北京口腔醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考核評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則試行滿(mǎn)分600

PAGEPAGE10北京市口腔醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考核評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則（試行）（滿(mǎn)分600）本“細(xì)則”適用于綜合醫(yī)院口腔科、口腔醫(yī)院、口腔診所等開(kāi)展口腔科診療科目服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)果評(píng)價(jià)：總分：600分，<420分為不合格。出現(xiàn)單項(xiàng)否決項(xiàng)目為不合格。考核評(píng)考核評(píng)提供的文檔資料檢查主要內(nèi)容 考核與評(píng)價(jià)方分值實(shí)得分減分理由價(jià)指標(biāo) 或現(xiàn)場(chǎng)核查1.建立科室（門(mén)診部、診所）醫(yī)療質(zhì)量管理有制度（缺一個(gè)項(xiàng)目扣3分）。10組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、檢查相關(guān)組織制度。體現(xiàn)人員分工明確。10（一）病案管理小組等。醫(yī)療質(zhì)量 2.醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)小組組織實(shí)施全面醫(yī)會(huì)議記錄。5管理組織 療質(zhì)量管理定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)（30分） 問(wèn)題，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療檢查會(huì)議、工作記錄。5質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改?？己嗽u(píng)價(jià)指標(biāo)檢查主要內(nèi)容提供的文檔資料或現(xiàn)場(chǎng)核查考核與評(píng)價(jià)方法分值實(shí)得分減分理由1．制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方有制度/規(guī)定，執(zhí)行記錄（無(wú)落10案并組織實(shí)施。實(shí)扣5分）。2．定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢組織貫徹學(xué)習(xí)法律法規(guī)、規(guī)章（二）有培訓(xùn)工作計(jì)劃、實(shí)施記錄、固樹(shù)立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療及診療規(guī)范計(jì)劃、落實(shí)情況原10全程醫(yī)療（缺一個(gè)項(xiàng)目扣3。質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力。始記錄。質(zhì)量與安相關(guān)制度（具體負(fù)責(zé)人員）、有培訓(xùn)工作計(jì)劃、實(shí)施記錄、全管理和10（缺一個(gè)項(xiàng)目扣3。持續(xù)改進(jìn)（2254．認(rèn)真執(zhí) （1）首診負(fù)責(zé)制度有制度/規(guī)定。5分）行醫(yī)療質(zhì) 三級(jí)醫(yī)師查房制（有病三級(jí)醫(yī)師查房制度，工作流有制度/規(guī)定，不涉及，不計(jì)分。5量和醫(yī)療 房的口腔科檢查）程。安全的核 分級(jí)護(hù)理制（有病房的分級(jí)護(hù)理的工作制度，工作流有制度/規(guī)定，門(mén)診涉及儀表、10心制度實(shí) 口腔科檢查）；口腔科門(mén)診護(hù)程（病房）；門(mén)診工作要求。操作、配合?？己嗽u(píng)價(jià)指標(biāo)

檢查主要內(nèi)容

提供的文檔資料或現(xiàn)場(chǎng)核查

考核與評(píng)價(jià)方法 分值 實(shí)得分 減分理由

理工作要求。

有制度/規(guī)定，討論記錄，發(fā)言逐人（體現(xiàn)在各項(xiàng)制度中的對(duì)責(zé)任到人的要求）

疑難病例討論制度 有制度，及討論記錄本。 10記錄3。會(huì)診制度 。 有制規(guī)定。 5危重患者搶救制度 查制度、設(shè)備。4）術(shù)前討論制（有病房的 術(shù)前討論制度查看記錄本或有制規(guī)定。 5口腔科檢查） 運(yùn)行病歷。（有）（病房手）

有制度，及討論記錄本?？剖?專(zhuān)業(yè)針對(duì)性的制度/規(guī)定。

有。 5（以“醫(yī)療技術(shù)管理”的考核標(biāo)準(zhǔn)代替）考核評(píng)價(jià)指標(biāo)

