急診抗感染治療的診療思維

急診抗感染治療的診療思維第一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六北京協(xié)和醫(yī)院急診科病譜分析第二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六急診患者死亡病因分析呼吸/創(chuàng)傷(外科)疾病分列急診死亡病因的第二和第三位1一項(xiàng)回顧性分析2003年1月1日-2006年12月30日急診科就診資料完整的病例的研究，其中包括29637例急診病例及507例急診死亡病例唐銳先等。中國急救醫(yī)學(xué)。2007年第10期第901頁-904頁。呼吸創(chuàng)傷(外科)循環(huán)消化中毒猝死自殺死因不祥及其他絕大多數(shù)死于感染第三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六創(chuàng)傷引起死亡與感染相關(guān)搶救觀念：白金十分鐘黃金一小時(shí)有效液體復(fù)蘇死亡原因：1.重要臟器損傷2.失血性休克3.感染及相關(guān)并發(fā)癥第四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六北京協(xié)和醫(yī)院急診科感染病譜第五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六急診就診的各種原因調(diào)查顯示：急診感染或合并急性感染占急診就診病因的第一位1郭樹彬，張波，陳旭巖，王煒芳，尹明等。世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志。2006年第5期第1512頁-1515頁薛曉艷。中華急診醫(yī)學(xué)雜志。2006年第12期第1118頁-1121頁。SolomkinJSetal.ClinInfectDis.2003;37:997-1005.肺部感染CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD國外學(xué)者研究表明：75％的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)在急診科進(jìn)行初始診斷和治療2復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染(腹腔中空臟器穿孔/損傷)是外科常見疾病膿腫形成/腹膜炎(原發(fā)性/繼發(fā)性)3急診科常見的感染性疾病第六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六感染給急診帶來的挑戰(zhàn)30%以感染相關(guān)性 疾病入院80%使用抗生素15%的病人出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定休克重要臟器受累70%急診停留15天以上的病人需要加用抗生素第七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六新發(fā)感染性疾病威脅著人類健康至今，感染性疾病仍是全球人類需要共同面臨的挑戰(zhàn)HarrisonPrinciplesofInternalMedicine16thEdition.第八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六

為什么要重視急診科感染的診治感染病人構(gòu)成最最復(fù)雜CAI的重癥感染和高危人群幾乎首診急診科真正意義上的嚴(yán)重感染患者(跨系統(tǒng)、跨科，伴有MODS），無論CAI／HAI，常滯留急診科死亡年齡-65=生產(chǎn)力丟失可能死亡分級(jí)心源性猝死和窒息——數(shù)秒或分大出血——數(shù)分或小時(shí)嚴(yán)重感染——小時(shí)或數(shù)天腫瘤——數(shù)月或年免疫病——數(shù)年或數(shù)十年第九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六什么導(dǎo)致重度感染有人的死亡重要臟器功能被破壞中樞神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)過度炎癥反應(yīng)造成機(jī)體功能障礙SIRS休克ARDSMODS第十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六

