抗凝治療在卒中治療中的地位

抗凝治療在卒中治療中的地位第一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六2005

FirstoralDTI1993

FirstcommerciallyavailableLMWH1998

FirstcommerciallyavailableDTI2001

FirstcommerciallyavailablesyntheticfactorXainhibitor抗凝治療的腳步(UA)

1940s

Heparinavailablecommercially1954

Warfarinavailable

commerciallyORALAGENTSINJECTABLEAGENTS19301940195019601970198019902000200550YearsAC=anticoagulant;DTI=directthrombininhibitor;LMWH=low-molecular-weightheparin.ACManagementServices第二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六缺血性卒中抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)和效益平衡風(fēng)險(xiǎn)效益第三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六急性缺血性卒中抗凝治療Counsell,C;Sandercock,PLow-molecular-weightheparinsorheparinoidsversusstandardunfractionatedheparinforacuteischemicstrokeCochraneReview2005;(1)第四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六隨訪結(jié)束時(shí)的死亡或致殘OR=0.9995%CI0.93-1.04第五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六治療期間所有原因的死亡OR=0.9995%CI0.90-1.09第六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六最后隨訪時(shí)所有原因的死亡OR=1.0595%CI0.98-1.12第七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六治療期間的深靜脈血栓OR=0.2195%CI0.15-0.29第八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六治療期間癥狀性肺栓塞OR=0.6095%CI0.44-0.81第九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六治療期間卒中的復(fù)發(fā)OR=0.7695%CI=0.65-0.88第十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六治療期間癥狀性腦出血OR=2.5295%CI=1.92-3.30第十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六治療期間或隨訪時(shí)卒中復(fù)發(fā)和癥狀性腦出血OR=0.9795%CI=0.85-1.11第十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六治療期間大灶腦出血OR=2.9995%CI2.24-3.99第十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六ASA指南(2003):抗凝對(duì)于急性缺血性卒中病人不推薦常規(guī)抗凝改善神經(jīng)預(yù)后和預(yù)防卒中復(fù)發(fā)（A）。對(duì)中到重度卒中不推薦急性期抗凝，因?yàn)轱B內(nèi)出血危險(xiǎn)性增多（A）。對(duì)于使用rtPA病人前24小時(shí)不使用抗凝治療（A）。第十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六研究機(jī)構(gòu)：在覆蓋二百萬人口的四間香港醫(yī)院開展研究對(duì)象：20個(gè)月內(nèi)從312例患者中篩選308例患者(年齡<80歲，發(fā)病<48小時(shí))研究方法：隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、雙盲的觀察NEJM，1995;333,1588-1593中風(fēng)臨床研究LMWH治療中風(fēng)研究(FISS)第十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六主要終點(diǎn)6個(gè)月死亡或“功能結(jié)果差”次要終點(diǎn)10天內(nèi)死亡10天內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥(包括梗塞灶出血變化)3個(gè)月內(nèi)死亡或“功能結(jié)果差” 用藥方法觀察目的速碧林0.4ml(4100AXaIU)bid.sc.×10天