檢查主要內(nèi)容查對(duì)制度

提供的文檔資料或現(xiàn)場(chǎng)核查及工作安排。

考核與評(píng)價(jià)方法 分值 實(shí)得分 減分理由有制規(guī)定。 15管理制度 有制規(guī)定。 10理制度，規(guī)范門(mén)診醫(yī)療文書(shū)，有書(shū)寫(xiě)質(zhì)量監(jiān)控措施。甲級(jí)病90%。

達(dá)標(biāo)情況分；份乙級(jí)病案，減10分；丙級(jí)為不合格病案）。

抽查4份門(mén)（急）按照附表《北京市口腔專(zhuān)業(yè)門(mén)（急）診病歷考核實(shí)施細(xì)則》80檢查、考核和評(píng)價(jià)。（如無(wú)門(mén)（急）診病歷檔案則提供門(mén)（急）診病歷手冊(cè)）。病案質(zhì)控小組工作資料。 5病案質(zhì)量控制小組運(yùn)行情況。質(zhì)控檢查記錄 5總結(jié)，反饋，獎(jiǎng)懲記錄（缺一 10考核評(píng)價(jià)指標(biāo)

檢查主要內(nèi)容

提供的文檔資料或現(xiàn)場(chǎng)核查

考核與評(píng)價(jià)方法 分值 實(shí)得分 減分理由個(gè)項(xiàng)目扣3分）。交接班制度（口腔科檢查）

有制度，可參加交接班會(huì)。

不涉及，不計(jì)分。 5制和追溯機(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)

510。有記錄或登記。 5療不良事件，不隱瞞和漏報(bào)。 關(guān)工作制度，工作流程。有總結(jié)整改措施、反)。 5（三）

查《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。不相符單項(xiàng)否決。新技術(shù)的使用有本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)管理

診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)倫理委員會(huì)提交的文件資料。用保障安全、有效。

有書(shū)面意見(jiàn)。 5（30分）

診療規(guī)范。 有診療規(guī)范。 5醫(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定建立健全醫(yī)療技 結(jié)合本專(zhuān)業(yè)的相關(guān)制（具體 有制規(guī)定，有記錄或登記， 15考核評(píng)價(jià)指標(biāo)

檢查主要內(nèi)容術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。

提供的文檔資料或現(xiàn)場(chǎng)核查負(fù)責(zé)人員評(píng)記錄。

考核與評(píng)價(jià)方法 分值 實(shí)得分 減分理由實(shí)施與相關(guān)規(guī)定相符。

查看知情同意書(shū)和相關(guān)制度（根據(jù)自身是否有科研項(xiàng)目酌情評(píng)定）。

不涉及，不計(jì)分。 5查看診療項(xiàng)目（醫(yī)院收費(fèi)項(xiàng)4.不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。目）。

不相符單項(xiàng)否決。（四）門(mén)診工作

合口腔醫(yī)療工作需

（1）科室設(shè)置

實(shí)地評(píng)估(或查看科室布局圖紙)。

牙椅凈使用面積不得低于6平5米。醫(yī)療質(zhì)量

要；設(shè)備設(shè)施應(yīng)滿(mǎn)足

具備通風(fēng)條件（窗戶(hù)或通風(fēng)設(shè) 5考核評(píng)價(jià)指標(biāo)

檢查主要內(nèi)容

提供的文檔資料或現(xiàn)場(chǎng)核查

考核與評(píng)價(jià)方法 分值 實(shí)得分 減分理由管理與持開(kāi)展的診療科目要備）。續(xù)改進(jìn)求；提供私密性良好給、排水便捷有效，無(wú)滲漏；（315的診療環(huán)境；出診醫(yī)有污水處理設(shè)施（查醫(yī)療機(jī)5分）師介紹、口腔健康宣構(gòu)）。教應(yīng)在候診區(qū)域明劃分診療、清洗消毒、候診、示。生活、醫(yī)療廢物貯存等區(qū)域。5外科、種植手術(shù)區(qū)域必須獨(dú)立。10各關(guān)節(jié)功能完好；照明燈完好；上、下水路完好（一項(xiàng)不合格10（2）設(shè)備設(shè)施有牙椅設(shè)備資料?？?分）。（高10速牙鉆各3只以上（總數(shù)少1把考核評(píng)價(jià)指標(biāo)

