高血壓管理制度

《國家基層高血壓防治管理指南》關鍵點

基層高血壓管理基本要求

組建高血壓管理團體

依靠家庭醫(yī)生制度建設，基層醫(yī)療衛(wèi)生機組成立由家庭醫(yī)生、小區(qū)護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）等組成高血壓管理團體，在機構主要責任人領導下，經(jīng)過簽約服務方式，按照本指南要求，為轄區(qū)內(nèi)高血壓患者提供規(guī)范服務，并取得對應酬勞。團體中家庭醫(yī)生為經(jīng)國家統(tǒng)一考評合格醫(yī)務人員。

配置基本設備

血壓計：

推薦使用經(jīng)認證上臂式電子血壓計；允許使用傳統(tǒng)臺式水銀柱血壓計。血壓計應定時校準。不推薦使用腕式或手指式電子血壓計。其余應配置設備：

身高體重計、血常規(guī)分析儀、尿常規(guī)分析儀、血生化分析儀、心電圖機，定時校準。還需準備測量腰圍軟尺。

有條件基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可配置動態(tài)血壓監(jiān)測儀、心臟超聲設備、血管彩色多普勒超聲波設備、胸部

X

線檢驗設備及眼底檢驗設備等。保障基本藥品

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應配置下述五大類降壓藥，即：

A：

ACEI和ARB。

ACEI與

ARB降壓作用機制相同，應最少具備一個；

B：β受體阻滯劑；

C：

CCB，即鈣通道阻滯劑，二氫吡啶類鈣通道阻滯劑慣用于降壓；

D：利尿劑，噻嗪類利尿劑慣用于降壓?；鶎痈哐獕汗芾砹鞒淘\療關鍵點1.

血壓測量“三關鍵點”：

平靜放松，位置規(guī)范，讀數(shù)精準2.

診療關鍵點：

診室血壓為主，140/90mmHg為界，非同日三次超標確診3.

健康生活方式“六部曲”：

限鹽減重多運動，戒煙限酒心態(tài)平4.

治療“三標準”：

達標、平穩(wěn)、綜合管理5.

基層高血壓轉(zhuǎn)診四類人群：

起病急、癥狀重、疑繼發(fā)、難控制高血壓診療一、血壓測量（一）測量方式

1.

診室血壓：

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應以診室血壓作為確診高血壓主要依據(jù)；

2.

家庭自測血壓：作為患者自我管理主要伎倆，也可用于輔助診療（家庭自測血壓方法詳見《手冊》）；

3.

動態(tài)血壓監(jiān)測：

有條件基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可采取，作為輔助診療及調(diào)整藥品治療依據(jù)。

（二）測量儀器1.

選擇經(jīng)認證上臂式電子血壓計或符合標準臺式水銀柱血壓計，定時校準。2.

袖帶大小適合患者上臂臂圍，袖帶氣囊最少覆蓋

80%上臂周徑，常規(guī)袖帶長22～26cm，寬

12cm，上臂臂圍大者應換用大規(guī)格袖帶。（三）測量方法規(guī)范測量“三關鍵點”：

平靜放松，位置規(guī)范，讀數(shù)精準。平靜放松：去除可能有影響原因（測量前30分鐘內(nèi)禁止吸煙、飲咖啡或茶等，排空膀胱），平靜休息最少

5分鐘。測量時取坐位，雙腳平放于地面，放松且身體保持不動，不說話。

位置規(guī)范：上臂袖帶中心與心臟（乳頭水平）處于同一水平線上（水銀柱血壓計也應置于心臟水平）；袖帶下緣應在肘窩上2.5cm（約兩橫指），松緊適宜，可插入1～2

指為宜。臺式水銀柱血壓計測量時，聽診器胸件置于肱動脈搏動最顯著處，勿綁縛于袖帶內(nèi)。

讀數(shù)精準：

電子血壓計直接讀取統(tǒng)計所顯示收縮壓和舒張壓數(shù)值；水銀柱血壓計，放氣過程中聽到第

1音和消失音（若不消失，則取顯著減弱變調(diào)音）分別為收縮壓和舒張壓，眼睛平視水銀柱液面，讀取水銀柱凸面頂端對應偶數(shù)刻度值，即以

0，2，4，6，8

結(jié)尾，如142/94mmHg。防止全部粗略讀為尾數(shù)

0或

5血壓值。注意：（1）首診測量雙上臂血壓，以后通常測量讀數(shù)較高一側(cè)。若雙側(cè)測量值差異超出20mmHg，應轉(zhuǎn)診除外繼發(fā)性高血壓。（2）確診期間血壓測量，需間隔

1～2

分鐘重復測量，取兩次讀數(shù)平均值統(tǒng)計；若收縮壓或舒張壓兩次讀數(shù)相差5mmHg以上，應測量第

3次，取讀數(shù)最靠近兩次平均值統(tǒng)計。二、診療標準1.

