兒科護(hù)理 兒科急救與重癥監(jiān)護(hù)

PAGE76兒科護(hù)理兒科急救與重癥監(jiān)護(hù)第十五章兒科急救與重癥監(jiān)護(hù)兒科重癥監(jiān)護(hù)單元(pediatricintensivecareunit,PICU)是一個(gè)集中先進(jìn)的醫(yī)療儀器設(shè)備，配備有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師和護(hù)士，進(jìn)行危重患兒搶救治療的病房?，F(xiàn)在我國各級大中醫(yī)院均已先后建立這樣的重癥監(jiān)護(hù)理單元，它的出現(xiàn)，對提高危重患兒的搶救質(zhì)量和護(hù)理水平，減低死亡率，避免并發(fā)癥和后遺癥，起到很大的作用。PICU應(yīng)配備各種電子監(jiān)護(hù)儀、各類呼吸器、氣管插管、加壓給氧設(shè)備，氧氣和壓縮空氣來源、除顫器、臨時(shí)起搏器、床旁X光機(jī)、心電圖記錄儀、經(jīng)皮測氧儀、輸液泵，各種電源插座，搶救藥品車等，還應(yīng)設(shè)專用化驗(yàn)室，能隨時(shí)分析血?dú)?、電解質(zhì)等指導(dǎo)臨床治療。如附設(shè)收治危重新生兒的新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)應(yīng)備有嬰兒暖箱、遠(yuǎn)紅外線輻射熱床、光療用的紫光燈等。PICU收治的對象包括心肺復(fù)蘇的患兒、急性呼吸衰竭需使用呼吸機(jī)者，休克、嚴(yán)重心功能衰竭、急性顱內(nèi)壓增高、昏迷、驚厥持續(xù)狀態(tài)等患兒，外科危重創(chuàng)傷、燒傷、意外事故患兒，心、肺、腦重大手術(shù)后的患兒。.第一節(jié)驚厥驚厥是兒科常見的急診，表現(xiàn)為突然發(fā)作的全身或局部肌群強(qiáng)直性或痙攣性抽搐，多數(shù)伴有意識障礙，雙眼上翻、凝視或斜視，也有意識正常者。發(fā)作持續(xù)時(shí)間短暫，嚴(yán)重者反復(fù)多次發(fā)作，甚至呈持續(xù)狀態(tài)。痙止后多入睡。小兒驚厥發(fā)生率高，尤其是嬰幼兒更為多見，據(jù)統(tǒng)計(jì)6歲以下小兒驚厥的發(fā)生率約為成人的10～15倍。(蘭色為西醫(yī)寫，刪除)驚厥是小兒時(shí)期常見的急癥，臨床以全身性或身體某一局部肌肉運(yùn)動(dòng)性抽搐為主要癥狀，是由骨骼肌不自主地強(qiáng)烈收縮而引起的。驚厥作為一個(gè)癥狀，可以發(fā)生在許多疾病中，以1～５歲的兒童發(fā)病率最高，一年四季均可見到。驚厥屬于中醫(yī)“驚風(fēng)”的范疇，中醫(yī)驚風(fēng)一般分為急驚風(fēng)、慢驚風(fēng)兩大類。凡起病急暴、屬陽屬實(shí)者，稱為急驚風(fēng)；凡病久中虛、屬陰屬虛者，稱為慢驚風(fēng)；慢驚風(fēng)中若出現(xiàn)純陰無陽的危重證候，稱為慢脾風(fēng)?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】一、中醫(yī)病因病機(jī)1．急驚風(fēng)病因病機(jī)急驚風(fēng)痰、熱、驚、風(fēng)四證俱備，臨床以高熱、抽風(fēng)、昏迷為主要表現(xiàn)，多由外感時(shí)邪、內(nèi)蘊(yùn)濕熱和暴受驚恐而引發(fā)。（1）外感時(shí)邪：時(shí)邪包括六淫之邪和疫癘之氣。小兒肌膚薄弱，衛(wèi)外不固，若冬春之季，寒溫不調(diào)，氣候驟變，感受風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪，邪襲肌表或從口鼻而入，易于傳變，郁而化熱，熱極生風(fēng)；小兒元?dú)獗∪?，真陰不足，易受暑邪，暑為陽邪，化火最速，傳變急驟，內(nèi)陷厥陰，引動(dòng)肝風(fēng)；暑多夾濕，濕蘊(yùn)熱蒸，化為痰濁，蒙蔽心竅，痰動(dòng)則風(fēng)生；若感受疫癘之氣，則起病急驟，化熱化火，逆?zhèn)餍陌饦O動(dòng)風(fēng)。（2）內(nèi)蘊(yùn)濕熱：飲食不潔，誤食污穢或毒物，濕熱疫毒蘊(yùn)結(jié)腸腑，內(nèi)陷心肝，擾亂神明，而致痢下穢臭，高熱昏厥，抽風(fēng)不止。甚者肢冷脈伏，口鼻氣涼，皮膚花斑。（3）暴受驚恐：小兒元?dú)馕闯?，神氣怯弱，若猝見異物，乍聞異聲，或不慎跌仆，暴受驚恐，驚則氣亂，恐則氣下，致使心失守舍，神無所依，輕者神志不寧，驚惕不安；重者心神失主，痰涎上壅，引動(dòng)肝風(fēng)，發(fā)為驚厥。2．慢驚風(fēng)病因病機(jī)慢驚風(fēng)來勢緩慢，抽搐無力，時(shí)作時(shí)止，反復(fù)難愈，多伴昏迷、癱瘓等癥。慢驚風(fēng)患兒體質(zhì)多羸弱，素有脾胃虛弱或脾腎陽虛，而致脾虛肝亢或虛極生風(fēng)。此外，也有急驚風(fēng)后驅(qū)邪未盡，而致肝腎陰虛，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。病位在肝、脾、腎，性質(zhì)以虛為主，也可見虛中夾實(shí)證。（1）脾胃虛弱：由于暴吐暴瀉，或他病妄用汗、下之法，導(dǎo)致中焦受損，脾胃虛弱。脾土既虛，則脾虛肝旺，肝亢化風(fēng)，致成慢驚之證。（2）脾腎陽虛：若胎稟不足，脾胃素虛，復(fù)因吐瀉日久，或誤服寒涼，伐傷陽氣，以致脾陽式微，陰寒內(nèi)盛，不能溫煦筋脈，而致時(shí)時(shí)搐動(dòng)之慢脾風(fēng)證。（3）陰虛風(fēng)動(dòng)：急驚風(fēng)遷延失治，或溫?zé)岵『笃?，陰液虧耗，肝腎精血不足，陰虛內(nèi)熱，灼爍筋脈，以致虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)而成慢驚。二、西醫(yī)病因與發(fā)病機(jī)制1．病因?qū)е麦@厥的病因非常復(fù)雜，可分為有熱驚厥和無熱驚厥兩大類。（1）有熱驚厥常見于：①高熱驚厥：上呼吸道感染和其他傳染病的初期；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：見于各種腦炎、腦膜炎，由于感染毒素或腦水腫引起；③嚴(yán)重的全身性感染所致的中毒性腦?。喝鐢⊙Y、中毒性痢疾等；④感染后或接種后腦脊髓炎：是由于與免疫有關(guān)的脫髓鞘病變所致。（2）無熱驚厥常見于：①癲癎：由于灰質(zhì)神經(jīng)原群反復(fù)超同步化放電所引起的發(fā)作性腦功能紊亂；②先天性代謝病或水電解質(zhì)紊亂：先天性糖代謝紊亂往往由于低血糖引起驚厥，如糖原累積癥、果糖不耐受等；脂肪代謝紊亂所致的腦灰質(zhì)白質(zhì)受累可引起驚厥，如高雪氏病、尼曼匹克病等；先天性氨基酸代謝異常所致的腦發(fā)育和功能受損引起驚厥，如苯丙酮尿癥；銅代謝異常所致的肝豆?fàn)詈俗冃缘?；水電解質(zhì)紊亂常見于低鈉、低鈣、低鎂血癥；③非感染性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病：如新生兒產(chǎn)傷、顱內(nèi)出血、腦腫瘤、腦發(fā)育畸形、腦血栓、顱腦外傷等；④急性中毒：誤服藥物、毒物或藥物過量，毒物直接作用或中毒所致的代謝紊亂、缺氧等間接影響腦功能；⑤其他：腦缺血、高血壓腦病、Reye氏綜合征、腦寄生蟲病、腦或腦膜白血病所致的腦功能異?；蝻B高壓等。2．發(fā)病機(jī)制驚厥的發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為是由于各種刺激因子作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)或腦的某一部位致使神經(jīng)原群發(fā)生過度反復(fù)異常放電，超過生理界限所致，限局性病變出現(xiàn)局部抽搐，擴(kuò)散至大腦全部則出現(xiàn)全身性抽搐。驚厥與生化及代謝有關(guān)，神經(jīng)細(xì)胞中Na+-K+-Ca+泵障礙，如血清Ca+水平下降，神經(jīng)軸突和肌膜對Na+通透性增高，容易發(fā)生極化，使神經(jīng)肌肉興奮性增高，導(dǎo)致驚厥發(fā)生。如血清Na+水平降低，使神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)外Na+平衡紊亂，影響驚厥閾值；同時(shí)如Na+水平下降，可致腦水腫，導(dǎo)致驚厥發(fā)生。相反，Na+水平升高，神經(jīng)肌肉應(yīng)激性與Na+成正比，當(dāng)Na+超過一定濃度時(shí)，神經(jīng)肌肉的興奮性增高，易致驚厥。γ氨基丁酸（GABA）是神經(jīng)抑制介質(zhì)，由谷氨酸在脫羧酶作用下經(jīng)脫羧作用而合成，VitB6是脫羧酶的輔酶，當(dāng)VitB6缺乏時(shí)，影響GABA合成神經(jīng)抑制作用降低，興奮性增強(qiáng)而發(fā)生驚厥。高熱驚厥是由于嬰幼兒大腦皮層神經(jīng)細(xì)胞分化不全，神經(jīng)原的樹突發(fā)育不全，軸索髓鞘發(fā)育不完善，當(dāng)高熱使神經(jīng)系統(tǒng)處于高度興奮狀態(tài)時(shí)，腦細(xì)胞對外界刺激的敏感性增高，神經(jīng)沖動(dòng)容易泛化所致；同時(shí)高熱時(shí)神經(jīng)原代謝率增高、氧耗增加、葡萄糖分解增加，導(dǎo)致神經(jīng)原功能紊亂，導(dǎo)致驚厥發(fā)生。【病因和發(fā)病機(jī)制】一、病因：引起驚厥的病因很多，可分為感染性和非感染性兩類。(一)感染性疾病感染性疾病引起的驚厥多伴有發(fā)熱，且高熱多見，故又稱熱性驚厥。此類驚厥起病多急驟，伴有明顯的原發(fā)病癥狀。1.顱內(nèi)感染如流行性腦脊髓膜炎、化膿性腦膜炎、乙型腦炎以及病毒性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、腦膿腫等疾病在病程中均可發(fā)生驚厥。2.顱外感染(1)高熱驚厥顱外感染伴有高熱時(shí)在年幼兒常有可能引起驚厥，急性上呼吸道感染時(shí)尤為常見，其驚厥特點(diǎn)是：①年齡多在6個(gè)月至3歲之間；②多在病初突然高熱時(shí)；③發(fā)作呈全身性、次數(shù)少和時(shí)間短；④神志恢復(fù)快，預(yù)后好，無陽性神經(jīng)系統(tǒng)體征。(2)全身重癥感染可引起驚厥，如敗血癥、中毒性肺炎、中毒性痢疾，在高熱時(shí)腦部微循環(huán)發(fā)生障礙，使腦細(xì)胞缺氧、組織水腫時(shí)均可引起驚厥。