肌松藥在小兒麻醉中的應(yīng)用十堰演示文稿

肌松藥在小兒麻醉中的應(yīng)用十堰演示文稿當(dāng)前第1頁\共有80頁\編于星期三\13點（優(yōu)選）肌松藥在小兒麻醉中的應(yīng)用十堰當(dāng)前第2頁\共有80頁\編于星期三\13點一些麻醉醫(yī)師對小兒使用肌松藥，尤其在新生兒和小嬰兒心存顧慮肌松藥廣泛用于小兒麻醉的誘導(dǎo)和維持，提供理想的氣管插管、手術(shù)條件和正壓通氣當(dāng)前第3頁\共有80頁\編于星期三\13點小兒肌松藥應(yīng)用的歷史1942年Griffith和Jonhson把箭毒用于臨床治療，開辟了麻醉歷史的肌松時代琥珀膽堿(1951年),泮庫溴銨(1967年)用于兒科麻醉肌松藥物層出不窮，很多藥物曇花一現(xiàn)（氯筒箭毒堿，加拉明，阿庫氯銨，瑞庫溴銨）Onsuccinylcholine,aneuromuscularblockingdrug,anditssynergismwithTEPP.LOWH,TAMMELINLE.ActaPhysiolScand.1951Jul30;23(1):78-84當(dāng)前第4頁\共有80頁\編于星期三\13點影響小兒肌松藥藥效學(xué)的因素在小兒的早期階段，由于肌松藥受體增加，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，乙酰膽堿的釋放逐漸增加，因此對肌松藥的藥代敏感性增加。未麻醉的新生兒強(qiáng)直刺激在50Hz時明顯衰退，反映了嬰兒的乙酰膽堿易被耗竭年齡對肌松藥強(qiáng)度的影響反映在ED95。臨床上常用3倍(或更大的)ED95劑量以達(dá)到迅速肌松非去極化肌松藥的作用效果嬰兒強(qiáng)于幼兒，而幼兒弱于成人臨床上表現(xiàn)為非去極化肌松藥在嬰兒和成人的維持時間更長于幼兒當(dāng)前第5頁\共有80頁\編于星期三\13點常用肌松藥的ED95（mg/kg）

新生兒

嬰兒

兒童成人琥珀膽堿0.6250.7290.4230.3阿曲庫銨0.2260.2260.3160.25順阿曲庫銨0.0430.0470.05羅庫溴銨0.2250.4020.3維庫溴銨0.0470.0480.0810.05哌庫溴銨0.0350.0480.05肌肉松弛藥合理應(yīng)用的專家共識（2009）

中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會當(dāng)前第6頁\共有80頁\編于星期三\13點影響小兒肌松藥藥效學(xué)的因素由于所有肌松藥都是水溶性，而小兒身體含水相對較高。因此肌松藥在小兒的分布容積相對大，臨床上需要更大的負(fù)荷量以達(dá)到預(yù)期的血藥濃度新生兒和小嬰兒對肌松藥敏感性高，血藥濃度相對低，因此負(fù)荷量同成人相同由于分布容積大，肝功能不完善，肌松藥維持的時間相對長氨基類固醇類肌松藥的代謝主要通過肝臟，因此其維持時間延長至60min當(dāng)前第7頁\共有80頁\編于星期三\13點一、去極化類肌松藥當(dāng)前第8頁\共有80頁\編于星期三\13點完全取消琥珀膽堿使用的說法在過去幾年變得相當(dāng)普遍替代藥增加使琥珀膽堿使用大大減少了但在現(xiàn)有的肌松藥中，琥珀膽堿仍是起效最快，作用最短的肌松藥。因此，仍被應(yīng)用于需要快速氣管插管的簡短手術(shù)和治療危及生命的上呼吸道梗阻琥珀膽堿是否應(yīng)該退出歷史舞臺呢？當(dāng)前第9頁\共有80頁\編于星期三\13點血漿膽堿酯酶在新生兒時期較弱，但是在3個月到12歲這個年齡段他們的活性幾乎沒有變化嬰兒和小兒（小于2歲）更加耐藥，有更快的清除率和更短的起效時間琥珀酰膽堿（Succinylcholine）

