皮膚感染指南

IDSA實踐指南：皮膚和軟組織感染診療與管(轉(zhuǎn)載)美國感染病學(xué)會（IDSA）公布了皮膚和軟組織感染診療與管理指南，對皮膚和軟組織感染治療指南進行了更新。更新指南意在為不一樣種類皮膚和軟組織感染（SSTI）（包含從表淺感染至危及生命感染，如壞死性筋膜炎）臨床診療和合理治療提供可行提議，并強調(diào)了臨床技能在促進SST診療、判別病原體和及時給予有效治療方案等方面主要性。相關(guān)內(nèi)容于7月發(fā)表在《臨床傳染病》（ClinInfectDis）上?，F(xiàn)在，SSTI發(fā)生率和嚴重程度呈逐年上升趨勢。若干研究顯示，在過去治療中，SSTI對多個抗生素產(chǎn)生了耐藥。這些感染病因?qū)W不一樣，造成出現(xiàn)了不一樣流行病學(xué)特征。IDSA召集10位教授組成指南制訂小組，意在更新皮膚和軟組織感染指南，教授組采取提議評定、制訂和評定分級（GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation,GRADE）方法制訂了皮膚和軟組織感染診療與管理新指南。更新指南主要就SSTI診療和管理24個主要問題，提出了基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提議。皮膚膿皰病和臁瘡合理評定和治療取膿皰病和臁瘡皮膚病損處膿液或滲出液進行革蘭氏染色和培養(yǎng)，以幫助判別金黃色葡萄球菌和（或）β-溶血性鏈球菌是否為感染病原體，不過針對經(jīng)典病例治療并沒有合理研究來支持（強提議，中證據(jù)質(zhì)量）。對于大皰或非大皰膿皰病，能夠采取口服或局部用抗生素治療，不過口服療法推薦用于有大量皮膚病損或暴發(fā)流行而對其余人造成影響患者，以降低感染傳輸。對于臁瘡，需用口服抗生素治療。①對于大皰或非大皰膿皰病，需用莫匹羅星或瑞他莫林治療，使用方法為：2次/d，連用5d（強提議，高證據(jù)質(zhì)量）。②膿皰病和膿瘡口服療法療程為7d，使用活性藥品（常推薦口服青霉素）來反抗金黃色葡萄球菌，除非培養(yǎng)基中只有鏈球菌（強提議，高證據(jù)質(zhì)量）。因為造成膿皰病和臁瘡金黃色葡萄球菌菌群對甲氧西林敏感，所以常推薦采取雙氯西林或頭孢氨芐治療。當(dāng)懷疑或已確診為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）時，則推薦使用多西環(huán)素、克林霉素或磺胺甲惡唑-甲氧芐啶（SMX-TMP）（強提議，中證據(jù)質(zhì)量）。③全身用抗生素需用于鏈球菌感染后腎小球腎炎暴發(fā)流行治療，以消除造成腎炎化膿性鏈球菌（強提議，中證據(jù)質(zhì)量）。化膿性SSTI（皮膚膿腫、癤、癰和炎性表皮樣囊腫）合理評定和治療3.推薦取癰和膿腫膿液進行革蘭氏染色和培養(yǎng)，不過針對經(jīng)典病例治療并沒有合理研究支持（強提議，中證據(jù)質(zhì)量）。4.不推薦取炎性表皮樣囊腫膿液進行革蘭氏染色和培養(yǎng)（強提議，中證據(jù)質(zhì)量）。5.針對炎性表皮樣囊腫、癰、膿腫、大面積癤和輕度化膿性SSTI，推薦切開引流（強提議，高證據(jù)質(zhì)量）。6.給予抗生素直接反抗金黃色葡萄球菌來作為切開引流輔助方法，需依照是否存在全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），如體溫＞38℃或＜36復(fù)發(fā)性皮膚膿腫評定和治療7.