(二)非感染疾病引起的驚厥多數(shù)情況不伴發(fā)熱，故又稱無熱驚厥。此類驚厥常反復(fù)發(fā)作，無年齡限制，大半伴有智力落后，意識和運(yùn)動(dòng)功能障礙，肢體強(qiáng)直或痙攣等。常見的疾病有新生兒顱內(nèi)出血。新生兒窒息、腦血管疾病、腦發(fā)育異常等、癲癇。全身代謝性疾病、水和電解質(zhì)紊亂及中毒等均可引起驚厥。二、發(fā)病理機(jī)制各種刺激因素作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)或腦的某一部位，致神經(jīng)細(xì)胞處于過度興奮狀態(tài)，神經(jīng)原群發(fā)生過度的反復(fù)放電活動(dòng)，這種放電活動(dòng)可為局限性，也可由局部擴(kuò)散到腦的其他部位，甚至到全腦，在超過一定限度時(shí)臨床上就表現(xiàn)為局限性抽搐或全身性驚厥?！驹\斷要點(diǎn)】（1）本病以全身或局部抽搐，神志昏迷、發(fā)熱或不發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)。（2）有明顯的原發(fā)疾病，如上呼吸道感染、支氣管肺炎、中毒性痢疾、流行性腮腺炎、流行性乙型腦炎、佝僂病、先天性代謝病或水電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血、腦腫瘤、腦發(fā)育畸形等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者，神經(jīng)系統(tǒng)檢查出現(xiàn)病理反射。（3）根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)，結(jié)合血液生化、腦電圖、腦脊液、頭顱CT等檢查，以明確診斷原發(fā)病。【診斷要點(diǎn)】一、臨床表現(xiàn)驚厥發(fā)作時(shí)全身或局部肌群突發(fā)陣攣、松弛交替或強(qiáng)直性抽搐，局部發(fā)作以面部和拇指抽動(dòng)為多見，常同時(shí)伴意識障礙。雙眼常有凝視、斜視或上翻，瞳孔擴(kuò)大。咽部肌肉抽搐可致口吐白沫、喉頭痰鳴、窒息。呼吸肌抽搐可有屏氣、紫紺?？砂橛写笮”闶Ы?。嚴(yán)重者舌咬傷，肌肉關(guān)節(jié)損害，跌倒摔傷等。每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分或更長時(shí)間，但大多在5～10分鐘之內(nèi)。發(fā)作后常有無力、嗜睡等。驚厥后可有暫時(shí)性麻痹，稱為Todd氏麻痹。如驚厥時(shí)間超過30分鐘或兩次發(fā)作間歇期意識不能完全恢復(fù)稱驚厥持續(xù)狀態(tài)，為驚厥的危重型。新生兒驚厥表現(xiàn)與嬰幼兒、年長兒不同，常為局灶性且很不規(guī)律，臨床可分為5種類型：①輕微型：最多見，但常不引人注意，表現(xiàn)為眼球偏斜、眨眼、吸吮、咀嚼或其他動(dòng)作，四肢呈游泳或踏車樣運(yùn)動(dòng)，不出現(xiàn)肢體抽動(dòng)或強(qiáng)直；②強(qiáng)直型：表現(xiàn)為四肢強(qiáng)直性伸展；③多灶性陣攣性：多個(gè)局部性陣攣迅速地不固定地從肢體某一部位轉(zhuǎn)移至另一部位，常伴有意識障礙；④局限性陣攣型：表現(xiàn)為身體某個(gè)部位限局性陣攣，可擴(kuò)展至身體同側(cè)其他部位；⑤全身性肌陣攣型：表現(xiàn)為肢體反復(fù)屈曲性陣攣。高熱驚厥是小兒驚厥最常見的原因，多由上呼吸道感染引起，約1/3有陽性家屬史。根據(jù)發(fā)作特點(diǎn)和預(yù)后分為兩型：①單純型高熱驚厥：首次發(fā)作年齡多在6個(gè)月～3歲；驚厥多出現(xiàn)于病初12～24小時(shí)內(nèi)體溫驟升時(shí)，發(fā)作時(shí)體溫多在38.5℃以上；表現(xiàn)為全身性抽搐，持續(xù)時(shí)間多在1～2分鐘，一般不超過15分鐘；每次發(fā)熱過程一般僅有1次驚厥；發(fā)作后很快清醒，無異常神經(jīng)癥狀和體征；熱退1～2周后腦電圖正常。②復(fù)雜型高熱驚厥：特點(diǎn)為初發(fā)年齡可小于6個(gè)月或超過5歲；可發(fā)生于發(fā)熱的任何時(shí)間，發(fā)作時(shí)體溫可在38.5℃以下；可為限局性或全身性發(fā)作；發(fā)作時(shí)間在15分鐘以上，1次發(fā)熱過程中可反復(fù)發(fā)作；發(fā)作后清醒慢，可有Todd氏麻痹等神經(jīng)系統(tǒng)異常；熱退1～2周后腦電圖仍有異常。高熱驚厥多數(shù)病兒隨年齡增長而停止發(fā)作。僅約2％～7％轉(zhuǎn)變?yōu)榘d癇，其危險(xiǎn)因素是：①原有神經(jīng)發(fā)育異常；②有癲癇家屬史；③首次發(fā)作有復(fù)雜型高熱驚厥的表現(xiàn)?！局委熢瓌t】一、中醫(yī)辨證論治急驚風(fēng)(1)風(fēng)熱動(dòng)風(fēng)證候起病急驟，發(fā)熱，頭痛，鼻塞，流涕，咳嗽，咽痛，隨即出現(xiàn)煩躁、神昏、驚風(fēng)，舌苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。治法疏風(fēng)清熱，熄風(fēng)定驚。方藥銀翹散加減。（2）氣營兩燔證候多見于盛夏之季，起病較急，壯熱多汗，頭痛項(xiàng)強(qiáng)，惡心嘔吐，煩躁嗜睡，抽搐，口渴便秘，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。病情嚴(yán)重者高熱不退，反復(fù)抽搐，神志昏迷，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治法清氣涼營，熄風(fēng)開竅。方藥清瘟敗毒飲加減。（3）邪陷心肝證候起病急驟，高熱不退，煩躁口渴，譫語，神志昏迷，反復(fù)抽搐，兩目上視，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)。治法清心開竅，平肝熄風(fēng)。方藥羚角鉤藤湯加減。（4）濕熱疫毒證候持續(xù)高熱，頻繁抽風(fēng)，神志昏迷，譫語，腹痛嘔吐，大便粘膩或夾膿血，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法清熱化濕，解毒熄風(fēng)。方藥黃連解毒湯合白頭翁湯加減。（5）驚恐驚風(fēng)證候暴受驚恐后驚惕不安，身體顫栗，喜投母懷，夜間驚啼，甚至驚厥、抽風(fēng)，神志不清，大便色青，脈律不整，指紋紫滯。治法鎮(zhèn)驚安神，平肝熄風(fēng)。方藥琥珀抱龍丸加減。2．慢驚風(fēng)（1）脾虛肝亢證候精神萎靡，嗜睡露睛，面色萎黃，不欲飲食，大便稀溏，色帶青綠，時(shí)有腸鳴，四肢不溫，抽搐無力，時(shí)作時(shí)止，舌淡苔白，脈沉弱。治法溫中健脾，緩肝理脾。方藥緩肝理脾湯加減。常用人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草健脾益氣；白芍、鉤藤柔肝止痙；干姜、肉桂溫運(yùn)脾陽。（2）脾腎陽衰證候精神萎頓，昏睡露睛，面白無華或灰滯，口鼻氣冷，額汗不溫，四肢厥冷，溲清便溏，手足蠕蠕震顫，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉微。治法溫補(bǔ)脾腎，回陽救逆。方藥固真湯合逐寒蕩驚湯加減。（3）陰虛風(fēng)動(dòng)證候精神疲憊，形容憔悴，面色萎黃或時(shí)有潮紅，虛煩低熱，手足心熱，易出汗，大便干結(jié)，肢體拘攣或強(qiáng)直，抽搐時(shí)輕時(shí)重，舌絳少津，苔少或無苔，脈細(xì)數(shù)。治法育陰潛陽，滋腎養(yǎng)肝。方藥大定風(fēng)珠加減。二、西醫(yī)治療要點(diǎn)原則是迅速控制驚厥發(fā)作，、防治腦水腫，、尋找和治療病因，、預(yù)防驚厥復(fù)發(fā)。(一)一般治療：驚厥發(fā)作時(shí)，解開患兒衣領(lǐng)，將頭歪向一側(cè)，防止嘔吐物或唾液吸入氣管；痰多時(shí)吸痰；必要時(shí)氣管插管，以保持氣道通暢。呼吸暫停時(shí)行人工呼吸。吸氧以緩解缺氧。維持循環(huán)功能。體溫升高者給予降溫。頻繁抽搐者放置牙墊以防舌咬傷。建立靜脈通道，取血查血生化、血常規(guī)和血?dú)夥治?。糾正代謝紊亂。(二)控制發(fā)作：可選用下列藥物：控制驚厥發(fā)作可選用下列藥物：①安定：為首選藥物。劑量每次0.2～0.5mg/kg，最大10mg，以1mg/分速度靜脈注入。一般3～5分鐘起效，但維持時(shí)間短暫，必要時(shí)20～30分鐘后重復(fù)給藥一次。②水合氯醛：10%水合氯醛每次0.5～0.6ml/kg，必要時(shí)15～20分鐘后重復(fù)給藥一次。③苯巴比妥：上述藥物無效時(shí)可選用苯巴比妥靜脈注射，首劑10mg/kg，緩慢靜脈注射，必要時(shí)20～30分鐘后再給10mg/kg，如驚厥得以控制，于初次給藥后12～24小時(shí)給予維持量，每日5mg/kg，分2～3次口服。④苯妥英鈉：安定無效時(shí)選用。首次給予負(fù)荷量15～20mg/kg靜脈注射，每分鐘速度不超過50mg/kg，12小時(shí)后給予維持量每日5mg/kg，分2～3次。⑤副醛：常用5％副醛。僅用于常規(guī)處理無效時(shí)。本藥從肺排出，故肺疾患時(shí)慎用。用量為0.1～0.15ml/kg，深部肌注，1次不超過5ml；或每歲1ml用花生油或橄欖油按2:1比例混合后作保留灌腸。⑥硫噴妥鈉：經(jīng)上述處理無效時(shí)，可采用硫噴妥鈉每次10～20mg/kg配成2.5％溶液，以每分鐘0.5mg/kg速度靜脈滴注。麻醉期間需監(jiān)測生命體征，至少維持腦電圖處于抑制狀態(tài)2小時(shí)，由于易致呼吸抑制，需做好氣管插管準(zhǔn)備。⑦對原因不明的新生兒驚厥，可先靜脈注射25％葡萄糖10～15ml，如為低血糖，則可終止發(fā)作；無效時(shí)給予10％葡萄糖酸鈣2ml/kg，稀釋后緩慢靜脈注射，可終止低血鈣引起的驚厥；仍無效時(shí)靜脈注射維生素B650～100mg，如發(fā)作即刻停止，則為維生素B6缺乏或依賴癥。1.安定2.苯妥英鈉3.苯巴比妥上述藥物無效時(shí)可選用苯巴比妥靜脈注射。4.副醛僅用于常規(guī)處理無效時(shí)。5.硫噴妥鈉經(jīng)上述處理無效時(shí)，可采用。6．對新生兒驚厥，低血糖可先靜脈注射25％葡萄糖10～15ml，低血鈣引起的驚厥可給予10％葡萄糖酸鈣2ml/kg，稀釋后緩慢靜脈注射；如為維生素B6缺乏或依賴癥靜脈注射維生素B650～100mg，即刻停止。