起效快（60s）

快速插管

時效短（5~10min）

困難插管當(dāng)前第10頁\共有80頁\編于星期三\13點

新生兒、嬰兒2～3mg＝兒童1～2mg＝成人1～1.5mg當(dāng)前第11頁\共有80頁\編于星期三\13點由于琥珀膽堿的水溶性，嬰兒和年齡小的兒童的插管負(fù)荷量(2mg／kg)大于年齡大的兒童和成人兒童靜注1.5-2.0mg/kg琥珀膽堿可以在40秒內(nèi)抑制95%的神經(jīng)肌肉抽搐；小于1歲的嬰兒靜注琥珀膽堿3mg/kg可能達(dá)到滿意的肌松效果肌注4mg／kg可在3～4min內(nèi)達(dá)到理想的肌松并維持約20min臨床應(yīng)用小兒的清除率快，因此其維持時間短于成人當(dāng)前第12頁\共有80頁\編于星期三\13點琥珀膽堿副作用去極化相關(guān)的并發(fā)癥：肌顫／術(shù)后肌痛顱內(nèi)壓增高胃內(nèi)壓增高眼內(nèi)壓增高假性膽堿酯酶缺乏的病人阻斷時間延長心動過緩和交界性心律失常過敏和類過敏反應(yīng)橫紋肌溶解致血紅蛋白尿高血鉀，可能危及生命咬肌強(qiáng)直／惡性高熱(MH)當(dāng)前第13頁\共有80頁\編于星期三\13點惡性高熱（MH）MH發(fā)生率為1：15000（琥珀膽堿廣泛用于小兒麻醉時期）表現(xiàn)為肌肉僵硬或強(qiáng)烈成束收縮、體溫快速升高、脈搏增加、呼末CO2分壓增加Malignanthyperthermia.BenAbrahamR,AdnetP,GlauberV,PerelA.PostgradMedJ.1998Jan;74(867):11-7.當(dāng)前第14頁\共有80頁\編于星期三\13點琥珀膽堿引起心跳驟停肌肉營養(yǎng)不良假性肥大性肌肉營養(yǎng)不良橫紋肌溶解高血鉀

CanJAnaesth19841994AnesthAnalg19871995在1993年，F(xiàn)DA發(fā)布了“黑盒子”警告，反對琥珀膽堿常規(guī)用于兒童和青少年，除非存在緊急氣道管理這主要是基于23例杜氏肌營養(yǎng)不良兒童發(fā)生的高鉀性心臟驟停SuccinylcholineandDuchennemusculardystrophy.BerryFA.Anesthesiology.1993;79(2):401.當(dāng)前第15頁\共有80頁\編于星期三\13點杜氏肌營養(yǎng)不良癥DMD是兒科常見的遺傳性疾病男活嬰發(fā)病率為1：3500進(jìn)行性肌無力和進(jìn)展性心肌病為特點它是Xp21基因位點發(fā)生突變導(dǎo)致dystrophine及其相關(guān)蛋白缺乏引起，而這些蛋白是構(gòu)成神經(jīng)肌肉接頭結(jié)構(gòu)所必須的成份

DMD病人使用去極化肌松藥可導(dǎo)致高血鉀，橫紋肌溶解甚至心跳驟停，被列為禁忌DMD病人使用非去極化肌松藥后，起效時間延長，自然恢復(fù)時間也延長

當(dāng)前第16頁\共有80頁\編于星期三\13點琥珀膽堿與丁酰膽堿酯酶

丁酰膽堿酯酶遺傳變異的患兒，琥珀膽堿的神經(jīng)肌肉阻滯作用將明顯延長嚴(yán)重的肝臟疾病，營養(yǎng)不良，有機(jī)磷中毒，嚴(yán)重?zé)齻?，腎功能衰竭，血漿置換術(shù)和藥物（環(huán)磷酰胺）都可降低丁酰膽堿酯酶活性當(dāng)前第17頁\共有80頁\編于星期三\13點二、非去極化神經(jīng)肌肉阻滯藥根據(jù)結(jié)構(gòu)和代謝類型的不同分為兩大類：