以診室血壓測量結(jié)果為主要診療依據(jù)：首診發(fā)覺收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，提議在4周內(nèi)復查兩次，非同日3次測量均達成上述診療界值，即可確診；

若首診收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg，伴有急性癥狀者提議立刻轉(zhuǎn)診；無顯著癥狀者，排除其余可能誘因，并平靜休息后復測仍達此標準，即可確診，提議立刻給予藥品治療。

2.

診療不確定或懷疑“白大衣高血壓”，有條件可結(jié)合動態(tài)血壓監(jiān)測或家庭自測血壓輔助診療。

動態(tài)血壓和家庭自測血壓診療高血壓標準見表

1，詳細參見《手冊》；無條件，提議轉(zhuǎn)診。表

1

診室及診室外高血壓診療標準

（SBP和/或DBPmmHg）診室

≥140

和/或

≥90動態(tài)血壓監(jiān)測白天

≥135

和/或

≥85夜間

≥120

和/或

≥7024

小時

≥130

和

/或

≥80家庭自測血壓

≥135

和/或

≥853.

注意判別伴有緊急或危重情況、懷疑繼發(fā)性高血壓等需轉(zhuǎn)診情況（見下文“轉(zhuǎn)診”章節(jié)）。4.

特殊定義：白大衣高血壓：

重復出現(xiàn)診室血壓升高，而診室外動態(tài)血壓監(jiān)測或家庭自測血壓正常。單純性收縮期高血壓：

收縮壓≥140mmHg

和舒張壓＜90mmHg。三、評定目標是評定心血管病發(fā)病風險、靶器官損害及并存臨床情況，是確定高血壓治療策略基礎。初診時及以后每年提議評定一次。評定內(nèi)容包含病史、體格檢驗及輔助檢驗：

病史：

既往是否有糖尿病、腦卒中、冠心病、心力衰竭、腎臟疾病、外周動脈粥樣硬化病等合并癥；高血壓、糖尿病、血脂異常及早發(fā)心血管病家族史；吸煙、飲酒史。

體格檢驗：

血壓、心率、心律、身高、體重、腰圍，確認有沒有下肢水腫等。

輔助檢驗：

血常規(guī)、尿常規(guī)、生化（肌酐、尿酸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血鉀、血糖、血脂）、心電圖（識別有沒有左室肥厚、心肌梗死、心律失常如心房顫動等）。有條件者可選做：動態(tài)血壓監(jiān)測、超聲心動圖、頸動脈超聲、尿白蛋白/肌酐、胸片、眼底檢驗等。高血壓治療一、治療標準高血壓治療三標準：

達標、平穩(wěn)、綜合管理。

治療高血壓主要目標是降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡風險，所以：首先要降壓達標。

不論采取何種治療，將血壓控制在目標值以下是根本。

其次是平穩(wěn)降壓。通知患者長久堅持生活方式干預和藥品治療，保持血壓長久平穩(wěn)至關主要；另外，長久有效制劑有利于每日血壓平穩(wěn)控制，對降低心血管并發(fā)癥有益，推薦使用。第三，對高血壓患者應進行綜合干預管理。

選擇降壓藥品時應綜合考慮其伴隨合并癥情況；另外，對于已患心血管疾病患者及具備一些危險原因患者，應考慮給予抗血小板及調(diào)脂治療，以降低心血管疾病再發(fā)及死亡風險。二、降壓目標高血壓患者降壓目標是：

收縮壓＜140mmHg

且舒張壓＜90mmHg。年紀≥80歲且未合并糖尿病或慢性腎臟疾病患者，降壓目標為：收縮壓＜150mmHg

且舒張壓＜90mmHg。三、生活方式干預對確診高血壓患者，應立刻開啟并長久堅持生活方式干預，即“健康生活方式六部曲”——限鹽減重多運動，戒煙限酒心態(tài)平。一些生活方式干預方法，不但可顯著降低血壓，也可預防心血管病，如戒煙、減輕體重、適度運動等，應大力提倡。各類生活方式干預目標及降壓效果見表2。