針對繼發(fā)于先前感染部位復(fù)發(fā)性膿腫，推薦探查局部原因如藏毛囊腫、化膿性汗腺炎或異物（強提議，中證據(jù)質(zhì)量）。8.對于復(fù)發(fā)性膿腫，應(yīng)在感染早期進行排膿和培養(yǎng)（強提議，中證據(jù)質(zhì)量）。9.得到復(fù)發(fā)性膿腫培養(yǎng)結(jié)果后，采取為期5~10d抗生素療法反抗病原體（弱提議，低證據(jù)質(zhì)量）。10.針對金黃色葡萄球菌感染，可采取以下方法：采取莫匹羅星進行為期5d細菌去定植（2次/d）、每日使用氯己定擦浴、對個人用具（如毛巾、床單、衣服）每日去污（弱提議，低證據(jù)質(zhì)量）。11.若復(fù)發(fā)性膿腫始于幼童時期，需評定成人患者是否存在嗜中性粒細胞障礙（強提議，中證據(jù)質(zhì)量）。皮膚丹毒和蜂窩織炎合理評定和治療12.不推薦常規(guī)進行血培養(yǎng)、皮膚穿刺、活組織檢驗或拭子采集（強提議，中證據(jù)質(zhì)量）。13.針對以下住院患者，包含正在接收化療惡性腫瘤患者、患嗜中性粒細胞降低癥患者、細胞介導(dǎo)重度免疫缺點患者、浸泡損傷患者和動物咬傷患者，推薦進行血培養(yǎng)（強提議，中證據(jù)質(zhì)量）和對皮膚穿刺物、活組織、拭子進行培養(yǎng)及顯微鏡檢驗（弱提議，中證據(jù)質(zhì)量）。14.針對未合并全身感染癥狀經(jīng)典蜂窩織炎患者（見圖），推薦使用反抗鏈球菌抗生素進行治療（強提議，中證據(jù)質(zhì)量）。針對合并全身感染癥狀蜂窩織炎患者，推薦使用全身性抗生素進行治療。許多臨床醫(yī)師認為，全身用抗生素也能夠用于反抗甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）（弱提議，低證據(jù)質(zhì)量）。針對與穿透性創(chuàng)傷、其余部位MRSA感染證據(jù)、注射用藥或SIRS關(guān)于蜂窩織炎，推薦使用萬古霉素或其余有效抗生素來反抗MRSA和鏈球菌（強提議，中證據(jù)質(zhì)量）。針對重度免疫缺點患者，推薦使用廣譜抗生素（弱提議，中證據(jù)質(zhì)量）。針對重度感染患者，推薦在萬古霉素基礎(chǔ)上添加哌拉西林-三唑巴坦或亞胺培南或美羅培南作為經(jīng)驗用藥（強提議，中證據(jù)質(zhì)量）。15.推薦抗菌療法時間為5d，若在此療法下感染沒有好轉(zhuǎn)，需延長治療時間（強提議，高證據(jù)質(zhì)量）。16.抬高受累皮膚和治療誘發(fā)原因，如水腫或潛在皮膚疾?。◤娞嶙h，中證據(jù)質(zhì)量）。17.針對下肢蜂窩織炎，臨床醫(yī)師需詳細檢驗足趾間隙。因為腔隙注藥、刮治或浸離法能夠消除病原體定植、降低復(fù)發(fā)性感染事件發(fā)生（強提議，中證據(jù)質(zhì)量）。18.針對未合并SIRS、精神狀態(tài)改變或血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者，推薦使用門診患者療法（強提議，中證據(jù)質(zhì)量）。不過，若出現(xiàn)以下情況，如尿生殖膈上下筋膜或化膿性感染、或者患者不能堅持治療、重度免疫缺點患者感染或門診治療失敗，則推薦住院治療（強提議，中證據(jù)質(zhì)量）。