護(hù)理證據(jù)相關(guān)問題的法律思

護(hù)理證據(jù)相關(guān)問題的法律思第一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六學(xué)習(xí)目標(biāo)1.了解《侵權(quán)責(zé)任法》之醫(yī)療損害責(zé)任。2.了解《護(hù)士條例》頒布實(shí)施的意義。3.了解護(hù)理證據(jù)的法律地位。4.熟悉護(hù)理證據(jù)的主要內(nèi)容。5.思考如何規(guī)避護(hù)理文件書寫中的法律風(fēng)險(xiǎn)。第二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法《侵權(quán)責(zé)任法》自2010年7月1日起施行它對(duì)包括生命權(quán)、健康權(quán)、隱私權(quán)、專利權(quán)、繼承權(quán)等一系列公民的人身、財(cái)產(chǎn)權(quán)利提供全方位保護(hù)。第三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六《侵權(quán)責(zé)任法》之醫(yī)療損害責(zé)任

第五十四條第六十四條

共十一條第四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六

第五十四條患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

第五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六

第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。第五十七條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六

第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；

（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

第七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六

第五十九條因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。第八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六

第六十條患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；（三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。第九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六

第六十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。

第六十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。第十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六

第六十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。

第六十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受法律保護(hù)。干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務(wù)人員工作、生活的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)法律責(zé)任。第十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六護(hù)士條例《護(hù)士條例》自2008年5月12日起施行。

《護(hù)士條例》的頒布實(shí)施，為依法管理、規(guī)范護(hù)理行為和保障護(hù)理安全提供了法律支持。第十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六護(hù)士條例

第十六條護(hù)士執(zhí)業(yè)，應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定。第十七條護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱瑧?yīng)當(dāng)先行實(shí)施必要的緊急救護(hù)。護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時(shí)，應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)師所在科室的負(fù)責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報(bào)告。第十八條護(hù)士應(yīng)當(dāng)尊重、關(guān)心、愛護(hù)患者，保護(hù)患者的隱私。

第十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六護(hù)理證據(jù)

護(hù)理證據(jù)主要包括護(hù)理文書、護(hù)理用物和執(zhí)業(yè)合法性等方面。護(hù)理文書是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和。護(hù)理用物是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑為患者實(shí)施治療、護(hù)理而使用的輸液器、藥品、鼻飼管、引流袋等物品。第十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六護(hù)理證據(jù)的法律地位

護(hù)理證據(jù)是患者病歷的重要組成部分，是對(duì)患者病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始記載和客觀反映，護(hù)理證據(jù)在訴訟活動(dòng)中具有證據(jù)學(xué)的法律特征，作為處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)，直接關(guān)系到勝與敗的法律后果，特別是在舉證責(zé)任倒置的今天，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成舉證責(zé)任、得到公正判決的關(guān)鍵。第十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六護(hù)理文件書寫中潛在的

法律問題護(hù)理記錄不及時(shí)、不準(zhǔn)確。醫(yī)護(hù)記錄不一致。醫(yī)護(hù)偶合行為。病情記錄、護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)與實(shí)際不符。護(hù)理記錄的修改。第十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六

一、護(hù)理記錄不及時(shí)、不準(zhǔn)確，醫(yī)囑開具時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行時(shí)間不相符。由于護(hù)士人力不足，常有下班時(shí)回顧性地補(bǔ)記各時(shí)間段的病情及護(hù)理措施落實(shí)情況，易造成關(guān)鍵內(nèi)容漏記。第十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六

二、醫(yī)護(hù)記錄不一致。如醫(yī)護(hù)記錄的死亡時(shí)間、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果不一致；病情判斷差異，如醫(yī)生記錄病人意識(shí)為“睜眼性昏迷”，而護(hù)士記錄為“意識(shí)清醒”；又如護(hù)士將昏迷判斷成嗜睡。護(hù)理體檢不到位，醫(yī)生記錄甲狀腺有2個(gè)2cm×2cm腫塊，而護(hù)士錯(cuò)記為一個(gè)2cm×3cm腫塊。這種不一致性導(dǎo)致病歷的證據(jù)作用大為消減，發(fā)生糾紛后醫(yī)院病歷內(nèi)容記載有誤，無法說明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體醫(yī)療行為是否存在過失，醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系，從實(shí)體上無法證明待證事實(shí)的真?zhèn)?。第十八頁，共三十二頁，編輯?023年，星期六

