精選流行病學(xué)篩檢和診斷試驗(yàn)講義

（優(yōu)選）流行病學(xué)篩檢與診斷試驗(yàn)課件當(dāng)前第1頁\共有43頁\編于星期三\12點(diǎn)2【案例8-1】幸運(yùn)的法樂利【案例8-2】中國580萬新生兒苯丙酮尿癥和先天性甲狀腺功能減低癥的篩查當(dāng)前第2頁\共有43頁\編于星期三\12點(diǎn)3當(dāng)前第3頁\共有43頁\編于星期三\12點(diǎn)4【案例討論】1.從案例8-1中你能發(fā)現(xiàn)哪些問題，如何評價(jià)結(jié)腸癌篩檢？2.從案例8-2中你知道這是何種篩檢方法嗎？3.如何理解篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)？4.篩檢有哪些作用？當(dāng)前第4頁\共有43頁\編于星期三\12點(diǎn)5目錄第二節(jié)篩檢試驗(yàn)的評價(jià)

第一節(jié)概述第三節(jié)提高篩檢試驗(yàn)效率的方法

當(dāng)前第5頁\共有43頁\編于星期三\12點(diǎn)6一、篩檢的概念

篩檢（screening）定義：通過快速的檢驗(yàn)、檢查或其它措施，將可能有病但表面上健康的人，同那些可能無病的人區(qū)別開來。篩檢不是診斷試驗(yàn)，僅是一種初步檢查，對篩檢試驗(yàn)陽性或可疑陽性者，必須進(jìn)一步進(jìn)行確診，以便對確診病人采取必要的治療措施。當(dāng)前第6頁\共有43頁\編于星期三\12點(diǎn)77篩檢流程圖

圖8-1篩檢流程圖當(dāng)前第7頁\共有43頁\編于星期三\12點(diǎn)88應(yīng)用：1.二級預(yù)防：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療2.一級預(yù)防：及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危個(gè)體3.衛(wèi)生資源合理配置當(dāng)前第8頁\共有43頁\編于星期三\12點(diǎn)9圖8-2疾病自然史與篩檢示意圖開始暴露出現(xiàn)癥狀臨床前可檢查期

疾病發(fā)生診斷治療康復(fù)殘疾、死亡

易感期

臨床前期

臨床期

臨床后可檢查期

篩檢當(dāng)前第9頁\共有43頁\編于星期三\12點(diǎn)10二、篩檢的實(shí)施基本原則Wilse&Junger提出10條原則：1.所篩檢的疾病應(yīng)是當(dāng)?shù)啬壳暗闹卮蠊残l(wèi)生問題。2.有可行的治療方法。3.有可識別的早期臨床癥狀和體征。4.疾病的自然史清楚或比較清楚。5.有快速、經(jīng)濟(jì)、有效的篩檢試驗(yàn)方法。6.篩檢試驗(yàn)應(yīng)易于被群眾接受。7.對篩檢試驗(yàn)陽性者，保證能提供進(jìn)一步診斷和治療的條件。8.對病人的治療標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)有統(tǒng)一規(guī)定。9.必須考慮整個(gè)篩檢、診斷和治療的成本效益問題。10.篩檢計(jì)劃是一連續(xù)過程，應(yīng)定期進(jìn)行，不是查完了事。當(dāng)前第10頁\共有43頁\編于星期三\12點(diǎn)三條基本原則1.所篩檢的疾病是當(dāng)?shù)啬壳白钪匾墓残l(wèi)生問題之一；2.有合適的篩檢方法：快速、簡便、靈敏、廉價(jià)、安全、群眾易接受；3.對篩檢陽性者有進(jìn)一步的確診手段，確診后有有效的預(yù)防或治療措施。當(dāng)前第11頁\共有43頁\編于星期三\12點(diǎn)三個(gè)輔助條件1.成本效益好，財(cái)政經(jīng)費(fèi)有保障。2.對疾病的自然史清楚，有較長的領(lǐng)先時(shí)間。3.有足夠的衛(wèi)生技術(shù)人員，能夠定期開展。當(dāng)前第12頁\共有43頁\編于星期三\12點(diǎn)13三、篩檢的種類篩檢對象的范圍整群篩檢選擇篩檢篩檢項(xiàng)目的多少單項(xiàng)篩檢多項(xiàng)篩檢當(dāng)前第13頁\共有43頁\編于星期三\12點(diǎn)14篩檢試驗(yàn)（screeningtest）是用于識別外表健康的人群中可能患有某疾病的個(gè)體或患病危險(xiǎn)性高的個(gè)體的具體方法。如問卷調(diào)查、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等。診斷試驗(yàn)（diagnosistest）是指對疾病進(jìn)行確診的方法。四、篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)當(dāng)前第14頁\共有43頁\編于星期三\12點(diǎn)1515篩檢試驗(yàn)診斷試驗(yàn)對象健康人或無癥狀的病人病人目的發(fā)現(xiàn)可疑病人對病人進(jìn)行確診要求快速、簡便、安全，高靈敏度復(fù)雜、準(zhǔn)確性和特異度高費(fèi)用經(jīng)濟(jì)、廉價(jià)花費(fèi)較高陽性者處理用診斷試驗(yàn)確診嚴(yán)密觀察和及時(shí)治療表8-1篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)的區(qū)別當(dāng)前第15頁\共有43頁\編于星期三\12點(diǎn)16五、篩檢的主要目的1.篩檢某些危險(xiǎn)因素以預(yù)防某些慢性病2.發(fā)現(xiàn)早期病例，及時(shí)治療，延長壽命3.了解疾病的自然史和開展流行病學(xué)監(jiān)測4.健康知識普及作用當(dāng)前第16頁\共有43頁\編于星期三\12點(diǎn)17六、篩檢應(yīng)遵循的倫理學(xué)原則1.尊重個(gè)人意愿2.知情同意3.有益無害、隱私保護(hù)4.公平合理對待每一受試者當(dāng)前第17頁\共有43頁\編于星期三\12點(diǎn)18篩檢試驗(yàn)的評價(jià)就是將待評價(jià)的篩檢試驗(yàn)與診斷目標(biāo)疾病的標(biāo)準(zhǔn)方法——即“金標(biāo)準(zhǔn)”(goldstandard)——進(jìn)行同步盲法比較，判定該方法對疾病“診斷”的真實(shí)性和價(jià)值。一、評價(jià)方法第二節(jié)