(三)預(yù)防和控制腦水腫發(fā)作：。嚴(yán)重或反復(fù)驚厥者，常有腦水腫和顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝，應(yīng)限制液體入量及時(shí)給予甘露醇脫水處理。（四）病因治療：在控制驚厥的同時(shí)，應(yīng)盡快查明病因并進(jìn)行治療。(四)在控制驚厥的同時(shí)，應(yīng)盡快查明病因并進(jìn)行治療。(五五)預(yù)防復(fù)發(fā)：驚厥持續(xù)狀態(tài)控制后，均應(yīng)繼續(xù)每日口服苯巴比妥4～6mg/kg，以防驚厥復(fù)發(fā)。原有癲癇的病人，應(yīng)按癲癇治療。原無癲癇，驚厥發(fā)作是由于急性腦疾患引起者，可根據(jù)情況服用苯巴比妥數(shù)周至2年。由代謝紊亂引起者，主要是糾正代謝紊亂，苯巴比妥服用時(shí)間不宜過長。對于有復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的高熱驚厥患兒，可用藥物預(yù)防復(fù)發(fā)。對于有復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的高熱驚厥患兒，可用藥物預(yù)防復(fù)發(fā)。方法有兩種：①平時(shí)不用藥，于發(fā)熱初起、體溫達(dá)38.5℃時(shí)給予安定灌腸；②持續(xù)每日口服苯巴比妥3～5mg/kg。【護(hù)理診斷】常見護(hù)理診斷有：1.急性意識障礙與驚厥發(fā)生有關(guān)。2.有窒息的危險(xiǎn)與驚厥時(shí)意識不清，可發(fā)生誤吸有關(guān)。3.有受傷的危險(xiǎn)與驚厥發(fā)生時(shí)意識喪失，可能跌傷或咬傷有關(guān)。【護(hù)理措施】(二)護(hù)理措施1.病情觀察(1)觀察驚厥類型：驚厥發(fā)作有兩種類型：①全身發(fā)作：全身發(fā)作有兩種表現(xiàn)，一種是陣攣性抽搐表現(xiàn)為軀干四肢對稱性抽動(dòng)，雙眼球上斜固定；另一種為強(qiáng)直性抽搐表現(xiàn)為全身肌張力增高，四肢伸直、頭后仰、足趾曲、甚至角弓反張。多伴有呼吸暫停、紫紺、意識喪失。多數(shù)驚厥發(fā)作片刻自行緩解，如發(fā)作持續(xù)30分鐘以上則稱為癲癇持續(xù)狀態(tài)。②局限性抽搐：表現(xiàn)為一側(cè)眼輪匝肌、面肌或口輪匝肌抽動(dòng)，或一側(cè)肢體，或指、趾抽動(dòng)，也伴有呼吸不規(guī)則或暫停，這是呼吸肌抽搐所致。此種抽搐多見于新生兒和小嬰兒。持續(xù)時(shí)間多較長，易有反復(fù)發(fā)作。(2)觀察生命體征：要立即并隨時(shí)觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓。(3)觀察伴隨癥狀：觀察神志情況，尤其要注意驚厥緩解后神志恢復(fù)情況。也要觀察有無嘔吐、皮疹、口腔的特殊氣味等。2.做好搶救工作驚厥是一危險(xiǎn)臨床表現(xiàn)，護(hù)士應(yīng)做好搶救器械和藥物的準(zhǔn)備，并配合醫(yī)生緊張而有秩序地進(jìn)行搶救。病室內(nèi)應(yīng)保持安靜，光線不可過強(qiáng)，夏季應(yīng)涼爽。3.保持呼吸道通暢立即松解患兒衣服取側(cè)臥位。清除口腔鼻咽部分泌物，以保持呼吸道通暢，防止吸入窒息。在上、下齒列之間放置牙墊，防止咬傷舌頭，但在牙關(guān)緊閉時(shí)，不必強(qiáng)力撬開，以免損傷牙齒。4.吸氧必要時(shí)給氧吸入，要準(zhǔn)備好開口器和氣管插管用具。5．藥物治療的護(hù)理鎮(zhèn)驚藥物多有抑制呼吸作用，故用藥期間須監(jiān)測生命體征。苯妥英鈉靜脈注射時(shí)需監(jiān)測心電圖，注意心律和血壓。副醛、硫噴妥鈉麻醉期間需監(jiān)測生命體征，由于易致呼吸抑制，需做好氣管插管準(zhǔn)備。6.對癥處理伴高熱者作物理降溫或藥物降溫。7.注意患兒安全，要有專人守護(hù)，病床要加護(hù)欄，防止發(fā)生跌傷等意外事故?！局委熢瓌t】治療原則是迅速控制驚厥發(fā)作、防治腦水腫、尋找和治療病因、預(yù)防驚厥復(fù)發(fā)。(一)一般治療驚厥發(fā)作時(shí)，解開患兒衣領(lǐng)，將頭歪向一側(cè)，防止嘔吐物或唾液吸入氣管；痰多時(shí)吸痰；必要時(shí)氣管插管，以保持氣道通暢。呼吸暫停時(shí)行人工呼吸。吸氧以緩解缺氧。維持循環(huán)功能。體溫升高者給予降溫。頻繁抽搐者放置牙墊以防舌咬傷。建立靜脈通道，取血查血生化、血常規(guī)和血?dú)夥治?。糾正代謝紊亂。(二)控制發(fā)作可選用下列藥物：1.安定2.苯妥英鈉3.苯巴比妥上述藥物無效時(shí)可選用苯巴比妥靜脈注射。4.副醛僅用于常規(guī)處理無效時(shí)。5.硫噴妥鈉經(jīng)上述處理無效時(shí)，可采用。6．對新生兒驚厥，低血糖可先靜脈注射25％葡萄糖10～15ml，低血鈣引起的驚厥可給予10％葡萄糖酸鈣2ml/kg，稀釋后緩慢靜脈注射；如為維生素B6缺乏或依賴癥靜脈注射維生素B650～100mg，即刻停止。(三)預(yù)防和控制腦水腫發(fā)作。(四)在控制驚厥的同時(shí)，應(yīng)盡快查明病因并進(jìn)行治療。(五)預(yù)防復(fù)發(fā)驚厥持續(xù)狀態(tài)控制后，均應(yīng)繼續(xù)每日口服苯巴比妥4～6mg/kg，以防驚厥復(fù)發(fā)。原有癲癇的病人，應(yīng)按癲癇治療。原無癲癇，驚厥發(fā)作是由于急性腦疾患引起者，可根據(jù)情況服用苯巴比妥數(shù)周至2年。由代謝紊亂引起者，主要是糾正代謝紊亂，苯巴比妥服用時(shí)間不宜過長。對于有復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的高熱驚厥患兒，可用藥物預(yù)防復(fù)發(fā)。方法有兩種：①平時(shí)不用藥，于發(fā)熱初起、體溫達(dá)38.5℃時(shí)給予安定灌腸；②持續(xù)每日口服苯巴比妥3～5mg/kg?！咀o(hù)理診斷】常見護(hù)理診斷有：1.急性意識障礙與驚厥發(fā)生有關(guān)。2.有窒息的危險(xiǎn)與驚厥時(shí)意識不清，可發(fā)生誤吸有關(guān)。3.有受傷的危險(xiǎn)與驚厥發(fā)生時(shí)意識喪失，可能跌傷或咬傷有關(guān)。(二)護(hù)理措施1.病情觀察(1)觀察驚厥類型驚厥發(fā)作有兩種類型：①全身發(fā)作：全身發(fā)作有兩種表現(xiàn)，一種是陣攣性抽搐表現(xiàn)為軀干四肢對稱性抽動(dòng)，雙眼球上斜固定；另一種為強(qiáng)直性抽搐表現(xiàn)為全身肌張力增高，四肢伸直、頭后仰、足趾曲、甚至角弓反張。多伴有呼吸暫停、紫紺、意識喪失。多數(shù)驚厥發(fā)作片刻自行緩解，如發(fā)作持續(xù)30分鐘以上則稱為癲癇持續(xù)狀態(tài)。②局限性抽搐：表現(xiàn)為一側(cè)眼輪匝肌、面肌或口輪匝肌抽動(dòng)，或一側(cè)肢體，或指、趾抽動(dòng)，也伴有呼吸不規(guī)則或暫停，這是呼吸肌抽搐所致。此種抽搐多見于新生兒和小嬰兒。持續(xù)時(shí)間多較長，易有反復(fù)發(fā)作。(2)觀察生命體征要立即并隨時(shí)觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓。(3)觀察伴隨癥狀觀察神志情況，尤其要注意驚厥緩解后神志恢復(fù)情況。也要觀察有無嘔吐、皮疹、口腔的特殊氣味等。2.做好搶救工作驚厥是一危險(xiǎn)臨床表現(xiàn)，護(hù)士應(yīng)做好搶救器械和藥物的準(zhǔn)備，并配合醫(yī)生緊張而有秩序地進(jìn)行搶救。病室內(nèi)應(yīng)保持安靜，光線不可過強(qiáng)，夏季應(yīng)涼爽。3.立即松解患兒衣服取側(cè)臥位。清除口腔鼻咽部分泌物，以保持呼吸道通暢，防止吸入窒息。在上、下齒列之間放置牙墊，防止咬傷舌頭，但在牙關(guān)緊閉時(shí)，不必強(qiáng)力撬開，以免損傷牙齒。4.必要時(shí)給氧吸入，要準(zhǔn)備好開口器和氣管插管用具。5．藥物治療的護(hù)理(1)控制驚厥發(fā)作可選用下列藥物：①安定為首選藥物。劑量每次0.2～0.5mg/kg，最大10mg，以1mg/min速度靜脈注入。一般3～5分鐘起效，但維持時(shí)間短暫，必要時(shí)15～20分鐘后重復(fù)給藥一次。與靜注安定同時(shí)可給予苯巴比妥鈉5～8mg/kg肌注，后者雖起效緩慢，但維持作用時(shí)間長，二者聯(lián)合應(yīng)用可獲較好效果。但兩藥均有抑制呼吸作用，合用時(shí)更易出現(xiàn)，故用藥期間須監(jiān)測生命體征。②苯妥英鈉安定無效時(shí)選用。首次給予負(fù)荷量15～20mg/kg靜脈注射，每分鐘速度不超過50mg/kg，12小時(shí)后給予維持量每日5mg/kg，分2～3次。靜脈注射時(shí)需監(jiān)測心電圖，注意心律和血壓。③苯巴比妥上述藥物無效時(shí)可選用苯巴比妥靜脈注射，首劑10mg/kg，緩慢靜脈注射，必要時(shí)20～30分鐘后再給10mg/kg，如驚厥得以控制，于初次給藥后12～24小時(shí)給予維持量，每日5mg/kg，分2～3次口服。④副醛常用5％副醛。僅用于常規(guī)處理無效時(shí)。本藥從肺排出，故肺疾患時(shí)慎用。用量為0.1～0.15ml/kg，深部肌注，1次不超過5ml；或每歲1ml用花生油或橄欖油按2:1比例混合后作保留灌腸。⑤硫噴妥鈉經(jīng)上述處理無效時(shí)，可采用硫噴妥鈉每次10～20mg/kg配成2.5％溶液，以每分鐘0.5mg/kg速度靜脈滴注。麻醉期間需監(jiān)測生命體征，至少維持腦電圖處于抑制狀態(tài)2小時(shí)，由于易致呼吸抑制，需做好氣管插管準(zhǔn)備。⑥對原因不明的新生兒驚厥，可先靜脈注射25％葡萄糖10～15ml，如為低血糖，則可終止發(fā)作；無效時(shí)給予10％葡萄糖酸鈣2ml/kg，稀釋后緩慢靜脈注射，可終止低血鈣引起的驚厥；仍無效時(shí)靜脈注射維生素B650～100mg，如發(fā)作即刻停止，則為維生素B6缺乏或依賴癥。(2)嚴(yán)重或反復(fù)驚厥者，常有腦水腫和顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝，應(yīng)限制液體入量及時(shí)給予甘露醇脫水處理。(3)病因治療在控制驚厥的同時(shí)，應(yīng)盡快查明病因并進(jìn)行治療。