàn)有病無病合計(jì)陽性真陽性（a）假陽性（b）a+b陰性假陰性（c）真陰性（d）c+d合計(jì)a+cb+da+b+c+dd特異度（％）=-^-x100% （式5-2）b+d特異度（specificity）又稱真陰性率，是指將實(shí)際未患某病的人正確地判斷為未患某病的能力。理想的試驗(yàn)應(yīng)為100%。假陰性率（%）=—」x100%=1-靈敏度 （式5-3）a+c假陰性率又稱漏診率，是指實(shí)際有病者而被判定為非病者的百分率。理想的試驗(yàn)應(yīng)為0。b假陽性率（%）=——x100%=1-特異度 （式5-4）b+d假陽性率又稱誤診率，是指實(shí)際無病者而被判定為有病的百分率。理想的試驗(yàn)應(yīng)為0。約登指數(shù)（Youden’sindex）又稱正確指數(shù)，是指靈敏度和特異度之和減去1，是綜合評(píng)價(jià)真實(shí)性的指標(biāo)。理想的試驗(yàn)應(yīng)為1。如在一次糖尿病的篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)中，共檢查1000人，其中糖尿病患者20人，非糖尿病患者980人檢查結(jié)果真陽性18人假陽性49人假陰性2人真陰性931人根據(jù)該結(jié)果計(jì)算該試驗(yàn)的真實(shí)性指標(biāo)如下：靈敏度=18/20=90%特異度=931/980=95%假陰性率=2/20=10%，或1-90%=10%假陽性率=49/980=5%，或1-95%=5%約登指數(shù)=0.90+0.95-1=0.85二、可靠性可靠性(reliability)又稱重復(fù)性(repeatability)或精密度(precision)，是指在完全相同的條件下，重復(fù)進(jìn)行某項(xiàng)試驗(yàn)時(shí)獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度。變異系數(shù)X異1刀\SZA測(cè)定值均數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差100% 式55)測(cè)定值均數(shù)(一)指標(biāo)1.變異系數(shù)(coefficientofvariance)：如果試驗(yàn)測(cè)量的是諸如血壓、血糖等計(jì)量指式56)符合率—口—100%式56)標(biāo)，則可用變異系數(shù)來表示可靠性。變異系數(shù)越小，可靠性越好。符合率：如果試驗(yàn)測(cè)量的是諸如陽性和陰性、正常與異常這樣的定性指標(biāo)時(shí)，則可用符合率來表示可靠性，符合率越高，可靠性越好。(二)影響因素與控制措施影響一項(xiàng)診斷或篩檢試驗(yàn)的可靠性的因素包括試驗(yàn)條件、觀察者及被觀察者三方面的變異。試驗(yàn)條件的影響：包括試驗(yàn)的環(huán)境條件，如溫度、濕度等;試劑與藥品的質(zhì)量及配制方法；儀器是否校準(zhǔn)等。因此，必須嚴(yán)格規(guī)定試驗(yàn)的環(huán)境條件，試劑與藥品的級(jí)別，儀器必須先校準(zhǔn)，才能保證試驗(yàn)的可靠性。觀察者的變異：包括不同觀察者之間的變異和同一觀察者在不同時(shí)間、條件下重復(fù)檢查同一樣本時(shí)所得結(jié)果的不一致性。如由幾名觀察者同時(shí)測(cè)量同一人的血壓值，即使觀察者訓(xùn)練有素，差異在2mmHg以內(nèi)當(dāng)屬允許范圍。為此，觀察者必需經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)，增強(qiáng)責(zé)任心，統(tǒng)一判斷標(biāo)準(zhǔn)，使觀察者的變異降低到允許范圍以內(nèi)。被觀察者的個(gè)體生物學(xué)變異：生物個(gè)體的各種生理、生化測(cè)量值均隨測(cè)量時(shí)間、條件等變化而不斷變化。如血壓值在上、下午，冬、夏季不同，并隨測(cè)量體位和部位的不同而變化；血糖值在飯前、飯后不同時(shí)間有明顯差異。因此要嚴(yán)格規(guī)定統(tǒng)一的測(cè)量時(shí)間、條件等，以使被觀察者在相同條件下進(jìn)行比較。同時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)個(gè)體的生物學(xué)變異給予足夠的重視。三、效益診斷試驗(yàn)或篩檢試驗(yàn)是否切實(shí)可行，必須事先考慮其應(yīng)用效益，特別是篩檢試驗(yàn)更應(yīng)注重效益?？蓮囊韵聨讉€(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。(一)預(yù)測(cè)值預(yù)測(cè)值(predictivevalue)又稱診斷價(jià)值，它是表示試驗(yàn)?zāi)茏龀稣_判斷的概率。也表示試驗(yàn)結(jié)果的實(shí)際臨床意義。它是從臨床實(shí)用價(jià)值的角度來反應(yīng)試驗(yàn)的效益。根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果的不同，預(yù)測(cè)值可分為陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。

