感染性心內(nèi)膜炎講課

感染性心內(nèi)膜炎講課第一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六定義

心臟內(nèi)膜表面的微生物感染，伴贅生物形成。

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特征性損傷---贅生物（vegetation）

★贅生物為大小不等、形狀不一的血小板和纖維素團(tuán)塊，內(nèi)含大量微生物和少量炎癥細(xì)胞。

★瓣膜為最常受累部位。第二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六

分類（一）根據(jù)病程分類

感染性心內(nèi)膜炎急性亞急性①中毒癥狀明顯

②病程進(jìn)展迅速，數(shù)天至數(shù)周引起瓣膜破壞

③感染遷移多見

④主要為金黃色葡萄球菌①中毒癥狀輕

②病程數(shù)周或數(shù)月

③感染遷移少見

④草綠色鏈球菌多見，其次為腸球菌。第三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六

分類（二）

另一種分類

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自體瓣膜心內(nèi)膜炎

(NVE)

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人工瓣膜心內(nèi)膜炎

(PVE)

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靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎

(PHIE)第四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六自體瓣膜心內(nèi)膜炎第五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六發(fā)病機(jī)制---亞急性★占2/3以上，最常見是草綠色鏈球菌，其次為D族鏈球菌和表皮葡萄球菌?！镅鲃?dòng)力學(xué)因素，主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病的基礎(chǔ)上，以心臟瓣膜病為主，先天性心臟病次之。

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非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎

★短暫性菌血癥★細(xì)菌感染無菌性贅生物第六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六發(fā)病機(jī)制---急性★尚不清楚

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主要累及正常心瓣膜，主動(dòng)脈瓣常受累

★病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺部等部位的活動(dòng)性感染灶

★循環(huán)中細(xì)菌量大，細(xì)菌毒力強(qiáng)，具有高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力第七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六病理★

心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散

★贅生物碎片脫落致栓塞★血源性播散★

免疫系統(tǒng)激活

第八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)發(fā)熱：最常見亞急性：起病隱匿，可全身不適，食欲不振，弛張熱（不超過39℃），伴頭痛、背痛、肌肉關(guān)節(jié)痛；急性：呈暴發(fā)性敗血癥過程，高熱寒戰(zhàn)，常突發(fā)心力衰竭心臟雜音：80％～85%的患者可聞及心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病和（或）心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害所致。急性者更易出現(xiàn)雜音強(qiáng)度和性質(zhì)的變化。瓣膜損害所致的新的或增強(qiáng)的雜音主要為關(guān)閉不全的雜音，尤以主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全多見。第九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六周圍體征瘀點(diǎn)、指（趾）下線狀出血、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑、Janeway損壞Roth斑：為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑，中心呈白色，多見于亞急性第十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六Jeneway損害：為手掌和足底直徑1～4mm的出血性紅斑，主要見于急性者。Osler結(jié)節(jié)：在指和趾墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)，較常見于亞急性者第十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六動(dòng)脈栓塞

任何部位常見于：腦、心、脾、肺、腎、腸系膜和四肢感染的非特異性癥狀：貧血、脾大、部分杵狀指（趾）第十二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六感染性心內(nèi)膜炎的臨床特征癥狀百分率體征百分率發(fā)熱80-85

發(fā)熱80-90寒戰(zhàn)42-75雜音80-85出汗25改變/新雜音10-40厭食25-55神經(jīng)系統(tǒng)異常30-40消瘦25-35栓塞20-40不適25-40脾腫大15-50呼吸困難20-40杵狀指（趾）10-20咳嗽25外周表現(xiàn)中風(fēng)13-20Osler結(jié)節(jié)7-10頭痛15-40條紋狀出血5-15惡心/嘔吐15-20瘀點(diǎn)10-40肌痛/關(guān)節(jié)痛15-30Janeway結(jié)節(jié)6-10胸痛8-35視網(wǎng)膜病變/Roth點(diǎn)4-10腹痛5-15背痛7-10意識(shí)模糊10-20第十三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六并發(fā)癥