三、醫(yī)護(hù)偶合行為。由于病人及危重病人多，醫(yī)護(hù)之間溝通較少，護(hù)理病歷與醫(yī)生病歷易出現(xiàn)差異。①醫(yī)護(hù)間對(duì)護(hù)理級(jí)別的界定認(rèn)識(shí)不一。分級(jí)護(hù)理內(nèi)容不為醫(yī)生、護(hù)士所共識(shí)，導(dǎo)致醫(yī)生盲目下護(hù)理級(jí)別而不知每一護(hù)理級(jí)別的內(nèi)容。②醫(yī)囑開具時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行時(shí)間不一。多見于醫(yī)生工作忙或疏忽而誤將時(shí)間開錯(cuò)，護(hù)士又忽視了開出的具體時(shí)間而導(dǎo)致與事實(shí)不符。③濫用口頭醫(yī)囑過后補(bǔ)漏。④病人病情變化時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)答不及時(shí)，多見于危重病人的搶救和夜班期間。第十九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六

四、病情記錄、護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)與實(shí)際不符。個(gè)別護(hù)士將沒有實(shí)施的護(hù)理措施提前做了記錄。如危重病人護(hù)理記錄，夜班護(hù)士未及時(shí)巡視病房但有相應(yīng)時(shí)間的護(hù)理記錄。護(hù)士是否巡視過病房，家屬有一定的監(jiān)督作用，一旦發(fā)生糾紛，由于護(hù)士對(duì)病情判斷有誤或內(nèi)容虛構(gòu)，被患方證明病歷虛假，病案將被法庭宣布無效，使院方處于被動(dòng)地位。第二十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六

五、護(hù)理記錄的修改。護(hù)理記錄中將實(shí)質(zhì)性內(nèi)容修改，如病人咳血量實(shí)習(xí)護(hù)生記錄為300ml，注冊(cè)護(hù)士修改為100ml，除注冊(cè)護(hù)士有其他記錄可以作證外，否則這種修改在舉證時(shí)很難讓法官相信。對(duì)修改或涂改的醫(yī)療文書，若涉及法律訴訟均會(huì)降低真實(shí)性和可信度，所涉及訴訟的醫(yī)學(xué)文書有時(shí)擦痕會(huì)被看做企圖隱瞞掩蓋某些事實(shí)。第二十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六護(hù)士通知義務(wù)的記錄

《護(hù)士條例》第十七條“護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)生”，就是護(hù)士的通知義務(wù)。護(hù)士通知義務(wù)的記錄，通常病情危急的患者都有護(hù)理記錄或者危重患者特護(hù)記錄。一般患者護(hù)理記錄內(nèi)容包括患者病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、記錄時(shí)間等。護(hù)理人員應(yīng)準(zhǔn)確記錄通知醫(yī)生患者病情的時(shí)間，這是護(hù)理記錄的重要內(nèi)容。特別是危重患者護(hù)理記錄所記錄的患者出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等，報(bào)告醫(yī)生的時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，根據(jù)護(hù)理記錄的內(nèi)容，護(hù)士一般可以免責(zé)。否則，護(hù)士因觀察病情的失職，應(yīng)承擔(dān)當(dāng)相應(yīng)的責(zé)任。第二十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六患者知情同意

醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。知情同意書簽字需經(jīng)患者本人授權(quán)。如PICC置管時(shí)，簽字者不是患者本人或經(jīng)患者授權(quán)認(rèn)可的家屬，則簽字無法律效應(yīng)。第二十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六案例分析1

某肺源性心臟病病人，夜間護(hù)士多次吸痰均未及時(shí)記錄。當(dāng)病人死于窒息時(shí)家屬指控護(hù)士沒有及時(shí)吸痰。當(dāng)發(fā)生糾紛時(shí)，家屬要求立即封存病歷，而護(hù)理記錄還來不及補(bǔ)齊。

第二十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六案例分析2

某院在搶救1例急性心肌梗死病人時(shí)，護(hù)士遺漏記錄搶救時(shí)間，病人死亡后，家屬認(rèn)為死亡原因是延誤搶救時(shí)間，導(dǎo)致糾紛。