急診科醫(yī)師面對(duì)的難點(diǎn)面對(duì)大量社區(qū)獲得性感染：如何分層——識(shí)別高危人群面對(duì)大量的醫(yī)院獲得性感染HAI：如何識(shí)別嚴(yán)重感染如何推斷病原體和耐藥菌的可能性如何合理選擇抗感染治療方案：預(yù)防用藥的指征和方法治療用藥的選擇第十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六接觸感染（Approachinfection)微生物學(xué)診斷時(shí)間短，缺乏細(xì)菌學(xué)和藥敏資料厭氧菌等特殊致病菌的檢測(cè)困難留送標(biāo)本不當(dāng)和解讀報(bào)告困難認(rèn)識(shí)誤區(qū)：重癥感染vs醫(yī)院感染醫(yī)院感染vs耐藥菌感染疾病診斷不清或延遲第十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六抗感染治療面臨的問題和困惑不該用時(shí)亂用預(yù)防用藥的混亂非典型菌、病毒及混合感染時(shí)濫用抗生素靜脈用藥比例過高或從不序貫口服復(fù)雜問題簡(jiǎn)單化，忽視方案?jìng)€(gè)體化該用時(shí)不用面對(duì)危重病人的嚴(yán)重感染猶豫不決、延遲治療普遍，或升階梯、或盲目頻繁更換治療方案第十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六導(dǎo)致嚴(yán)重后果的基礎(chǔ)細(xì)菌的破壞作用一個(gè)大腸桿菌8小時(shí)后，1個(gè)細(xì)胞可繁殖到200萬上10小時(shí)后可超過10億24小時(shí)后，細(xì)菌繁殖的數(shù)量可龐大到難以計(jì)數(shù)據(jù)和程度外毒素：細(xì)菌分泌到菌體外內(nèi)毒素：細(xì)菌細(xì)胞壁中第十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六急診臨床策略細(xì)菌的量是致傷能力的基礎(chǔ)直接破壞力強(qiáng)殺滅后釋放的內(nèi)毒素多集中優(yōu)勢(shì)兵力，各個(gè)殲破敵人第十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六觀念上的爭(zhēng)議與未來的不可知性...第十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六不治療——坐以待斃不充分治療——坐失戰(zhàn)機(jī)第十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六急診“社區(qū)獲得性感染”的原則

---開始就要正確第十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六急診抗感染治療的診療思路

第一步診斷與排除診斷第二步推斷可能的病原菌典型菌、非典型病原體、厭氧菌、病毒，混合感染？細(xì)菌＋細(xì)菌，細(xì)菌＋非典型病原體、其它掌握致病菌的耐藥狀況第三步病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)第四步初始經(jīng)驗(yàn)治療第五步初始經(jīng)驗(yàn)治療的評(píng)價(jià)和處理第十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六病人是否“感染”

臨床征象發(fā)熱皮疹白細(xì)胞變化其他變化胸痛腹痛

哪兒感染了紅腫熱痛呼吸道癥狀腹部癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他第二十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六什么引起的感染細(xì)菌需氧G+球菌需氧G-桿菌厭氧菌病毒真菌支原體立克次體衣原體原蟲臨床特點(diǎn)膿點(diǎn)兒出血點(diǎn)休克部位呼吸道消化道泌尿系皮膚第二十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六哪個(gè)部位或器官的感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)軟組織循環(huán)系統(tǒng)上呼吸道感染肺炎社區(qū)活動(dòng)性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎AECOPD第二十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六急診抗感染治療的診療思路

第一步診斷與排除診斷第二步推斷可能的病原菌典型菌、非典型病原體、厭氧菌、病毒，混合感染？細(xì)菌＋細(xì)菌，細(xì)菌＋非典型病原體、其它掌握致病菌的耐藥狀況第三步病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)第四步初始經(jīng)驗(yàn)治療第五步初始經(jīng)驗(yàn)治療的評(píng)價(jià)和處理第二十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六多個(gè)國家和地區(qū)CAP的病因?qū)W調(diào)查結(jié)果國家/年度,樣本量肺炎鏈球菌(％)流感嗜血桿菌(%)肺炎支原體(%)肺炎衣原體(%)瑞典/2003,n=1773228.018.05.0挪威/2001,n=3458.7西班牙/1999,n=22813.5西班牙/1999,n=22729.011.05.07.0阿根廷/2000,n=34624.012.013.08.0加拿大/2005,n=5075.94.915.012.0中國臺(tái)灣/2005,n=16823.84.814.37.1中國大陸/2006,n=6106.6張勁農(nóng)主編，循證呼吸病治療學(xué).武漢大學(xué)出版社.2007.肺炎鏈球菌是社區(qū)獲得性感染中最重要的病原體第二十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六非典型病原體占有重要地位全球非典型病原菌發(fā)生率總體為22%1歐洲:21%美國:22%加拿大:22%拉丁美洲:21%亞洲:23.5%2非洲:20%ForestW.Aetal.AmJRespirCritCareMed.2007;175:1086-1093.NgeowYFetal.InterJInfectDis.2005;9:144-153.(N=4337)第二十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六AECOPD與早發(fā)性HAP流行病學(xué)ObajiSethi.DrugsandAging.2001;18:1-1114.2%31.2%14.0%6.4%34.2%肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌金黃色葡萄球菌其他