陽性預(yù)測(cè)值（%）=陽性預(yù)測(cè)值（%）=x100%(式5-7)1.陽性預(yù)測(cè)值（positivepredictivevalueNPV）是指試驗(yàn)為陽性者真正患有該病的可能性。d ,、陰性預(yù)測(cè)值（%）=——X100% （式5-8）c+d2.陰性預(yù)測(cè)值（negativepredictivevalue,NPV）是指試驗(yàn)為陰性者真正沒有患該病的可能性。預(yù)測(cè)值的影響因素：預(yù)測(cè)值的大小與研究疾病的患病率和試驗(yàn)本身的靈敏度和特異度有關(guān)，其關(guān)系可用下式表示：, ― 患病率X靈敏度 ,陽性預(yù)測(cè)值（%）=由己為?己病率靈敏：、.杜曰己、X100%（式5-9）

患病率X靈敏度+（1—患病率）（1—特異度）使陽（式使陽（式mm苗活（1—患病率）X特異度 100%陽性預(yù)測(cè)值（%）= X陽性預(yù)） （1—患病率）X特異度+患病率X（1—靈敏度） 5-10）性預(yù)測(cè)值降低。如用ELISA法監(jiān)測(cè)AIDS病的HIV抗體，假設(shè)該法的靈敏度和特異度均達(dá)99%，而患病率為1/萬時(shí)陽性預(yù)測(cè)值僅為0.99%，試驗(yàn)陽性人數(shù)約為10，當(dāng)患病率上升至10%時(shí)，其陽性預(yù)測(cè)值升至91.67%。試驗(yàn)陽性人數(shù)為9900。因此，選擇患病率高的人群做試驗(yàn)，陽性預(yù)測(cè)值高則新發(fā)現(xiàn)的病例數(shù)量多，收益就大。表5-1靈敏度和特異度均為99%的試驗(yàn)在不同患病率人群中的陽，性預(yù)測(cè)值感染率受檢人數(shù)（1）實(shí)際感染人數(shù)（2）實(shí)際未感染人數(shù)（3）試驗(yàn)陽性人數(shù)⑷=（2）X0.99試驗(yàn)假陽性人數(shù)(5)=(3)X(1-0.99)總陽性人數(shù)(6)=(4)+(5)陽性預(yù)測(cè)值(%)(7)=(4)/(6)1/萬10000010999909.9F0999.9^100010100.991%0100000100999009999910989.021%100000100099000990990198050.0010%100000100009000099009001080091.67（三）（三）生物學(xué)效果試驗(yàn)的目的是及時(shí)、準(zhǔn)確地診治疾病，越早越好。尤其是篩檢試驗(yàn)。1、一項(xiàng)靈敏度和特異度高的試驗(yàn)?zāi)茏畲笙薅鹊膶⒄嬲∪嗽缙诎l(fā)現(xiàn)，而又能最大限度將真正無病的人區(qū)別開來。盡可能地減少誤診和漏診，使患者能及時(shí)得到治療。又不會(huì)因誤診而造成損失和浪費(fèi)。2、若有可靠的改善預(yù)后的治療方法，則可提高治愈率、生存率，減少死亡率和合并癥。節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用，減少病人的痛苦，則其社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益同步增長(zhǎng)。在判斷疾病預(yù)后改善程度時(shí)，應(yīng)考慮“領(lǐng)先時(shí)間”的偏倚。因?yàn)楹Y檢試驗(yàn)所發(fā)現(xiàn)的病例較臨床診斷病例的時(shí)間提前（如圖中的AB），假使因篩檢而得到早期治療的效果與一般治療效果相同，若從診斷之日算起，篩檢病例的存活時(shí)間（AB+BC）較一般病例的存活時(shí)間（BC）要長(zhǎng)，這種偏倚稱為領(lǐng)先時(shí)間偏倚，它將在篩檢效益評(píng)價(jià)時(shí)造成假象，過高的估計(jì)了篩檢病例的存活時(shí)間。要排除這種偏倚，最好用同期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，篩檢病例真正延長(zhǎng)的生存期應(yīng)等于CD=AD-AC。篩檢病人常規(guī)治療篩檢病人常規(guī)治療

