循證醫(yī)學第一章概論

循證醫(yī)學第一章概論第一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六學習目標掌握：循證醫(yī)學定義；循證醫(yī)學實踐的方法。熟悉：循證醫(yī)學的產生與發(fā)展。了解：循證醫(yī)實踐的基礎和目的。第二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六第一節(jié)循證醫(yī)學的概念

第三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六青壯年最常見的死因是心臟病發(fā)作，心律失常是主要原因。1979年抗心律失常藥物氟卡胺被應用于臨床并被列入教科書。但隨后的研究結果表明，用藥組的死亡率是對照組的2倍。科學證據證明是錯誤的，到1989年已造成上萬人死于該藥的副作用。實踐經驗和理性推論是不完全可靠的，需要經過科學研究的論證。醫(yī)學實踐的決策應該基于嚴格的科學研究證據。案例第四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六循證醫(yī)學(Evidence-basedmedicine,EBM)是醫(yī)學領域20世紀80年代萌發(fā),90年代形成的一門新興學科。臨床醫(yī)學實踐：由傳統(tǒng)的經驗醫(yī)學向循證醫(yī)學時代的轉變。是一場發(fā)生在病房里的革命。循證醫(yī)學將徹底改變21世紀醫(yī)療實踐的模式。由于循證醫(yī)學的理論和方法借助于當今現(xiàn)代科學技術,為醫(yī)療衛(wèi)生、科學決策、科學管理實踐開辟了新的發(fā)展空間?；靖拍畹谖屙?，共七十一頁，編輯于2023年，星期六

什么是循證醫(yī)學？基本概念?第六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六基本概念一、循證醫(yī)學的定義

循證醫(yī)學是有意識的、明確地、審慎地利用最好的證據制定關于個體病人的診治方案。實施循證醫(yī)學意味著醫(yī)生要參酌最好的證據、臨床經驗和病人意見，進行臨床決策。最新的，經過嚴格設計的科學研究的證據，包括病因、診斷、預防、治療、康復、預后等臨床決策第七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六基本概念二、循證醫(yī)學的特征

遵循最佳科學證據結合個人經驗尊重患者選擇臨床決策循證醫(yī)學的核心是高質量的臨床研究證據臨床醫(yī)生的專業(yè)技能與經驗是實踐循證醫(yī)學的必備條件充分考慮患者的期望和選擇是實踐循證醫(yī)學的關鍵因素，患者的利益和需求為最高目標。第八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六基本概念二、循證醫(yī)學的特征

傳統(tǒng)的經驗醫(yī)學現(xiàn)代的循證醫(yī)學臨床工作特點第九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六基本概念醫(yī)生的臨床經驗是進行臨床診治的基礎,其權威性很大程度上取決于個人的經驗，臨床經驗和特長可以發(fā)展為臨床醫(yī)生進行臨床實踐的指南。在制定臨床決策時過分依賴于病理生理學所提供的信息,臨床醫(yī)生的技能基本上是個人經驗與使用病理生理學技術的結合。臨床醫(yī)生依靠培訓和共同的感覺評價新的診治技術和理論推導?；颊卟粎⑴c治療方案的選擇。傳統(tǒng)的經驗醫(yī)學臨床醫(yī)生的工作特點第十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六基本概念現(xiàn)代的循證醫(yī)學臨床醫(yī)生的工作特點在有可能的情況下,臨床醫(yī)生從那些系統(tǒng)、可靠、無偏的研究中獲取信息(證據)來提高臨床診治的水平。病理生理學是臨床實踐的基礎,但不是充分的基礎條件。正確評價和利用醫(yī)學文獻所提供的證據是指導臨床實踐的重要基礎。對多種治療選擇進行分析比較?；颊邊⑴c治療方案的選擇。第十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六

實際上開展循證醫(yī)學,依靠最新證據進行臨床決策,并不排除利用經驗,而是不能完全依賴經驗。循證醫(yī)學時代衡量臨床醫(yī)生專業(yè)技能的標準是能否將個人的經驗與所獲取的最新證據有機地結合起來?；靖拍畹谑摚财呤豁?，編輯于2023年，星期六