篩檢試驗(yàn)的評價(jià)當(dāng)前第18頁\共有43頁\編于星期三\12點(diǎn)19金標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)人群病人非病人待評價(jià)篩查方法

圖8-3篩查方法的評價(jià)與選擇程序＋－＋－研究對象當(dāng)前第19頁\共有43頁\編于星期三\12點(diǎn)20

“金標(biāo)準(zhǔn)”指當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病的最可靠的方法。病原學(xué)病理學(xué)影像診斷手術(shù)發(fā)現(xiàn)長期隨訪的結(jié)果臨床綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）確定“金標(biāo)準(zhǔn)”當(dāng)前第20頁\共有43頁\編于星期三\12點(diǎn)21原則：能代表可能應(yīng)用的目標(biāo)人群。1、病人的選擇：包含典型/不典型、早/中/晚期、輕/中/重型病例，有/無并發(fā)癥的患者。2、對照的選擇：用金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)沒有目標(biāo)疾病，需要與所研究疾病鑒別的其他病人。（二）選擇研究對象當(dāng)前第21頁\共有43頁\編于星期三\12點(diǎn)22決定樣本量大小的因素包括：①待評試驗(yàn)的靈敏度；②待評試驗(yàn)的特異度；③顯著性檢驗(yàn)水平α，一般為0.05；④容許誤差δ，一般為0.05～0.1022（三）樣本大小的計(jì)算當(dāng)前第22頁\共有43頁\編于星期三\12點(diǎn)231.當(dāng)靈敏度和特異度均接近50%時(shí)，可用近似公式2.當(dāng)靈敏度或特異度小于20%或大于80%時(shí)，需先對率進(jìn)行平方根反正弦轉(zhuǎn)換，用下式計(jì)算23當(dāng)前第23頁\共有43頁\編于星期三\12點(diǎn)24（四）整理評價(jià)結(jié)果篩檢試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果合計(jì)有病無?。玜(真陽性)b(假陽性)a+b(R1)－c(假陰性)d(真陰性)c+d(R2)合計(jì)a+c(C1)b+d(C2)N表8-2篩檢試驗(yàn)評價(jià)資料整理表當(dāng)前第24頁\共有43頁\編于星期三\12點(diǎn)25（validity，準(zhǔn)確度、效度）使用篩檢試驗(yàn)進(jìn)行檢查，所獲得的測量值與實(shí)際情況的真實(shí)值相符合的程度。(一)真實(shí)性評價(jià)指標(biāo)（reliability，信度、可重復(fù)性）應(yīng)用某一篩檢方法重復(fù)測量同一受試者時(shí)，所獲結(jié)果的一致性。(二)可靠性（predictivevalue）是反映應(yīng)用篩檢的結(jié)果估計(jì)受檢對象患病或不患病的可能性的大小。

(三)預(yù)測值二、評價(jià)指標(biāo)當(dāng)前第25頁\共有43頁\編于星期三\12點(diǎn)261.靈敏度(sensitivity,Se)，真陽性率實(shí)際有病而按該篩檢試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為有病的百分比。反映篩檢試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)病人的能力。2.假陰性率(falsenegativerate)，漏診率指實(shí)際有病根據(jù)篩檢試驗(yàn)被確定為無病的百分比。反映篩檢試驗(yàn)漏診病人的情況。