抗炎藥是否應(yīng)輔助用于蜂窩織炎抗菌治療19.針對非糖尿病成人患者，推薦使用全身性皮質(zhì)類固醇（如潑尼松40mg/d，連續(xù)7d）（弱提議，中證據(jù)質(zhì)量）。復(fù)發(fā)性蜂窩織炎患者首選評定和治療20.判別和治療易感原因，如水腫、肥胖、濕疹、靜脈功效不全和趾間異常（強提議，中證據(jù)質(zhì)量）。上述方法應(yīng)作為患者常規(guī)管理一部分，并在蜂窩織炎急性期實施（強提議，中證據(jù)質(zhì)量）。21.針對盡管嘗試治療或控制易感原因情況下，蜂窩織炎依然1年發(fā)作3~4次患者，推薦預(yù)防性給予抗生素，如口服青霉素或紅霉素（2次/d，連續(xù)4~52周）、或肌肉注射芐星青霉素（1次/2~4周）（弱提議，中證據(jù)質(zhì)量）。只要存在易感原因，即推薦連續(xù)使用上述方案（強提議，中證據(jù)質(zhì)量）。手術(shù)部位感染首選管理方案22.針對手術(shù)部位感染（SSI），推薦拆除縫線并切開引流（強提議，低證據(jù)質(zhì)量）。23.輔助性全身抗菌療法不是常規(guī)方案，不過與切開引流法聯(lián)合應(yīng)用有利于治療與顯著全身反應(yīng)關(guān)于SSI。上述全身反應(yīng)包含傷口切緣處范圍＞5cm紅斑和硬結(jié)、體溫＞38.5℃24.對于行軀干、頭頸部或四肢清潔手術(shù)后發(fā)生SSI且伴全身感染癥狀患者，推薦使用短期全身抗菌療法（強提議，低證據(jù)質(zhì)量）。25.若發(fā)生MRSA感染危險原因較多，如鼻部細菌定植、先前有MRSA感染、近期住院治療、近期使用抗生素，推薦使用第1代頭孢菌素或抗葡萄球菌青霉素來反抗MSSA，或應(yīng)用萬古霉素、利奈唑胺、替拉凡星、頭孢羅膦來反抗MRSA（強提議，低證據(jù)質(zhì)量）。26.針對行腋窩手術(shù)、胃腸道手術(shù)、會陰部手術(shù)或女性生殖道手術(shù)后發(fā)生感染患者，推薦使用反抗革蘭氏陰性菌和厭氧菌藥品，如頭孢菌素或氟喹諾酮與甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用（強提議，低證據(jù)質(zhì)量）。壞死性筋膜炎（包含壞疽）首選評定和治療27.針對與全身中毒癥狀、疑似壞死性筋膜炎或氣性壞疽關(guān)于侵入性感染，推薦實施外科會診方案（強提議，低證據(jù)質(zhì)量）。28.因為病因能夠是多細菌（需氧菌和厭氧菌混合感染）或單細菌（A組鏈球菌、小區(qū)取得性MRSA感染），所以推薦經(jīng)驗性使用抗生素治療，如在萬古霉素或利奈唑胺基礎(chǔ)上添加哌拉西林-三唑巴坦或碳青霉烯、或添加頭孢曲松和甲硝唑（強提議，低證據(jù)質(zhì)量）。29.針對A組鏈球菌引發(fā)壞死性筋膜炎，推薦在青霉素基礎(chǔ)上添加克林霉素（強提議，低證據(jù)質(zhì)量）?；撔约⊙缀侠砉芾矸桨?0.為確診化膿性肌炎，推薦使用磁共振成像（MRI）。計計算機體層攝影（CT）和超聲檢驗也有利于確診（強提議，中證據(jù)質(zhì)量）。31.推薦進行血培養(yǎng)和膿液培養(yǎng)（強提議，中證據(jù)質(zhì)量）。32.