檢查主要內(nèi)容

提供的文檔資料或現(xiàn)場(chǎng)核查

考核與評(píng)價(jià)方法 分值 實(shí)得分 減分理由扣1分）。每臺(tái)超聲潔治器至少配備2只潔牙機(jī)手柄（總數(shù)少1把扣1 10分）。根據(jù)診療專(zhuān)業(yè)的不同配備相應(yīng)的基本設(shè)備器械。

基本設(shè)備器械（缺一個(gè)專(zhuān)業(yè)設(shè)30備扣10分）。堅(jiān)固、有鎖、標(biāo)識(shí)清楚、藥品藥品柜管理制度和登記本。 不過(guò)期、有使用記錄、專(zhuān)人管 20理。（一項(xiàng)不合格扣3分）。急救藥物急救設(shè)施管理制度和登記本。腎上腺素葡萄糖粉（缺一項(xiàng)扣 153分）?？己嗽u(píng)價(jià)指標(biāo)

檢查主要內(nèi)容

提供的文檔資料或現(xiàn)場(chǎng)核查

考核與評(píng)價(jià)方法 分值 實(shí)得分 減分理由筒注射器壓舌板血壓計(jì)聽(tīng) 診器等（缺一項(xiàng)3分）。有分診、導(dǎo)診服務(wù)。 有分診導(dǎo)診服務(wù)制/規(guī)定

有分診、導(dǎo)診服務(wù)設(shè)施，設(shè)專(zhuān)10人（未設(shè)專(zhuān)人扣5分）衛(wèi)生技術(shù)人員名冊(cè)有效的醫(yī) 有各類(lèi)執(zhí)業(yè)證書(shū)；每牙椅至少

（機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)注冊(cè)）。

配備1.03名衛(wèi)生技術(shù)人員（缺 少1人扣5分）。有相關(guān)人員查驗(yàn)相關(guān)文檔簽字

記錄（發(fā)現(xiàn)1人不符合規(guī)定扣 3010分）。考核評(píng)價(jià)指標(biāo)

檢查主要內(nèi)容

提供的文檔資料或現(xiàn)場(chǎng)核查實(shí)習(xí)的人員應(yīng)當(dāng)在注冊(cè)人員的指導(dǎo)下開(kāi)展有關(guān)工作。

考核與評(píng)價(jià)方法 分值 實(shí)得分 減分理由醫(yī)師逐級(jí)負(fù)責(zé)制度。

各專(zhuān)業(yè)科室主任應(yīng)具有副主任醫(yī)10師以上職稱(chēng)。三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率。

復(fù)蘇急救技術(shù)。

現(xiàn)場(chǎng)操作演練設(shè)備使用或急救15流程（不熟練扣5分）。有工作流程（醫(yī)務(wù)人員不熟練15扣5分）?？己嗽u(píng)價(jià)指標(biāo)

檢查主要內(nèi)容

提供的文檔資料或現(xiàn)場(chǎng)核查

考核與評(píng)價(jià)方法 分值 實(shí)得分 減分理由不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。病報(bào)告制度，不遲報(bào)、瞞報(bào)和漏報(bào)。醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。使用口腔X射線(xiàn)機(jī)等開(kāi)展口腔放射診療工作的X射線(xiàn)機(jī)使用管理規(guī)范（試行）（有專(zhuān)用放射輔助檢查的口腔科使用此項(xiàng)目，不涉及，不計(jì)分）。

預(yù)約、轉(zhuǎn)診的相關(guān)規(guī)定（或其他便民措施）。查制度及登記本，有專(zhuān)人管理、登記。

有相應(yīng)規(guī)定（發(fā)現(xiàn)未執(zhí)行扣1015分）。有專(zhuān)人。 5有登記本。 5醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)有相應(yīng)的放射設(shè)備（牙片機(jī)）30作人員證》，及防護(hù)物品（一人資質(zhì)不符扣5分，無(wú)防護(hù)物品扣20分）?？己嗽u(píng)考核評(píng)提供的文檔