流行病學研究方法的迅速進展與日益成熟,不僅為預防醫(yī)學提供了開展人群研究的技術,也被臨床各學科開展研究所青睞。一、循證醫(yī)學的產生流行病學循證醫(yī)學流行病學臨床流行病學臨床科學研究臨床證據循證醫(yī)學第二節(jié)循證醫(yī)學的產生和發(fā)展

第十三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六（一）隨機對照試驗（RCT）的出現(xiàn)

1747年，詹姆斯·林德(JamesLind)建立了VitC缺乏引起壞血病病因假說，將患病海員進行對比治療試驗，開創(chuàng)了流行病學臨床試驗的先河。

詹姆斯·林德第十四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六selected12menfromtheship,allsufferingfromscurvy,anddividedthemintosixpairs,givingeachgroupdifferentadditionstotheirbasicdiet.Someweregivencider,seawater,garlic,mustardandhorseradish,vinegar,andorangesandlemons.

Thosefedcitrusfruitsexperiencedaremarkablerecovery.Whiletherewasnothingnewabouthisdiscovery-thebenefitsoflimejuicehadbeenknownforcenturies-Lindhaddefinitivelyestablishedthesuperiorityofcitrusfruitsaboveallother'remedies'.第十五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六隨機對照試驗（RCT）

評估醫(yī)學干預措施的金標準隨機分組(randomallocation)分組隱匿（allocationconcealment）安慰對照(placebocontrol)盲法(blindingormasking)維持原隨機分組分析（intentiontotreatanalysis）適當?shù)臉颖玖康谑?，共七十一頁，編輯?023年，星期六布拉福德.希爾爵士

(BradfordA.Hill,1897-1991)

英國著名醫(yī)學統(tǒng)計學家

流行病學家

世界第一個隨機對照臨床試驗的設計者第十七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六世界第一個隨機對照臨床試驗第十八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六隨機對照臨床試驗的發(fā)展和應用

（randomizedcontrolledclinicaltrials）1948年世界上第一個RCT誕生1950年代方法學上進一步完善1960年代開始應用于臨床各個學科1970年代已完成大量隨機臨床試驗第十九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六（二）統(tǒng)計學方法的發(fā)展1904年Pearson將相關系數(shù)進行合并1907年Goldberger將有關傷寒菌尿癥資料進行選擇和統(tǒng)計分析，符合meta分析的基本要求1976年

Glass首次提出meta分析一詞及其統(tǒng)計學分析方法1991年Flesis提出了meta分析的定義

第二十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六一個極少被人關注的重要問題醫(yī)學實踐知識的主要范圍誰第一次把這些知識放到教科書里的？依據什么標準選擇記載了這些知識？這些記載到書本里的知識未來還有可能會改變嗎？如果改變了，怎么才能快速地接受到新知識？

（三）臨床流行病學的產生第二十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六

哈佛大學醫(yī)學院院長SydneyBurwell教授曾對學生說過這樣一段話： 在十年內，你們現(xiàn)在學習的知識有一半會證明是錯誤的，更糟糕的是我們不知道哪一半是錯的。

第二十二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六醫(yī)療防治知識中的謬誤放血療法曾作為靈丹妙藥用了幾百年乳房切除用于孕婦子癇所致的驚厥Beta胡蘿卜素用于預防心臟病維他命E用于預防肺癌第二十三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六24

1938年，美國耶魯大學JohnR.Pual教授首先提出了臨床流行病學的概念。

20世紀70年代后期和80年代初期：

SackettDLFeinsteinAR等人創(chuàng)建了臨床流行病學

FletcherRH

第二十四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六國內學者對臨床流行病學的定義可分為二類。臨床流行病學屬流行病學的一個分支，是應用流行病學的原理和方法解決臨床診斷、治療和判斷預后等科學研究及醫(yī)院管理等多方面問題的一門學科。