(4)預(yù)防復(fù)發(fā)驚厥持續(xù)狀態(tài)控制后,均應(yīng)繼續(xù)每日口服苯巴比妥4～6mg/kg，以防驚厥復(fù)發(fā)。原有癲癇的病人，應(yīng)按癲癇治療。原無癲癇，驚厥發(fā)作是由于急性腦疾患引起者，可根據(jù)情況服用苯巴比妥數(shù)周至2年。由代謝紊亂引起者，主要是糾正代謝紊亂，苯巴比妥服用時(shí)間不宜過長。以防止或減輕腦水腫。嚴(yán)重或反復(fù)驚厥者，常有腦水腫和顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝，應(yīng)及時(shí)處理。(3)病因治療在控制驚厥的同時(shí)，應(yīng)盡快查明病因并進(jìn)行治療。(4)預(yù)防復(fù)發(fā)驚厥持續(xù)狀態(tài)控制后，均應(yīng)繼續(xù)每日口服苯巴比妥4～6mg/kg，以防驚厥復(fù)發(fā)。原有癲癇的病人，應(yīng)按癲癇治療。原無癲癇，驚厥發(fā)作是由于急性腦疾患引起者，可根據(jù)情況服用苯巴比妥數(shù)周至2年。由代謝紊亂引起者，主要是糾正代謝紊亂，苯巴比妥服用時(shí)間不宜過長。6.對癥處理伴高熱者作物理降溫或藥物降溫。7.注意患兒安全，要有專人守護(hù)，病床要加護(hù)欄，防止發(fā)生跌傷等意外事故?！颈孀C施護(hù)】1．急驚風(fēng)(1)風(fēng)熱動(dòng)風(fēng)立即針刺或指掐人中、合谷、百會、涌泉等穴或遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑，或用搐鼻散、通關(guān)散吹鼻取嚏。遵醫(yī)囑給中藥湯劑，神昏抽搐較重者，加服小兒回春丹清熱定驚。高熱者可給予溫水擦浴，避免吹風(fēng)，或予冰枕降溫。飲食宜清淡，高熱時(shí)宜流質(zhì)或半流質(zhì)素食，熱退后宜易消化食物。驚厥后宜多食果汁，如西瓜汁、西紅柿汁、橘子汁、蘋果汁等。痰多者宜食白羅卜汁。高熱時(shí)也可用生石膏50～100g、大米100～200g煎水代茶飲。針灸療法：取穴人中、合谷、太沖、手十二井(少商、商陽、中沖、關(guān)沖、少?zèng)_、少澤)，或十宣、大椎。以上各穴均施行捻轉(zhuǎn)瀉法，強(qiáng)刺激。人中穴向上斜刺，用雀啄法。手十二井或十宣點(diǎn)刺放血。推拿療法急驚風(fēng)欲作時(shí)，大敦穴上拿之，或鞋帶穴拿之。驚風(fēng)發(fā)作時(shí)，身向前曲者，將委中穴掐??；身向后仰者，掐膝眼穴。牙關(guān)不利，神昏竅閉，掐合谷穴。（2）氣營兩燔遵醫(yī)囑給紫雪丹或紫雪散以退熱止痙。抽搐時(shí)要禁食；搐止后以流質(zhì)素食為主，不會吞咽者，給予鼻飼；病情好轉(zhuǎn)后，給予高營養(yǎng)，易消化食物。水牛角粉50～100g，放瓦鍋內(nèi)水煎2小時(shí)再入地龍9g煎服。鮮地龍搗爛如泥，加入蜂蜜或白糖外敷囟門，用于抽搐不止者。針灸療法：取穴人中、合谷、內(nèi)關(guān)、十宣、太沖、中沖、涌泉、印堂、百會，牙關(guān)禁閉配下關(guān)、頰車，高熱配曲池，痰盛配豐隆。上述穴位可選擇應(yīng)用或分組交替使用。印堂、百會、人中穴均予橫刺間歇運(yùn)針。十宣均點(diǎn)刺放血。（3）邪陷心肝①抽搐發(fā)作時(shí)，切勿強(qiáng)制按壓，以防骨折。應(yīng)將患兒平放，頭側(cè)位，并用紗布包裹壓舌板，放于上、下牙齒之間，以防咬傷舌體。②保持呼吸道通暢。痰涎壅盛者，隨時(shí)吸痰，同時(shí)注意給氧。③保持室內(nèi)安靜，避免過度刺激。④隨時(shí)觀察患兒面色、呼吸及脈搏變化，防止突然變化。若見面色蒼白，精神淡漠，呼吸淺促，四肢厥冷，脈微細(xì)欲絕者，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，積極搶救。⑤羚羊角粉3g水煎代茶飲。神昏抽搐較甚者給服安宮牛黃丸清心開竅。便秘者大黃水或生理鹽水灌腸，通腑瀉熱。針灸療法：同氣營兩燔型。（4）濕熱疫毒密切觀察病情變化，若見面色蒼白，精神淡漠，呼吸淺促，四肢厥冷，脈微細(xì)欲絕者，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，積極搶救。遵醫(yī)囑給服玉樞丹或保和丸，以避穢化濁，消積導(dǎo)滯。根據(jù)病情控制飲食，必要時(shí)禁食。忌食肥甘油膩之品，以防助濕生痰，引動(dòng)肝風(fēng)。注意飲食衛(wèi)生和病人隔離，接觸病人后要及時(shí)嚴(yán)格洗手，防止交叉感染。白頭翁50g，金銀花、木槿花、白糖各30g，煎前3味取汁入白糖溶后分次服白頭翁20g、秦皮15g、馬齒莧50g、黃連10g、黃柏10g、梔子10g、黃芩10g、大黃6g，水煎灌腸，以清腸泄毒。針灸療法：取穴人中、中脘、豐隆、合谷、內(nèi)關(guān)、神門、太沖、曲池。上穴施以提插捻轉(zhuǎn)瀉法，留針20～30分鐘，留針期間3～5分鐘施術(shù)1次。（5）驚恐驚風(fēng)保持室內(nèi)安靜，燈光要柔和，避免過強(qiáng)刺激。防受驚恐，禁止觀看恐怖性畫面、影視劇，避免突然驚嚇。遵醫(yī)囑給中藥湯劑。④燈心草6g、淡竹葉6g、蟬蛻6g水煎代茶飲。2．慢驚風(fēng)（1）脾虛肝亢此型患兒往往有泄瀉，注意飲食護(hù)理，避免油膩和不易消化食物。山藥適量熬粥，每日1-2次，適量喂服。天麻6g、蜈蚣2條、鉤藤15g、龍骨15g、牡蠣15g針，每日1劑，水煎服。針灸療法：取穴脾俞、胃俞、中脘、天樞、氣海、足三里、太沖，其中太沖穴施捻轉(zhuǎn)瀉法，余穴皆用補(bǔ)法。推拿療法：運(yùn)五經(jīng)，推脾土，揉脾土，揉五指節(jié)，運(yùn)內(nèi)八卦，分陰陽，推上三關(guān)，揉涌泉，掐足三里。（2）脾腎陽衰注意保暖，防止受寒。觀察精神、面色、出汗、四肢冷暖情況，及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施。加強(qiáng)飲食調(diào)補(bǔ)，給予健脾溫腎的食物，如各種新鮮蔬菜和雞汁、山藥、桂圓、紅棗等?？捎卯?dāng)歸生姜羊肉湯內(nèi)服以⑤針灸療法：取穴脾俞、腎俞、章門、關(guān)元、印堂、三陰交，諸穴均用補(bǔ)法，用于脾腎陽虛證。也可艾灸穴大椎、脾俞、命門、關(guān)元、氣海、百會、足三里。（3）陰虛風(fēng)動(dòng)①對于長期臥床的患兒，要經(jīng)常改變體位，勤擦澡，多按摩，防止發(fā)生褥瘡。②忌食溫?zé)釀?dòng)火之品，宜食滋陰清補(bǔ)之品，如銀耳、豬肝等，③女貞子、制何首烏各12g、桑椹子15g、旱蓮草10g，每日1劑，水煎服。④針灸療法：取穴關(guān)元、百會、肝俞、腎俞、曲泉、三陰交、太溪、太沖，諸穴均用補(bǔ)法。第二節(jié)急性顱內(nèi)壓增高急性顱內(nèi)壓增高(acuteintracranialhypertension)，簡稱顱內(nèi)高壓，是由于顱內(nèi)容物體積增加所致的一種綜合征，重者可危及生命?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】一、病因許多疾病可致顱內(nèi)高壓，以感染、腦缺氧、顱內(nèi)腫瘤和顱內(nèi)出血為最常見。(一)急性感染顱內(nèi)感染如各種腦膜炎、腦炎、腦膿腫、顱內(nèi)寄生蟲病等。顱外感染如中毒型痢疾、敗血癥、重癥肺炎等。(二)腦缺氧呼吸衰竭、窒息、一氧化碳中毒、溺水、休克和癲癇持續(xù)狀態(tài)等可導(dǎo)致嚴(yán)重腦缺氧。(三)顱內(nèi)腫瘤小兒顱內(nèi)腫瘤好發(fā)于腦中線部位和后顱窩，故常在早期引起腦脊液的循環(huán)障礙而持續(xù)顱內(nèi)高壓。常見的顱內(nèi)腫瘤有神經(jīng)膠質(zhì)瘤、顱咽管瘤等。(四)顱內(nèi)出血如新生兒顱內(nèi)出血、晚發(fā)性維生素K缺乏癥和血液病(如特發(fā)性血小板減少性紫癜等)致顱內(nèi)出血。顱腦外傷致硬膜下或硬膜外血腫等。(五)腦血管疾病如腦血管畸形、煙霧病、腦栓塞和腦血栓形成等。(六)其他各種原因所致的腦病如中毒性腦病、高血壓腦病、腦積水、顱縫早閉等。二、發(fā)病機(jī)理正常情況下，顱內(nèi)腦實(shí)質(zhì)、腦脊液和腦血流量保持相對恒定，使顱內(nèi)壓維持在正常范圍。當(dāng)其中任何一種的容積在一定范圍內(nèi)增加時(shí)，其余內(nèi)容物容積則相應(yīng)減少以維持顱內(nèi)壓相對穩(wěn)定。當(dāng)其容積增加超過代償范圍時(shí)則導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。腦水腫、腦脊液循環(huán)障礙和顱內(nèi)占位病變均可造成顱內(nèi)高壓。腦水腫是顱內(nèi)高壓的主要原因。感染、中毒、缺氧和外傷等多種因素可使血管通透性增加或腦細(xì)胞內(nèi)能量代謝障礙、鈉泵失常而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)、外液量增多；各種原因引起的細(xì)胞外液滲透壓降低，也可致水分向腦細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，這些均可造成腦水腫，使腦組織體積增大和顱內(nèi)壓升高。腦脊液循環(huán)障礙致腦積水，腦脊液量增加，嚴(yán)重高血壓，PaCO2升高致腦血管擴(kuò)張而使腦血流量增加，這些均使顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)占位病變，如腫瘤血腫等，使顱內(nèi)容物體積增加，也可致顱內(nèi)高壓。顱內(nèi)高壓影響腦血液供給和腦代謝，加重腦水腫而使顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致腦功能衰竭。嚴(yán)重顱內(nèi)高壓時(shí)，可壓迫部分腦組織嵌入孔隙而形成腦疝。常見的有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝?！驹\斷要點(diǎn)】一、(一)臨床表現(xiàn)主要癥狀、體征和其他表現(xiàn)癥狀的輕重與顱內(nèi)壓增高的速度和程度、年齡、有無占位病變和其部位均有密切關(guān)系。主要表現(xiàn)如下。(一)頭痛顱內(nèi)高壓時(shí)硬腦膜、顱內(nèi)動(dòng)脈、靜脈竇受牽扯，三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等腦神經(jīng)受刺激而引起頭痛。頭痛常劇烈，晨起尤甚，當(dāng)咳嗽、噴嚏、改變頭位時(shí)加重。