流感嗜血桿菌是AECOPD最常見的病原菌1早發(fā)性HAP的致病菌以肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌為主第二十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六急診“社區(qū)呼吸道感染”的抗生素選擇無論是哪種呼吸道感染性疾病都應(yīng)當(dāng)選擇廣譜、涵蓋非特異性病原體的治療方案是啥玩意引起的感染哪？細(xì)菌病毒支原體第二十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六腹腔內(nèi)感染常見于急性闌尾炎急性膽囊炎急性胰腺炎空腔臟器穿孔感染泌尿系統(tǒng)感染婦科感染常見細(xì)菌大腸桿菌第二十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染流行病學(xué)兼性和需氧的G-菌分離率大腸桿菌克雷伯菌綠膿桿菌變形桿菌腸桿菌屬某些種其他革蘭陰性菌71.3%

14.3%14.1%5.2%5.1%12.3%G+菌分離率鏈球菌糞腸球菌屎腸球菌腸球菌某些種金黃色葡萄球菌38.0%11.6%3.4%7.8%3.5%SolomkinJSetal:Intra-abdominalinfections.In:SchwartzSI,ShiresGT,SpencerFC,etal:PrinciplesofSurgery,7thed.NewYork:McGraw-HillBookCo.,1999:1541-42.厭氧菌分離率脆弱擬桿菌其他擬桿菌屬梭菌屬普雷沃菌屬消化鏈球菌屬梭形桿菌屬真桿菌屬其他34.5%

71.0%29.2%12.0%16.7%8.6%16.5%19.4%702例腹腔內(nèi)感染患者不同細(xì)菌的發(fā)病率1也應(yīng)當(dāng)選擇廣譜抗菌藥物第二十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六急診抗感染治療的診療思路

第一步診斷與排除診斷第二步推斷可能的病原菌

第三步

病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)第四步初始經(jīng)驗(yàn)治療第五步初始經(jīng)驗(yàn)治療的評(píng)價(jià)和處理第三十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六哪個(gè)感染更重些？？體溫39℃白細(xì)胞15000/mm3皮膚膿腫急性腸炎急性肺炎急性胰腺炎急性腦膜腦炎免疫力低下第三十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六PneumoniaSeverityIndex(1)Step1:StratifytoRiskClassIvs.RiskClassesII-VPresenceof:Over50yearsofageYes/NoAlteredmentalstatusYes/NoPulse≥125/minuteYes/NoRespiratoryrate>30/minuteYes/NoSystolicbloodpressure<90

mmHgYes/NoTemperature<35°Cor≥40°CYes/NoHistoryof:NeoplasticdiseaseYes/NoCongestiveheartfailureYes/NoCerebrovasculardiseaseYes/NoRenaldiseaseYes/NoLiverdiseaseYes/NoIfany"Yes",thenproceedtoStep2Ifall"No"thenassigntoRiskClassIStep2:第三十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六PneumoniaSeverityIndex(2)StratifytoRiskClassIIvsIIIvsIVvsVDemographicsPointsAssignedIfMale+Age(yr)IfFemale+Age(yr)–10Nursinghomeresident+10ComorbidityNeoplasticdisease+30Liverdisease+20Congestiveheartfailure+10Cerebrovasculardisease+10Renaldisease+10PhysicalExamFindingsAlteredmentalstatus+20Pulse≥125/minute+20Respiratoryrate>30/minute+20Systolicbloodpressure<90

mmHg+15Temperature<35°Cor≥40°C+10LabandRadiographicFindingsArterialpH<7.35+30Bloodureanitrogen≥30