臨床流行病學既是臨床醫(yī)學的基礎學科，又是進行臨床研究和臨床實踐的科學的方法學。

流行病學家認為：臨床醫(yī)學家認為：第二十五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六

1982年

建立了國際臨床流行病學網絡（Internationalclinicalepidemiologynetwork，INCLEN）。

第一期項目：

1.建立了5個國際臨床流行病學資源和培訓中心（clinicalepidemiologyresourceandtrainingcenter，CERTC）；

2.建立了22個臨床流行病學單位（clinicalepidemiologyunit，CEU）；

3.INCLEN組織每年召開一次國際學術年會；

4.創(chuàng)建了國際臨床流行病學網絡通訊（INCLENNews-letter）；

5.出版發(fā)行了《臨床流行病學雜志》。使臨床流行病學知識得到了廣泛而深入地普及。第二十六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六

20世紀90年代初起至今

INCLEN進入總體計劃的第二期項目（phaseⅡoftheproject），提出了其宗旨：“在最可靠的臨床依據和有效使用衛(wèi)生資源的基礎上，促進臨床醫(yī)學實踐，從而改善人民健康。為達此目的，本工作網內各國臨床醫(yī)師、統(tǒng)計師及社會學家須共同奮斗，以建立和維持科學研究和醫(yī)學教育最佳的和可靠水平的能力”。第二十七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六我國：

1980年

我國引進臨床流行病學的概念。

1983年

世界銀行貸款,在原上海醫(yī)科大學、華西醫(yī)科大學和廣州中醫(yī)學院建立了3個國家級DME培訓中心。

為全國重點醫(yī)學院校培訓了大量的臨床流行病學專業(yè)人才。第二十八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六

1989年，成立了中國臨床流行病學網（Chinaclinicalepidemiologynetwork，CHINACLEN），這是中國發(fā)展臨床流行病學的重要里程碑。

1993年,成立了中華醫(yī)學會臨床流行病學學會，這是我國臨床流行病學發(fā)展的第二個里程碑。第二十九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六阿奇.考科倫(ArchieCochrane,1909-1988)英國著名流行病學家英國著名流行病學家阿奇.考科倫醫(yī)生看到了這些研究證據對臨床實踐的巨大的潛在意義和價值，尖銳地指出了整個醫(yī)學界對這些研究成果的忽視，從而喚起了社會對系統(tǒng)總結、傳播和利用臨床研究證據的重視。（四）循證醫(yī)學的提出第三十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六1989年一項震驚整個醫(yī)學界的研究

在產科使用的226種方法，經臨床試驗證明:20%有益的，即療效大于副作用30%有害或療效可疑50%缺乏高質量的研究證據 伊恩.查默斯(IainChalmers)第三十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六無效干預措施典型實例

從上世紀50年代起，醫(yī)學教科書均推薦利多卡因為心肌梗塞后各類室性心律失常的首選藥。60年代到90年代的9個隨機對照試驗8745人的研究結果證明，該治療無效甚至可能是有害的。第三十二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六

延誤有效干預措施使用的典型實例時間RCT數(shù)病人數(shù)無效的概率教科書70年代6 2540<1﹪ 無推薦/試用80年代中126125<1‰無推薦/試用80年代末1521059<1/10000偶有推薦90年代1948154<1/100000仍有無推薦表18-1鏈激酶治療急性心肌梗塞:延遲使用20~30年第三十三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六這些研究的重要啟示實踐經驗和理性推理是不完全可靠的醫(yī)學干預，不管新舊，都應接受嚴格的臨床評估有意識、積極和系統(tǒng)地采取措施，淘汰醫(yī)學實踐中無效的干預措施，并防止新的無效措施引入醫(yī)學實踐所有醫(yī)學實踐的決策都應基于嚴格的研究證據之上第三十四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六

美國醫(yī)學會雜志(JAMA)1992刊登了加拿大McMaster大學循證醫(yī)學工作組一篇題名為“循證醫(yī)學:醫(yī)學實踐教學新模式”(Evidence-BasedMedicine–ANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine)的文章，循證醫(yī)學第一次在醫(yī)學文獻中亮相。 “一種新的醫(yī)學實踐模式正在興起……” (Source:JAMA1992;268:420-5)1992年循證醫(yī)學的誕生第三十五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六循證醫(yī)學的誕生第三十六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六大衛(wèi)·薩基特