依照患者詳細情況，與患者共同討論需要改進生活方式，制訂最終目標，每次隨訪依照改進情況設定近期詳細目標，為患者提供咨詢、激勵其堅持。為提升可行性，可依照患者意愿，每次有針對性地選擇1～2

項需改進生活方式，連續(xù)督促、追蹤。四、藥品治療（一）開啟藥品治療時機全部高血壓患者一旦診療，提議在生活方式干預同時立刻開啟藥品治療。僅收縮壓＜160mmHg

且舒張壓＜100mmHg

且未合并冠心病、心力衰竭、腦卒中、外周動脈粥樣硬化病、腎臟疾病或糖尿病高血壓患者，醫(yī)生也可依照病情及患者意愿暫緩給藥，采取單純生活方式干預最多

3個月，若仍未達標，再開啟藥品治療。（二）降壓藥品選擇盡可能選取證據(jù)明確、可改進預后五大類降壓藥品，即

ACEI、ARB、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和利尿劑，為便于記憶，下文依照英文單詞首字母，分別以

A、B、C、D

簡稱。

A：

ACEI和ARB。

兩類藥品降壓作用明確，尤其適適用于心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性腎臟疾病患者，有充分證據(jù)證實可改進預后。用于蛋白尿患者，可降低尿蛋白，具備腎臟保護作用，但雙側(cè)腎動脈狹窄、肌酐（Cr）≥3mg/dl（265μmol/L）嚴重腎功效不全及高血鉀患者禁用。妊娠或計劃妊娠患者禁用。

ACEI

類藥品易引發(fā)干咳，若無法耐受，可換用ARB。兩類藥品都有引發(fā)血管神經(jīng)性水腫可能，但少見。

B：

β受體阻滯劑。

可降低心率，尤其適適用于心率偏快患者，用于合并心肌梗死或心力衰竭患者，可改進預后；用于冠心病、勞力性心絞痛患者，可減輕心絞痛癥狀。但注意急性心肌梗死后超早期應慎用，心力衰竭急性期（氣短、端坐呼吸、不能平臥）不適合應用，應待病情平穩(wěn)后。心肌梗死或心力衰竭急性期不提議在基層首用β受體阻滯劑。以β受體阻滯作用為主

α

和β受體阻滯劑，如卡維地洛、阿羅洛爾、拉貝洛爾等，也適適用于上述人群。β受體阻滯劑可降低心率，禁用于嚴重心動過緩患者，如心率＜55

次/分、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度或三度房室傳導阻滯。哮喘患者禁用。大劑量應用時對糖脂代謝可能有影響，高心臟選擇性β受體阻滯劑對糖脂代謝影響不大。

C：

CCB。

最慣用于降壓是二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，如氨氯地平、硝苯地平緩釋片等。這類藥品降壓作用強，耐受性很好，無絕對禁忌證，適用范圍相對廣，老年單純收縮期高血壓等更適用。最常見不良反應是頭痛、踝部水腫等。

D：利尿劑，

噻嗪類利尿劑較為慣用。尤其適適用于老年人、單純收縮期高血壓及合并心力衰竭患者。噻嗪類利尿劑主要副作用是低鉀血癥，且伴隨利尿劑使用劑量增加，低鉀血癥發(fā)生率也對應增加，所以提議小劑量使用，如氫氯噻嗪

12.5mg，每日一次。利尿劑與

ACEI或

ARB類藥品適用，可抵消或減輕其低鉀副作用。痛風患者通常禁用噻嗪類利尿劑。嚴重心力衰竭或慢性腎功效不全時，可能需要應用袢利尿劑如呋塞米，同時需補鉀，此時提議轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院深入診治。近年來由上述五大類藥品組合而成固定劑量復方制劑,

因為服用方便，易于長久堅持，已成為高血壓治療新模式，推薦使用。

其余有明確降壓效果藥品，包含復方利血平片、復方利血平氨苯蝶啶片等依照患者情況仍可使用。基層慣用降壓藥品使用方法、適應證、禁忌證及不良反應見附件。（三）藥品治療方案依照患者是否存在合并癥及血壓水平，選擇適宜藥品，優(yōu)選長久有效藥品。除心力衰竭及體位性低血壓風險較大高齡初始用藥患者提議從小劑量開始外，其余高血壓患者可從慣用起始劑量開始，詳細參見附件。

1.