mg/dl(9

mmol/liter)+20Sodium<130

mmol/liter+20Glucose≥250

mg/dl(14

mmol/liter)+10Hematocrit<30%+10PartialpressureofarterialO2<60mmHg+10Pleuraleffusion+10∑<70=RiskClassII∑71-90=RiskClassIII∑91-130=RiskClassIV∑>130=RiskClassV第三十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六社區(qū)獲得性肺炎CURB-65和CRB-65病情評(píng)分臨床指標(biāo)分值意識(shí)障礙1血尿素氮>7mmol/L(19mg/L)1呼吸頻率≥30次/分1收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg1年齡≥65歲1總評(píng)分分值CURB-65評(píng)分死亡率（%）*建議000.6低危，院外治療12.726.8短期住院，或密切觀察下院外治療3144或527.8重癥肺炎，住院或ICU治療第三十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)給我們的幫助評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)PSI1CURB2CURB-653年代199719962003主要內(nèi)容20個(gè)臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分為5個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分為輕度，中度，重癥4項(xiàng)臨床易于觀察的評(píng)價(jià)指標(biāo),包括意識(shí)，尿素，呼吸頻率，血壓在CUBR基礎(chǔ)上添加“年齡≥65歲作為第5項(xiàng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”優(yōu)點(diǎn)可很好的區(qū)分患者應(yīng)接受門診治療還是住院治療易于執(zhí)行簡(jiǎn)單易行FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250.NeillAMetal.Thorax.1996;51:1010-1016.LimWSetal.Thorax.2003;58:377-382.聯(lián)合使用PSI與CUBR-65評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì)社區(qū)醫(yī)院或門急診醫(yī)生可采用CUBR-65評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)快速評(píng)估CAP患者病情有條件的情況下，可參考PSI評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者疾病嚴(yán)重情況及時(shí)采取有效的處理措施

第三十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六急診抗感染治療的診療思路

第一步診斷與排除診斷第二步推斷可能的病原菌第三步病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)第四步初始經(jīng)驗(yàn)治療第五步初始經(jīng)驗(yàn)治療的評(píng)價(jià)和處理第三十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六初始經(jīng)驗(yàn)治療的考慮懷疑感染存在時(shí)，立即應(yīng)用抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療選擇的抗生素要確保覆蓋所有可能的致病菌廣譜抗生素使用在前立即進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查，并及時(shí)調(diào)整為目標(biāo)治療有重癥可能性時(shí)，應(yīng)用強(qiáng)有力的抗生素KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.第三十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六不同嚴(yán)重程度的感染相關(guān)策略危重——起始充分治療起始——1H之內(nèi)扼殺在搖籃中充分——正確、足量范圍廣：涵蓋可能的各種微生物藥量夠：任何時(shí)刻藥物都在有效濃度之上足時(shí)間：直至殺死最后一個(gè)細(xì)菌輕中度——初始序貫治療及時(shí)——4小時(shí)之內(nèi)安全——不良反應(yīng)小廣譜——覆蓋可能的病原體適量——使用應(yīng)該使用的劑量和時(shí)間第三十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六早期使用抗生素對(duì)預(yù)后的影響對(duì)18,209例胸片確診為肺炎的年齡＞65歲的醫(yī)?；颊哌M(jìn)行一項(xiàng)國際性、隨機(jī)抽樣的回顧性研究預(yù)后取決于使用抗生素的時(shí)間:住院死亡率30天死亡率住院中位數(shù)超過5天的患者比率%30天再次住院率HouckPMetal.ArchInternMed2004;164:637-44第三十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六早期使用抗生素對(duì)預(yù)后的影響HouckPMetal.ArchInternMed2004;164:637-44變量所有患者4小時(shí)內(nèi)使用抗菌素4小時(shí)后使用抗菌素已校正的ORp值30天死亡率12.011.605住院死亡率7.05.03LOS>5天的患者%43.30.00330天再入院率13.45.34第四十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六多變量分析篩選出的與病死率相關(guān)的

獨(dú)立危險(xiǎn)因素研究LeroyO.IntensiveCareMed1995;21:24-31有效的初始治療可明顯降低患者病死率相對(duì)危險(xiǎn)度第四十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六不恰當(dāng)?shù)某跏贾委熢黾恿怂劳雎?0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Harbarth,2003Rello,1997Alvarez-Lerma,1996