針對免疫缺點患者感染或肌肉開放性創(chuàng)傷引發(fā)感染，推薦萬古霉素作為初始經(jīng)驗治療，并添加反抗腸道革蘭氏陰性菌活性藥品（強提議，中證據(jù)質(zhì)量）。33.針對MSSA引發(fā)化膿性肌炎，推薦使用頭孢唑林或抗葡萄球菌青霉素（如萘夫西林、苯唑西林）進行治療（強提議，中證據(jù)質(zhì)量）。34.推薦早期排膿（強提議，高證據(jù)質(zhì)量）。35.針對存在連續(xù)性菌血癥患者，為判別未引流感染病灶，推薦重復(fù)進行影像學(xué)檢驗（強提議，低證據(jù)質(zhì)量）。36.對于菌血癥得到快速消除且未合并心內(nèi)膜炎或轉(zhuǎn)移性膿腫患者，提議最初靜脈給予抗生素治療，不過一旦患者臨床癥狀得到改進，則提議口服抗生素治療。推薦使用口服抗生素2~3周（強提議，低證據(jù)質(zhì)量）。梭狀芽胞桿菌所致氣性壞疽或肌壞死合理評定和治療37.推薦對可疑氣性壞疽部位進行手術(shù)探查，并對受累組織行外科清創(chuàng)術(shù)（重度非化膿性）（強提議，中證據(jù)質(zhì)量）。38.假如缺乏確切病原學(xué)診療，推薦使用廣譜抗生素治療：在萬古霉素基礎(chǔ)上，添加哌拉西林（或三唑巴坦）、氨芐西林（或蘇巴克坦）或碳青霉烯（強提議）。治療氣性壞疽確定抗菌療法為青霉素聯(lián)合克林霉素（強提議，低證據(jù)質(zhì)量）。39.因為沒有證據(jù)證實高壓氧（HBO）療法對患者有利，反而有可能會延遲復(fù)蘇和外科清創(chuàng)術(shù)進行。所以不推薦使用HBO療法（強提議，低證據(jù)質(zhì)量）。初始抗菌療法對預(yù)防狗或貓咬傷作用40.針對以下患者：免疫缺點、脾臟缺失、晚期肝病、感染部位水腫、中重度損傷（尤其是手部或面部）、累及骨膜或關(guān)節(jié)囊損傷，推薦采取為期3~5d早期預(yù)防性抗菌療法（強提議，低證據(jù)質(zhì)量）。41.針對狂犬病暴露后預(yù)防方法，推薦向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門咨詢何時開始注射疫苗（強提議，低證據(jù)質(zhì)量）。動物咬傷傷口感染治療42.針對需氧菌和厭氧菌引發(fā)感染，推薦使用抗生素如阿莫西林-克拉維酸鹽（強提議，中證據(jù)質(zhì)量）。破傷風(fēng)類毒素是否可用于治療動物咬傷感染？43.對于近內(nèi)沒有接種過類毒素疫苗患者，給予破傷風(fēng)類毒素。若患者沒有接種過白百破疫苗（白喉、百日咳、破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗），則推薦首選接種白百破疫苗（相比于破傷風(fēng)和白喉聯(lián)合疫苗）（強提議，低證據(jù)質(zhì)量）。哪些動物咬傷傷口需要一期縫合？44.推薦對面部傷口進行一期縫合。針對其余傷口，應(yīng)充分灌洗、仔細清創(chuàng)和預(yù)防性應(yīng)用抗生素（強提議，低證據(jù)質(zhì)量）。其余部位傷口處理方案類似（弱提議，低證據(jù)質(zhì)量）。皮膚炭疽合理治療45.針對先天取得性皮膚炭疽，推薦口服青霉素V500mg，4次/d，為期7~10d（強提議，高證據(jù)質(zhì)量）。46.對于氣溶膠暴露而引發(fā)生物恐怖事件，推薦口服環(huán)丙沙星500mg，2次/d或者靜脈注射或口服左氧氟沙星500mg，1次/24h，連續(xù)60d（強提議，低證據(jù)質(zhì)量）。