雙酯型芐異喹啉類阿曲庫銨和順式阿曲庫銨，通過Hofmann消除和非特異性血漿酯酶降解，美維松被血漿膽堿酯酶分解

單季胺甾類維庫溴銨、哌庫溴銨和羅庫溴銨)被肝臟代謝成非活性產(chǎn)物，并由肝臟清除當(dāng)前第18頁\共有80頁\編于星期三\13點非去極化肌松藥分子結(jié)構(gòu)甾類泮庫溴銨維庫溴銨羅庫溴銨哌庫溴銨蠟哌溴銨芐異喹啉類右旋筒箭毒堿阿曲庫銨順式阿曲庫銨米伐庫銨杜什庫銨當(dāng)前第19頁\共有80頁\編于星期三\13點小兒非去極化肌松藥的主要藥效學(xué)特征首次劑量（mg／kg）起效時間（min）臨床有效時間（min）逆轉(zhuǎn)是否必要常見副作用美庫氯銨0.251.5-2.07-9否快速給藥可引起組胺釋放阿曲庫銨0.501.5-2.025-35是*快速給藥可引起組胺釋放順式阿曲庫銨0.102.0-2.525-35是*無維庫溴銨0.101.5-2.525-35是*無羅庫溴銨0.601.0-1.520-30是*無潘庫溴銨0.102.0-3.030是心血管副作用哌庫溴銨0.102.0-3.040是無杜什氯銨0.053.0-6.040是無阿庫氯銨0.32.0-3.030是無筒箭毒堿0.52.0-4.040是心血管副作用釋放組胺*如果四個成串刺激或雙短強(qiáng)直刺激無衰減持續(xù)15min，則逆轉(zhuǎn)沒有必要當(dāng)前第20頁\共有80頁\編于星期三\13點非去極化肌松藥的代謝四種途徑腎臟排泄肝臟的攝取、貯存和排泄生物轉(zhuǎn)化（包括Hofmann清除）組織結(jié)合當(dāng)前第21頁\共有80頁\編于星期三\13點肌松藥的代謝途徑

藥物肝膽代謝生物轉(zhuǎn)化腎臟的排泄美庫氯銨×××－阿曲庫銨×××－順阿曲庫銨××××維庫溴銨××××羅庫溴銨××－×潘庫溴銨×－××哌庫溴銨×－××杜什氯銨－－××當(dāng)前第22頁\共有80頁\編于星期三\13點1、美庫氯銨（Mivacurium，美維松）短時效肌松藥(15～20min)，由血漿假性膽堿酯酶代謝，美維松無蓄積作用，可反復(fù)或連續(xù)給藥美維松上市時作為琥珀膽堿的替代藥臨床發(fā)現(xiàn)其推薦劑量(0.15mg／kg)在1min內(nèi)難以達(dá)到滿意的插管條件增加劑量至0.25～0.3mg／kg后可在1min內(nèi)達(dá)到可靠的插管條件，但通常伴隨組釋放和低血壓，延長給藥時間可避免這種副作用的發(fā)生應(yīng)用10min后可被拮抗，短于成人，在血漿假性膽堿酯酶減少或活性低下時，美維松的時效延長當(dāng)前第23頁\共有80頁\編于星期三\13點美維松藥效學(xué)特性及臨床應(yīng)用