后死亡時(shí)間 后死亡時(shí)間〔篩檢無效〕 ■:篩檢有效）ABC D篩檢發(fā)現(xiàn)病人臨床確診病人臨床確診常規(guī)治療的時(shí)間 的時(shí)間 后病人死亡時(shí)間（四） （四）社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)都需要一定的費(fèi)用，從經(jīng)濟(jì)效益的角度考慮，要求試驗(yàn)方法發(fā)現(xiàn)和確診病人的數(shù)量要多，而投入的衛(wèi)生資源少，花費(fèi)少。特別是篩檢試驗(yàn)更應(yīng)注重效益評(píng)價(jià)。試驗(yàn)效益的定量評(píng)價(jià)最終有賴于成本-效果分析、成本-效益分析和成本效用分析。成本包括試驗(yàn)所花費(fèi)的全部費(fèi)用，俠義的成本只包括用于試驗(yàn)的直接或間接費(fèi)用，而廣義的成本包括參加試驗(yàn)而造成的工作損失，檢查時(shí)的不適以及篩檢陽性時(shí)所致的焦躁不安；效益是指通過篩檢或診斷試驗(yàn)所取得的經(jīng)濟(jì)效益，如經(jīng)過篩檢早期發(fā)現(xiàn)病人所節(jié)約的醫(yī)療費(fèi)用，正確診斷后因避免誤治而節(jié)約的醫(yī)療費(fèi)用等。效果是指通過篩檢或診斷試驗(yàn)所取得的社會(huì)效益，如延長(zhǎng)了壽命，提高了生命質(zhì)量等。只有當(dāng)能取得大于試驗(yàn)成本的效益或顯著的社會(huì)效果時(shí)，試驗(yàn)才是值得的。效益評(píng)價(jià)方法可參考相關(guān)專著。第三節(jié)試驗(yàn)方法的建立一、一、選擇“金標(biāo)準(zhǔn)”“金標(biāo)準(zhǔn)”（goldstandard即標(biāo)準(zhǔn)方法，是指可靠的，公認(rèn)的，能正確地將有病和無病者明確區(qū)分開來的一種試驗(yàn)方法，是待研究方法的參照標(biāo)準(zhǔn)。不同的疾病有不同的“金標(biāo)準(zhǔn)”，如冠狀動(dòng)脈造影診斷冠心病，病理學(xué)檢查診斷腫瘤，外科手術(shù)所見診斷膽結(jié)石。但是，實(shí)際工作中，并不是都能采用“金標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行篩檢和診斷的，有時(shí)因費(fèi)用高，試驗(yàn)復(fù)雜或醫(yī)德等問題使應(yīng)用受到限制。因此，可采用其他方法代替。新方法的判斷價(jià)值到底有多大，必須要對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)。因此在研究新的篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)時(shí)，首先選擇合適的金標(biāo)準(zhǔn)，將研究人群明白無誤的分成有病和無病兩組，然后應(yīng)用待研究的篩檢或診斷試驗(yàn)，用盲法對(duì)該人群重復(fù)檢查，將兩次檢查結(jié)果進(jìn)行分析比較后，就能對(duì)所研究的診斷或篩檢試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。但是有些診斷困難的疾病，可能暫時(shí)沒有真正意義上的金標(biāo)準(zhǔn)，此時(shí)只能選擇一個(gè)相對(duì)公認(rèn)的方法作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，并在同時(shí)間同等條件下，對(duì)病例和對(duì)照進(jìn)行試驗(yàn)，選擇檢查結(jié)果最接近金標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)作為正常值的試行標(biāo)準(zhǔn)。因此，在與“金標(biāo)準(zhǔn)”參比的過程中，所選擇的病例和對(duì)照除要求用金標(biāo)準(zhǔn)正確判斷外，同時(shí)要求所選的病例應(yīng)有代表性，應(yīng)包括臨床各型（輕、中、重）和各期（早、中、晚）及有或無并發(fā)癥的病例。對(duì)照則應(yīng)在年齡、性別及某些重要特征等方面與病例具有可比性，對(duì)照不僅包括健康人，還應(yīng)包括一些確實(shí)未患該病但患有其他疾病的病例。這些均直接關(guān)系到試驗(yàn)的評(píng)價(jià)結(jié)果的普遍性和推廣價(jià)值。二、 二、確定試驗(yàn)指標(biāo)篩檢或診斷試驗(yàn)的建立，首先需根據(jù)疾病的臨床和病例特征選擇試驗(yàn)指標(biāo)。