嬰幼兒由于前囟未閉，頭痛不如兒童明顯，常表現(xiàn)為煩躁不安。新生兒則常表現(xiàn)為睜眼不眠和腦性尖叫。(二)嘔吐嘔吐是由于延髓嘔吐中樞受刺激所致。常為噴射性嘔吐，多不伴惡心。后顱窩腫瘤時(shí)嘔吐更嚴(yán)重。(三)視神經(jīng)乳突水腫雙側(cè)視神經(jīng)乳突水腫是顱內(nèi)高壓的重要標(biāo)志之一，但在嬰兒期因前囟和顱縫未閉作為代償，視神經(jīng)乳突水腫少見。(四)意識障礙當(dāng)中腦受壓、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受累時(shí)出現(xiàn)淡漠、嗜睡、昏睡和昏迷等意識障礙。(五)驚厥和四肢張力增高大腦皮層受刺激時(shí)出現(xiàn)驚厥發(fā)作。腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、大腦皮質(zhì)受壓時(shí)可有肌張力增高。(六)生命體征變化延髓受累時(shí)表現(xiàn)為血壓增高、脈搏減慢、呼吸節(jié)律不整或暫停而致中樞性呼吸衰竭。下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受累時(shí)可致高熱。(七)眼部體征除視神經(jīng)乳頭水腫外，眼底檢查還可發(fā)現(xiàn)見小動(dòng)脈痙攣和靜脈擴(kuò)張。部分病例可見復(fù)視，為動(dòng)眼神經(jīng)或外展神經(jīng)麻痹所致。眼球突出、球結(jié)膜充血水腫、眼瞼下垂、落日眼和視野缺損。瞳孔改變有重要意義，可忽大忽小、形狀不規(guī)則或兩側(cè)大小不等。(八)頭部體征可見前囟隆起和張力高，顱縫分離，頭圍增大，頭皮淺表靜脈怒張，破壺音陽性等。(九)腦疝表現(xiàn)顱內(nèi)高壓嚴(yán)重時(shí)并出現(xiàn)呼吸節(jié)律異常和瞳孔大小不等時(shí)，應(yīng)立即考慮腦疝的可能。常見腦疝有兩種：1.小腦幕切跡疝見于小腦幕上病變所致顱內(nèi)高壓。除原有顱內(nèi)高壓癥狀外，尚有下列表現(xiàn)：①兩側(cè)瞳孔大小不等是小腦幕切跡疝的特征，表現(xiàn)為患側(cè)瞳孔先縮小或忽大忽小，繼而擴(kuò)大。對光反射減弱或消失，病側(cè)眼瞼下垂，眼外斜、凝視或固定。②意識障礙加深，常為深昏迷。③單側(cè)或雙側(cè)肢體癱瘓。④延髓受壓時(shí)出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭的癥狀。2.枕骨大孔疝多見于多見于后顱窩病變。表現(xiàn)為：①頸項(xiàng)強(qiáng)直和頭后仰。②四肢強(qiáng)直性抽搐。③兩側(cè)瞳孔呈對稱性縮小，繼而擴(kuò)大，對光反應(yīng)消失，瞳孔和眼球固定。④昏迷程度加深。⑤呼吸節(jié)律不整甚至呼吸停止。⑥心率先快后慢，直至心跳停止二、(二)輔助檢查.在病情允許的情況下，應(yīng)選擇性地進(jìn)行腦超聲波檢查、CT和磁共振、顱骨透照、頭顱X線檢查、硬膜下穿刺、放射性同位素腦掃描等檢查。顱內(nèi)壓測定是確診顱內(nèi)高壓的重要手段，可行腰穿測壓，但腰穿要慎重，必須做腰穿時(shí)，術(shù)前先靜脈注射甘露醇，術(shù)中控制腦脊液滴速和量，禁做奎氏試驗(yàn)以免發(fā)生腦疝。正常顱內(nèi)壓為0.59～1.57kPa(60～160mmH2O)。小兒側(cè)臥位在安靜狀態(tài)下測腦脊液壓力≥1.96kPa(200mmH2O)即為顱內(nèi)壓增高，若4.9kPa(500mmH2O)時(shí)為嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高，此時(shí)?？梢鹉X疝?！局委熞c(diǎn)原則】(一)降低顱內(nèi)壓治療過程中要密切注意病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝前期表現(xiàn)以便及時(shí)搶救。脫水療法降低顱內(nèi)壓的藥物主要是提高血漿滲透壓，使鈉和水從尿中排出。常選用滲透性利尿劑甘露醇和強(qiáng)力利尿劑速尿。甘露醇：一般劑量為每次0.5～1g/kg，4～8小時(shí)1次，發(fā)生腦疝時(shí)可加大至每次2g/kg，2～4小時(shí)1次，靜脈注射或快速靜脈點(diǎn)滴。用藥后10分鐘開始起效，30～90分鐘達(dá)最大效果，可維持3～8小時(shí)。心腎功能障礙和顱內(nèi)出血者慎用。速尿：劑量為每次1～2mg/kg靜脈注射或快速靜脈滴注，必要時(shí)8～12小時(shí)給藥1次。靜注后2～5分鐘開始利尿，維持2～3小時(shí)。側(cè)腦室引流是降低顱內(nèi)壓的有效措施，可采用控制性引流。速度為2～3滴/分，根據(jù)病情需要可持續(xù)1～2日甚至1周。控制性過度通氣用人工呼吸機(jī)增加通氣量，降低PaCO2，可使腦血管收縮，腦血流量下降而減低顱內(nèi)壓，。是對進(jìn)展迅速的顱內(nèi)高壓的有效搶救措施。腎上腺皮質(zhì)激素常用地塞米松。，每次0.2～0.5mg/kg，每6小時(shí)1次，用藥后6～8小時(shí)起效，4～5日達(dá)最大效果，可維持6～9日。低溫亞冬眠療法體溫每下降1℃，顱內(nèi)壓可下降5.5％。用氯丙嗪和異丙嗪等量混合，每次1～2mg/kg，并輔以物理降溫，。在大血管走行部位如在頭部、腋下、腹股溝等處放置冰袋，使體溫降到35～36℃。(二)液體療法液體入量要全面考慮，既要防止腦水腫加重，又要避免電解質(zhì)紊亂。最好保持患兒在輕度脫水狀態(tài)。注意糾正水電解質(zhì)紊亂。(三)防治呼吸衰竭本癥常出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，應(yīng)積極搶救。(四)病因治療降低顱內(nèi)壓的同時(shí)要積極尋找原發(fā)病，并針對原發(fā)病進(jìn)行有效的治療。【治療原則】(一)降低顱內(nèi)壓治療過程中要密切注意病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝前期表現(xiàn)以便及時(shí)搶救。脫水療法降低顱內(nèi)壓的藥物主要是提高血漿滲透壓，使鈉和水從尿中排出。常選用滲透性利尿劑甘露醇和強(qiáng)力利尿劑速尿。側(cè)腦室引流是降低顱內(nèi)壓的有效措施，可采用控制性引流?？刂菩赃^度通氣用人工呼吸機(jī)增加通氣量，降低PaCO2，可使腦血管收縮，腦血流量下降而減低顱內(nèi)壓。腎上腺皮質(zhì)激素常用地塞米松。低溫亞冬眠療法用氯丙嗪和異丙嗪等量混合，每次1～2mg/kg，并輔以物理降溫。(二)液體療法液體入量要全面考慮，既要防止腦水腫加重，又要避免電解質(zhì)紊亂。最好保持患兒在輕度脫水狀態(tài)。注意糾正水電解質(zhì)紊亂。(三)防治呼吸衰竭本癥常出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，應(yīng)積極搶救。(四)病因治療降低顱內(nèi)壓的同時(shí)要積極尋找原發(fā)病，并針對原發(fā)病進(jìn)行有效的治療?！咀o(hù)理診斷】1.疼痛頭痛，與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。有意識障礙的危險(xiǎn)與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。有窒息的危險(xiǎn)與意識障礙及嘔吐有關(guān)。有皮膚粘膜完整性受損的危險(xiǎn)與局部血液循環(huán)障礙有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥腦疝，與顱內(nèi)壓增高有關(guān)?！咀o(hù)理措施】1.安靜臥床、頭部抬高30o，有利于顱內(nèi)血液回流。有腦疝前驅(qū)癥狀時(shí)應(yīng)平臥或頭略低位。保持絕對安靜，避免劇烈咳嗽，不要突然快速扳動(dòng)患兒頭頸。2.對昏迷患兒要用油紗布覆蓋眼球和定時(shí)上眼藥以防止暴露性角膜炎，定時(shí)翻身、按摩骨突起部位、注意皮膚清潔、重壓部位可放置氣墊預(yù)防褥瘡。注意耳、鼻、口腔的護(hù)理，防止中耳炎、口腔炎、吸入性肺炎等并發(fā)癥。3.密切觀察病情應(yīng)用心電、血壓、顱壓監(jiān)護(hù)儀，觀察神智、體溫、呼吸、瞳孔改變、神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。應(yīng)監(jiān)測、血?dú)?、電解質(zhì)等，以避免體溫過高、缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒等使腦水腫加重的因素。4.降顱壓治療的護(hù)理(1)脫水療法降低顱內(nèi)壓的藥物主要是提高血漿滲透壓，使鈉和水從尿中排出。常選用滲透性利尿劑甘露醇和強(qiáng)力利尿劑應(yīng)用速尿。應(yīng)注意該藥可引起水電解質(zhì)紊亂。使用甘露醇時(shí)要注意：氣溫低時(shí)先要加溫使結(jié)晶溶解；注射時(shí)應(yīng)在15～30分鐘內(nèi)快速靜脈滴入或推注，速度太慢影響療效；注射時(shí)一定要避免藥液漏出血管外，以免引起組織壞死。甘露醇：一般劑量為每次0.5～1g/kg，4～8小時(shí)1次，發(fā)生腦疝時(shí)可加大至每次2g/kg，2～4小時(shí)1次，靜脈注射或快速靜脈點(diǎn)滴。用藥后10分鐘開始起效，30～90分鐘達(dá)最大效果，可維持3～8小時(shí)。心腎功能障礙和顱內(nèi)出血者慎用。速尿：劑量為每次1～2mg/kg靜脈注射或快速靜脈滴注，必要時(shí)8～12小時(shí)給藥1次。靜注后2～5分鐘開始利尿，維持2～3小時(shí)。與甘露醇合用可增強(qiáng)降低顱內(nèi)壓效果。應(yīng)注意該藥可引起水電解質(zhì)紊亂。使用甘露醇時(shí)要注意：氣溫低時(shí)先要加溫使結(jié)晶溶解；注射時(shí)應(yīng)在15～30分鐘內(nèi)快速靜脈滴入或推注，速度太慢影響療效；注射時(shí)一定要避免藥液漏出血管外，以免引起組織壞死。(2)激素：注意副作用，參考有關(guān)章節(jié)。減輕腦水腫，降低顱壓。常用地塞米松，每次0.2～0.5mg/kg，每6小時(shí)1次，用藥后6～8小時(shí)起效，4～5日達(dá)最大效果，可維持6～9日。(3)側(cè)腦室引流注意嚴(yán)密監(jiān)測引流速度。是降低顱內(nèi)壓的有效措施?？刹捎每刂菩砸鳎俣葹?