200-250μg/kg，約1.5-2min內(nèi)達(dá)最大的顫搐抑制，恢復(fù)至T25需6-10min，完全恢復(fù)需15-20min300μg/kg時，起效時間降到1.3min400μg/kg時起效時間無明顯減少，而恢復(fù)時間延長GoudsouzianNG.PaediatrAnaesth.1997;7(3):183-90.Review.當(dāng)前第24頁\共有80頁\編于星期三\13點影響因素鹵化麻醉藥可強(qiáng)化美庫氯銨的肌松作用氟烷的強(qiáng)化作用最小，而異氟醚、七氟烷則較為顯著Woloszczuk.PaediatrAnaesth.2002Jul;12(6):511-8.當(dāng)前第25頁\共有80頁\編于星期三\13點N2O-O2-阿片類藥

1MAC>1h

氟烷異氟烷0.78～0.95mg／kg／h

↓32％↓70％但恢復(fù)時間不延遲美庫氯銨維持90～95％阻滯時輸注速率ElAyassN,HendrickxP.EurJAnaesthesiol.2005Mar;22(3):197-201.當(dāng)前第26頁\共有80頁\編于星期三\13點不良反應(yīng)釋放組胺。最常表現(xiàn)為周身紅暈，偶見一過性低血壓，延長給藥時間可避免這種副作用的發(fā)生血漿膽堿酯酶缺陷時，其作用時間延長NaguibM,etal.BrJAnaesth.1995Nov;75(5):588-92.當(dāng)前第27頁\共有80頁\編于星期三\13點2、阿曲庫銨（Atracurium）

藥代學(xué)特性非特異性酯酶代謝不依賴血漿膽堿酯酶的非酶性水解（霍夫曼降解）兩個過程都對pH及溫度敏感當(dāng)前第28頁\共有80頁\編于星期三\13點變量兒童嬰兒T?α（min）2.1±0.561.04±0.34*T?β（min）19.1±4.513.6±1.4*Vd（ml／kg）139.0±23.48176.6±22.2*CL（ml／kgpermin）5.1±0.569.0±1.65*阿曲庫銨的藥物代謝動力學(xué)與年齡的關(guān)系CookDR,MarcyJH:Neonatalanesthesia.Pasadena,CA,1988,AppletonDavies靜態(tài)分布容積嬰兒＞兒童＞成人；清除率嬰兒≥兒童＞成人，解釋了為什么嬰兒、兒童、成人間阿曲庫銨的恢復(fù)參數(shù)差別極小*P<0.05當(dāng)前第29頁\共有80頁\編于星期三\13點阿曲庫銨藥效學(xué)特性及臨床應(yīng)用ED值（μg／kg）ED50ED95兒童100～160170～280嬰兒85～100100～170PlayforSD,etal.PaediatrAnaesth.2000;10(1):77-81.當(dāng)前第30頁\共有80頁\編于星期三\13點兒童及青少年2-3倍ED95的劑量／Kg)多數(shù)可在2min之內(nèi)達(dá)到滿意的氣管插管條件插管劑量為0.5mg／kg，起效時間為90s大劑量使用可引起組胺釋放。但在小兒支氣管痙攣和低血壓不常見完全阻滯的時間為15-30min，中度阻滯20min(顫搐高度5％-25％)，完全恢復(fù)常需40-60min阿曲庫銨臨床應(yīng)用當(dāng)前第31頁\共有80頁\編于星期三\13點TIVA吸入麻醉氟烷異氟烷恩氟烷兒童0.5～0.6↓20％↓35％↓50％嬰兒0.5～0.6新生兒↓25％維持95％阻滯阿曲庫銨的輸注速率（mg／kg／h）ChowB,etalBrJAnaesth.2000Dec;85(6):850-5.當(dāng)前第32頁\共有80頁\編于星期三\13點阿曲庫銨不良反應(yīng)引起組胺釋放，大劑量使用可引起組胺釋放。但在小兒支氣管痙攣和低血壓不常見,