心臟并發(fā)癥：心力衰竭、心肌膿腫、急性心肌梗死、心肌炎、化膿性心包炎細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：多見亞急性病人遷移性膿腫：急性病人肝、脾、骨髓等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：腦栓塞、腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、腦出血、中毒性腦病、腦膿腫、化膿性腦膜炎腎臟并發(fā)癥：大多有腎損害，包括腎動(dòng)脈栓塞、腎梗死、腎小球腎炎、腎膿腫第十四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、常規(guī)檢驗(yàn)（一）尿液常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿顯示腎梗死；紅細(xì)胞管型、蛋白尿提示彌漫性腎小球性腎炎。（二）血液亞急性者正常色素型正常細(xì)胞性貧血常見，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度升高。急性者常有白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和明顯核左移。血沉均增快二、免疫學(xué)檢查

25%高免疫球蛋白血癥，80%CIC陽性第十五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六三、血培養(yǎng)★★是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法?？股刂委熐跋炔裳g隔1小時(shí)采血1次共3次，每次采血10-20ml作需氧和厭氧培養(yǎng)，并且作藥敏試驗(yàn)已用過抗生素者，停藥2～7天后采血第十六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六

四、X線檢查

肺部多處小片狀浸潤(rùn)陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭時(shí)有肺淤血或肺水腫征。

主動(dòng)脈細(xì)菌性動(dòng)脈瘤可致主動(dòng)脈增寬五、心電圖偶見急性心肌梗死或房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯六、超聲心動(dòng)圖★經(jīng)胸超聲檢查可診斷出50%-75%的贅生物，經(jīng)食管超聲可檢出<5mm的贅生物，敏感性高達(dá)95%以上。贅生物≥10mm時(shí)，易發(fā)生動(dòng)脈栓塞

UCG還可明確基礎(chǔ)心臟病和心臟并發(fā)癥第十七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六感染性心內(nèi)膜炎確診★

兩項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)★

一項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)和三項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)★

五項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)

第十八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六Duke主要診斷標(biāo)準(zhǔn)★

兩次血培養(yǎng)陽性，而且病原菌完全一致

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超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關(guān)閉不全

第十九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六Duke次要診斷標(biāo)準(zhǔn)★

基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史

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發(fā)熱，體溫≥380C

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血管現(xiàn)象栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜瘀點(diǎn)以及Janeway損害★

免疫反應(yīng)腎小球腎炎、Olser結(jié)節(jié)、Roth斑及類風(fēng)濕因子陽性★

血培養(yǎng)陽性，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)

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超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)符合感染性心內(nèi)膜炎，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)第二十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六鑒別診斷★

亞急性

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風(fēng)濕熱

●血液病●

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

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結(jié)核

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急性●

敗血癥

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急性骨髓炎●

急性關(guān)節(jié)炎●急性化膿性腦膜炎

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粟粒性結(jié)核第二十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六治療

A.抗微生物藥物治療原則

B.外科治療第二十二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六抗微生物藥物治療原則★早期用藥★大劑量★長(zhǎng)療程，療程至少6~8周，達(dá)體外有效殺菌濃度的4~8倍以上★聯(lián)合用藥

★靜脈給藥★選用殺菌劑★病原菌不明時(shí)，急性者選用針對(duì)金葡菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌等廣譜抗生素，亞急性者，選用針對(duì)鏈球菌的抗生素★分離出病原微生物時(shí)，應(yīng)作藥敏試驗(yàn)，根據(jù)血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥第二十三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六抗生素選擇

金黃色葡萄球菌（急性者的常見致病菌）①苯唑西林（oxacillin，新青Ⅱ號(hào)）②如青霉素過敏或無效者，用頭孢唑林③如青霉素或頭孢菌素?zé)o效者，可用萬古霉素草綠色鏈球菌(亞急性者的常見致病菌)

首選青霉素，1200萬u-1800萬u/d，4-6周，可加用慶大霉素或丁胺卡那霉素。青霉素過敏者選擇頭孢三嗪真菌感染

兩性霉素B或氟康唑第二十四頁，共二十五頁，