(DavidSackett)加拿大臨床流行病學家循證醫(yī)學的先驅英國牛津大學循證醫(yī)學中心首任主任第三十七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六循證醫(yī)學的最終目標

使用無效的防治措施既誤害病人又浪費資源。循證醫(yī)學將通過促進物有所值的措施的利用防止無效措施引入醫(yī)學實踐淘汰現(xiàn)行使用的無效措施限制使用昂貴低效的措施從而不斷增加醫(yī)學實踐中有效防治措施的比例，提高服務的質量和效益，有效利用寶貴的醫(yī)療衛(wèi)生資源第三十八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六1998.7.4英國財經時報(FinancialTimes)認為循證醫(yī)學是醫(yī)學領域的又一偉大構想2001.9.9紐約時報(TheNewYorkTimes)循證醫(yī)學當選為當年八十個震蕩世界的偉大思想之一,是一場發(fā)生在病房里的革命2002.8.4美國華盛頓郵報(WashingtonPost)將循證醫(yī)學稱為醫(yī)學史上又一最杰出成就第三十九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六在1993年，國際上專門成立了Cochrane（考科藍）協(xié)作網（Cochranecollaborationnetwork）Cochrane協(xié)作網是一個國際性的（包括14個中心、1個Cochrane工作網、53個專業(yè)協(xié)作組）非贏利的民間醫(yī)療保健學術團體，協(xié)作網為全世界范圍的用戶提供信息、論壇和聯(lián)絡點，鼓勵支持用戶參與制作、保存、傳播和更新醫(yī)療衛(wèi)生領域的防治措施，以促進系統(tǒng)評價在醫(yī)療實踐、健康保健、醫(yī)療決策者和用戶中的廣泛應用，促進21世紀的臨床醫(yī)學從經驗醫(yī)學向循證醫(yī)學轉變。1996年在衛(wèi)生部的支持下，中國循證醫(yī)學中心和Cochrane中國中心在原華西醫(yī)科大學成立。（五）Cochrane協(xié)作網及其作用第四十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六二、循證醫(yī)學的發(fā)展循證醫(yī)學是臨床醫(yī)學模式，但遵循證據進行決策的思想是具有普遍意義的。隨著循證醫(yī)學在臨床醫(yī)學上的應用及實踐，也引起了其他學科的關注，紛紛提出了循證醫(yī)療衛(wèi)生決策、循證預防、循證管理等。我們學習循證醫(yī)學的目的是①了解循證醫(yī)學與臨床決策的關系；②利用循證醫(yī)學的思想和方法開展循證決策、循證預防、循證管理等。

第四十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六第三節(jié)

循證醫(yī)學實踐的基礎、方法和目的第四十二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六實踐基礎一、循證醫(yī)學實踐的基礎臨床醫(yī)生參與患者參與可靠的信息來源現(xiàn)代化裝備保障第四十三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六