有時可在頸、面部觀察到紅暈。兒童少于成人當(dāng)前第33頁\共有80頁\編于星期三\13點阿曲庫銨引起肝細(xì)胞膜的損害鼠肝細(xì)胞

LDHigrovicV,etal.AnesthAnalg1986;65:1107-118-800μMAnesthAnalg1989;68:S2112-2.5μM0.3mg/Kg10min

CanJAnaesth1989;36:262-82

BrJAnaesth1990;7:123-31丙烯酸鹽(Acrylates)核苷烷基化當(dāng)前第34頁\共有80頁\編于星期三\13點3、順式阿曲庫銨（Cis-atracurium）⑴理化特性

阿曲庫銨10種同分子異構(gòu)體中的1種,

其效能比阿曲庫銨強(qiáng)4-5倍當(dāng)前第35頁\共有80頁\編于星期三\13點⑵藥物動力學(xué)分布半衰期消除半衰期穩(wěn)態(tài)分布容積總體清除率3.5±0.9min22.9±4.5min0.207±0.031L/kg6.8±0.7mL/min/kg兒童分布半衰期和消除半衰期與成人相似,而穩(wěn)態(tài)分布容積和總體清除率明顯較成人高Imbeault,etal:AnesthAnalg,2006;102(3):738-743當(dāng)前第36頁\共有80頁\編于星期三\13點主要經(jīng)霍夫曼消除（占77%）對pH及溫度敏感

Withington等人研究4月-35月嬰兒低體溫體外循環(huán)下順阿曲庫銨的藥代學(xué)特征中度低溫（平均21.90C）順阿曲庫銨輸注速率infusionrate(IR)下降89%輕度低溫（平均33.60C）IR改變不明顯

Wothington,etal:PaediatricAnaesthesia2004;14(6):435-438當(dāng)前第37頁\共有80頁\編于星期三\13點低溫下順阿曲庫銨不同時期的輸注速率比較當(dāng)前第38頁\共有80頁\編于星期三\13點比較順阿曲庫銨不同溫度下的輸注速率和清除率CPB前CPB中CPB后IRCIIRCIIRCI輕度低溫1.025.740.987.360.906.04中度低溫1.245.470.141.101.117.50當(dāng)前第39頁\共有80頁\編于星期三\13點ED50ED952～12歲2341（1MAC氟烷）

55（N2O-O2-阿片類）⑶順阿曲庫銨藥效動力學(xué)

順式阿曲庫銨藥效動力學(xué)受年齡、劑量和麻醉背景影響較大順式阿曲庫銨ED值（μg／kg）當(dāng)前第40頁\共有80頁\編于星期三\13點Imbeault

等：復(fù)合N2O–O2–丙泊酚－芬太尼麻醉時，0.1mg/kg順式阿曲庫銨，3分鐘內(nèi)達(dá)到滿意插管條件Meakin

等：嬰兒及兒童用N2O–硫噴妥鈉–芬太尼或N2O–O2–氟烷麻醉，0.15mg/kg順式阿曲庫銨，2分鐘內(nèi)達(dá)到滿意插管條件Imbeault,etal:AnesthAnalg,2006;102(3):738-743順阿曲庫銨臨床應(yīng)用當(dāng)前第41頁\共有80頁\編于星期三\13點Taivainen,etal:Anaesthesia2000;55:1047-1051起效時間持續(xù)時間恢復(fù)指數(shù)嬰兒2±0.8min43.3(6.2)min兒童3±1.2min36.0(5.4)min無差別順阿曲庫銨靜注0.15