第二十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六案例分析3

某院在搶救1例慢性呼吸衰竭的老年病人時(shí)，病人依靠呼吸機(jī)維持生命，家屬考慮到家庭經(jīng)濟(jì)拮據(jù)，提出撤離呼吸機(jī)，放棄搶救，并愿意簽字。病人死亡后，病人家屬指責(zé)醫(yī)護(hù)人員沒有對(duì)病人進(jìn)行繼續(xù)治療，醫(yī)院當(dāng)即拿出證據(jù)，從而避免了醫(yī)療糾紛。對(duì)于病人拒絕接受的治療，病人需在病歷上簽字。第二十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六案例分析4

一位肝硬化最后發(fā)展成肝癌的病人因在本科內(nèi)住院7年，和醫(yī)務(wù)人員關(guān)系非常熟，病人每天的病情變化也不很明顯，醫(yī)生護(hù)士寫病歷不及時(shí)，總是拖拖拉拉，有時(shí)甚至不寫，而這個(gè)病人死后，病人家屬便將病人住院期間的病歷復(fù)印下來開始訴訟，雖然醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療護(hù)理方面沒有過失，但這名因肝癌死亡的病人家屬卻以醫(yī)療事故為由將院方告上法庭，醫(yī)院在訴訟過程中，因醫(yī)療病歷不全，護(hù)理病歷又無法查證，而醫(yī)療護(hù)理人員又找不出有利于自己的證據(jù)而敗訴，向病人家屬賠償十萬余元?！坝纱丝梢钥闯?，護(hù)患之間的關(guān)系既是消費(fèi)關(guān)系，也是法律關(guān)系。”第二十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六案例分析5

某冠心病住院病人，醫(yī)囑為一級(jí)護(hù)理，責(zé)任護(hù)士按要求每15～30分鐘巡視病房一次，嚴(yán)密觀察病人的病情變化但未做護(hù)理記錄，后來因病人突發(fā)心肌梗死而引起家屬的不滿繼而引起護(hù)理糾紛，本來病人的病情變化是難以預(yù)見的，但病人及家屬在復(fù)印病歷之后，上訴院方觀察病情不及時(shí)，由于護(hù)理記錄的缺陷，使我們?cè)诩m紛中承擔(dān)了不該承擔(dān)，本可以避免的法律責(zé)任。第二十八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六案例分析6

患者，女，80歲。因乏力、反應(yīng)遲鈍待查、陳舊性腦梗死、高血壓三級(jí)、冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、雙肺感染，電解質(zhì)紊亂，低鉀血癥等，在某三級(jí)甲等醫(yī)院住院治療。入院當(dāng)日醫(yī)生即向家屬詳盡告知病情并下發(fā)《重病通知書》，家屬簽收并表示理解?；颊咦≡浩陂g經(jīng)過相關(guān)檢查和抗炎、降壓等處置后，肺部炎癥吸收，意識(shí)清楚，血壓、呼吸正常，治療29d出院?；颊哂诔鲈汉蟮?6天，因突發(fā)喘憋、呼吸困難住入另一家二級(jí)醫(yī)院，5d后死亡?；颊卟」屎?，家屬復(fù)印了患者在這家三級(jí)甲等醫(yī)院治療期間的客觀病歷并將其告上法庭。在法庭質(zhì)證過程中，原告稱復(fù)印的護(hù)理記錄與被告提供給法庭的原始護(hù)理記錄進(jìn)行比對(duì)后發(fā)現(xiàn)二者不一致，原始記錄中增加了“骶尾部3cm×4cm”壓瘡的記載，第二十九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期六

而家屬復(fù)印的護(hù)理記錄中并未有此記錄，由此原告對(duì)整個(gè)病歷的真實(shí)性提出質(zhì)疑。在法院審理中，醫(yī)方申請(qǐng)進(jìn)行鑒定“以確認(rèn)該院在對(duì)患者的診療過程中是否存在醫(yī)療過錯(cuò)，如有過錯(cuò)，是否與患者的死亡后果之間存在因果關(guān)系以及過錯(cuò)的程度”。然而雙方共同確認(rèn)的司法鑒定中心以“醫(yī)患雙方對(duì)病歷的