無合并癥高血壓藥品治療方案

第一步：收縮壓＜160mmHg

且舒張壓＜100mmHg：單藥起始，可選擇

C、A、D

或

B。

B尤其適適用于心率偏快者。起始劑量觀察2～4

周，未達標者加量，或更換另一個藥品，或直接聯(lián)合使用兩種藥品（見聯(lián)合藥品推薦），每調(diào)整一次觀察

2～4

周；收縮壓≥160mmHg

和/或舒張壓≥100mmHg：推薦兩種藥品聯(lián)合使用，如

C+A，

A+D，

C+D，或

C+B，或者選取對應固定劑量復方制劑。未達標則采取如上方法增加劑量或更換方案，每調(diào)整一次治療觀察

2～4

周。

第二步：上述兩藥聯(lián)合方案血壓仍未達標，加用第三種藥品

,

可選C+A+D

或

C+A+B。

第三步：三種藥品足量，觀察

2～4

周仍未達標，可直接轉(zhuǎn)診；也可

A、B、C、D

四類藥品適用，

2～4

周仍未達標再轉(zhuǎn)診。2.

有合并癥高血壓藥品治療方案（注：合并癥急性期提議轉(zhuǎn)診治療）合并心肌梗死：首選

A+B，小劑量聯(lián)用，防止出現(xiàn)低血壓。若未達標可加量，仍未達標加用長久有效

C

或

D（包含螺內(nèi)酯）；合并心絞痛：可選擇

B

或

A

或

C，可聯(lián)用，仍未達標加用

D；合并心力衰竭：

A+B，小劑量聯(lián)用，合并鈉水潴留時加用D，通常選擇袢利尿劑，并補鉀，可加螺內(nèi)酯，仍未控制可加

C（限氨氯地平、非洛地平）。合并心力衰竭患者起始聯(lián)用

A

和

B，主要用于改進預后，應注意血壓偏低者起始劑量宜小，遲緩加量；

合并腦卒中：可選擇

C、A、D，未達標者可聯(lián)合使用；

合并糖尿病：首選

A，未達標者加用

C

或

D；

合并慢性腎臟疾?。菏走x

A，未達標者加用

C

或

D。肌酐水平首次超出正常范圍，提議降壓治療方案由上級醫(yī)院決定。

合并外周動脈粥樣硬化?。撼跏歼x擇

C、A、D

或

B

均可，單藥未達標可聯(lián)適用藥，同“無合并癥高血壓藥品治療方案”

。但慎用非選擇性β受體阻滯劑如普萘洛爾。有合并癥高血壓治療方案推薦見表3。（四）用藥注意事項每次調(diào)整藥品種類或劑量后提議觀察

2～4

周，評價藥品治療有效性，防止頻繁更換藥品，除非出現(xiàn)不良反應等不耐受或需緊急處理情況。ACEI

與

ARB通常不聯(lián)用。A

與

B

不作為兩藥聯(lián)用常規(guī)推薦，除非針對心肌梗死、心力衰竭患者。（五）已用藥患者治療方案調(diào)整提議已達標：

無合并癥高血壓患者，如已用藥達標，可維持原治療方案；若伴有上述合并癥，提議采取上述推薦方案治療；

未達標：

提議采取上述治療方案調(diào)整藥品。

因客觀原因無法實施推薦方案，則以降壓達標為根本，允許使用其余類別降壓藥品。

已服藥達標患者，出現(xiàn)偶然血壓波動，應注意排除誘因，防止依據(jù)單次血壓測量值頻繁調(diào)整藥品。

（六）綜合干預管理

高血壓患者選擇降壓藥品時應綜合考慮伴隨合并癥，如上文所述；對于已患心血管疾病患者及具備一些危險原因患者，應考慮給予阿司匹林及他汀等藥品，以降低心血管疾病再發(fā)及死亡風險。詳細提議以下：

1.

小劑量阿司匹林：

已患冠心病、缺血性卒中、外周動脈粥樣硬化病高血壓患者，血壓穩(wěn)定控制在

150/90mmHg以下提議服用：阿司匹林75～100mg，每日

1次（活動性胃潰瘍或消化道出血、過敏者禁用）。

2.