mg.kg?1當(dāng)前第42頁\共有80頁\編于星期三\13點嬰兒較兒童的起效時間顯著縮短是由于嬰兒相對高的心輸出量和更短循環(huán)時間,

而臨床作用時間和神經(jīng)肌肉恢復(fù)時間更長的原因,可能與嬰兒ED95

較小,用量ED95

的倍數(shù)較兒童大有關(guān)當(dāng)前第43頁\共有80頁\編于星期三\13點順阿曲庫銨臨床應(yīng)用小兒氣管插管的常用劑量為2-3倍ED95,即0.1mg/kg或0.15mg/kg肌松維持劑量需根據(jù)手術(shù)要求和術(shù)中肌松監(jiān)測來調(diào)節(jié)DeRuiter等推薦嬰兒1.9±0.4μg/kg/min3歲以上兒童2.0±0.5μg/kg/min當(dāng)前第44頁\共有80頁\編于星期三\13點不良反應(yīng)Lien等報道,給予8倍ED95順式阿曲庫銨未發(fā)現(xiàn)血漿組胺水平改變及明顯的心血管反應(yīng)當(dāng)前第45頁\共有80頁\編于星期三\13點4、維庫溴銨（Vecuronium）

藥代學(xué)特性大部分被肝臟攝取，原型通過肝膽系統(tǒng)排出部分由腎排出部分被生物轉(zhuǎn)化。其3羥基代謝產(chǎn)物有一定肌松作用當(dāng)前第46頁\共有80頁\編于星期三\13點維庫溴銨的藥物代謝動力學(xué)年齡組

t?β(min)CL(ml/kg·min)Vdss(ml/kg)Cpss50(ng/ml)

嬰兒64.7±30.25.6±1.0357±7057.3±17.7兒童41.0±15.15.9±24204±116109.8±28.1成人70.7±20.45.2±0.7269±4293.7±33.5嬰兒的分布容積較兒童大，兩者血漿清除率相似。這使維庫溴銨在嬰兒產(chǎn)生更長的阻滯時間嬰兒較兒童對維庫溴銨更敏感當(dāng)前第47頁\共有80頁\編于星期三\13點對于小于1歲的嬰兒，可把維庫溴銨看作長時效肌松藥ED95恢復(fù)時間維持肌松需要量臨床用法新生兒嬰兒47～48比兒童長1倍比兒童↓60％比青少年↓40％首劑70μg/kg，30～40分追加1/3，以后每20～30分追加1/33～10歲81首劑100μg/kg，每15～20分鐘給首劑1/312～15歲55維庫溴銨臨床應(yīng)用當(dāng)前第48頁\共有80頁\編于星期三\13點5、羅庫溴銨（Rocuronium）

清除較大程度依賴于肝臟攝取和膽汁分泌，1／3以原形從尿中排出嬰兒清除率4ml/(kg·min)-1，小于兒童7ml/(kg·min)-1,

分布容積相對較大，所以嬰兒更容易導(dǎo)致肌松殘留藥代學(xué)特性當(dāng)前第49頁\共有80頁\編于星期三\13點WOLOSZCZUK,etal.PaediatricAnaesthesia,2006;16(7):761-7683-11歲兒童，吸入40%N2O清除率(ml/min/kg)T1抑制50%的效應(yīng)室濃度(EC50)(μg/ml)血漿與效應(yīng)室平衡速率常數(shù)(ke0)(min-1)七氟醚3.91±2.071.41±0.450.10±0.04芬太尼3.62±0.802.32±1.000.24±0.14七氟醚明顯增強(qiáng)羅庫溴銨的肌松作用當(dāng)前第50頁\共有80頁\編于星期三\13點羅庫溴銨藥效學(xué)特性及臨床應(yīng)用ED50（μg.kg?1）ED95（μg.kg?1)嬰兒149±36251±73兒童205±52409±71成人169±47350±77Taivainen,etal:PaediatricAnaesth,1996;6(5):373-378