恰當(dāng)?shù)某跏贾委?/p>

不恰當(dāng)?shù)某跏贾委烳ortality*Valles,2003*指感染相關(guān)的死亡率Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394RelloJetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196-200;HarbarthSetal.AmJMed2003;115:529-535KollefMHetal.Chest1998;113:412-420;IbrahimEHatal.Chest2000;118:146-155LunaCMetal.Chest1997;111:676-685;VallesJetal.Chest2003;123:1615-1624第四十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六何謂“有效及不恰當(dāng)”——依據(jù)指南n%依從126/97412.9未依從49/24919.7治療失敗率死亡率MenendezRetal.AJRCCM2005;757-62n%依從52/9605.4未依從22/2458.9p=0.03p=0.008指南：新技術(shù)、新設(shè)備與醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)融合的結(jié)晶第四十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六指南的建議可能的病原可能的部位組織濃度充分掌握抗菌藥物特性抗菌譜、體外活性、組織穿透性β－內(nèi)酰胺藥物的選擇/必須聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯？氟喹諾酮類？抗菌藥物用法和劑量評(píng)估抗菌藥物安全性其它遵循指南第四十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六抗生素殺菌機(jī)制第四十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六抗菌藥物作用機(jī)制常見藥物抗菌譜G＋菌G－菌厭氧菌非典型病原體青霉素類頭孢菌素類碳?xì)涿瓜╊愐种萍?xì)菌細(xì)胞壁聚肽糖合成/引起細(xì)菌溶解阿莫西林頭孢呋辛厄他培南√√√O√√OO√OOO氟喹諾酮類抑制DNA螺旋酶，阻礙DNA合成左氧氟沙星莫西沙星√√√√O√√√大環(huán)內(nèi)酯類與細(xì)菌核糖體50S亞單位結(jié)合，影響細(xì)菌蛋白合成阿奇霉素OO√√常見抗菌藥物抗菌機(jī)制與抗菌譜“√”對(duì)多數(shù)菌敏感；“O”對(duì)多數(shù)菌臨床無效或不敏感；“※”尚無資料。第四十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六致病菌耐藥性的評(píng)估耐藥性數(shù)據(jù)來源于流行病學(xué)資料關(guān)注細(xì)菌耐藥性變遷的趨勢(shì)耐青霉素肺炎鏈球菌仍然呈增加趨勢(shì)，并與β內(nèi)酰胺類存在交叉耐藥我國大環(huán)內(nèi)酯對(duì)肺炎鏈球菌耐藥性超過70％我國已有耐大環(huán)內(nèi)酯肺炎支原體臨床株報(bào)道，并呈高度耐藥趨勢(shì)(2009)1YangLiuetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,May2009,p.2160–2162第四十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六肺炎支原體耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，呈蔓延趨勢(shì)196819992000200220032005200620071968年報(bào)道首次分離出耐大環(huán)內(nèi)酯肺炎支原體1999年日本首次發(fā)現(xiàn)耐紅霉素肺炎支原體2005年中國首次發(fā)現(xiàn)耐紅霉素肺炎支原體2007年法國出現(xiàn)肺炎支原體耐藥株日本2000-2003年分離的76離肺炎支原體中13株為耐藥株2002-2006年日本肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯耐藥情況日趨嚴(yán)重尚無文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)四環(huán)素和喹諾酮耐藥的肺炎支原體臨床株第四十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六國外指南的推薦常用指南介紹患者情況推薦意見IDSA/ATS2007CAP門診患者*單用呼吸氟喹諾酮（莫西沙星）或