～3滴/分，根據(jù)病情需要可持續(xù)1～2日甚至1周。(4)控制性過度通氣用人工呼吸機(jī)增加通氣量，降低PaCO2，PaCO2降低可使腦血管收縮，腦血流量下降而減低顱內(nèi)壓，是對進(jìn)展迅速的顱內(nèi)高壓的有效搶救措施。治療過程中維持PaCO2在3.33～4.0kPa(25～30mmHg)、PaO2在12～20kPa(90～150mmHg)為宜。應(yīng)每4小時(shí)測血?dú)?次，并依此調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。(5)低溫亞冬眠療法體溫每下降1℃，顱內(nèi)壓可下降5.5％。常用氯丙嗪和異丙嗪等量混合，每次1～2mg/kg，并輔以在大血管走行部位如在頭部、腋下、腹股溝等處放置冰袋，予以物理降溫，使體溫降到35～36℃,注意在物理降溫前，先給予冬眠藥，以免冷敷時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn)，反而引起體溫上升?！颈孀C施護(hù)】(0.5~【護(hù)理措施】1.安靜臥床、頭部抬高30o，有利于顱內(nèi)血液回流。有腦疝前驅(qū)癥狀時(shí)應(yīng)平臥或頭略低位。保持絕對安靜，避免劇烈咳嗽，不要突然快速扳動(dòng)患兒頭頸。2.對昏迷患兒要用油紗布覆蓋眼球和定時(shí)上眼藥以防止暴露性角膜炎，定時(shí)翻身、按摩骨突起部位、注意皮膚清潔、重壓部位可放置氣墊預(yù)防褥瘡。注意耳、鼻、口腔的護(hù)理，防止中耳炎、口腔炎、吸入性肺炎等并發(fā)癥。3.密切觀察病情應(yīng)用心電、血壓、顱壓監(jiān)護(hù)儀，觀察神智、體溫、呼吸、瞳孔改變、神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。應(yīng)監(jiān)測、血?dú)?、電解質(zhì)等，以避免體溫過高、缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒等使腦水腫加重的因素。4.降顱壓治療的護(hù)理(1)脫水療法降低顱內(nèi)壓的藥物主要是提高血漿滲透壓，使鈉和水從尿中排出。常選用滲透性利尿劑甘露醇和強(qiáng)力利尿劑速尿。甘露醇：一般劑量為每次0.5～1g/kg，4～8小時(shí)1次，發(fā)生腦疝時(shí)可加大至每次2g/kg，2～4小時(shí)1次，靜脈注射或快速靜脈點(diǎn)滴。用藥后10分鐘開始起效，30～90分鐘達(dá)最大效果，可維持3～8小時(shí)。心腎功能障礙和顱內(nèi)出血者慎用。速尿：劑量為每次1～2mg/kg靜脈注射或快速靜脈滴注，必要時(shí)8～12小時(shí)給藥1次。靜注后2～5分鐘開始利尿，維持2～3小時(shí)。與甘露醇合用可增強(qiáng)降低顱內(nèi)壓效果。應(yīng)注意該藥可引起水電解質(zhì)紊亂。使用甘露醇時(shí)要注意：氣溫低時(shí)先要加溫使結(jié)晶溶解；注射時(shí)應(yīng)在15～30分鐘內(nèi)快速靜脈滴入或推注，速度太慢影響療效；注射時(shí)一定要避免藥液漏出血管外，以免引起組織壞死。(2)激素：減輕腦水腫，降低顱壓。常用地塞米松，每次0.2～0.5mg/kg，每6小時(shí)1次，用藥后6～8小時(shí)起效，4～5日達(dá)最大效果，可維持6～9日。(3)側(cè)腦室引流是降低顱內(nèi)壓的有效措施。可采用控制性引流，速度為2～3滴/分，根據(jù)病情需要可持續(xù)1～2日甚至1周。(4)控制性過度通氣用人工呼吸機(jī)增加通氣量，降低PaCO2，PaCO2降低可使腦血管收縮，腦血流量下降而減低顱內(nèi)壓，是對進(jìn)展迅速的顱內(nèi)高壓的有效搶救措施。治療過程中維持PaCO2在3.33～4.0kPa(25～30mmHg)、PaO2在12～20kPa(90～150mmHg)為宜。應(yīng)每4小時(shí)測血?dú)?次，并依此調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。(5)低溫亞冬眠療法體溫每下降1℃，顱內(nèi)壓可下降5.5％。常用氯丙嗪和異丙嗪等量混合，每次1～2mg/kg，并輔以在大血管走行部位如在頭部、腋下、腹股溝等處放置冰袋，予以物理降溫，使體溫降到35～36℃,注意在降溫前，先給予冬眠藥，以免冷敷時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn)，反而引起體溫上升。第三節(jié)急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭(acuterespiratoryfailureARF)是小兒時(shí)期的常見急癥之一。由于各種原因使呼吸中樞和/或呼吸器官發(fā)生病變而引起呼吸功能(通氣或換氣)嚴(yán)重障礙，出現(xiàn)缺氧(低氧血癥)、二氧化碳潴留(高碳酸血癥)和呼吸性酸中毒。血?dú)夥治鯬aO2(動(dòng)脈血氧分壓)≤6.67kPa(50mmHg)，PaCO2(動(dòng)脈血二氧化碳分壓)≥6.67kPa(50mmHg)者稱為呼吸衰竭?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】一、病因引起急性呼吸衰竭的原因很多，根據(jù)原發(fā)病變的部位可分為：(一)中樞性呼吸衰竭原發(fā)病變直接侵犯呼吸中樞，或因顱內(nèi)壓增高，影響呼吸中樞的正常功能，常見的疾病有：1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或損傷如如腦炎、腦膜炎、脊髓灰質(zhì)炎(延髓型)、中毒性腦病、顱腦損傷和腦血管疾病等。2.腦水腫如顱內(nèi)占位性病變。3.中毒如嗎啡或巴比妥藥物中毒、重度酸中毒、一氧化碳中毒等。(二)周圍性呼吸衰竭1.上呼吸道感染如急性喉炎、喉頭水腫、異物梗阻等。2.下呼吸道感染如呼吸窘迫綜合征、細(xì)支氣管炎、肺炎、哮喘、肺氣腫、肺水腫、肺不張、支氣管異物等。3.其他如急性傳染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、脊髓灰質(zhì)炎伴呼吸肌麻痹、，重癥肌無力、，膿胸和氣胸、，充血性心力衰竭等。二、發(fā)病機(jī)理呼吸衰竭的基本病理生理變化為低氧血癥和高碳酸血癥，并由此引起機(jī)體代謝紊亂和重要臟器功能障礙。(一)低氧血癥和高碳酸血癥1.通氣障礙許多疾病通過下列四種機(jī)理造成通氣障礙：①中樞病變致呼吸動(dòng)力減弱；②死腔通氣量增加；③胸廓和肺擴(kuò)張受限；④氣道阻力增加。由于通氣障礙使肺泡有效通氣量減少，二氧化碳排出受阻，肺泡氣氧分壓降低，故特征為低氧血癥和高碳酸血癥，此時(shí)低氧血癥較易被吸氧糾正。2.換氣障礙根據(jù)病理生理變化有三種：①通氣/血流比率失調(diào)；②彌散漫障礙；③肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流。由于二氧化碳的彌散能力明顯高于氧的彌散能力，二氧化碳的排出不受阻，故其特征為低氧血癥，二氧化碳分壓正?；蛏缘?，且低氧血癥多不易被吸氧糾正。(二)低氧血癥和高碳酸血癥對機(jī)體的影響：1.低氧血癥低氧血癥對機(jī)體產(chǎn)生下列影響：①嚴(yán)重缺氧時(shí)糖無氧酵解而乳酸堆積，引起代謝性酸中毒；同時(shí)能量供給銳減而鈉泵失靈，使Na＋和H＋進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)而K＋移向細(xì)胞外，加重電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。②缺氧早期心率增快、心輸出量增加，血壓升高。嚴(yán)重缺氧時(shí)心肌收縮力減弱，心律不齊，心搏出量減少，肺動(dòng)脈壓增高，嚴(yán)重時(shí)可致右心衰竭。③重癥低氧血癥時(shí)由于Na+和水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)高壓和腦功能障礙。④嚴(yán)重缺氧時(shí)腎動(dòng)脈收縮，腎缺血而發(fā)生腎功能障礙，甚至腎功能衰竭。⑤嚴(yán)重缺氧可使肝細(xì)胞功能障礙，嚴(yán)重者肝小葉中心壞死，還可造成胃腸道粘膜損害。2.高碳酸血癥高碳酸血癥對機(jī)體可產(chǎn)生下列影響：①直接抑制大腦皮質(zhì)，當(dāng)PaCO2>10.64kPa(80mmHg)時(shí)可致二氧化碳麻醉。PaCO2升高還可使腦血管擴(kuò)張和腦血流量增加而致顱內(nèi)高壓。②PaCO2輕度升高可興奮呼吸中樞而使呼吸增快，但當(dāng)PaCO2>10.64kPa時(shí)反而抑制呼吸。③PaCO2輕度增高可使心率、心排出量和血壓升高，但在PaCO2嚴(yán)重升高時(shí)則心率、心排出量和血壓均下降并可出現(xiàn)心律不齊?！驹\斷要點(diǎn)】【臨床表現(xiàn)】一、臨床表現(xiàn)(一)主要癥狀、體征和其他表現(xiàn)除原發(fā)病的臨床表現(xiàn)外，主要是低氧血癥和二氧化碳潴留引起的臟器功能紊亂。(一)呼吸系統(tǒng)癥狀1.中樞性呼吸衰竭主要表現(xiàn)為呼吸節(jié)律和頻率的改變，呼吸快慢吸、深淺不均，出現(xiàn)各種異常呼吸，如潮式呼吸、畢奧氏呼吸、雙吸氣和下頜式呼吸，最后呼吸停止。2.周圍性呼吸衰竭主要表現(xiàn)為呼吸困難，但呼吸節(jié)律整齊，嚴(yán)重時(shí)呼吸由淺快變?yōu)榫徛沙霈F(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸，最后呼吸停止。(二)低氧血癥和高碳酸血癥的表現(xiàn)1.低氧血癥可表現(xiàn)為①紫紺：是缺氧的典型表現(xiàn)，口周、口唇和甲床等處明顯，此時(shí)PaO2<6.0～6.7kPa(45～50mmHg)、氧飽和度（SaO2）低于80％。②神經(jīng)系統(tǒng)：早期可有煩躁不安、易激急惹，嚴(yán)重時(shí)神志模糊、嗜睡、昏迷，可有驚厥發(fā)作，顱內(nèi)壓增高甚至可出現(xiàn)腦疝。(3)循環(huán)系統(tǒng)：早期心率增快、血壓增高，嚴(yán)重時(shí)可有心音低鈍、心率減慢和心律紊亂，并可因肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右心衰竭。④腎功能障礙：早期尿中可有蛋白、管型、、紅細(xì)胞等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)少尿、無尿、血尿素氮和肌酐增高，甚至腎功能衰竭。