兒童比嬰兒與成人血漿清除率高，分布容積小，導(dǎo)致體內(nèi)停留和阻滯時間顯著縮短當(dāng)前第51頁\共有80頁\編于星期三\13點維持90～99%肌松N2O+阿片類藥氟烷或異氟烷七氟烷1mg／kg／h↓20％↓50％羅庫溴銨臨床應(yīng)用當(dāng)前第52頁\共有80頁\編于星期三\13點羅庫溴銨維庫溴銨阿曲庫銨劑量0.6mg／kg0.1mg／kg0.5mg／kg可以插管60s120s180s三種常用肌松藥起效時間(1.5～6歲小兒)Scheiber,etal:AnesthAnalg,1996;83(2):320-324當(dāng)前第53頁\共有80頁\編于星期三\13點嬰幼兒靜注羅庫溴銨0.3mg/kg年齡起效時間(s)TOFR恢復(fù)到0.7的時間(min)0-6月4746.97-24月8337.724月以上9423*恢復(fù)時間長短與患兒年齡呈負(fù)相關(guān)當(dāng)前第54頁\共有80頁\編于星期三\13點（2）作用持續(xù)時間0.6mg／kg，吸入0.5％氟烷：T25％恢復(fù)時間作者兒童18minRebeiro等1～4歲15minMostsch等嬰兒23minTaivainen等T25％恢復(fù)時間比阿曲庫銨和維庫溴銨至少快10～15min當(dāng)前第55頁\共有80頁\編于星期三\13點羅庫溴銨不良反應(yīng)1.回縮反應(yīng)（注射痛）小兒發(fā)生率高于成人※pH值和滲透壓等物理性因素（Klement認(rèn)為當(dāng)注射藥物pH<4或pH>11可引起靜脈注射痛）※組胺、緩激肽等局部化學(xué)介質(zhì)的釋放局部化學(xué)介質(zhì)可直接刺激靜脈壁上的傷害感受器而引起疼痛當(dāng)前第56頁\共有80頁\編于星期三\13點Tuncali報道這種疼痛可通過藥液稀釋

0.5mg/ml而消除Baek等認(rèn)為緩慢靜脈注射(1min)可明顯減少回縮反應(yīng)，改善插管條件Liou等預(yù)注小劑量氯胺酮0.2mg/kg能有效預(yù)防回縮反應(yīng)Kwak等認(rèn)為NO2和利多卡因能有效預(yù)防羅庫溴銨注射痛預(yù)防方法當(dāng)前第57頁\共有80頁\編于星期三\13點Memi?

等比較利多卡因、昂丹司瓊、曲馬多和芬太尼的預(yù)防效果（利多卡因最好、芬太尼最差）等比較瑞芬太尼、阿芬太尼和芬太尼的預(yù)防效果（瑞芬太尼最好，芬太尼最差）靜脈止血帶技術(shù)在預(yù)防羅庫溴銨注射痛中得到運用（利多卡因預(yù)注）羅庫溴銨注射痛預(yù)防方法當(dāng)前第58頁\共有80頁\編于星期三\13點Preventionofrocuronium-inducedwithdrawal

movementinchildren:acomparisonof

remifentanilwithalfentanilConclusions:Bothremifentanil1μg/kgandalfentanil15μg/kgcanbeusedtopreventrocuronium-associatedwithdrawalmovementinchildrenbecausetheyareequallyeffectiveandattenuatetheincreaseinMAPandHRafterintubationKIM,etal:PediatricAnesthesia200818:245-250當(dāng)前第59頁\共有80頁\編于星期三\13點2.過敏反應(yīng)甾體類復(fù)合物組胺釋放作用很少Levy報道:4ED95羅庫溴銨也不會引起組胺釋放但挪威，法國等多個國家都相繼報道了發(fā)生率較高的羅庫溴銨過敏反應(yīng)事件國內(nèi)也有羅庫溴銨過敏反應(yīng)報道當(dāng)前第60頁\共有80頁\編于星期三\13點泮庫溴銨（Pancuronium）泮庫溴銨是長時效肌松藥，維持時間超過60min，使用后40min可被拮抗抑制迷走神經(jīng)和兒茶酚胺釋放作用，可致心律加快。此作用可對抗阿片類藥引起的心動過緩當(dāng)前第61頁\共有80頁\編于星期三\13點三、肌松藥的臨床應(yīng)用當(dāng)前第62頁\共有80頁\編于星期三\13點中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會麻醉學(xué)分會肌肉松弛藥合理應(yīng)用的專家共識(2009)專家組成員：歐陽葆怡（執(zhí)筆）杭燕南（執(zhí)筆）吳新民莊心良葉鐵虎聞大翔俞衛(wèi)鋒徐世元王俊科連慶泉郭曲練王焱林劉斌當(dāng)前第63頁\共有80頁\編于星期三\13點（一）置入喉罩或氣管插管1、選用起效快的肌松藥，縮短置入喉罩或氣管插管時間，維護(hù)氣道通暢、防止返流誤吸是麻醉重要的安全因素2、起效最快是琥珀膽堿，在非去極化肌松藥中是羅庫溴銨。應(yīng)用琥珀膽堿時應(yīng)權(quán)衡其產(chǎn)生去極化作用帶來的不良反應(yīng)并嚴(yán)格掌握其禁忌癥肌肉松弛藥合理應(yīng)用的專家共識（2009）