0.4ml(4100AXaIU)qd.sc.×10天安慰劑皮下注射，持續(xù)10天NEJM，1995;333,1588-1593中風(fēng)臨床研究LMWH治療中風(fēng)研究(FISS)第十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六100%80%60%40%20%0%大劑量 小劑量 安慰劑患者百分比生活自理生活不能自理(功能差)死亡NEJM，1995;333,1588-1593每個(gè)治療組患者治療6個(gè)月的結(jié)果中風(fēng)臨床研究LMWH治療中風(fēng)研究(FISS)第十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六治療急性缺血性中風(fēng)患者，速碧林0.4ml，每天二次是安全和有效的。每5個(gè)病人中有1個(gè)病人可以避免死亡或生活依賴結(jié)論NEJM，1995;333,1588-1593中風(fēng)臨床研究LMWH治療中風(fēng)研究(FISS)第十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六神經(jīng)科醫(yī)生靜脈肝素的使用美國(guó)加拿大Stroke2002;33:1575第十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六美國(guó)神經(jīng)科醫(yī)生使用靜脈肝素的變化第二十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六HeparinmaybeusefulinselectedpatientswithbrainischemiaLouisR.Caplan,MD不應(yīng)該給所有缺血性卒中病人使用肝素在所有確定的卒中亞型肝素評(píng)價(jià)不適當(dāng)需要用現(xiàn)代化的腦和血管影響評(píng)價(jià)肝素在心源性卒中的應(yīng)用肝素可以有效地預(yù)防深靜脈血栓和肺栓塞依據(jù)血栓栓塞的病理生理機(jī)制和臨床經(jīng)驗(yàn)，可以得出肝素可以預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生、發(fā)展和栓塞在沒有確定形試驗(yàn)之前，我在下列情況使用肝素：大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄和閉塞、有高度復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的心源性卒中、腦靜脈系統(tǒng)血栓Stroke2003;34:230第二十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六誰使用了抗凝劑?Anselletal;ACForumSurvey2000第二十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六誰使用了抗凝劑?Anselletal;ACForumSurvey2000第二十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六急性局灶腦綜合癥CT低密度或正常缺血性卒中心臟原因（AF,VHD,AMI,LV血栓心源性栓塞無心源原因DD/MRA/AG腔隙綜合癥NO易栓狀態(tài)隱匿性梗死大動(dòng)脈粥樣硬化小血管腔隙其他原因NO血管炎CT/MRI+小/深梗死或正常NO無卒中NO如CT/MRI陰性，TIA出血或出血性梗死<1小時(shí)高密度-+卒中診斷流程第二十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六心源性栓塞抗凝治療建議疾病抗凝治療建議心房纖顫是瓣膜狹窄適用于心房纖顫、左房擴(kuò)張、和/或年齡>40y急性心肌梗塞大的前壁心肌梗塞，超聲發(fā)現(xiàn)血栓—抗凝3-6個(gè)月慢性左室動(dòng)脈瘤不擴(kuò)張性心肌病特發(fā)性卻血性是，尤其是伴心房纖顫無肯定作用超聲發(fā)現(xiàn)左室血栓無肯定作用超聲發(fā)現(xiàn)左房血栓一般推薦，無研究第二十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六心源性栓塞抗凝治療建議疾病抗凝治療建議瓣膜置換機(jī)械性生物性是建議置換后抗凝3個(gè)月。對(duì)于在手術(shù)時(shí)有心房纖顫合左房血栓、全身栓塞病史要長(zhǎng)期使用二尖瓣脫垂不主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊無肯定作用心房階段性動(dòng)脈瘤無肯定作用卵圓孔未閉無肯定作用，如果有靜脈血栓時(shí)建議使用自發(fā)回聲增強(qiáng)無肯定作用第二十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六心源性栓塞抗凝治療建議疾病抗凝治療建議心內(nèi)膜炎天然瓣膜生物性，竇性心律機(jī)械瓣膜不不是非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎可用肝素，不用華發(fā)令僧帽環(huán)鈣化不主動(dòng)脈狹窄不心臟腫瘤不第二十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六誰使用了抗凝劑?Anselletal;ACForumSurvey2000第二十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六MechanismofStrokeinAF第二十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六AFIncreasesStrokeRiskbyNearly500%Wolfetal.Stroke.1991;22:983-988.Adaptedwithpermission.Riskratio=4.8P<0.001第三十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六PatientsWithAFAreMoreLikelytoDieWithin1YearofaStrokeKaarisaloetal.Stroke.1997;28:311-315.第三十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六SevereDisabilityIsIncreasedinPatientsWithStrokeDuetoAFLinetal.Stroke.1996;27:1760-1764.第三十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六AdaptedfromHart.AnnInternMed.1999;131:492;withpermission.OralAnticoagulationwithAdjusted-Dose

WarfarinReducesStrokeinAF第三十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六誰使用了抗凝劑?Anselletal;ACForumSurvey2000第三十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六ASA指南(2003):靜脈血栓腦卒中肺栓塞的機(jī)會(huì)是10%。下肢靜脈血栓在中重度卒中病人占1/3到一半。對(duì)于不能活動(dòng)的病人建議皮下抗凝劑（A），間斷彈力襪（A）。不能使用抗凝劑者使用阿斯匹林（A和B）。第三十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六不作預(yù)防情況下，內(nèi)、外科總的

DVT的危險(xiǎn)性和發(fā)生率病人組 DVT發(fā)生率 95%CI (加權(quán)平均數(shù))卒中 54% 49%-59%擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 51% 47%-54%多發(fā)創(chuàng)傷 48% 43%-53%脊髓損傷 38% 31%-66%全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 34% 30%-39%后路前列腺切除術(shù) 30% 26%-34%普外科 25% 24%-27%婦產(chǎn)科手術(shù) 24% 16%-34%心肌梗死 24% 18%-30%普通內(nèi)科 27% 19%-36%神經(jīng)外科 22% 20%-28%老年科(>65歲) 9% 5-15%75%-80%20%-25%發(fā)病危險(xiǎn)性第三十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六腦出血增加仍是抗凝治療的危害第三十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六什么樣的病人容易在抗凝治療時(shí)顱內(nèi)出血？

淀粉樣血管病第三十八頁，共四十一頁，編輯于202