?-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯住院非ICU患者呼吸氟喹諾酮或

?-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯ICU住院患者呼吸氟喹喏酮或

?-內(nèi)酰胺類+阿齊霉素如合并銅綠假單胞菌感染聯(lián)合抗綠膿活性的喹喏酮（如環(huán)丙沙星）IDSA/ATS2005HAP早發(fā)HAP莫西沙星，環(huán)丙沙星，左氧氟沙星或頭孢菌素，亞胺培南，氨芐西林/舒巴坦合并銅綠假單胞菌感染遲發(fā)HAP聯(lián)合抗綠膿活性的喹喏酮(環(huán)丙沙星)Gold2007AECOPD急性加重患者?-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類、第二、三代頭孢菌素類、2003年IDSA腹腔內(nèi)感染治療指南復(fù)雜性腹腔感染患者聯(lián)合方案：氟喹諾酮類＋甲硝唑*既往3月使用過抗菌藥物第四十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六在我國指南的推薦常用指南介紹患者情況部分推薦意見社區(qū)獲得性肺炎指南(2006年)年齡≥65歲，存在基礎(chǔ)疾病的患者

呼吸喹諾酮類（如莫西沙星）醫(yī)院獲得性指南草案(1999)患者入院時(shí)不存在、也不處感染潛伏期,而于入院48h后在醫(yī)院發(fā)生肺炎的患者

輕、中癥HAP:

呼吸氟喹喏酮（如莫西沙星）圍手術(shù)期抗菌藥物治療指南(2006)泌尿外科手術(shù)患者

環(huán)丙沙星第五十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六抗菌藥物作用機(jī)制常見藥物抗菌譜G＋菌G－菌厭氧菌非典型病原體青霉素類頭孢菌素類碳?xì)涿瓜╊愐种萍?xì)菌細(xì)胞壁聚肽糖合成/引起細(xì)菌溶解阿莫西林頭孢呋辛厄他培南√√√O√√OO√OOO氟喹諾酮類抑制DNA螺旋酶，阻礙DNA合成左氧氟沙星莫西沙星√√√√O√√√大環(huán)內(nèi)酯類與細(xì)菌核糖體50S亞單位結(jié)合，影響細(xì)菌蛋白合成阿奇霉素OO√√常見抗菌藥物抗菌機(jī)制與抗菌譜“√”對(duì)多數(shù)菌敏感；“O”對(duì)多數(shù)菌臨床無效或不敏感；“※”尚無資料。第五十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六

喹諾酮的組織穿透力部位環(huán)丙沙星a左氧氟沙星a加替沙星a莫西沙星a房水0.130.23

腦脊液0.370.160.3621.826膽道炎性水泡液1.170.961.170.84前列腺

前列腺液2.26

1.75

前列腺組織1.861.28

1.73

尿液9.5呼吸道

肺泡巨噬細(xì)胞10.618.526.524.5

支氣管粘膜1.71.551.652.07

上皮細(xì)胞粘膜液1.921.676.95唾液

0.730.80.83痰液0.581.371.27

1.ZhanelGGetal.Drugs.2002;62(1):13-59;2.桑福德《熱病》指南2008年第38版3.WagenlehnerFMetal.JChemother.2006Oct;18(5):485-9.4.WagenlehnerFMetal.IntJAntimicrobAgents.2008Jan;31(1):21-65.莫西沙星國外說明書6.KyriakiKanellakopoulou.etal.JournalofAntimicrobialChemotherapy200861(6):1328-1331a組織/血清的比值或組織液/血清的比值第五十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六常見抗感染藥物主要不良反應(yīng)抗菌藥常見少見備注青霉素類過敏反應(yīng);皮疹(氨芐西林.阿莫西林尤為常見):腹瀉(氨芐西林尤為常見)胃腸道反應(yīng)(口服制劑):藥物熱:Coomb’s試驗(yàn)陽性:靜脈炎及肌注處硬結(jié):赫氏反應(yīng)(用于梅毒及其他螺旋體感染時(shí))可引起過敏性休克；有過敏史者慎用，所有病人應(yīng)用青霉素類藥物前均必須做皮膚試驗(yàn)，腎功能不全時(shí)大劑量應(yīng)用易引起抽搐、癲癇發(fā)作頭孢菌素靜脈炎;腹瀉(頭孢哌酮.頭孢克肟尤為常見);肌注