中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會當(dāng)前第64頁\共有80頁\編于星期三\13點（一）置入喉罩或氣管插管3、常用的非去極化肌松藥置入喉罩劑量為1～2倍ED95，氣管插管劑量為2～3倍ED95，增加劑量可適當(dāng)縮短起效時間，但會延長時效及增加不良反應(yīng)。4、常用肌松藥ED95（肌顫搐被抑制達(dá)95%的劑量）和插管劑量后起效時間和臨床作用時間見表1和表2肌肉松弛藥合理應(yīng)用的專家共識（2009）

中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會當(dāng)前第65頁\共有80頁\編于星期三\13點表1、常用肌松藥的ED95（mg/kg）新生兒嬰兒兒童成人琥珀膽堿0.6250.7290.4230.3阿曲庫銨0.2260.2260.3160.25順阿曲庫銨0.0430.0470.05羅庫溴銨0.2250.4020.3維庫溴銨0.0470.0480.0810.05哌庫溴銨0.0350.0480.05肌肉松弛藥合理應(yīng)用的專家共識（2009）

中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會當(dāng)前第66頁\共有80頁\編于星期三\13點表2、常用肌松藥劑量和時效

肌松藥插管劑量（mg/kg）起效（min）臨床作用時間（min）追加劑量（mg/kg）琥珀膽堿1.0~1.50.75~110~12------阿曲庫銨0.52~4

40~500.10~0.20順阿曲庫銨0.152~4

50~600.05~0.1羅庫溴銨0.61~1.5

40~600.15~0.2維庫溴銨0.12~3

40~600.01~0.04哌庫溴銨0.12~4

80~1000.01~0.05肌肉松弛藥合理應(yīng)用的專家共識（2009）

中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會當(dāng)前第67頁\共有80頁\編于星期三\13點（二）維持期的肌松藥1、根據(jù)肌松藥特性、患者病理生理特點、藥物的相互作用及手術(shù)不同階段對肌松的要求，決定追加肌松藥的時間和劑量2、手術(shù)期間多選用中、短時效肌松藥，便于肌松程度的調(diào)節(jié)及神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能的恢復(fù)。對于長時間手術(shù)、體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)以及術(shù)后需行機(jī)械通氣的患者可選用長時效肌松藥肌肉松弛藥合理應(yīng)用的專家共識（2009）

中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會當(dāng)前第68頁\共有80頁\編于星期三\13點（二）維持期的肌松藥3、整個手術(shù)期間沒有必要保持同等的深度肌松，術(shù)中維持肌松最常用的方法是間斷靜注肌松藥，不提倡持續(xù)輸注肌松藥，長時效的非去極化肌松藥更不應(yīng)持續(xù)輸注。通常間隔30min追加中時效肌松藥，60min追加長時效肌松藥，非去極化肌松藥維持劑量一般為初量的1/5～1/3，應(yīng)以