桿菌性血管瘤病和貓抓病合理評定和治療47.對于貓抓病，推薦采取阿奇霉素（強提議，中證據(jù)質(zhì)量），劑量方案以下：①若患者體重＞45kg：第1天劑量為500mg，接下來4d劑量為250mg（強提議，中證據(jù)質(zhì)量）；②患者體重＜45kg：第1天劑量為10mg/kg，接下來4d劑量為5mg/kg（強提議，中證據(jù)質(zhì)量）。48.對于桿菌性血管瘤病，推薦采取紅霉素500mg，4次/d；或多西環(huán)素100mg，2次/d，均維持2周至2個月（強提議，中證據(jù)質(zhì)量）。類丹毒首選治療49.推薦使用青霉素500mg，4次/d；或阿莫西林500mg，3次/d，均維持7~10d（強提議，高證據(jù)質(zhì)量）。馬鼻疽合理治療50.依照體外易感性研究結(jié)果，推薦使用頭孢他啶、慶大霉素、亞胺培南、多西環(huán)素或環(huán)丙沙星（強提議，低證據(jù)質(zhì)量）。腹股溝淋巴結(jié)鼠疫合理診療和治療51.推薦從化膿性淋巴結(jié)采集樣本進行革蘭氏染色和培養(yǎng)，診療腹股溝淋巴結(jié)鼠疫（強提議，中證據(jù)質(zhì)量）。推薦使用鏈霉素（15mg/kg，肌注，1次/12h）或多西環(huán)素（100mg，口服，2次/d）（強提議，低證據(jù)質(zhì)量）。慶大霉素能夠代替鏈霉素（弱提議，低證據(jù)質(zhì)量）。土拉菌病合理診療和治療52.推薦使用血清學(xué)試驗作為診療土拉菌病首選方案（弱提議，低證據(jù)質(zhì)量）。53.針對重度土拉菌病，推薦使用鏈霉素（15mg/kg，1次/12h，肌注）或慶大霉素（1.5mg/kg，1次/8h，靜脈注射）（強提議，低證據(jù)質(zhì)量）。54.針對輕度土拉菌病，提議應(yīng)用四環(huán)素（500mg，4次/d）或多西環(huán)素（100mg,2次/d，口服）（強提議，低證據(jù)質(zhì)量）。55.若懷疑土拉菌病，則通知微生物試驗室（強提議，高證據(jù)質(zhì)量）。免疫缺點患者SSTI合理評定方法56.除感染外，還需對皮損進行判別診療，包含藥疹、侵犯皮膚潛在惡性腫瘤、化療或放療引發(fā)皮膚反應(yīng)、斯威特綜合征、多形紅斑、白細胞破碎性脈管炎、同種異體移植后移植物抗宿主病（強提議、高證據(jù)質(zhì)量）。57.皮損感染判別診療包含細菌性、真菌性、病毒性和寄生物感染（強提議，高證據(jù)質(zhì)量）。58.在疾病早期診療階段，推薦取活組織或穿刺物進行組織學(xué)和微生物學(xué)檢驗（強提議，高證據(jù)質(zhì)量）。合并發(fā)燒和嗜中性粒細胞降低SSTI患者合理評定59.確定患者現(xiàn)在存在發(fā)燒和嗜中性粒細胞降低是首次發(fā)作、初始發(fā)作后（4~7d）不能解釋連續(xù)發(fā)作或是復(fù)發(fā)發(fā)作（強提議，低證據(jù)質(zhì)量）。60.經(jīng)過皮膚或軟組織損傷處穿刺或活組織檢驗，以及細胞學(xué)或組織學(xué)評定、微生物染色和培養(yǎng)確定病因（強提議，低證據(jù)質(zhì)量）。61.依照對感染易感性，對合并發(fā)燒和嗜中性粒細胞降低患者嚴重程度進行分級：高?