他汀等調(diào)脂藥品：

已患冠心病、缺血性卒中、外周動脈粥樣硬化病高血壓患者，應長久服用他汀類藥品，必要時加用其余調(diào)脂藥品，使

LDL-C降至

1.8mmol/L以下；無上述心血管病，但合并下述疾病或情況也應服用他汀類等調(diào)脂藥品：（1）慢性腎臟疾??；（2）糖尿??；（3）嚴重高膽固醇血癥：

TC≥7.2mmol/L或

LDL-C≥4.9mmol/L；（4）最少具備下述三項危險原因中兩項：①吸煙；②

HDL

＜1mmol/L；③≥45

歲男性或≥55

歲女性。其中高血壓合并慢性腎臟疾病患者，提議

LDL-C

降至

1.8mmol/L

以下；其余情況提議

LDL-C

降至2.6mmol/L以下。不符合上述情況，但

LDL-C≥3.4mmol/L高血壓患者，提議服用他汀類藥品將

LDL-C

降至

3.4mmol/L以下（詳細見表

4）。表4

高血壓合并相關疾病或情況調(diào)脂目標

（高血壓合并疾病/情況→LDL-C目標值）冠心病；缺血性卒中；外周動脈粥樣硬化病；慢性腎臟疾病

→<1.8mmol/L糖尿病

TC≥7.2mmol/L

或LDL-C≥4.9mmol/L；//

吸煙+HDL

＜1mmol/L

吸煙

+≥45

歲男性或≥55

歲女性；

//HDL-C

＜1mmol/L+≥45

歲男性或≥55

歲女性→<2.6mmol/LLDL-C≥3.4mmol/L（不符合上述情況）→<3.4mmol/L詳細用藥如辛伐他汀20～40mg，每晚

1

次；阿托伐他汀10～20mg，每日1次；瑞舒伐他汀

5～10mg，每日

1

次，若

LDL-C

不達標可適當增加劑量或加用其余降低膽固醇藥品，如膽固醇吸收抑制劑等。用藥觀察

3～6

個月，如LDL-C

未能達標，提議轉(zhuǎn)診治療。他汀類藥品總體耐受性好，但有造成肌病、橫紋肌溶解、轉(zhuǎn)氨酶升高等副作用可能，且隨劑量增加風險升高。對初始用藥患者，

6

周內(nèi)應復查血脂、轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶，無不良反應且

LDL-C

達標后，可調(diào)整為

6～12

個月復查一次。他汀類藥品詳細劑量、降脂效能及使用注意事項見《手冊》。

（七）血壓≥180/110mmHg

緊急處理1.

血壓≥180/110mmHg，不伴心、腦、腎急性并發(fā)癥臨床癥狀：（1）口服短效降壓藥品，如卡托普利12.5～25mg，或硝苯地平

10mg或美托洛爾25mg口服，

1

小時后可重復給藥，門診觀察，直至降至180/110mmHg

以下；（2）仍≥180/110mmHg，或癥狀顯著，提議轉(zhuǎn)診；（3）

24～48h降至

160/100mmHg以下，之后調(diào)整長久治療方案；（4）注意：禁止舌下含服硝苯地平等短效藥品快速降壓。2.

血壓≥180/110mmHg，伴有心、腦、腎急性并發(fā)癥臨床癥狀：（1）立刻轉(zhuǎn)診；（2）等候轉(zhuǎn)診過程中，可參考《手冊》做簡單處理。轉(zhuǎn)診需轉(zhuǎn)診人群主要包含起病急、癥狀重、懷疑繼發(fā)性高血壓以及多個藥品無法控制難治性高血壓患者。妊娠和哺乳期女性高血壓患者不提議基層就診。轉(zhuǎn)診后2～4

周基層醫(yī)務人員應主動隨訪，了解患者在上級醫(yī)院診療結(jié)果或治療效果，達標者恢復常規(guī)隨訪，預約下次隨訪時間；如未能確診或達標，仍提議在上級醫(yī)院深入治療。初診轉(zhuǎn)診（1）血壓顯著升高≥180/110mmHg，經(jīng)短期處理仍無法控制；（2）懷疑新出現(xiàn)心腦腎并發(fā)癥或其余嚴重臨床情況；（3）妊娠和哺乳期女性；（4）發(fā)病年紀＜30歲；（5）伴蛋白尿或血尿；（6）非利尿劑引發(fā)低血鉀；（7）陣發(fā)性血壓升高，伴頭痛、心慌