⑤消化系統(tǒng)：可有惡心、納差等胃腸道表現(xiàn)，也可出現(xiàn)消化道出血和轉(zhuǎn)氨酶增高等肝功能損害表現(xiàn)。2.高碳酸血癥隨著PaCO2升高，可有頭痛、煩躁、多汗、呼吸和心率增快，進(jìn)而出現(xiàn)嗜睡、昏迷、顱內(nèi)壓增高、心率減慢、血壓降低，因毛細(xì)血管擴(kuò)張可有皮膚潮紅、四肢濕、唇紅、眼結(jié)膜充血和水腫。二、(二)輔助檢查（實(shí)驗(yàn)室檢查、X線檢查等）根據(jù)動(dòng)脈血血?dú)夥治鲎鞒鲈\斷，PaO2<8.0kPa、PaCO2>6.0kPa，SaO2<0.91為呼吸功能不全；PaO2≤6.67kPa，PaCO2≥6.67kPa，SaO2≤0.85為呼吸衰竭。按血?dú)夥治鼋Y(jié)果，急性呼吸衰竭可分為下列兩型：Ⅰ型：即低氧血癥呼吸衰竭，PaO2降低，PaCO2正常，常見于呼吸衰竭早期或輕癥。Ⅱ型：即高碳血癥型呼吸衰竭，PaO2降低，PaCO2升高，常見于呼吸衰竭的晚期和重癥。【治療要點(diǎn)原則】急性呼吸衰竭的治療原則是改善呼吸道功能，提高PaO2和降低PaCO2，維持重要臟器功能，，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及治療原發(fā)病和誘發(fā)因素。(一)改善呼吸功能1.加強(qiáng)氣道管理包括下列措施：①氣道濕潤化②支氣管擴(kuò)張劑和地塞米松等的使用。③協(xié)助排痰。2.給氧。3.呼吸興奮劑應(yīng)用適用于呼吸道通暢而呼吸不規(guī)則或淺表者。4.機(jī)械通氣(詳見護(hù)理措施)(二)維持重要臟器功能包括腦、心、腎功能。(三)糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂應(yīng)供給足夠熱量和液量。(四)病因治療在搶救同時(shí)對其原發(fā)病和誘因進(jìn)行有效的治療?！咀o(hù)理診斷】1.氣體交換受損與肺換氣功能障礙有關(guān)。2.清理呼吸道無效與呼吸功能受損、呼吸道分泌物粘稠積聚有關(guān)。3.有感染的危險(xiǎn)與長期使用呼吸機(jī)有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床有關(guān)。5.營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量與攝入不足有關(guān)。6.恐懼與病情危重有關(guān)。【護(hù)理措施】1．保持呼吸道通暢⑴協(xié)助排痰鼓勵(lì)清醒患兒用力咳痰，對咳痰無力的患兒每2小時(shí)翻身1次，輕拍胸背部以促進(jìn)排痰，邊拍背邊鼓勵(lì)患兒咳嗽，使痰易于排出。用導(dǎo)管吸除鼻咽和口腔的分泌物。(2)吸痰無力咳嗽、昏迷、氣管插管或氣管切開的患兒，定時(shí)給予吸痰，用導(dǎo)管吸除鼻咽和口腔的分泌物；氣管切開或氣管插管者應(yīng)每小時(shí)吸痰1次，吸痰時(shí)注意無菌操作，吸痰前充分吸氧，取仰臥位，吸出口、鼻、咽部、氣管粘痰，動(dòng)作需輕柔，負(fù)壓不宜過大，吸痰時(shí)間不宜過長，以防繼發(fā)感染和損傷氣道粘膜。(3)濕化和霧化吸入可用加溫濕化器，亦可用超聲霧化器，濕化呼吸道，同時(shí)加入解痙、消炎和化痰藥物，每日數(shù)次，每次15～20分鐘，有利于痰液排出。如將40℃左右的溫水放入吸入氧氣的濕化瓶，使吸入的氧氣濕潤化；每日數(shù)次用超聲霧化器進(jìn)行霧化吸入；氣管插管或氣管切開者可用生理鹽水每次3～5ml氣道滴入?？捎弥夤軘U(kuò)張劑和地塞米松等緩解支氣管痙攣和氣道粘膜水腫。2.合理給氧給氧的目的是提高血氧分壓和氧飽和度，解除嚴(yán)重缺氧對機(jī)體的威脅。應(yīng)低流量持續(xù)吸氧，以維持PaO2在8.67～11.33kPa(65～85mmHg)為宜。吸入氧濃度一般中度缺氧為30％～40％，嚴(yán)重缺氧為50％～60％，如吸入60％氧仍不能改善缺氧時(shí)可用純氧，但應(yīng)注意吸入純氧時(shí)間不宜超過6小時(shí)，以免氧氣氧中毒。吸氧的方法可選用鼻導(dǎo)管、面罩和頭罩等。鼻導(dǎo)管吸氧時(shí)氧濃度與氧流量的關(guān)系大致為：吸入氧濃度(%)＝氧流量(L/min)×4＋21。開放式面罩吸氧時(shí)嬰幼兒氧流量為2～4L/min、新生兒為1～2L/min，氧濃度可達(dá)45％～60％。頭罩吸氧流量7L/min時(shí)氧濃度可達(dá)50％～60％。3.應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)的護(hù)理要點(diǎn)(1)機(jī)械通氣的指征①經(jīng)綜合治療后病情加重；②急性呼吸道衰竭，PaCO2>8.0kPa(60mmHg)，pH<7.3，經(jīng)治療無效；③吸入純氧時(shí)PaO2<6.65kPa；④呼吸驟?；蚣磳⑼Ｖ梗虎菪律鷥汉粑鼤和?gt;20秒，經(jīng)內(nèi)科治療仍反復(fù)發(fā)作。而在肺大泡、張力性氣胸以及支氣管異物取出之前禁用或慎用。(2)氣管插管和氣管切開①氣管插管：有經(jīng)鼻和經(jīng)口兩種途徑，首選經(jīng)鼻插管，插管時(shí)間可持續(xù)1周或更長，而經(jīng)口插管時(shí)，時(shí)間不宜超過48小時(shí)。所用氣管插管內(nèi)徑可按下列公式估計(jì)：導(dǎo)管內(nèi)徑(mm)＝年齡/4＋4。早產(chǎn)兒和足月新生兒所用內(nèi)徑分別為2.5~～3mm和3~～3.5mm。導(dǎo)管插入深度(經(jīng)鼻插管)＝0.21×身長(cm)。②氣管插管：如呼吸道有大量粘稠分泌物經(jīng)氣管插管后清除不滿意者，以及估計(jì)需用呼吸機(jī)超過7日者應(yīng)行氣管切開。(3)呼吸機(jī)選擇根據(jù)患兒需要可選擇下列呼吸機(jī)：①定壓型：呼吸壓力恒定，每次輸入氣體達(dá)到一定壓力即轉(zhuǎn)為呼氣期。用氧和壓縮空氣作為動(dòng)力。此型適用于無明顯氣道阻力增加或順應(yīng)性下降的呼吸道疾病患兒。②定容型：每次輸入氣量恒定，預(yù)定的潮氣量壓入肺部后轉(zhuǎn)為呼氣期。適用于無自主呼吸、肺順應(yīng)性降低和氣道阻力增加的患兒。③定時(shí)型：為持續(xù)氣流，呼氣壓力、流量和吸氣呼氣時(shí)間均可單獨(dú)調(diào)整。裝有電子控制器的定壓型呼吸器，多有時(shí)間轉(zhuǎn)換裝置，此型最適用于小嬰兒。(4)通氣方式的選擇①間歇正壓通氣(intermittentpositivepressureventilation,ventilation,IPPV)：吸氣時(shí)呼吸機(jī)給以正壓，呼氣時(shí)借助胸部彈性回縮將氣體排出，能提高有效通氣量，促進(jìn)CO2排出；提高平均氣道壓，改善氧合，使血氧分壓提高。適用于復(fù)蘇、呼吸肌麻痹等伴有CO2潴留的呼吸衰竭。②呼氣末正壓(positiveendexpiratorypressure,PEEP)：使呼吸末保持一定正壓，防止肺泡萎陷，提高功能殘氣量和改善肺順應(yīng)性。適用于新生兒。③持續(xù)氣道正壓(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)：使整個(gè)呼吸周期保持正壓，能增加呼氣時(shí)的肺容量，防止肺泡萎陷，提高功能殘氣量，改善肺順應(yīng)性。適用于有自主呼吸的患兒，而且無需插管，可采用面罩。鼻塞和鼻咽導(dǎo)管。④間歇指令通氣(intermittentmandatoryventilation,IMV)：用于停用呼吸機(jī)之前的過度階段。(5)停用呼吸機(jī)指征①原發(fā)病已基本治愈或控制；②呼吸系統(tǒng)功能已穩(wěn)定，能夠維持氣道通暢和保證有效通氣；③循環(huán)和中樞神經(jīng)功能穩(wěn)定；④吸入氧氣濃度<40％時(shí)，PaO2>6.65~～8kPa(50～60mmHg)；⑤在IMV等輔助通氣條件下，能以較低的通氣條件維持血?dú)庹！?6)使用呼吸機(jī)時(shí)護(hù)理注意事項(xiàng)①應(yīng)有專人監(jiān)護(hù)：使用過程中經(jīng)常檢查呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)是否與要求符合；注意胸部起伏，患兒面色和周圍循環(huán)狀況，注意防止脫管、堵管和可能發(fā)生氣胸等情況；若患兒有自主呼吸，應(yīng)觀察是否與呼吸機(jī)同步，否則應(yīng)設(shè)法調(diào)整。②防止繼發(fā)感染：每日更換加溫濕化器濾紙，霧化液要新鮮配置以防污染。同時(shí)認(rèn)真做好口腔和鼻腔的護(hù)理。③撤離呼吸機(jī)的準(zhǔn)備：對長期使用呼吸機(jī)的患兒，雖進(jìn)入恢復(fù)期，但由于輔助呼吸較自主呼吸省力而有依賴心理，應(yīng)耐心做好解釋工作，從而根據(jù)病情逐步撤離呼吸機(jī)，即先于白天間歇撤離，若自主呼吸良好，逐漸安全撤離，同時(shí)幫助患兒進(jìn)行呼吸肌鍛煉。④做好呼吸機(jī)的消毒和保管：呼吸機(jī)管道、呼吸活瓣、霧化罐和各種零件用新潔爾滅溶液浸泡消毒后清水沖洗潔凈，晾干后用環(huán)氧乙烷消毒。對于特殊細(xì)菌感染者，如綠膿桿菌等，管道應(yīng)專用。長期使用呼吸機(jī)者，管道應(yīng)每周消毒1次，治療停止后應(yīng)及時(shí)消毒備用。⑤呼吸機(jī)應(yīng)有專人負(fù)責(zé)管理，建立使用登記本，并應(yīng)注意防高溫、防寒、防塵和防震。4.注意營養(yǎng)的補(bǔ)充危重患兒可通過鼻飼管法供給營養(yǎng)，選擇具有高熱量、高蛋白、易消化、少刺激和富含維生素的飲食，以防產(chǎn)生負(fù)氮平衡。5.藥物治療的護(hù)理按醫(yī)囑用洋地黃類藥、血管活性藥等維持心血管功能。積極處理腎功能衰竭，維持腎臟功能?？刂颇X水腫，降低顱內(nèi)高壓。糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，供給足夠熱量和液量。對其原發(fā)病和誘因進(jìn)行有效的治療。呼吸道通暢而呼吸不規(guī)則或淺表者，必要時(shí)使用呼吸興奮劑可拉明、洛貝林等。注意下列情況不宜使用：①呼吸道梗阻或分泌物潴留者；②嚴(yán)重廣泛肺部病變或神經(jīng)肌肉疾病者；③心跳驟停時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重缺氧狀態(tài)下；④哮喘者由于長期呼吸困難致呼吸肌疲勞時(shí)；⑤低氧血癥型呼吸衰竭。