作為試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)，一定是可靠的，穩(wěn)定的，而且能通過儀器或試驗(yàn)方法進(jìn)行測(cè)量的指標(biāo)。如血壓、體溫、血糖、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等。免疫學(xué)、物理、化學(xué)、病理學(xué)方面的客觀指標(biāo)都是可靠的，另外，死亡是一種絕對(duì)客觀而可靠的指標(biāo)。根據(jù)受檢對(duì)象主觀感覺，如頭痛、無力、厭食等作為指標(biāo)，一般不合適，因?yàn)橹饔^感覺受被檢者的情緒，對(duì)身體關(guān)系的程度，自身的體質(zhì)、年齡、性別等因素的影響，其臨床價(jià)值難以估計(jì)。憑檢查者的感覺如腫瘤的硬度，握力的大小，粘連的程度作為試驗(yàn)指標(biāo)也不合適，因?yàn)橐泊嬖谥骺团袛啵瑹o客觀標(biāo)準(zhǔn)，不同檢查者會(huì)出現(xiàn)不同的判斷結(jié)果。因此這類指標(biāo)不宜用，應(yīng)盡可能制訂一些客觀的判斷標(biāo)準(zhǔn)。三、 三、確定判斷指標(biāo)判斷指標(biāo)是指區(qū)分有病和無病的分界點(diǎn)。一個(gè)合理的判斷標(biāo)準(zhǔn)就是要使試驗(yàn)的真實(shí)性最好，使試驗(yàn)的靈敏度和特異度都達(dá)到100%。只有當(dāng)正常者與異常者的測(cè)定值完全沒有重疊時(shí)，才能得到這種理想的結(jié)果。此時(shí)，判斷標(biāo)準(zhǔn)很容易確定。然而通常的情況是正常者與異常測(cè)定值總有部分重疊。如以70例糖尿病患者及510例正常人在口服葡萄糖2小時(shí)后的血糖試驗(yàn)為例，如以不同的血糖水平判定為糖尿病，可有不同的敏感度與特異度（表5-2）。因?yàn)檎Ｈ伺c糖尿病患者的血糖水平不是絕然分開，而是有所重疊的（圖5-2）。如果本例以血糖大于及等于110mg/100ml為陽性標(biāo)準(zhǔn)，則檢查結(jié)果如表5-3。從表5-2可以看到如果將判定糖尿病標(biāo)準(zhǔn)的血糖水平劃得低些，靈敏度可上升，但這樣會(huì)使更多的正常人劃入糖尿病可疑對(duì)象。如果把標(biāo)準(zhǔn)定得高些，特異度可以升高，但很多糖尿病患者將被錯(cuò)誤地歸入正常組。臨床診斷指標(biāo)往往選擇假陽性和假陰性最低點(diǎn)作為分界線。而篩檢試驗(yàn)的分界線則根據(jù)研究目的而確定。水平不是絕然分開，而是有所重疊的(圖4-2)0如果本例以血糖大于及等于HOmg/lOOml為陽性標(biāo)準(zhǔn)，則檢查結(jié)果如表4-5o表4-4不同血糖水平區(qū)分糖尿病標(biāo)準(zhǔn)的靈敏度與特異度血糖水平 靈敏度 特異度 血糖水平 靈敏度 特異度(mg/100ml) (%) (%) (mg/100ml) (%) (%)16688096.98.99.99.99.00.179031?????52047&555中350607080900016688096.98.99.99.99.00.179031?????52047&555中35060708090001111122334242L7.25.48.68.82.91.0619643g87281499988780卯001020304011111血糖陽性65(92.9)263(51.6)328(^HOmg/lOOml)(真陽性)(假陽性)陰性5(7.1)247(48.4)252(<HOmg/lOOml)(假陰性)(真陰性)合計(jì)70(100.0)510(100.0)580合計(jì)—53篩檢試驗(yàn)(血糖測(cè)定)圖4-2A.理想的正常人群與糖尿病病人血糖水平分布B.現(xiàn)實(shí)的正常人群與糖尿病病人血糖水平分布表4-5糖尿病的篩檢試驗(yàn)糖尿病人 ~ 非糖尿病人~(%)~~~~XS(一)確定判斷標(biāo)準(zhǔn)的原則假陽性與假陰性錯(cuò)誤的嚴(yán)重程度：當(dāng)假陽性與假陰性的重要性相等時(shí)，可選擇靈敏度與特異度相等，或使正確指數(shù)最大的分界值作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)一步確診試驗(yàn)的繁簡(jiǎn)程度：對(duì)篩檢試驗(yàn)陽性者必需作進(jìn)一步確診，即使是診斷試驗(yàn)，如果其陽性預(yù)測(cè)值較低，亦需作進(jìn)一步的試驗(yàn)進(jìn)行確診。如果確診試驗(yàn)較繁，費(fèi)用高，則以提高特異度為主，判斷標(biāo)準(zhǔn)右移（如向D處）；否則可考慮以提高靈敏度為主，判斷標(biāo)準(zhǔn)左移（如向C處）。