；颊叻弦韵聵藴剩翰∏轭A(yù)期延長（＞7d）、重度嗜中性粒細胞降低（絕對嗜中性粒細胞計數(shù)<100/μL）或多國支持治療學(xué)會（MASCC）評分＜21。低?；颊叻弦韵聵藴剩翰∏轭A(yù)期較短（＜7d）、輕度嗜中性粒細胞降低、并發(fā)癥較少（強提議，低證據(jù)質(zhì)量）或MASCC評分≥21（強提議，中證據(jù)質(zhì)量）。62.經(jīng)過全方面體格檢驗、血培養(yǎng)、胸部X線攝影檢驗和其余影像學(xué)檢驗（包含胸部CT），確定感染范圍和嚴重程度（強提議，低證據(jù)質(zhì)量）。SSTI患者首次出現(xiàn)發(fā)燒和嗜中性粒細胞降低合理抗菌療法63.住院治療和抗生素經(jīng)驗治療：在萬古霉素基礎(chǔ)上添加抗單假胞菌青霉素如頭孢吡肟、碳青霉烯（亞胺培南-西司他丁或美羅培南或多利培南）或哌拉西林-三唑巴坦（強提議，高證據(jù)質(zhì)量）。64.應(yīng)依照對不一樣菌群細菌敏感性來治療已明確臨床和微生物SSTI（強提議，高證據(jù)質(zhì)量）。65.推薦大多數(shù)細菌性SSTI治療時間應(yīng)為7~14d（強提議，中證據(jù)質(zhì)量）。66.針對骨髓恢復(fù)期后軟組織膿腫引流或進展期多細菌引發(fā)壞死性筋膜炎或肌壞死，推薦外科手術(shù)（強提議，低證據(jù)質(zhì)量）。67.不推薦常規(guī)使用輔助性集落刺激因子療法：粒細胞集落刺激因子（G-CSF）、粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）或粒細胞（弱提議，中證據(jù)質(zhì)量）。68.針對疑似或已確診皮膚或彌漫性單純皰疹病毒（HSV）或水痘帶狀皰疹病毒(VZV)感染患者，推薦給予阿昔洛韋（強提議，中證據(jù)質(zhì)量）。SSTI患者重復(fù)或連續(xù)出現(xiàn)發(fā)燒和嗜中性粒細胞降低合理抗菌療法69.酵母菌和霉菌是造成連續(xù)性和復(fù)發(fā)性發(fā)燒和嗜中性粒細胞降低主要原因。所以，應(yīng)在抗生素療法基礎(chǔ)上添加經(jīng)驗性抗真菌療法（強提議，高證據(jù)質(zhì)量）。①若仍未給藥，推薦經(jīng)驗性用藥，即萬古霉素或其余反抗革蘭氏陽性菌活性藥品（利奈唑胺、達托霉素或頭孢羅膦）（強提議，高證據(jù)質(zhì)量）。②推薦使用棘球白素治療念珠菌屬引發(fā)SSTI。若已分離出近平滑念珠菌，則可快速聯(lián)合使用兩性霉素B（強提議，高證據(jù)質(zhì)量）和氟康唑作為備選方案（強提議，中證據(jù)質(zhì)量）。在血液感染被去除或皮膚病損消退后，需給藥治療2周（強提議，中證據(jù)質(zhì)量）。③推薦使用伏立康唑治療曲霉菌屬引發(fā)SSTI（強提議，高證據(jù)質(zhì)量）?；蚴褂脙尚悦顾谺和泊沙康唑或棘球白素脂質(zhì)復(fù)合物治療6~12周（強提議，低證據(jù)質(zhì)量）。推薦使用兩性霉素B和泊沙康唑脂質(zhì)復(fù)合物治療毛霉菌屬或根霉菌屬引發(fā)感染（強提議，低證據(jù)質(zhì)量）。基于毛霉菌病鼠類模型和所觀察到臨床資料，可添加棘球白素配伍使用（弱提議，低證據(jù)質(zhì)量）。④推薦大劑量靜脈輸注伏立康唑或泊沙康唑來治療鐮刀菌屬引發(fā)感染（強提議，低證據(jù)質(zhì)量）。⑤針對現(xiàn)在使用抗生素治療患者，提議開始進行針反抗生素耐藥