第四節(jié)心跳呼吸驟停心跳呼吸驟停(cardiopulmonaryarrest,CPA)為兒科危重急診，表現(xiàn)為呼吸、心跳停止，意識喪失或抽搐，脈搏消失，血壓測不出。心電圖示心動(dòng)極緩－停搏型或心室纖顫，后者較少。此時(shí)患兒面臨死亡，如及時(shí)搶救，往往可起死還生【病因與發(fā)病機(jī)制】一、病因(一)窒息各種原因所致的新生兒窒息、被窩悶窒、異物或乳汁嗆入氣管和痰液堵塞等。(二)意外事件電擊、溺水、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大出血等。(三)感染敗血癥、感染性休克、顱內(nèi)感染等。(四)心臟病病毒性心肌炎、心肌病、先天性心臟病、嚴(yán)重心律失常、完全性房室傳導(dǎo)阻滯和急性心包填塞等。(五)藥物中毒和過敏洋地黃、奎尼丁、銻劑、氯奎中毒、麻醉意外、血清反應(yīng)、青霉素過敏等。(六)電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂血鉀過高或過低、嚴(yán)重酸中毒、低鈣喉痙攣等。(七)醫(yī)源性因素心導(dǎo)管檢查、心血管造影術(shù)、先天性心臟病手術(shù)過程中由于機(jī)械性刺激，迷走神經(jīng)過度興奮引起心臟驟停。(八)嬰兒猝死綜合征。二、病理生理(一)缺氧由于機(jī)體嚴(yán)重缺氧，無氧代謝致代謝性酸中毒和能量供給銳減，抑制心肌收縮力和細(xì)胞膜功能，致細(xì)胞內(nèi)鈉、水潴留和細(xì)胞外高鉀，促發(fā)心室顫動(dòng)而停搏。因腦耗氧量占全身耗氧量的20％～50％，心跳停止4～6分鐘即可導(dǎo)致腦細(xì)胞死亡。(二)二氧化碳潴留二氧化碳潴留可抑制竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo)，并抑制心肌收縮力可引起腦血管擴(kuò)張和導(dǎo)致腦水腫?！驹\斷要點(diǎn)臨床表現(xiàn)】（0.5～0.6千字）1．(一)臨床表現(xiàn)主要癥狀、體征和其他表現(xiàn)（1）1.呼吸心跳相繼停止，何者先停與原發(fā)病有關(guān)。聽診可有呼吸音消失和心音消失。（2）2.大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，血壓測不出。（3）3.突然昏迷，可有一過性抽搐、面色蒼白或青紫、（4）4.瞳孔散大。5.心電圖可表現(xiàn)為心動(dòng)過緩、室性心動(dòng)過速、室顫和心臟停搏，前三者為心跳停止的先兆，一旦發(fā)現(xiàn)須立即處理.2．(二)輔助檢查心電圖可表現(xiàn)為心動(dòng)過緩、室性心動(dòng)過速、室顫和心臟停搏，前三者為心跳停止的先兆，一旦發(fā)現(xiàn)須立即處理。（實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、腦電圖檢查等）【臨床表現(xiàn)】(一)主要癥狀、體征和其他表現(xiàn)1.呼吸心跳相繼停止，何者先停與原發(fā)病有關(guān)。聽診可有呼吸音消失和心音消失。2.大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，血壓測不出。3.突然昏迷，可有一過性抽搐、面色蒼白或青紫、4.瞳孔散大。5.心電圖可表現(xiàn)為心動(dòng)過緩、室性心動(dòng)過速、室顫和心臟停搏，前三者為心跳停止的先兆，一旦發(fā)現(xiàn)須立即處理.(二)輔助檢查（實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、腦電圖檢查等）【搶救措施治療原則】要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)場搶救，心肺復(fù)蘇同時(shí)進(jìn)行，即盡快恢復(fù)肺部氣體交換和重建循環(huán)。院外病人在初步搶救成功后轉(zhuǎn)送醫(yī)院繼續(xù)搶救。搶救措施可歸結(jié)為ABCDEF六點(diǎn)，有利于有條不紊地進(jìn)行搶救，心肺復(fù)蘇成功后要做好復(fù)蘇后處理，治療原發(fā)病?！咀o(hù)理診斷】(護(hù)理評估、診斷、目標(biāo)、措施、評5項(xiàng)2.2～2.5千字)心輸出量減少與循環(huán)衰竭有關(guān)。不能維持自主呼吸與呼吸循環(huán)衰竭有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥心律失常與心肌缺氧、損傷有關(guān)。感染的危險(xiǎn)與免疫功能下降或長期機(jī)械呼吸有關(guān)。有外傷的危險(xiǎn)與心肺復(fù)蘇的實(shí)施有關(guān)。6.恐懼與死亡的威脅有關(guān)【護(hù)理措施】1.心肺復(fù)蘇現(xiàn)場急救時(shí)按心肺復(fù)蘇程序ABCDEF順序進(jìn)行：，配合醫(yī)生共同完成復(fù)蘇：(1)A(airway)，保持氣道通暢：移去枕頭仰臥位肩背部稍墊高使頭頸伸展，伸直氣管，用托下頷法或仰頭抬頦法避免舌根后墜，迅速清除口、咽腔和氣管內(nèi)分泌物或異物后立即做人工呼吸。(2)B(breathing)，人工呼吸：氣道暢通后立即做人工呼吸，可根據(jù)情況采用下列兩法：①口對口人工呼吸：術(shù)者一手將下頷向前上方托起，另一手捏住其鼻孔，深呼吸后對準(zhǔn)患兒口內(nèi)吹氣，停止吹氣后，立即開放鼻孔使肺部氣體排出。如為幼兒，可用嘴完全覆蓋患兒口鼻吹氣。吹氣時(shí)間與排氣時(shí)間之比為1:2。呼吸頻率兒童為18～20次/分，嬰兒為30～40次/分。吹氣時(shí)用力不宜過猛，以防肺泡破裂。②使用人工呼吸器械：可采用復(fù)蘇器接口罩，使用口罩時(shí)口罩需和患兒面部呈密閉狀態(tài)。亦可氣管插管后接復(fù)蘇器或呼吸機(jī)。(3)C(circulation)心臟按壓和建立血循環(huán)：將患兒平臥于硬板上，搶救者以手掌根部壓心前區(qū)胸骨處。新生兒和嬰兒心臟位置較高，應(yīng)在胸骨中1/3處按壓；兒童則在胸骨下1/3處按壓；對10歲以上的兒童可用雙手按壓，使胸骨下陷3～4cm，頻率60次/分。學(xué)齡前兒童頻率為80次/分。對較小嬰兒可用雙手環(huán)抱患兒胸部，將第2至第5指并攏置于背部，雙手大拇指置于胸骨上1/3處，然后用兩手拇指與其余4指同時(shí)相對按壓，深度約2cm，頻率為100次/分。按壓時(shí)間與放松時(shí)間之比為1:1。心臟按壓時(shí)注意防止用力過猛或部位不正確而發(fā)生胸骨、肋骨骨折或心、肺破裂，氣胸，胸腔和心包積血等。還需注意防止按壓時(shí)胃內(nèi)容物流出造成窒息。心臟按壓與人工呼吸要同步進(jìn)行，二者頻率之比為5:1。心臟復(fù)蘇成功的標(biāo)志為：①捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)，測得血壓>8kPa(60mmHg)；②聽到心音，心律失常轉(zhuǎn)為竇性心律；③瞳孔收縮，這是組織灌流量和氧供給量足夠的最早指征；④口唇、甲床顏色轉(zhuǎn)紅；⑤肌張力恢復(fù)或有不自主運(yùn)動(dòng)。(4)D(drugs)，藥物選擇：在心臟按壓和人工呼吸的同時(shí)，應(yīng)根據(jù)心電監(jiān)護(hù)顯示心跳驟停的類型選擇促進(jìn)心跳呼吸恢復(fù)的藥物，藥物治療不能代替心臟選擇按壓和人工呼吸。藥物應(yīng)按醫(yī)囑及時(shí)給予，常用的藥物有：①腎上腺素：可興奮竇房結(jié)和房室結(jié)，加速房室傳導(dǎo)，增加心肌收縮力，還可使細(xì)小室顫變?yōu)榇执笫翌?，提高電除顫成功力?？伸o脈注射、氣管內(nèi)滴注和心內(nèi)注射。心搏停止時(shí)常用1:10000腎上腺素，即市售的注射液稀釋10倍后每次0.1ml/kg(0.01mg/kg)，每隔5分鐘可重復(fù)1次。心臟復(fù)跳后可用每分鐘0.1～1μg/kg的速度維持靜脈點(diǎn)滴一段時(shí)間。②阿托品：可抑制迷走神經(jīng)活性，適用于心臟復(fù)跳后的心動(dòng)過緩。用量為每次0.01~～0.1mg/kg，可靜脈注射、氣管內(nèi)滴注和心內(nèi)注射，5分鐘1次。每次最小劑量為0.1mg，最大劑量為1mg。③碳酸氫鈉：復(fù)蘇時(shí)可先給5％碳酸氫鈉糾正酸中毒，首次劑量5ml/kg稀釋成等滲液靜脈點(diǎn)滴，以后根據(jù)血?dú)夂脱Y(jié)果酌情應(yīng)用。④利多卡因：用于室性心動(dòng)過速。用法為1mg/kg靜脈注射，無效時(shí)5分鐘重復(fù)1次，至心動(dòng)過速停止或總量已達(dá)5mg/kg為止，并根據(jù)病情每分鐘以20～30μg/kg持續(xù)靜脈滴注。⑤異丙基腎上腺素：適用于對阿托品無效的心動(dòng)過緩。用量為每次0.002mg/kg，靜脈注射或氣管內(nèi)滴注，也可以每分鐘0.1～1μg/kg持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。⑥鈣劑：心跳恢復(fù)但心肌收縮無力、血壓不升或腎上腺素?zé)o效時(shí)可加用鈣劑。用法為10%氯化鈣每次0.2～0.5ml/kg(最大量1g)或10%葡萄糖酸鈣每次1～2ml/kg(最大量2g)稀釋后緩慢靜脈注射。⑦脫水：在復(fù)跳、血壓上升到最低有效水平時(shí)，即可開始應(yīng)用脫水劑，以利防治腦水腫。(5)E(electrocardiograph)，心電圖監(jiān)護(hù)：心電圖監(jiān)護(hù)有助于發(fā)現(xiàn)心跳驟停原因和心律失常類型，以指導(dǎo)治療。(6)F(defibrillation)，除顫：室顫時(shí)可用直流電擊除顫，首次用2J/kg，無效時(shí)依次增加至4J/kg和6J/kg。除顫前應(yīng)保證供氧，糾正酸中毒。2.復(fù)蘇后處理：心跳呼吸恢復(fù)后，重要臟器因受缺氧性損傷，患兒面臨著腦缺氧、心律紊亂、低血壓、電解質(zhì)紊亂和繼發(fā)感染等問題，因此護(hù)理工作中應(yīng)密切觀察病情變化，積極配合醫(yī)生做好復(fù)蘇后處理和尋找病因及治療原發(fā)病。繼續(xù)密切觀察病情和監(jiān)測生命體征，需安排專人護(hù)理和使用監(jiān)護(hù)儀，做好重病記錄。(12)維持有效血循環(huán)：在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上，可選用多巴胺等血管活性藥物以增加心功能，改善組織血液灌注；積極處理心律失常