無論是傳統(tǒng)醫(yī)學模式還是循證醫(yī)學模式,臨床醫(yī)生永遠是臨床實踐的主體,但是循證醫(yī)學模式對臨床醫(yī)生的素質要求更高。實踐基礎臨床醫(yī)生參與循證醫(yī)學時代需要什么樣的素質臨床醫(yī)生？?第四十四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六實踐基礎循證醫(yī)學時代的醫(yī)生應具備的條件具有扎實的醫(yī)學理論和精湛的臨床技能。能夠利用現(xiàn)代信息技術,跟蹤醫(yī)學科學的進展,及時獲取最佳的研究成果,并應用于臨床實踐,以提高臨床診治技術和水平。掌握醫(yī)學科學研究的方法,如臨床流行病學、Meta分析等方法。所以高素質的醫(yī)生既是證據的使用者,又是證據的提供者。具有愛職敬業(yè),不斷進取,全心全意為患者服務的崇高醫(yī)德。第四十五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六實踐基礎患者的參與患者作為決策的受施者,理應參與決策的過程,即根據利弊的大小和個人經濟承受的能力選擇診治方案。由患者參與決策是循證醫(yī)學的重要特色之一,來自患者的意愿也可看作是一個需要遵循的重要證據。只有這樣,才能保持良好的醫(yī)患關系,才能在決策的實施過程中最大限度地獲取患者及其親屬的合作,達到最佳的治療目的。第四十六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六實踐基礎可靠的信息來源循證醫(yī)學是以當前最佳的臨床研究成果作為臨床決策所遵循的證據。這些證據主要來源于醫(yī)學專著、期刊、會議專集等刊載的論文及個人在臨床實踐中的科學研究研究成果?，F(xiàn)在世界上能夠提供臨床醫(yī)學信息的期刊有數(shù)千種,怎樣從中獲取有用的信息,這就需要有可靠的信息來源為保障。第四十七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六計算機網絡設備是信息收集、處理、加工、評價,以獲取最佳證據的保障?，F(xiàn)代化的診療設備是所獲取的最佳證據得以應用、發(fā)揮,提高臨床醫(yī)療服務水平的保障。實踐基礎現(xiàn)代技術裝備保障第四十八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六二、循證醫(yī)學實踐的方法第四十九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六收集證據證據評價提出問題臨床決策循證醫(yī)學實踐的步驟臨床實踐與效果評價基本步驟第五十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六基本步驟1、提出臨床問題?臨床問題的來源慢性疾病的病因是什么臨床表現(xiàn)個體之間相差有多大早期診斷的利弊各種診斷、治療技術的利弊預后這些問題臨床醫(yī)生關心,患者也關心關鍵的一步第五十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六提出臨床問題時應注意的問題抓住主要矛盾，突出關鍵問題確定問題的范圍關注患者所關心的問題第五十二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六收集證據證據評價提出問題臨床決策循證醫(yī)學實踐的步驟臨床實踐與效果評價基本步驟第五十三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六針對所提出的臨床問題開始設計收集相關證據收集證據的途徑文獻檢索科學研究基本步驟2、收集證據/第五十四頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六收集證據評價證據提出問題臨床決策循證醫(yī)學實踐的步驟臨床實踐與效果評價基本步驟第五十五頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六基本步驟3、評價證據研究方法選擇一般來講病因研究以隊列研究或巢式病例對照研究提供的證據最佳,臨床治療試驗以隨機對照試驗最佳。評價的指標證據金字塔第五十六頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六證據金字塔第五十七頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六基本步驟研究樣本量大樣本研究的結果穩(wěn)定性好、代表性強。因此大樣本研究結果由于小樣本。評價的指標證據金字塔第五十八頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六病因學證據影響因素

研究方法---描述性研究、分析性研究、實驗性研究。

聯(lián)系強度

---評價指標RR值或OR值。劑量反應關系

---線性趨勢關系。病因邏輯關系

---先因后果、分布一致、干預有效果。第五十九頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六診斷試驗證據影響因素

金標準---當前權威診斷方法。

研究對象

---病例和對照。真實性

---靈敏度、特異度、約登指數(shù)。可靠性

---一致性、Kappa系數(shù)。適用性---患者、醫(yī)院等可接受的程度。第六十頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六治療試驗證據影響因素

設計---嚴格的RCT設計。

衡量

---準確的試驗觀察。評價

---科學的效果評價。第六十一頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六預后試驗證據影響因素

隨訪---隨訪的時間必須足夠產生觀察效應。

失訪

---失訪過多，研究結果完整差，缺乏代表性。依從性

---受試對象遵守醫(yī)囑的程度影響結果的真實性。第六十二頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六收集證據證據評價提出問題臨床決策循證醫(yī)學實踐的步驟臨床實踐與效果評價基本步驟第六十三頁，共七十一頁，編輯于2023年，星期六基本步驟4、臨床應用臨床決策是針對一個患