有病

無病陽性

a b陰性

c dSe=×100%

FN=×100%

（一）真實(shí)性當(dāng)前第26頁\共有43頁\編于星期三\12點(diǎn)273.特異度（specificity,Sp），真陰性率

實(shí)際無病按該篩檢試驗(yàn)被正確地判為無病的百分比。反映篩檢試驗(yàn)確定非病人的能力。4.假陽性率（falsepositiverate,FP），誤診率

指實(shí)際無病但根據(jù)該篩檢試驗(yàn)被判為有病的百分比。反映篩檢試驗(yàn)誤診病人的情況。Sp=×100%FP=×100%

有病

無病陽性

a b陰性

c d當(dāng)前第27頁\共有43頁\編于星期三\12點(diǎn)285.正確指數(shù)（Youden’sindex，約登指數(shù)）靈敏度和特異度之和減去1，反映篩檢方法發(fā)現(xiàn)真正病人與非病人的總能力。正確指數(shù)=(Se

+Sp)－1當(dāng)前第28頁\共有43頁\編于星期三\12點(diǎn)296.似然比（likelihoodratio,LR）

指有病者中得出某一篩檢試驗(yàn)結(jié)果的概率與無病者得出這一概率的比值。當(dāng)前第29頁\共有43頁\編于星期三\12點(diǎn)30陽性似然比（positivelikelihoodratio,＋LR）反映了篩檢試驗(yàn)正確判斷陽性的可能性是錯(cuò)誤判斷陽性的可能性的倍數(shù)，是篩檢試驗(yàn)的真陽性率與假陽性率之比。比值越大，試驗(yàn)結(jié)果陽性時(shí)為真陽性的概率越大，診斷價(jià)值越高。＋LR=Se／FP=Se／（1－Sp）當(dāng)前第30頁\共有43頁\編于星期三\12點(diǎn)31陰性似然比（negativelikelihoodratio,－LR）反映了篩檢試驗(yàn)錯(cuò)誤判斷陰性的可能性是正確判斷陰性的可能性的倍數(shù)，是篩檢試驗(yàn)的假陰性率與真陰性率之比。比值越大，試驗(yàn)結(jié)果陰性時(shí)為假陰性的概率越大，診斷價(jià)值越低。－LR=FN／Sp=（1－Se）／Sp當(dāng)前第31頁\共有43頁\編于星期三\12點(diǎn)32標(biāo)準(zhǔn)差與變異系數(shù)2.符合率與Kappa值符合率＝×100%

（二）可靠性當(dāng)前第32頁\共有43頁\編于星期三\12點(diǎn)331.陽性預(yù)測值（positivepredictivevalue）是指篩檢試驗(yàn)陽性者患病的可能性。2.陰性預(yù)測值（negativepredictivevalue）是指篩檢試驗(yàn)陰性者不患病的可能性。陽性預(yù)測值=×100%

陰性預(yù)測值=×100%

（三）預(yù)測值當(dāng)前第33頁\共有43頁\編于星期三\12點(diǎn)34預(yù)測值與受檢人群目標(biāo)疾病的患病率有密切關(guān)系。陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值與患病率、靈敏度、特異度的關(guān)系如下：當(dāng)前第34頁\共有43頁\編于星期三\12點(diǎn)35三、篩檢試驗(yàn)陽性結(jié)果截?cái)嘀档拇_定非病人病人(a)診斷點(diǎn)非病人病人(c)診斷點(diǎn)病人(b)非病人H診斷點(diǎn)X當(dāng)前第35頁\共有43頁\編于星期三\12點(diǎn)36基本原則1.靈敏度和特異度同等重要，可將診斷點(diǎn)選在兩者的交叉點(diǎn)上；2.如疾病預(yù)后差，漏掉病人可能帶來嚴(yán)重后果，且目前又有可靠的治療方法——提高Se3.如疾病預(yù)后較好，且現(xiàn)有診療方法不理想——提高Sp4.如假陽性者進(jìn)一步診斷的費(fèi)用過大，或假陽性者的心理、社會負(fù)擔(dān)過重——提高Sp當(dāng)前第36頁\共有43頁\編于星期三\12點(diǎn)用1-Sp為橫坐標(biāo)，Se為縱坐標(biāo)作圖得出的曲線，可反映靈敏度和特異度的關(guān)系受試者工作特征曲線（ROC曲線）

(Receiveroperatorcharacteristiccurve)37當(dāng)前第37頁\共有43頁\編于星期三\12點(diǎn)38當(dāng)前第38頁\共有43頁\編于星期三\12點(diǎn)