漏掉一個(gè)可能病例的后果：如果該病早期診斷和早期治療可獲得很好的治療效果，否則后果嚴(yán)重，如宮頸癌、肺結(jié)核等，此時(shí)應(yīng)選擇靈敏度高的判定標(biāo)準(zhǔn)，盡可能把所有的可疑病人都診斷出來，判斷標(biāo)準(zhǔn)向左移。如果愈后不好，又無治療辦法或會(huì)引起心理負(fù)擔(dān)，如腫瘤、艾滋病等，此時(shí)應(yīng)選擇特異度高的判斷標(biāo)準(zhǔn)，盡量減少誤診率。一定間隔期后再次檢查的可能性：若試驗(yàn)對(duì)象在一定間隔期后有機(jī)會(huì)做第二次檢查，則本次漏診不會(huì)造成嚴(yán)重后果，此時(shí)應(yīng)考慮以提高特異度為主，判斷標(biāo)準(zhǔn)向右移；否則判斷標(biāo)準(zhǔn)向左移。該病的患病率：如果某病的患病率低、正常人占絕大多數(shù)，此時(shí)如果特異度稍有下降，將出現(xiàn)大量的假陽性（誤診）。因此，應(yīng)以提高特異度為主，判斷標(biāo)準(zhǔn)右移。應(yīng)考慮治療的需要：確定診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)考慮治療的需要，是否能降低病死率及減少并發(fā)癥。如高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)在60年代中期定為舒張壓（DBA）105mmHg，而到70年代又改為DBA90mmHg,到80年代，人們認(rèn)為DBA90mmHg即開始治療，可能有些治療過度，隨即WHO于1985年將高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)改為DBA395.25mmHg，99年WHO再次將該標(biāo)準(zhǔn)改為DBA390mmHg。判斷標(biāo)準(zhǔn)左移時(shí)，靈敏度增加，特異度下降，假陽性增加，將使診斷成本增加。相反，當(dāng)判斷標(biāo)準(zhǔn)右移時(shí)，特異度增加，靈敏度下降，假陰性增加，將使漏診率增加。（二）確定判斷標(biāo)準(zhǔn)的方法1.均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差法：均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差法是目前較為常用的方法。該法一般采用“均數(shù)土2倍標(biāo)準(zhǔn)差”作為正常值范圍，凡超過該范圍則視為異常。該法的優(yōu)點(diǎn)是計(jì)算簡(jiǎn)單、應(yīng)用方便。但只適用于生物學(xué)測(cè)量值呈正態(tài)分布的資料。2.百分位數(shù)法：百分位數(shù)法最為簡(jiǎn)單，而且適用于任何分布類型的資料。對(duì)于某些試驗(yàn)測(cè)定值的頻數(shù)分布不呈正態(tài)分布的指標(biāo)，不能應(yīng)用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差法確定正常值范圍時(shí)，則可應(yīng)用百分位數(shù)法。上述兩種確定判斷標(biāo)準(zhǔn)的方法都是從正常人群的測(cè)定值計(jì)算出來的，沒有同時(shí)考慮病人的測(cè)定值；另外，這兩種方法都屬于統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，異常率是人為規(guī)定的，沒有生物學(xué)基礎(chǔ)。據(jù)此制定出的判斷標(biāo)準(zhǔn)往往難以滿足臨床的需要，且不能最大限度地提高試驗(yàn)的真實(shí)性。3.根據(jù)實(shí)際情況人為確定判斷標(biāo)準(zhǔn)：人為確定判斷標(biāo)準(zhǔn)是以正常人群和病例的測(cè)量值的分布資料為基礎(chǔ)，以前述的六大原則為指導(dǎo)，平衡漏診、誤診的比例和利弊，經(jīng)專家討論后制定的。如此制定的標(biāo)準(zhǔn)一般比較符合臨床實(shí)際。受試者工作特征曲線：由于在確定正常值標(biāo)準(zhǔn)時(shí)的最大愿望就是使試驗(yàn)的靈敏度和特異度達(dá)到最高，為此，有人以不同假定判斷標(biāo)準(zhǔn)條件下獲得一系列的靈敏度和特異度的值時(shí)，設(shè)計(jì)用試驗(yàn)的靈敏度（真陽性率）為縱坐標(biāo)、以1一特異度（假陽性率）為橫坐標(biāo)作圖，所獲得不同曲線能較清晰地表示靈敏度和特異度之間的相互關(guān)系，從而能為正常值的確定迅速提供直